二、辨證法（一)以癥辨證型法
同一種病在不同人身上，甚至同一種病在不同時(shí)期，有不同的病理機(jī)制，因而其癥候表現(xiàn)或脈象就有一定差別，也就是說(shuō)有不同癥型表現(xiàn)，因此需用各種不同的治法和方藥，這就是為什么《金匱》中每種病有不同類(lèi)型的癥候并分別施予不同的方主之，亦主之，或可與某方的原因�！督饏T》中有以癥辯證型者，有以癥言變證者，有以癥言病機(jī)者和以癥言預(yù)后者。
1.《金匱》的內(nèi)容
（1)以一個(gè)癥狀的特點(diǎn)(含部位,性質(zhì)，時(shí)間等)以決定其證型。如腹?jié)M寒疝宿食病中云：“病腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”。又云“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒”； “腹?jié)M不減，減不是言，須當(dāng)下之”。這里的腹?jié)M拒按（按之痛)，和喜按（按之不痛)，以及時(shí)減與不減等來(lái)區(qū)別寒證，熱證，虛證，實(shí)證。這重辨證法臨床上要極其重視。濕病原文中云“太陽(yáng)病關(guān)節(jié)疼痛而煩，發(fā)熱日哺所前者，名風(fēng)濕�！睆陌l(fā)熱日哺加劇一癥，可知為風(fēng)濕證型而非寒濕或濕熱。
血證中吐血下血者，出現(xiàn)吐、下血時(shí)間不同，其病情的屬性則有別�！皬拇褐料聂� 者太陽(yáng)，從冬至秋衄 者，陽(yáng)明”。因太陽(yáng)主生發(fā)，春夏陽(yáng)氣生發(fā)，若陽(yáng)熱太過(guò)則熱傷血脈故屬太陽(yáng)；秋冬陽(yáng)氣內(nèi)藏，屬陽(yáng)明燥熱居多，故屬陽(yáng)明。
氣分病，必見(jiàn)心下痞（堅(jiān))之癥，為氣滯飲停的表現(xiàn)。若大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，說(shuō)明痰結(jié)較輕淺，一般為脾虛氣結(jié)引起，故治法可用枳術(shù)湯；若如旋杯，為痞結(jié)較重：多為
脾腎陽(yáng)虛氣滯所致。故治療宜桂枝去
芍藥加
麻黃附子細(xì)辛湯溫發(fā)里陽(yáng),散陰寒之氣，從痞堅(jiān)的大小以別病之輕重病情。
水氣病篇中，皮水有挾熱證；有氣滯證；有陽(yáng)郁證等等。原文指出“厥而皮水者，蒲灰散主之”。意為水腫病見(jiàn)四肢厥冷者，為水氣外盛，阻礙陽(yáng)氣通行引起的證候，故當(dāng)利水通陽(yáng)。
病有寒熱之分，原文指出“干嘔噦手足厥者，
橘皮湯主”。意即噦 而兼手足厥冷，無(wú)他證者，為胃有寒邪，胃陽(yáng)受傷，胃氣上逆而成。故須散寒降逆止噦 之橘皮、生姜治療。
嘔吐有寒熱水飲等不同病因引起。就同是熱性嘔吐，也有不同發(fā)病機(jī)理。于嘔而利者“。即干嘔或嘔吐兼利下臭濊 ，（或大便溏而不爽)這一癥狀者，則為腸道有濕熱，邪熱犯胃而嘔，需用清腸熱燥濕之黃芩加半夏生姜湯治療；“食已即吐者”，是言食入于胃，隨即嘔吐者，這是胃腸中有熱，邪熱上沖的表現(xiàn)。臨床可以根據(jù)這一嘔吐的特點(diǎn)，診為胃腸有熱證。
血證中，下血者，可憑大便與出血的先后辨為近血與遠(yuǎn)血�！跋卵�，先便后血，此遠(yuǎn)血也”。即遠(yuǎn)離肛門(mén)的出血；“下血，先血后便，此近血也”。即肛門(mén)附近出血。當(dāng)然臨床不可將此證辨為寒熱二證，但可以判斷其出血部位上下之不同。
在五臟風(fēng)寒積聚病中指出，“大腸有寒者，多鶩溏 ,有熱者,使腸 洉 �！奔创蟊闼S雜下如鴨之大便者為大腸寒濕；大便有粘液洉膩不爽者為大腸有熱。根據(jù)大便性質(zhì)，即可診斷其寒熱之病證。
在虛勞病中，“虛煩不得眠”即心中煩擾郁而不寧，是
肝陰虛之證。當(dāng)用
酸棗仁湯治療。
以上是《金匱》中常以一個(gè)癥狀特點(diǎn)作為診斷某病中某種癥型和病機(jī)的重要依據(jù)。
⑵以兩個(gè)或兩個(gè)以上癥狀，作為診斷某種病的證型和病機(jī)的依據(jù)
臨床上很多情況下不能單憑少部分癥狀，必須多個(gè)癥狀相結(jié)合進(jìn)行歸納分析，才能全面反映病情狀況，作出準(zhǔn)確診斷者。例如，痙病有分剛?cè)岫d，這是由于引發(fā)痙病的病因不同而已。故原文指出“太陽(yáng)病發(fā)熱，無(wú)汗，反惡寒者名曰剛痙”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒名曰柔痙�！边@里決定剛?cè)岫d的主要癥狀是，無(wú)汗，惡寒與汗出而不惡寒兩個(gè)癥的不同。如果無(wú)此兩組癥狀則不能妄診。
《金匱要略》對(duì)每種病皆分出幾種證型，各有其病狀和病因或者病機(jī)：故各有不同的癥狀表現(xiàn)，而分別施于何方。如痙病有柔痙的栝蔞
桂枝湯證：惡風(fēng)、汗出、脈反沉遲。結(jié)合身體強(qiáng)幾幾然等作出診斷；
葛根湯證必須是無(wú)汗小便反少，氣上沖胸結(jié)合痙病主癥之口噤不語(yǔ)等才能診為剛痙。大承氣湯證則必有胸滿，口噤、臥不著席：腳攣急、zaozi003齒等陽(yáng)明經(jīng)脈因熱盛津傷，經(jīng)筋失養(yǎng)的癥狀。這里有五個(gè)癥狀須結(jié)合起來(lái)，才能作出
陽(yáng)明熱盛傷津的診斷。
濕病中，有表實(shí)證、表虛證及表里陽(yáng)虛證三種證型，每種證型又有不同癥狀表現(xiàn)。如寒濕表實(shí)證當(dāng)見(jiàn)一身盡疼（游走性)及發(fā)熱日晡所劇為特征。表氣虛證中以惡風(fēng)、
自汗出、脈浮、身重為特征等。
2.臨床應(yīng)用
臨床上這種以癥狀來(lái)分析其病因病機(jī)確定證型，然后治病求本，是日常必用的方法，這種辨證法需要應(yīng)用前面所說(shuō)的抓主癥明兼癥法或綜合分析法。
⑴掌握辨證方法（即第一章所述的辨證法)，通過(guò)辨證明確其病名及病因病機(jī)
如何應(yīng)用《金匱要略》的以癥辨證的方法？筆者認(rèn)為最重要的是熟悉辨證方法。這點(diǎn)在第一章辨證論治方法中已經(jīng)作了詳細(xì)說(shuō)明。在那兩個(gè)方法中，最重要的是抓主癥辨再結(jié)合兼癥這種方法。即首先抓住病人最痛苦的癥狀或?qū)儆谌硇园Y狀者為主癥，主癥可以一個(gè)或幾個(gè)。再圍繞主癥的部位、性質(zhì)等進(jìn)行初步辨別得出初步印象，然后再分析各個(gè)兼癥和脈舌得出第二印象，這兩個(gè)印象再結(jié)合起來(lái)考慮就可以得出其結(jié)論了。這個(gè)結(jié)論不是別的，就是病因或病機(jī)，這就是本，發(fā)病的本質(zhì)。治病必須治其本，而不是針對(duì)某個(gè)具體癥狀。
⑵必須熟悉原文中各病的主癥及各方適應(yīng)證的有關(guān)原文，各方的作用和組成
原文中凡言明某癥而某方主之者，或言可與某方者，這些證脈即是說(shuō)前面所說(shuō)這一證型的主癥和兼癥。臨床上抓住這個(gè)主癥分析。再結(jié)合其他兼癥、脈象等進(jìn)行分析或用綜合分析法，諸癥參合分析就更為全面了。例如原文說(shuō)“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”此三個(gè)癥狀，腹?jié)M、口干舌燥、腸間有水氣（包括
腹水或水腫或腸鳴音亢進(jìn))，結(jié)合起來(lái)分析辨證，則可以知道，此乃水飲化熱，氣滯津傷之證。可知其人必有大小便不利，導(dǎo)致水無(wú)出路而內(nèi)停。臨床抓住三癥，結(jié)合大小便不利，即可用己椒藶黃丸。
病例一：慢性
肺源性心臟病。病者蔡某，女，65歲。因患肺心病住院。周身高度浮腫、喘咳，不得平臥。腹脹，口干舌燥，二便不利。西醫(yī)診斷為老年性
慢性支氣管炎，阻塞性
肺氣腫，
慢性肺源性心臟病。
心力衰竭Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診為水腫或痰飲內(nèi)留，陽(yáng)氣阻滯，津液不能上承。予以防己、
葶藶子各30g，
椒目15g，大黃、麻黃各10g，
補(bǔ)骨脂15g。水煎服。藥后5天喘咳減輕，二便通暢，水腫見(jiàn)消，病情緩解。（盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1989.67～68)
病例二：腎炎、尿毒癥�；颊邉⒛�，男，41歲，職員。因患慢性腎炎、尿毒癥而入院治療�；颊咦≡浩陂g伴發(fā)
腎性高血壓腦病，血壓竟達(dá)220/130mmHg。雖多種降壓西藥并用，仍未能控制。按其脈弦緊有力，又伴有感染而身熱不解，視其舌苔黃膩，且聞及異味撲鼻，遂追問(wèn)其大便情況，已3日未通。近來(lái)3月余，胃納頗差，每遇飲食則易致惡心嘔吐，竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀其神志，淡漠無(wú)應(yīng)，又厭煩問(wèn)診之繁。查腹所見(jiàn)，隆隆然。主管醫(yī)生議論紛紛，有云虛證者，有
云實(shí)證者，有主張取和胃通解之品，有主張用平肝熄風(fēng)，以防
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之慮等等。趙錫武先生反復(fù)考慮過(guò)這些議論后，聯(lián)想到《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”內(nèi)容，有“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜
大黃附子湯”一條。考慮病家“腹脹隆隆”，與“脅下偏痛”有何不同？其身熱，倘若表證，為何脈不浮數(shù)，反見(jiàn)弦緊？難道不可以“溫藥下之，宜大黃附子湯”？雖也有散寒止嘔、溫經(jīng)定痛之附子
粳米湯，但恐力不專，棄而不用。乃擬大黃15g（后下)，附子30g（先煎)，細(xì)辛6g。煎服。不料藥后3天，在撤掉西藥降壓劑情況下，血壓稍見(jiàn)下降（200～90 /120～110mmHg)，大便亦通下一次，濁膩苔，亦見(jiàn)減輕，診其脈，也略有柔和之象。隨后變化方藥，進(jìn)行調(diào)整，穩(wěn)定3周。但終因關(guān)格之病，滴尿不見(jiàn)，搶救無(wú)效而亡。
此案運(yùn)用大黃附子湯，取附子溫經(jīng)散寒，取大黃推陳致新，取細(xì)辛辛散通陽(yáng)，抓住了當(dāng)時(shí)虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱交錯(cuò)，復(fù)雜病情中的寒邪內(nèi)閉之主癥，緩解當(dāng)時(shí)所謂“腎性
高血壓腦病”的危險(xiǎn)癥候。但關(guān)格一證，終因未得其術(shù)，而告無(wú)效。至今仍頗覺(jué)不安。盧祥之.名中醫(yī)治病絕招.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1989.68～69)
按語(yǔ)：此寒實(shí)證由脈弦緊主寒及納呆嘔惡，發(fā)熱神情淡漠等虛寒兼食積之象而定。
（3)以癥辨證的目的是明確病因病機(jī)，只要病機(jī)相同，一方可以多用，靈活加減
臨床療效源于正確辨證， 根據(jù)其病因病機(jī)，據(jù)證立法處方，同一病因病機(jī)可產(chǎn)生多種病證。故不同的疾病可用相同的方藥，謂之異病同治。
病例一：桂枝湯治無(wú)名熱。栗某，女，24歲。長(zhǎng)期低熱（37.5℃～38.2℃)已半年。背部惡寒為甚，全身疲倦乏力。曾服西藥解熱劑及抗生素?zé)o效。血液、二便檢查正常。舌苔薄白，脈浮緩。診為發(fā)熱。表虛不固，邪犯肌腠，營(yíng)衛(wèi)不和。治以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯3劑，低熱退，惡寒和全身不適消失。現(xiàn)已二年無(wú)復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗(yàn).
呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1)
病例二：桂枝湯治雙目失明。一男性患者，20歲。初患眼病紅腫疼痛。經(jīng)西醫(yī)治療，紅腫消退，但逐漸
弱視，失眠，外感雙目圓睜，毫無(wú)異感，身無(wú)不適，經(jīng)久不愈。曾住院一年多，中西藥無(wú)效，痛苦日增。查所服方藥，均以“目為火戶”為依據(jù)，多系清熱瀉火之類(lèi)。分析初病時(shí)，目雖紅腫疼痛，尚能視物正常，腫痛消失。反而目視不明，愈治視力愈弱，此必苦寒陰藥過(guò)劑，損傷中氣，營(yíng)衛(wèi)紊亂，血不能上榮于目，故目
盲不能視物。治以調(diào)營(yíng)衛(wèi)之法桂枝湯全方：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大棗18g，甘草9g。服6劑。
二診：服上方3劑后，目有光感模糊能視物。6劑后視物比較清楚，守上方再服6劑。半月后又復(fù)診，已能看報(bào)。共服12劑。1年后隨訪，未復(fù)發(fā)。（賈河先、王輝武.提高中醫(yī)療效的方法.重慶：重慶大學(xué)出版社1989.147-148)
病例三：桂枝湯治神經(jīng)麻痹。張某，男，26歲，工人，感冒2天，因每夜在外執(zhí)勤，又感受風(fēng)冷，右側(cè)面肌
癱瘓。右口角下垂，右鼻唇溝消失，口向左偏，右前額皺紋消失，右目不能閉，咀嚼不便，畏風(fēng)，苔薄白，脈浮緩。證屬風(fēng)寒郁滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻。治以溫經(jīng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)。處方桂枝9g，芍藥9g，甘草6g，大棗3個(gè)，生姜9g，
僵蠶9g，
蟬蛻9g。 3劑后口眼歪斜好轉(zhuǎn)，又服3劑痊愈。2年無(wú)復(fù)發(fā)。（劉景祺.經(jīng)方驗(yàn).呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，1987.1-2)
病例四：桂枝湯治惡寒自汗。筆者治一位，劉某，女，68歲，退休教師。每次晚間12時(shí)至3時(shí)左右，即感全身惡寒，汗出而醒，醒后難于入睡，食欲欠佳，便溏，體倦乏力已8個(gè)月之久，中西藥無(wú)效，舌淡紅苔白，脈浮而緩。辨證為表虛感邪，脾虛里濕，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。用桂枝湯加減：桂枝12g，白芍15g，生姜15g，大棗6枚，炙甘草6g，白術(shù)12g，黃芪30g，茯苓30g。5劑每日1劑。二診惡寒汗出減，飲食增加，睡眠欠佳，守上方加五味子12g再服半月。三診惡寒時(shí)間已很短暫只有半小時(shí)左右，飲食睡眠已好轉(zhuǎn)，脈浮緩苔薄白。處方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生姜15g，大棗6枚，五味子12g，白術(shù)12g，黃芪30g。調(diào)理半月而愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：以上四例，雖然病名不同，但有表虛癥狀，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等，其發(fā)病機(jī)理則一，皆營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。例一的辨證要點(diǎn)在于背部惡寒，是邪犯太陽(yáng)經(jīng)之明征；所致全身倦怠無(wú)力、脈浮緩，是陽(yáng)虛之證，辨為表虛感邪，營(yíng)衛(wèi)不和是十分恰當(dāng)?shù)摹２±�，雙目失明。其辨證要點(diǎn)全在于無(wú)任何熱象和血虛之象。因服苦寒藥愈多反而雙目失明愈嚴(yán)重，由此推測(cè)系苦寒藥損傷中氣，營(yíng)衛(wèi)紊亂，精血不能上榮于目所致。桂枝湯可以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又能補(bǔ)虛和陰陽(yáng)，故效如桴鼓。病例三，為面神經(jīng)麻痹。從主癥辨為感受風(fēng)邪引起，但其辨證要點(diǎn)是在于有感受風(fēng)冷史，有畏風(fēng)及脈浮緩等癥，辨為表虛風(fēng)寒郁滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻是恰當(dāng)?shù)摹２±�，惡風(fēng)自汗證。從主癥辨，即可能為表虛證，還有一重要癥狀是每至子時(shí)，陰氣最盛，陽(yáng)氣始生之時(shí)，出現(xiàn)惡寒，自汗之證，加上脈浮而緩。說(shuō)明陽(yáng)氣不足，不能固表。故服調(diào)營(yíng)衛(wèi)，調(diào)陰陽(yáng)藥之后，效果甚佳。
通過(guò)以癥辨證，明確病機(jī)，選方用藥即能靈活變通。
(三)辨病與辨證相結(jié)合的辨證方法
1.以癥狀或脈癥結(jié)合進(jìn)行辨病與辨證
（1)金匱的內(nèi)容；《金匱要略》運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的方法隨處皆見(jiàn)。綜合起來(lái)有下面幾種。
A.每一篇首標(biāo)明〝病脈證治〞
《金匱》從第二篇到二十二篇所論內(nèi)科雜病，外科病，婦科病等，無(wú)論一病一篇或數(shù)病合篇，皆以每篇之首冠以“病脈證治”。這種寫(xiě)作方法的用意明顯表明,篇中所論的一種病或兩種以上的病，皆首先要辨病，如前面所述每一種病有其主證主脈。醫(yī)者即根據(jù)主證主脈或結(jié)合病位進(jìn)行辨病，然后圍繞該病進(jìn)一步根據(jù)癥狀特點(diǎn)，以癥辨證型，平脈辨證，或結(jié)合鑒別診斷的方法辨出其屬于何種證型？病因或病機(jī)是什么？然后據(jù)證立法處方。說(shuō)明辨病在先,辨證型在后，病證結(jié)合才能更趨于深入完美。例如中風(fēng)歷節(jié)病，中風(fēng)即以半身不遂，口眼歪斜（中經(jīng)絡(luò))，或
昏迷不識(shí)人（中臟腑)為辨病要點(diǎn)；歷節(jié)則以諸肢節(jié)腫痛，腳腫如脫，身體瘦羸為辯證要點(diǎn)：腹?jié)M即以腹部為主癥；寒疝即以寒性腹痛為主證；百合病即以飲食、行為、精神異常及口苦小便赤脈微數(shù)為主證。
B.每種病，從病因、病機(jī)開(kāi)始，接著提出該病的主證，主脈以辨病,然后根據(jù)不同的病機(jī)提出不同證型的癥狀特點(diǎn)或脈象，主以何方，或可與何方？或某方亦主之等。這種據(jù)證用方的方法，往往對(duì)癥狀提綱契領(lǐng)，言簡(jiǎn)意賅或形象論述，是后世內(nèi)科學(xué)所不能比擬的。
例如:胸痹心痛病中，首條原文即論述了胸痹心痛的病因病機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”及上焦陽(yáng)虛下焦陰盛，陰寒之邪閉阻陽(yáng)氣而成。接著提出“胸痹喘息咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)”等胸痹主證，并指出主方為栝蔞薤白白酒湯。然后又提出“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之�！边@里之所以用半夏湯而不用白酒湯，顯然這種證型的病機(jī)和癥狀表現(xiàn)與前者不同，系屬寒痰較盛，胸陽(yáng)痹阻較重所成，故癥狀即見(jiàn)不得臥，和心痛徹背等，與前證可資辨別。
這里首先提胸痹的主證,臨床即以其主證辨是否胸痹,然后根據(jù)主證與兼證的差別不同,辨其證型,即所謂辨證,這就是辨病與辨證相結(jié)合。其余各內(nèi)科病，外科病，婦產(chǎn)科病皆是先辨病后辨證型。嘔吐是以癥名病者，按原文即可分三大類(lèi)型。寒性嘔吐，水飲嘔吐，熱性嘔吐。每種類(lèi)型又根據(jù)癥狀特點(diǎn)可分為幾種證型并分別據(jù)證選方。噦病也可分為寒性噦和虛熱致噦，前者明顯指出噦手足厥，可想而知其脈癥舌等情況應(yīng)屬寒證，言簡(jiǎn)意賅，十分形象。后者屬胃虛有熱之噦,原文雖然簡(jiǎn)單敘證，但可以從方測(cè)證知其應(yīng)有證狀。學(xué)者可結(jié)合第三章各病的辨病與辨證要點(diǎn)與臨床應(yīng)用內(nèi)容。知其各病辨證要點(diǎn),及證型要點(diǎn)。
(2)臨床應(yīng)用：
A.結(jié)合以上內(nèi)容，臨床辨病與辨證相結(jié)合可用下列形式表示：
望聞問(wèn)切→收集病者各種癥狀，病因臨床表現(xiàn)，脈、舌等資料
↓
初步綜合分析(可根據(jù)某病的幾個(gè)癥狀,也可根據(jù)其一個(gè)主癥)
↓辨病
病名診斷→(再結(jié)合病因、癥狀、脈舌再分析)
↓辨證
證型→明確病因病機(jī)
↓
立法→治法
↓
處方→藥物
B.臨床時(shí)須注意下面幾點(diǎn)：
a.要掌握金匱中各病的病名概念,主證主脈,病因病機(jī)乃至病位,熟悉掌握這些內(nèi)容,對(duì)臨床認(rèn)識(shí)病情,診斷疾病有頗重要的意義。例如一男性病者,9歲。百合病。
b.辨病與辨證要緊密結(jié)合。能辨病者盡量辨清病名,不能辨病者,一定要重視辨證。臨床上很多情況下辨證重于辨病,因?yàn)楸孀C準(zhǔn)確即能處方治病。而有不少病在中醫(yī)理論書(shū)上難于找到病名的。如閉汗癥,舞蹈病,咽中蟲(chóng)行證,腹中蚓鳴證等等。此時(shí)不必強(qiáng)求病名診斷。如一女性患者,23歲,出現(xiàn)口干,皮膚干燥,少汗鼻干無(wú)涕,少眼淚等干燥癥三年。西醫(yī)診為:
干燥綜合征,口服強(qiáng)的松15mg,一日一次，
維生素E等連續(xù)3個(gè)月無(wú)明顯效果。轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,癥狀如上,余沉思良久苦無(wú)相應(yīng)的中醫(yī)病名診斷。只能以虛勞病命名,病者除上述證外，睡眠尚可,但口干,不欲食,食物易飽,體倦,腹脹,便溏一日一次。舌苔白膩邊紅,脈細(xì)滑數(shù)。據(jù)證分析應(yīng)屬肺陰不足,宣發(fā)功能失職,脾虛濕阻,水谷精微津液不能上輸于肺。宜肺脾同治。處方:太子參30g.
沙參20g.白朮10g.茯苓30g.扁豆30g.神曲15g.花粉20g.桔梗15g.百合30g.元參15g.
炙草6g.枳殼12g。四劑,每日一劑水煎服。強(qiáng)的松為10mg/次 ,一日一次。
二診,服藥后,食欲增加,體力增加,口干,鼻干有所減輕。此后以上方加減出入治療三個(gè)月,各種干燥征明顯改善。強(qiáng)的松已停用,再服一個(gè)月鞏固,停藥觀察三個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。
臨床上類(lèi)似此無(wú)名之證頗多,醫(yī)者不必過(guò)多求得病名診斷,盡可能先辯病后辯證。例如:
蕭XX, 男、16歲。20004年8月10日初診。病者于兩周前外出旅游半月，回家第三天自覺(jué)腹痛腹瀉。自服中成藥不效，第四天開(kāi)始頭面四肢浮腫、腹部浮腫、脘腹脹滿、食少、大便溏小便短少、氣短促，不能平臥，舌淡紅暗 ，苔白膩，脈浮滑數(shù)。經(jīng)B超等檢查有胸腹積水。西醫(yī)診斷︰急性腎炎，低蛋白血證。
辯證分析︰病者雖以腹瀉開(kāi)始，但旋即出現(xiàn)全身浮腫。故水腫是當(dāng)前最主要的癥狀。
診斷:水腫病
辨證:本病起于中下焦,首先出現(xiàn)腹痛,腹瀉；濕郁下焦,影響膀胱氣化,故小便不利短少,甚則隆閉。濕郁氣滯,故腹脹如鼓；濕無(wú)外出之機(jī),充斥內(nèi)外,上下﹑故有短氣﹑胸
脘痞悶,頭面四肢浮腫,上有胸膈積水、下有腹中積水,濕阻氣滯,津液不行,故口渴。
結(jié)論（辨證)為濕阻氣滯化熱,濕邪彌漫三焦。
治法:清熱利濕健脾,宣暢三焦水飲。
方藥:麻杏苡甘湯和
葶藶大棗瀉肺湯加減
麻黃6g、杏仁15g、苡仁30g、甘草6g、葶藶子12g、黑
白丑各10g、川樸15g、枳殼15g、太子參30g、砂仁6g、澤瀉20g、茯苓30g、滑石30g四劑 ,水煎服 ,每日一劑。
二診,藥進(jìn)三劑,小便大增,每日1500CC,腹脹大減, 胸悶減輕 ,腹痛已好轉(zhuǎn)。 四劑后,小便量增至2000CC/日, 諸癥大減 ,飲食增加 ,守方三劑再服。
三診, 藥后小便量每日約2000CC左右,自覺(jué)胸腹脹滿已減,唯覺(jué)疲倦短氣,大便稍溏,此為中氣受傷,脾虛之象已露當(dāng)健脾補(bǔ)中,用參苓白朮散加葶藶子 枳殼。 藥后體力逐漸恢復(fù)。于此方進(jìn)退加減調(diào)理二個(gè)月,各方面情況已逐漸正常。復(fù)查胸腹B超胸腹積水已消失。
痙病案例:一男性病者陳XX,76歲,馬來(lái)西亞華僑。2003年9月初診。素有高血壓,
糖尿病史。一月前因上述二病專程到廣州某軍醫(yī)院治療,經(jīng)服西藥后血糖控制較好,但血壓時(shí)有波動(dòng)在140—165/85—105mmhg之間。住院一個(gè)月左右，出現(xiàn)右背腰部及右下肢每于晚間出現(xiàn)
短暫肌肉抽動(dòng),約5–10分鐘可自行緩解,每晚發(fā)作十多次,影響睡眠。經(jīng)服鈣劑二周,仍然未效。要求轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。來(lái)診時(shí)病者感頭暈,睡眠欠佳,大便稍干,脈弦細(xì)數(shù),舌紅少苔。當(dāng)時(shí)有不少實(shí)習(xí)學(xué)生皆不知為何病。余曰:此即《金匱》所謂之痙病。病者雖無(wú)痙病的三個(gè)典癥狀并見(jiàn),但腰背強(qiáng)直,腳攣急乃是痙病之表現(xiàn),因?yàn)椴≌哂蓄^暈,睡眠不佳,但大便干,及舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等津液不足之象�？芍墙蠲}失養(yǎng),失去柔和而成。故治療當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙。方用,生地15g、白芍20g、酸棗仁20g、元參15g、花粉30g、葛根30g、蟬衣6g、
鉤藤20g、
全蝎10g。三劑,每日一劑,每劑二煎。第四天開(kāi)始,肌肉抽動(dòng)即減少發(fā)作,睡眠轉(zhuǎn)佳,大便順暢,效不更方。續(xù)服六劑諸癥若失。心情愉快,測(cè)血壓148/86mmhg。囑續(xù)服七天,鞏固療效。病者要求出院,至今以一年隨訪未復(fù)發(fā)。期間每月仍服三、四劑中藥,防止復(fù)發(fā)云云
鑒別診斷法
鑒別診斷是診斷和治療疾病的一項(xiàng)十分重要內(nèi)容，我們?cè)诿刻煸\務(wù)中都會(huì)遇到的問(wèn)題，不經(jīng)過(guò)鑒別則不可能得出正確的結(jié)論，治療就無(wú)的放矢，難取療效，甚則可能因誤診而導(dǎo)致誤治。在《金匱要略》中仲景十分重視鑒別診斷，其內(nèi)容包括病與病的鑒別法、癥與癥的鑒別法等。
一、病與病的鑒別診斷法
（一)金匱中的鑒別診斷法
兩個(gè)或兩個(gè)以上的病，由于存在病因相似；病機(jī)相近，或相同；病位相近或相同；癥狀相同或相似，必須作出鑒別診斷，以明確疾病名稱、基本病因病理病位及性質(zhì)，以便進(jìn)一步辨證治療。
本法在《金匱》中用數(shù)病合篇的辦法，除了提出各自的主癥主脈等以外，還提出其相同或相似的癥狀、脈象以便同中求異，異中求同的鑒別。如第二篇的痙濕暍三個(gè)病合篇，因該三病初起時(shí)皆可由外感風(fēng)邪引發(fā)，皆可出現(xiàn)表證惡寒發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛或頸部酸痛，有汗或無(wú)汗等癥狀，故必須進(jìn)行鑒別診斷。百合狐惑陰陽(yáng)毒病，三病存在著一些相同或相似癥狀，如百合病之意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，脈數(shù)，小便赤與狐惑病之狀如傷寒，目不得閉，臥起不安，脈數(shù)等相似。狐惑與陰陽(yáng)毒病皆由濕熱毒邪引起，二者皆可出現(xiàn)咽喉潰瘍或肢體疼痛等癥狀。三病皆與血脈有熱和心臟有關(guān)，但各有其主癥和病機(jī)，同中有異，故需鑒別診斷。中風(fēng)與歷節(jié)病，二者皆因氣血不足，感受風(fēng)邪引起，癥狀上也可出現(xiàn)肢體不能隨意運(yùn)動(dòng)等相同或相似之處，但各自病機(jī)有別，主癥不同，故須鑒別，前者半身不遂，后者但臂不遂。
血痹與虛勞，二病同屬氣血陰陽(yáng)虛弱之病，雖病名不同，主癥有區(qū)別，但可以互相轉(zhuǎn)化互相影響，如
氣血虛弱的患者感受風(fēng)邪后引起局部肢體麻木者，則稱為血痹。血痹進(jìn)一步發(fā)展，也可變?yōu)樘搫诓。识呖赡苡邢嗤臍庋蛔阒}證，但治法不一， 需互相鑒別。肺痿、肺痛、咳嗽上氣，是三個(gè)不同的病證。三病皆屬肺臟之病，皆有咳嗽，咯痰或氣喘之癥。但又有虛實(shí)寒熱和痰濁性質(zhì)等不同，故需鑒別。
胸痹與心痛是兩種不同的病，但因二者皆病在上焦，陽(yáng)微陰弦的病機(jī)相似，有胸痞滿或胸痛或心下痛等相同的癥狀，但病位有別，主癥亦不同，需要鑒別。
此外有腹?jié)M、寒疝、宿食三種胃腸道病變；消渴、小便不利、淋病屬腎與膀胱病變；驚悸與血證同屬心與血脈之��；嘔吐、噦、下利病等胃腸道病，其病位、癥狀、脈象等相同而又不同之處，具體詳參各病的分篇論述。此不多贅述。
金匱書(shū)中指出病與病的鑒別要點(diǎn)，舉例如下：
在水氣病中原文第4條即指出“太陽(yáng)病脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不痛，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈�！笔钦f(shuō)明太陽(yáng)病與風(fēng)水病的鑒別要點(diǎn)。因二者皆可由感受風(fēng)寒之邪引起，病邪相同，故可出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)或惡寒、無(wú)汗、脈浮緊等相同的癥狀，但太陽(yáng)傷寒則當(dāng)身痛骨疼，是因寒邪郁表所致；風(fēng)水則為水濕在表，故表現(xiàn)身體重而酸，重是濕邪為病的特點(diǎn)，酸是風(fēng)邪為病的表現(xiàn)，故曰反重而酸，當(dāng)然還有面目輕度浮腫。但縱使不腫，僅就重酸與身痛即可辨風(fēng)寒與風(fēng)濕了。
原文又曰：“渴而不惡寒者，此為皮水”。接上文提出風(fēng)水與皮水兩證的鑒別。因兩證皆有四肢腫，甚至皆可見(jiàn)脈浮，但前者因風(fēng)致水故見(jiàn)惡風(fēng)惡寒之癥，皮水乃脾虛水濕內(nèi)留，津不上承，故不惡風(fēng)寒而口渴，鑒別之要在此。
又言“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)”。此段乃水氣病與黃汗病的鑒別。二病皆有水濕在肌肉皮膚之病，皆有浮腫而冷或骨痛癥狀，但水氣病為水溢肌膚之病，故浮腫為主，濕未化熱故無(wú)煩躁不眠，汗出色黃之癥；黃汗則為濕熱郁蒸肌膚所致，雖身腫骨疼而汗出色黃如黃柏汁，伴胸中窒悶、納呆、失眠煩躁等濕邪內(nèi)侵陽(yáng)郁濕熱熏蒸的癥狀。
“咳而喘，不得臥者，此為肺脹，其狀如腫，發(fā)汗則愈”。此段為風(fēng)水與肺脹的鑒別。二者皆因肺氣受郁，故可有咳喘，面浮腫，或有表證，脈浮等。但風(fēng)水以浮腫為主癥；咳喘頗輕，肺脹則因外邪加內(nèi)飲而成，肺氣zaozi004噴郁，宣降失職，故以咳喘為主癥，浮腫頗輕或只為氣腫。類(lèi)此，病與病之間需作出鑒別診斷在《金匱要略》中多處出現(xiàn)。如歷節(jié)病的關(guān)節(jié)出黃汗與黃汗病的鑒別“黃汗之為病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)�！币詢擅勛岳渑c發(fā)熱來(lái)鑒別二病的病機(jī)不同，癥狀有別。
“食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也�！币痪渲赋鳇S汗的汗出是不以飲食和傍晚時(shí)間增多為特征，虛勞病汗出則可與飲食、時(shí)間有關(guān)，汗色也不一樣，以此鑒別等等。
婦人妊娠與癥病的鑒別，也論述詳細(xì)。婦人妊娠與癥病的鑒別：原文云“婦人宿有癥病斷經(jīng)未及三月而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害，妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也”。說(shuō)明癥積與妊娠是有區(qū)別的。若停經(jīng)六個(gè)月覺(jué)胎動(dòng)，而且孕前三個(gè)月月經(jīng)正常，胎動(dòng)部位在臍下或少腹，腹部按月增大者為妊娠胎動(dòng)。若素有癥積病史，停經(jīng)前三個(gè)月，月經(jīng)不調(diào)，停經(jīng)后不到三個(gè)月即有胎動(dòng)，且部位在臍上，腹部拒按而痛和下血者為癥病。病與病之間，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相同的癥狀，這是因?yàn)椴∥幌嗤蛳嘟�，病機(jī)相同或相近，故它們之間必須互相進(jìn)行鑒別診斷。首先明確是什么病，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證。
（二)病與病的鑒別診斷法的臨床應(yīng)用
1,臨床必須熟悉每個(gè)病的病名及其主證，病因病機(jī)部位，只有明確其斷診后才能進(jìn)一步深入辨證。但有時(shí)也不必一定要完全對(duì)上書(shū)本的該病的病因病機(jī)，必須結(jié)合該病主證來(lái)辨病，可以臨時(shí)根據(jù)病者的實(shí)際病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療。例如金匱書(shū)本上對(duì)痙病的主證及病因病機(jī)已論述得十分明確，為陰津不足，筋脈失養(yǎng)所成，理當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙，而外感風(fēng)邪是一個(gè)誘發(fā)因素，故有剛?cè)岫d之分，而分別用
葛根湯和瓜萎桂枝湯治療。但臨床上有些頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢強(qiáng)急者（即痙病)，系因濕邪引起，（或濕熱或寒濕)；有的可能由痰熱內(nèi)盛引起等，不是皆由陰津不足而產(chǎn)生，
例如：病例一,
肝豆?fàn)詈俗冃?/a>。林某，男，27歲，未婚，工人。1988年4月14日入院�；颊哂�1986年起病，始見(jiàn)肢軟無(wú)力，繼而邁步不穩(wěn)，四肢顫抖，經(jīng)某醫(yī)院診治，查血清銅氧化酶活力降低，雙角膜緣見(jiàn)K—F環(huán)，肝功能輕度異常，明確診斷為“肝豆?fàn)詈俗冃浴�，接�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071914_102922.shtml" target="_blank">青霉胺、硫酸
鋅治療，近年來(lái)病情穩(wěn)定。3天前因感冒而病情加重，由原來(lái)的四肢
震顫發(fā)展為四肢頻繁
抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部痙攣而扭轉(zhuǎn)，口眼歪斜，唾涎外流，吞咽不利，神情呆滯，徹夜不寐，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，小便不能自理，舌苔黃膩，舌紅起刺，脈弦勁。
中醫(yī)辨證：痰熱內(nèi)盛，熱極化火動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火交熾，經(jīng)脈失約，內(nèi)擾心神，發(fā)為痙證，急擬清熱解毒，泄熱通腑之法，用大黃
黃連瀉心湯出入：
生大黃（后下)12g，
苦黃連5g，制半夏10g，制
南星10g，
半枝蓮30g，炙
遠(yuǎn)志10g，陳皮10g，生甘草3g。1劑煎湯頻服，同時(shí)服黃連粉1g，1日3次吞服，另
生大黃粉20g加溫水保留灌腸，須臾即大便2次，稀薄量多穢臭。
次日，癥情依然，四肢頭部抽搐1~2分鐘1次，持續(xù)半分鐘后方能緩解，頸項(xiàng)強(qiáng)直，表情淡漠，此乃腑氣雖通，內(nèi)熱熾盛，攻不可緩，予原方湯劑1日2劑，多次分服，加
琥珀抱龍丸1粒，1日2次，
苦參糖漿50毫升，晚上頓服，臍孔以
蜂蜜調(diào)
珍珠層粉（
朱砂和珍珠層研粉)外敷，多方以治之，抓緊機(jī)時(shí)無(wú)喪身殞命之憂。
守方至第4天，病有起色，抽搐明顯減輕，口眼稍斜，頸軟，舌能外伸，面見(jiàn)悅色，舌上起刺減少，舌邊見(jiàn)瘀斑，苔黃膩。邪熱漸衰，風(fēng)動(dòng)自減，痰瘀互阻，治當(dāng)兼顧，循古人之法，病方衰，必窮其所之，更益精銳，搗其穴。故守原方加化瘀之品丹參30g，
赤芍10g，化痰開(kāi)竅之品
菖蒲10g，使熱清風(fēng)靜抽停，痰瘀兼化
脈絡(luò)寧。1周后，口眼歪斜，頸項(xiàng)強(qiáng)直均除，四肢輕微顫動(dòng)，反應(yīng)靈敏，吐字欠清，能獨(dú)自扶持行走，病情逐日減輕，2周后，病情基本緩解，用腦時(shí)肢體輕微抖動(dòng)，生活能自理，苔薄黃，大便通暢，守原方治療1月，出院后隨訪1年，未見(jiàn)反復(fù)。（洪廣祥等《奇病奇治》
上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社 1998.12.6)。
按語(yǔ)：本病例，西醫(yī)診為肝豆?fàn)詈俗冃�，中醫(yī)診為痙病，主證為四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭部痙攣扭轉(zhuǎn)，脈弦勁，此痙病的主證要點(diǎn)已明顯，其大便秘結(jié)，唾涎外流，惡心嘔吐，舌紅起刺苔黃膩，顯示陽(yáng)明里熱挾痰上升，化火生風(fēng)而成，故用通腑泄熱，豁痰醒腦之品，大黃黃連瀉心湯加減，一劑后再加
琥珀抱龍丸，因病重故四天后方見(jiàn)起色。金匱中也有大承氣湯治熱盛津傷痙病者，本證是其變證，可見(jiàn)熟悉其病的主證，主脈是十分重要的。臨床要靈活變通。
2.若病與病之間有相同癥狀者，須細(xì)心辨認(rèn)，分辨清楚。例如關(guān)節(jié)疼痛一證，有的屬于歷節(jié)病者；有的屬于濕病者；有的屬痰飲病者，歷節(jié)病即為諸肢節(jié)（多關(guān)節(jié)又是以小關(guān)節(jié)為主且往往有對(duì)稱性者)疼痛；濕病多外濕,關(guān)節(jié)疼痛而煩，關(guān)節(jié)腫痛較易消退,且多兼外感寒熱等證；而痰飲病則關(guān)節(jié)疼重可無(wú)外感表證，往往可見(jiàn)水走腸間瀝瀝有聲等水飲內(nèi)留證。痰飲病中的飲阻氣滯，飲邪化熱證與陽(yáng)明病的大
小承氣湯（即陽(yáng)明腑實(shí))證，皆有腹?jié)M便秘口渴等癥狀，甚至舌紅苔黃脈滑數(shù)等癥狀很多相似。前者必有水走腸間一癥，而大小承氣湯的陽(yáng)明里實(shí)證則無(wú)此等癥，故原文指出已椒藶丸證則有“腸間有水氣”一證以此為辨。
痰飲病的狹義痰飲
甘遂半夏湯證與下利病中的虛寒下利可能相似；皆可見(jiàn)下利，心下痞堅(jiān)，脈沉等。但前者是實(shí)證，故下利后反快，因飲去陽(yáng)復(fù)；后者則利后體倦乏力，陽(yáng)氣不足之故。例如：
病例一,東山許心一之孫倫玉，病形無(wú)異，余亦以參、附進(jìn)，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復(fù)。但此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽(yáng)亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤(rùn)，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實(shí)見(jiàn)，不可試也。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社出版2001.167)
按語(yǔ)：本病例，皆以暑病熱盛，大汗面紅等見(jiàn)癥，而醫(yī)者皆作熱證治療。然徐靈胎氏看病獨(dú)具匠心，見(jiàn)脈微弱，四肢冷，皆非熱證之脈證，乃少陰病脈微細(xì)的表現(xiàn)。若但四肢冷，脈不微亦不能斷為少陰病。單短氣一癥也不可憑。故脈證結(jié)合十分重要。若能再有一二個(gè)癥狀相佐證，則更加準(zhǔn)確無(wú)誤了。說(shuō)明臨床必須辨病和辨證。
病例二,高×，女，32歲，雞西市照相館職工。于1971年3月4日就診。
1968年5月因產(chǎn)后體弱
缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油各四兩合溫頓服。由于三物過(guò)膩，勉強(qiáng)服下三分之二，其后即患腹瀉。經(jīng)某醫(yī)院診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥�！比陙�(lái)，中西醫(yī)多方治療未效。
其面色蒼白無(wú)華，消瘦羸弱，輕度浮腫，體倦神怠，詢其晨起即瀉，日三五行，腹瀉時(shí)腹無(wú)痛感，心下滿痛，轆轆有聲，短氣，口干不飲，惡心不吐，上半身自汗，頭部尤著。診其右脈沉伏微細(xì)，左略兼細(xì)滑之象，舌苔白滑。當(dāng)時(shí)誤認(rèn)此證是久瀉脫陰脫陽(yáng)，即用大劑
六君子湯加減，重用人參，以為中氣復(fù)健，證或可挽，不料服后轉(zhuǎn)劇。
復(fù)診：藥后心下滿痛愈增，腹泄加劇，達(dá)日十余行。脈證合參，一則其證固虛；二則心下滿痛拒按是留飲結(jié)聚屬實(shí)；三則口雖干而不欲飲，屬飲阻氣化，津不上承；四則身半以上自汗屬宿飲阻膈，陽(yáng)不下通，徒蒸于上；五則脈沉伏而左兼細(xì)滑，是伏為飲阻，滑為有余，里當(dāng)有所除。細(xì)詢之，瀉后反覺(jué)輕松，心下滿痛變得略減，繼則復(fù)滿如故，如此反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪。宗《金匱》：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之�！彪S定下留飲一證，投甘遂半夏湯一劑：
甘草10g 半夏10g 白芍15g 蜂蜜50g 甘遂3.5g
先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升；合蜜，將甘遂研末兌入，再微火煮沸，空腹頓服之。
三診：藥后腹微痛，心下鳴響加劇，二小時(shí)后連瀉七八次，排除痰濁水樣便，瀉后痛楚悉除，自覺(jué)三年來(lái)從未如此輕松，后竟不瀉，調(diào)養(yǎng)一個(gè)月，康健恢復(fù)工作，追訪未復(fù)發(fā)。（魯兆麟等，《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》人民衛(wèi)生出版社2000.116-117)
正如作者所云，認(rèn)真鑒別，有五處似是而非者。其中有兩點(diǎn)須特別提出注意的是：瀉利后反覺(jué)輕松，當(dāng)時(shí)腹?jié)M略減，但繼則腹?jié)M如故，此與《金匱》中所言“利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也”句完全合拍；二則右脈沉伏細(xì)微，左兼細(xì)滑之象，這是飲盛陰陽(yáng)潛伏的脈象與金匱所云，“病者脈伏”一句又是一致。三則心下滿痛拒按是實(shí)證非虛證�？梢�(jiàn)醫(yī)者熟悉原文，仔細(xì)鑒別十分重要。一為痰飲病，一為虛勞病，須資鑒別。
臨床上很多病是需要鑒別的，如歷節(jié)病與一般濕病及溢飲中的身體疼重；郁證與陰虛
喉痹都有咽喉不適，如有物吞不下，吐不出等癥狀，但郁證有精神刺激的病史，多發(fā)生于中青年女性，有氣郁、火郁、
食郁、痰郁等區(qū)別，每與情緒刺激而加重；陰虛喉痹則多為男性，多因感冒不愈，長(zhǎng)期煙酒及辛辣食物有關(guān)，常兼咽干咽癢，灼熱等癥狀。
百合病與郁證也需鑒別。相同點(diǎn)：二者都有精神刺激的因素所成；癥狀方面皆有精神飲食行為失常及口苦尿赤表現(xiàn)。不同點(diǎn)：百合病的主要病機(jī)為心肺陰虛，癥狀多端，變化莫測(cè)，客觀檢查陽(yáng)性體征很少。郁證則多以氣機(jī)郁滯為主；癥狀多有胸脅脹痛，面紅煩躁、噯氣等。
肺癰需與痰飲咳嗽，肺痿相鑒別：
相同點(diǎn)：三病均有咳嗽、氣喘、咯濃稠痰或發(fā)熱。不同點(diǎn)：肺癰多由外感引起，起病急，平時(shí)少有咳喘等病證；癥狀方面，有惡寒或寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽伴胸痛咯粘稠痰，以后痰量增多甚則有膿血腥臭，脈滑數(shù)，數(shù)周后病情逐步好轉(zhuǎn)，仍可見(jiàn)咳唾膿血，消瘦盜汗，脈細(xì)滑數(shù)。
痰飲咳嗽，一般起病緩慢，痰多但不腥臭無(wú)膿血痰�？v使有熱也不如肺癰亢盛。
肺痿是慢性虛弱性疾病，病程長(zhǎng)體虛弱，一般無(wú)寒戰(zhàn)高熱，咯痰雖多但無(wú)膿血不腥臭，可能有少數(shù)
久咳者會(huì)痰中帶血絲。脈細(xì)數(shù)弱。
肺脹需與咳嗽，哮喘相鑒別。三者的相同點(diǎn)是同屬肺部病變，都有咳嗽、咯痰和氣喘。不同點(diǎn)是：肺脹多見(jiàn)咳喘、痰、脹、腫五個(gè)癥狀，胸滿一癥也較常見(jiàn)，而且不因咳喘好轉(zhuǎn)而減緩；咳嗽一病多咳兼輕微氣喘，以咳為主很少有浮腫，胸脹滿也不重哮喘則以喘鳴氣促，痰多為主，浮腫可有可無(wú)，胸脹滿也可隨喘止而減少。
腹?jié)M需與痞滿，胸痹鑒別。腹?jié)M是指整個(gè)腹部脹急，脹大為主癥，可屬寒屬熱或虛或?qū)�，多為氣滯、宿食、痰、熱�?nèi)阻而成；痞滿，主要指胸部或上腹部（心下)痞塞滿悶不適為主證，多屬陽(yáng)虛氣機(jī)阻滯或
肝氣郁結(jié)引起，也可挾痰飲為病。
胸痹是指胸鷹部痞塞不通引起疼痛兼脹滿，多由寒氣阻塞，痰飲內(nèi)留致胸陽(yáng)痹阻，氣滯或血瘀而成。
下利一病在《金匱》中需將
泄瀉和
痢疾區(qū)別開(kāi)來(lái)。相同點(diǎn)是排便次數(shù)增多。不同點(diǎn)是泄瀉是指排便次數(shù)增多，大便稀溏或如水樣，或完谷不化，或腐臭為特點(diǎn)；痢疾則雖有大便增多而溏但每見(jiàn)有膿血，或下利赤白，有粘液，里急后重。
反胃嘔吐需與
噎膈，
翻胃相鑒別。相同點(diǎn)是三個(gè)病均有食后嘔吐，吐出不消化食物。不同點(diǎn)是，反胃為朝食暮吐，暮食朝吐，故嘔吐的時(shí)間和嘔吐物的性狀至關(guān)重要。噎膈，是指吞咽時(shí)不順利，食物在胸膈部位阻塞不下，故嘔吐為食入即吐，吐出物量不多，常滲有痰涎。翻胃是因痰或熱，壅阻膈間，也是食入即吐出，但病者不感到食物吞不下而是可以吞下至胃部。
二、證與證的鑒別診斷法
（一)《金匱要略》中證與證的鑒別診斷法
同一種病，因人的體質(zhì)、感邪的輕重、兼夾其他病邪的性質(zhì)或飲食、生活習(xí)慣等的不同，在不同的人或同一個(gè)人的不同的病程中表現(xiàn)的癥狀、脈舌也不一樣，這就須作出鑒別診斷，不同的病，可產(chǎn)生相同癥狀，究竟是此病還是彼病，固須鑒別。一個(gè)病有無(wú)兼表、兼里，兼食滯、氣滯、瘀血等也須作出鑒別，《金匱要略》中對(duì)這些鑒別方法特別重視。
《金匱要略》將每一病分為多種類(lèi)型，不同類(lèi)型其癥狀脈象不同，病機(jī)有別，故施予不同方藥。同一胸痹病即可分為栝蔞薤白白酒湯證、栝蔞薤白半夏湯證；同一證型又有不同治法，如“胸痹心中痞，氣結(jié)在胸、胸滿脅下逆搶心”，就有枳實(shí)薤
白桂枝湯和人參湯證的不同，這些不同方所治之證必然有差異。狹義痰飲病“短氣有微飲”，也有苓桂術(shù)甘湯證、腎氣丸證。同是痰飲，有甘遂半夏湯證、有己椒藶黃丸證，這些都需要鑒別。像此類(lèi)的鑒別各篇皆可見(jiàn)，須作出鑒別診斷后方能選方用藥（可參考本書(shū)辨病與辨證相結(jié)合內(nèi)容)。
利用一個(gè)反字強(qiáng)調(diào)鑒別時(shí)辨證的要點(diǎn)。例如痙病本應(yīng)有項(xiàng)背強(qiáng)直之證，原文中“太陽(yáng)病無(wú)汗反惡寒者，名曰剛痙”。用“反惡寒”三個(gè)字來(lái)說(shuō)明要與發(fā)熱汗出不惡寒的柔痙相鑒別，正如徐忠可說(shuō)：“治痙者，剛?cè)嶂孀顬槌跃o，故特首拈無(wú)汗反惡寒為剛痙……以示辨證之要領(lǐng)耳”。惡寒與不惡寒是鑒別剛?cè)岬囊c(diǎn)�！疤�(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲此為痙”，指出太陽(yáng)病與痙病的鑒別要點(diǎn)，痙病脈沉遲，因沉主里，遲主營(yíng)衛(wèi)不利，為津血不足之象，故為痙病；得太陽(yáng)表證而無(wú)脈浮緩，反見(jiàn)沉遲者為痙病。同上“太陽(yáng)病無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸……欲作剛痙”，指出見(jiàn)
太陽(yáng)表實(shí)證，反而出現(xiàn)小便反少，這是津液不足感受風(fēng)寒的痙病，不是太陽(yáng)風(fēng)寒證，以小便反少一句說(shuō)明太陽(yáng)表實(shí)證與剛痙的鑒別。
水氣病篇中“太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水�！奔匆浴胺粗囟帷本渲赋鲭m有太陽(yáng)表證表脈，但有一點(diǎn)，身體酸重即非風(fēng)寒表證乃是風(fēng)濕所致，因濕邪重濁粘滯。正如尤在涇說(shuō)：“有風(fēng)則脈浮體酸，在濕則脈濡身重�！�
黃疸病中，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之”，指出黃疸病系濕熱蘊(yùn)蒸，郁于陽(yáng)明，法當(dāng)日晡發(fā)熱，若不發(fā)熱反見(jiàn)惡寒者，則非
陽(yáng)明濕熱，是腎虛內(nèi)熱的女勞疸證。以日晡發(fā)熱或惡寒作為鑒別濕熱與腎陰虛內(nèi)熱的要點(diǎn)。
嘔吐噦下利病中，“嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也”。提出嘔家口渴為飲邪外出，今反不渴，飲仍停于內(nèi)，以一“反”字強(qiáng)調(diào)飲邪去與未去的鑒別要點(diǎn)。
痰飲病篇，“病者脈伏，其人欲其利，利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。用“利反快”三個(gè)字強(qiáng)調(diào)本病的飲邪內(nèi)結(jié)的實(shí)證，該用瀉法�？梢韵胂笕衾笊砭胗露虤庹邉t為虛證。
以上為《金匱要略》中有關(guān)證與證鑒別診斷內(nèi)容，因篇幅所限不能盡舉。
（二)證與證的鑒別診斷的臨床應(yīng)用本法在《金匱》中十分強(qiáng)調(diào)。包括證型之間，癥狀與癥狀的鑒別。臨床特別要重視同一病名之間的不同證型要做好鑒別診斷,其方法主要有兩點(diǎn)：
(1)以主癥或其中一癥的特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。
例如頭痛，從頭痛的部位、性質(zhì)即可初步鑒別其證型或有關(guān)發(fā)病的臟腑。前額痛屬陽(yáng)明經(jīng)；兩側(cè)痛屬少陽(yáng)經(jīng)（或肝膽)；頭頂痛屬厥陰，或督脈；后頭痛屬太陽(yáng)經(jīng)。脹痛多屬
陰虛火旺或肝火旺盛；重痛多為痰濕；刺痛多挾瘀血，緊痛怕風(fēng)多為風(fēng)寒等等。
胃痛或腹痛。隱痛多屬虛證；脹痛為氣滯；刺痛為瘀血；喜按或餐后痛減多屬虛證；拒按、或餐后加重者多屬實(shí)證；喜溫為寒證，惡熱為熱證等等。現(xiàn)舉數(shù)個(gè)無(wú)汗病例加以分析。
病例一, 玄府不通怪癥治驗(yàn)。劉某某，女，52歲，農(nóng)婦。1992年6月10日門(mén)診。
患者飲食、勞動(dòng)如常，唯終日無(wú)汗，即盛暑烈日之下亦然。故一見(jiàn)太陽(yáng)肌膚灼熱如火烤，必須站立塘水之中，浸至腰際，澆潑上身，濕盡為度，灼熱方得緩解。該婦15年前，曾發(fā)此病，即在此治愈，今癥與前完全一樣。故此次發(fā)病就來(lái)門(mén)診，并攜帶當(dāng)年病歷。余見(jiàn)其無(wú)汗之肌膚粗皺枯槁，毛孔豎起粒，與前額有汗之肌膚界限明顯，舌粗偏紅，脈弦。初照原用之方效不顯，仍無(wú)汗，一曬太陽(yáng)如火烤�！端貑�(wèn)》曰：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱�！睆�(fù)診就此思路，在原方基礎(chǔ)上予以調(diào)整。即辛溫開(kāi)表，猛通汗孔，配合益氣增液，清滋肌膚，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而益汗源，使玄府得通，日射即可調(diào)節(jié)。遂擬：麻黃6g，
石膏60g，連翹10g，黨參20g，
麥冬10g，
知母10g，花粉10g，竹葉15g，甘草5g，粳米1撮。組成辛宣合清補(bǔ)之劑，僅服4劑即遍身津津汗出，肌膚恢復(fù)平滑柔嫩，整天在烈日下勞動(dòng)亦無(wú)事。
原按 ： 余等臨床60年，所遇疑難病癥不少，然似此類(lèi)之“怪”者，甚為少見(jiàn)。該方之所以能如此得速效者，妙在配合清滋氣陰于猛通汗腺之中。太陰肺主皮毛，而統(tǒng)玄府，故用麻黃宣肺發(fā)表；連翹升浮，輕疏營(yíng)衛(wèi)；陽(yáng)明胃主肌肉，重用石膏辛寒解肌透表，又制麻黃之辛燥；竹葉涼心緩脾，協(xié)同黨參、麥冬益氣生津，與知母、花粉清金生水，以滋生津液，甘草甘甜入汗劑解肌通十二經(jīng)；粳米和中養(yǎng)胃，共資啟閉開(kāi)源以通玄府，故收奇效。（洪廣祥.《奇病奇治》.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.14)
按語(yǔ)：本病例是一個(gè)以發(fā)熱為主要癥狀的病。從其臨床癥狀發(fā)熱欲立塘水中來(lái)看像里證�？墒强诓豢�，而無(wú)汗又不象里熱，雖高熱而無(wú)汗出，只憑這一個(gè)癥狀即可知道是由表寒所致，風(fēng)寒外束，衛(wèi)氣不得宣泄高熱傷津，故肌膚粗皺枯稿。這是辨證津傷的要點(diǎn)。故授以辛溫開(kāi)表、麻黃、連翹、石膏以開(kāi)發(fā)腠理，麥冬、花粉、知母生津清熱，黨參益氣生津共奏生津發(fā)汗，得汗出而病自愈�？梢�(jiàn)這一無(wú)汗癥也是鑒
別表里寒熱的關(guān)鍵。
發(fā)汗解表治汗閉頑癥
汗閉證俗稱無(wú)汗證。有全身性和局限性、先天性和繼發(fā)性之別，是臨床較少見(jiàn)的一種皮膚病，其主證即為當(dāng)汗出而無(wú)汗出。據(jù)《奇病奇治》介紹治3例繼發(fā)性全身性無(wú)汗證。療效滿意，現(xiàn)綜述如下。
兩例男性患者主訴周身不出汗分別為5年和10年。詢問(wèn)病史，追憶在患此病前均患感冒，發(fā)高燒，四肢酸痛，經(jīng)服用藥物后燒退，即認(rèn)為感冒已愈未再服藥，但自此至今未見(jiàn)出汗，每當(dāng)應(yīng)出汗時(shí)即感周身刺痛。近日由于活動(dòng)量增大，每當(dāng)應(yīng)出汗時(shí)周身憋脹，以致臉憋得紅赤，痛苦難耐，只得停止活動(dòng)方能緩解。
另一例為女性患者，病史已有12年之久。發(fā)病前曾因打籃球后汗出乘涼，風(fēng)吹汗消，自此時(shí)感周身瘙癢，不見(jiàn)汗出，每當(dāng)應(yīng)汗出時(shí)癢甚，或起紅色丘疹、風(fēng)團(tuán)。近來(lái)周身經(jīng)常起風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，皮膚干燥、粗糙，故來(lái)就診。
檢查：以上3例患者均氣色潤(rùn)澤，皮膚干燥，皮膚紋理均明顯，舌紅、苔薄白，脈弦滑或弦細(xì)。血常規(guī)未見(jiàn)異常。均無(wú)其它病史，唯女患者已婚2年未孕。家族均無(wú)汗閉癥史。
辨證：風(fēng)邪稽留肌膚，汗不得外泄。治以疏風(fēng)解表以化滯邪。藥用：麻黃、
荊芥各4g，桂枝、甘草各6g，白芍、葛根、知母、當(dāng)歸各10g，生黃芪、生麥芽各12g。加減：服藥后僅前胸未汗者加
秦艽；僅后背未汗者加羌活；僅頭部未汗者加
藁本；僅四肢未汗者加
威靈仙、桑枝；瘙癢甚者加白蒺
藜、蟬衣。服法：先將藥泡透，然后上火煎。第1煎開(kāi)鍋后煎15分鐘，第2煎開(kāi)鍋后煎10分鐘，各煎得藥液約200毫升。日服1劑2煎，飯后半小時(shí)，溫服，服后蓋被休息，待遍身縶縶汗出為藥達(dá)病所，不可令汗出如水。結(jié)果：3例患者經(jīng)服藥10~15劑，基本痊愈。（洪廣祥：《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社1998.16-17)
按語(yǔ)：以上三例患者均是無(wú)汗癥。但二例男性病人，每當(dāng)該汗時(shí)皆感周身刺痛；女性病人則見(jiàn)周身起紅色丘疹，風(fēng)團(tuán)。若按病名診斷則前者可診為痹證；后者可診為
風(fēng)疹（
蕁麻疹)。病名不同，但關(guān)鍵的癥狀皆為無(wú)汗出，其次是皮膚干燥。三者皆無(wú)惡寒癥，而有外感病史，醫(yī)者緊緊抓住這一癥狀辨為風(fēng)寒在表，審證求因，十分貼切。故施于麻黃、桂枝、荊芥、葛根等藥發(fā)散風(fēng)寒解肌；白芍、知母、當(dāng)歸、養(yǎng)血清熱；甘草、黃芪、麥芽、健脾補(bǔ)中脾胃者津液化生之源。然后再視無(wú)汗部位適當(dāng)加引經(jīng)之藥，只十多劑而愈數(shù)年之疾。足見(jiàn)中醫(yī)辨證之精華，何等可貴而實(shí)用。
(2)從兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀綜合分析進(jìn)行鑒別。
病例一,嘔吐。楊××，女，15歲。病已一周，初病發(fā)熱，嘔吐，瀉利、頭痛、惡寒，曾先后延醫(yī)診治無(wú)效�，F(xiàn)嘔逆不止，腹痛硬滿，面赤、煩躁。仍感頭痛，惡寒，手足僵冷。查其以前所服諸方，均以
小柴胡湯為基礎(chǔ)，甚至加
三棱、
莪術(shù)攻伐，服后月經(jīng)適來(lái)，病更加劇。
察其脈細(xì)而欲絕，舌淡紫，與上述病情合參，乃寒入厥陰，其病在肝。肝與膽相表里，肝寒而氣郁不開(kāi)，則影響于膽，氣逆不降，故嘔逆不止。厥陰為風(fēng)木之臟，木郁克土，故腹痛硬滿。寒入于陰，則陽(yáng)浮于上，故面赤。吐瀉后，陽(yáng)氣與津液俱傷，
心腎不交，水火離隔，故煩躁。厥陰外癥未解，故頭痛、惡寒。肝脾不和，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，故手足僵冷。小柴胡湯乃和解少陽(yáng)之方，其所以誤者，因惑于發(fā)熱、嘔吐，未注意尚有大陽(yáng)表證之頭痛、惡寒，陽(yáng)明之下利也。若當(dāng)時(shí)投以葛根湯，兩解太陽(yáng)、陽(yáng)明之邪，則其病早愈。由于越經(jīng)用藥，引邪深入，柴、芩皆清瀉肝膽之品，反復(fù)用之，攻伐太過(guò)，以致病情加劇。幸患者年輕，生機(jī)旺盛，正氣尚能支持，急投以《傷寒論》當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯加味，處方：
當(dāng)歸12g、桂枝9g、炒杭芍12g、炒吳萸6g、細(xì)辛2g、
通草6g、炒小茴6g、砂仁6g、川黃連3g、炙甘草6g、燒生姜3片、大棗3個(gè)
方中當(dāng)歸、桂枝、杭芍溫經(jīng)活血，細(xì)辛散少陰之寒，吳萸、生姜散寒止嘔，炙草、大棗補(bǔ)中生血，通草通經(jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)，尤在涇謂本品有“通脈續(xù)絕之功”，加小茴、砂仁以理氣通滯而止痛，少加黃連，配吳萸，取“左金”之意，以平肝而為反佐。
上方服后，次日來(lái)診，嘔逆全止，肢已轉(zhuǎn)溫，面赤、煩躁、腹痛均減，續(xù)處以吳萸
四逆湯：處方：
黑附片60g、炒吳萸9g、干姜12g、炙甘草6g
此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既經(jīng)誤治吳伐，不但厥陰外癥未解，且使肝血為寒所凝而不能暢運(yùn)，故先予
當(dāng)歸四逆湯溫血達(dá)表，以作向?qū)�，繼予吳萸四逆湯，溫中扶陽(yáng)，驅(qū)除濁陰，如此施治，始可引邪向外一舉而平。故服第二方后，諸癥悉除，且滿身出現(xiàn)紅疹，此病邪由里達(dá)表，已收預(yù)期之效，乃因勢(shì)利導(dǎo)，以四逆辰奮陽(yáng)氣，驅(qū)邪外散，遂告痊愈。（冷方南.《近代著名中醫(yī)誤診挽治百案析》戴麗之醫(yī)案.貴州人民出版社.1987.9)
按語(yǔ)：本例原是一發(fā)熱嘔吐下利病。前醫(yī)之所以誤診，原作者已分析明確，惑于嘔吐而發(fā)熱以為小柴胡湯證。殊不知柴胡湯證乃寒熱往來(lái)，而不是發(fā)熱惡寒同時(shí)出現(xiàn)，此一也；其二病者有下利，嘔吐為陽(yáng)明熱利，非小柴胡湯證，其三有頭痛、惡寒太陽(yáng)表寒證，也未考慮，這是診斷與鑒別診斷未能深入所致。故作者云：應(yīng)投葛根（芩連)湯兩解太陽(yáng)陽(yáng)明之邪，臨床需全面對(duì)所有癥脈舌等進(jìn)行深入綜合分析鑒別才能作出合理診斷和治療。
病例二,浮腫案。朱孩，濕溫已延月余，身熱不退，腹痛便泄，大腹膨脹，面浮體腫，舌苔灰黃，脈象濡數(shù)，紋色青紫，已逾氣關(guān)，某�？仆兑糟y、翹、芩、連、滑石、通草、
山楂、神曲、雞內(nèi)金、苓、術(shù)等。意謂
疳積成矣。惟按脈論癥，此三陽(yáng)之邪，已傳入三陰。在太陰則大腹脹滿，在少陰則泄瀉體腫，在厥陰則腹痛肢冷，衛(wèi)陽(yáng)不入于陰則發(fā)熱，水濕泛濫橫溢則遍體泛腫。小孩稚陽(yáng)，病情若此，猶小舟之重載，覆沉可慮，今擬真武、理中、小柴胡，復(fù)方用治，冀挽回于什一。
熟附片2.4g、炒干姜1.5g、炒白術(shù)4.5g、連皮苓10g、陳皮3g、炒潞黨3g、軟柴胡1.5g、清炙草1.5g、
川椒目10粒、砂仁2.4g、
大腹皮6g、
六神曲10g
二診：服理中、真武、小柴胡復(fù)方以來(lái)，腹脹滿、肢體腫均見(jiàn)輕減，泄瀉亦止，佳兆也，惟身熱晚作，乳食少進(jìn)，口干欲飲，指紋色青紫已回氣關(guān)之內(nèi)，脈仍濡數(shù)無(wú)力。是陰盛格陽(yáng)，真寒假熱，切勿因身熱而即改弦易轍也。仍守原法，努力前進(jìn)。原方加嫩
白薇3g。
三診：腫脹十減七八，身熱亦覺(jué)漸退，惟神疲形瘦，谷食少許，水濕已化，正虛困頓，脾胃陽(yáng)衰，鼓舞無(wú)權(quán)也。仍守原方出入。
原方去柴胡，加焦
谷芽10g，
佩蘭梗4.5g。（黃煌《醫(yī)案助讀》人民衛(wèi)生出版社：2001. 235)
按語(yǔ)：本例是發(fā)熱性病。產(chǎn)生的原因有表里寒熱虛實(shí)。前醫(yī)以身熱不退，腹脹，便溏及面浮腫等診為脾虛食積，濕郁化熱證，故投以苓術(shù)楂曲及黃芩滑石湯加味，但收效甚微；此時(shí)應(yīng)該重新辨證，以上癥狀確有脾虛濕郁，水氣泛溢的一面；但舌苔灰黃，指紋青紫，逾氣關(guān)，脈濡數(shù)等又是寒證，不象熱證。綜合前后脈證結(jié)果實(shí)為陽(yáng)虛寒濕的邪阻于內(nèi)，氣機(jī)受郁化熱所致故進(jìn)四君子湯合理中湯，加附子以溫中散寒除濕，加砂仁、大腹皮、神曲行氣運(yùn)脾化濕；椒目行水；柴胡舒轉(zhuǎn)氣機(jī)，又可引邪達(dá)表，使陽(yáng)不致郁。故藥后諸癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)。三診身熱漸退，仍食少，故去柴胡，加焦谷麥芽，及增佩蘭以化濕�？梢�(jiàn)臨證時(shí)需處處小心仔細(xì)辨別，同時(shí)也要分析服藥后的反應(yīng)結(jié)果。
病例三,肌膚冷。劉某，女，48歲。1991年3月11日診。主訴：全身肌膚冷2年。2年前患者不明原因出現(xiàn)全身肌膚發(fā)冷，捫之冷而燥，整夜不溫，冬夏皆然。前醫(yī)多用肉桂、附片等藥治療無(wú)效�，F(xiàn)全身肌膚冷 而干燥，無(wú)其它明顯不適感，飲食、二便均正常，檢查未見(jiàn)其它異常。舌淡紅、苔薄白，脈和緩有力。從屢用溫陽(yáng)散寒藥無(wú)效而又有冷而燥的特點(diǎn)出發(fā)，筆者認(rèn)為系寒邪郁閉于肌腠，不得宣泄而致。故用辛溫發(fā)汗法解之：麻黃20g，桂枝、白芍各30g，生姜3片，大棗10g，甘草6g。服2劑后，肌膚冷大減，皮膚溫潤(rùn)。原方減麻黃5g，再進(jìn)3劑而愈。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。（劉登祥.辛溫發(fā)汗法治療肢體冷.《四川中醫(yī)》1992.(10)：37)
按語(yǔ)：本案乃是一個(gè)全身肌膚冷癥。所以會(huì)誤診為陽(yáng)虛證實(shí)在從常規(guī)思維出發(fā)，見(jiàn)肢冷必陽(yáng)虛的思維實(shí)在值得臨床醫(yī)者注意。應(yīng)著重辨證論治，況本案累用肉桂、附子無(wú)效就需重新考慮了。這里有三點(diǎn)要考慮辨別的是：舌質(zhì)淡紅不胖，脈和緩有力不是沉細(xì)或浮弱無(wú)力；應(yīng)注意皮膚干燥是否無(wú)汗或汗出不暢。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)還未能說(shuō)明，有可能是無(wú)汗或少汗。這三點(diǎn)是鑒別陽(yáng)虛或表寒實(shí)證的要點(diǎn)。既是表實(shí)證，故用辛溫發(fā)汗始獲良效。
病例四, 嘔吐。陳某，女，32歲，已婚。初診：1985年4月20日診。
患者不明原因的周期性嘔吐1年余，每逢月經(jīng)來(lái)潮前14天左右開(kāi)始發(fā)作，并逐漸加重，經(jīng)前7天左右聞食則噦，食入即吐，吐出不化食物，伴有頭暈、精神緊張、煩躁易怒、全身乏力、時(shí)有便稀等癥。曾多處診治不效，經(jīng)友人介紹來(lái)診。
診見(jiàn)：精神緊張，表情淡漠，面色無(wú)華，全身消瘦，舌質(zhì)淡，苔白微黃，脈細(xì)數(shù)。此乃痰濕為病，郁久化熱，熱擾陽(yáng)明致嘔吐之證。治療予以化痰和胃。選二陳湯加
竹茹、黃連清胃以止嘔。服藥3劑諸證未減，改用干
姜黃芩黃連人參湯：干姜10g，黃連10g，黃芩12g，人參10g。水煎服，日1劑。服藥2劑，嘔吐已止。囑其飲食調(diào)養(yǎng)，追訪至今未復(fù)發(fā)。（洪廣祥《奇病奇治》上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社。1998. 238)
按語(yǔ)：本例是一個(gè)嘔吐為主的病例。本是一個(gè)肝郁化火，從經(jīng)前病發(fā)（因經(jīng)前氣郁血滯)及頭暈、精神緊張、煩躁易怒可知，肝氣橫逆犯胃，脾胃虛寒從全身乏力，大便溏稀可知，前醫(yī)診治無(wú)效，是因?yàn)椴唤飧纹⒅g的關(guān)系，此前用二陳湯加減，無(wú)效也只看到胃病一端，而未予清肝之故，二診用芩、連清泄肝火，干姜人參，以溫脾散寒止嘔，故二劑即愈�？梢�(jiàn)臨床辨證，必須耐心細(xì)致，全面多方分析。
三 平脈辨證法
平脈象辨病與辨證
（1)《金匱要略》的內(nèi)容
在《金匱要略》中，借脈象辨病與辨證者彼彼皆是，前面第三節(jié)已言及平脈辨病的內(nèi)容。如痙病的主脈是“按之緊如弦直上下行”；濕病的脈象為沉細(xì)（有力)；暍病中，癥狀則為熱證，脈象可以弦細(xì)芤遲，是暑邪傷氣傷陰津的表現(xiàn)；百合病之脈，微數(shù)（即細(xì)數(shù))�！隘懨}自弦”，平弦脈辨瘧病。虛勞病中，“脈大為勞，極虛亦為勞”，以脈大無(wú)力，或極虛之脈診為虛勞病。肺痿肺癰皆有咳嗽氣上逆喘而咯痰等癥，但“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰�！毙乇圆≈�，“陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛�！备�?jié)M病證中，“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”，根據(jù)趺陽(yáng)脈弦診為虛寒腹?jié)M。宿食病中，“脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也”，憑此緊中帶滑如轉(zhuǎn)索無(wú)常之脈診為宿食病。痰飲病中“脈偏弦者，飲也”，憑此偏弦之脈診為痰飲病。水氣病中，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，憑此沉脈診為水腫病。驚悸病中，“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為悸，弱即為驚�！币悦}動(dòng)與脈弱診為驚悸。嘔吐
胃反證中根據(jù)“趺陽(yáng)脈浮而澀”，診為陽(yáng)虛，陰不足的胃反一病。
《金匱要略》對(duì)許多病皆提出其主脈，說(shuō)明某種脈象是某病的特殊表現(xiàn)。在特定情況下此脈象可診為某病，但這也不是絕對(duì)地單憑某脈主某病，必須在有根據(jù)懷疑某種病時(shí)，見(jiàn)到某病之脈才可作出診斷，而臨床癥狀也很重要。故仲景在許多情況下強(qiáng)調(diào)脈與癥相結(jié)合作出判斷。如水氣病中“脈得諸沉，常責(zé)有水，身體腫重”一句即示人不可見(jiàn)沉脈即斷為水氣病，要有一些水氣的癥狀如身體腫重，結(jié)合起來(lái)才可下水氣的診斷。尤其是有一脈主數(shù)病者，更要重視脈證相合了。例如脈弦，可主瘧病、寒疝、痰飲病等數(shù)病，只有在見(jiàn)惡寒發(fā)熱寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)再參見(jiàn)有弦脈，才可初步診為瘧��；又如腹部疼痛，脈又弦緊時(shí)始可疑為寒疝；只有見(jiàn)水走腸間，瀝瀝有聲等癥狀時(shí)又見(jiàn)偏弦之脈，始可疑為痰飲病。否則，不可以單憑脈象辨病，因?yàn)槊}診只是四診之一。
平脈辨證在《金匱要略》中，隨處可見(jiàn)，以脈辨證也是《金匱要略》診治疾病的一大特點(diǎn)。許多疾病除指出其主脈以外，隨著病機(jī)的不同即證型不同而有不同的脈象，這種脈象便是某種證型的脈，這也是診斷的根據(jù)之一。如“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒”，故弦數(shù)脈者即為瘧病熱多寒少型；弦遲脈，為寒多熱少型。痙病的主脈為緊如弦直上下行，但有太陽(yáng)中風(fēng)證及痙病之主癥身體強(qiáng)幾幾然，脈反沉遲者有力者，乃是邪阻筋脈，營(yíng)衛(wèi)不利類(lèi)型的痙病，用
栝蔞桂枝湯治療。濕病中表濕脈大有力為邪氣盛，病邪在上的病；濕病脈浮虛而澀者，是風(fēng)濕在表，表陽(yáng)虛之證型；歷節(jié)病脈浮而滑，是胃有濕熱之象；脈澀小兼短氣自汗出是表陰虛，衛(wèi)表虛弱的表現(xiàn)。血痹病者，“脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊”，是衛(wèi)表陽(yáng)虛，風(fēng)寒在表，邪輕病淺的一種血痹；若 “寸口關(guān)上微，尺中小緊”，又是營(yíng)衛(wèi)氣血更虛，風(fēng)寒入侵血分的表現(xiàn)，此為兩種不同證型的血痹證了。虛勞病“脈大”和“極虛”為主脈，但其中有陰虛、陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛的不同證型，故其脈象也有區(qū)別，“脈沉小遲名脫氣”，乃陽(yáng)氣虛之證；男子“脈浮弱而澀”為
腎精不足，陽(yáng)氣亦虛之證，“脈虛弱細(xì)微”，為陰陽(yáng)兩虛﹑外衛(wèi)不固，故喜盜汗。〝脈浮大〞無(wú)力者，乃陰虛陽(yáng)浮之證�？人陨蠚獠∫部梢悦}象分證型辨病機(jī)，定治療，“咳而脈浮者”是寒飲夾熱上迫證；“咳而脈沉”為水飲內(nèi)停，壅遏肺氣之證，故治療不同，“脈浮大者”（有力)，又是飲輕熱重之證。腹?jié)M有寒熱虛實(shí)之分�！案�?jié)M發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)”，乃腹?jié)M里實(shí)兼表證；“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”者為寒實(shí)內(nèi)結(jié)證。宿食病，“脈數(shù)而滑者”是宿食內(nèi)結(jié)之證，故用大承氣湯。同是緊脈，可主風(fēng)寒表證，也可主宿食不化，臨證須仔細(xì)鑒別。五臟病中，五臟死證皆可由脈象作出診斷，如“肝死臟，浮之弱，按之如索不來(lái)，或曲如蛇行”，
脾約病，“趺陽(yáng)脈浮而澀”等等，說(shuō)明平脈可辨病也可以辨證。讀者可在《金匱要略》書(shū)中仔細(xì)分析。
（2)臨床應(yīng)用
臨床應(yīng)用脈象主病時(shí)，只有在病者所出現(xiàn)臨床癥狀不多，或雖有一些癥狀而這些癥狀又是某二種或三種病的共有癥狀，一時(shí)難于確認(rèn)是何病時(shí)，脈象是一個(gè)重要的診斷參考。
病者昏迷不醒，其他癥狀不多，難以作為重要的診斷參考根據(jù)。此時(shí)脈象主病顯得很重要。此平脈辨病與前面平脈辨證有許多相似之處，可參閱。
病例一：中風(fēng)脫癥案。
病者：姚家瑞妻徐氏。病名：中風(fēng)脫癥。病因：產(chǎn)后血虛，誤于前醫(yī)不問(wèn)病之虛實(shí)，遽以產(chǎn)后普通方芎歸湯，加疏風(fēng)發(fā)散藥治而加劇。
證候：產(chǎn)經(jīng)十點(diǎn)鐘，孩提包衣方全下，惡露過(guò)于常胎，頭暈嘔吐，憎寒壯熱，舌苔濁膩，面色穢垢，頭不能舉，汗出不止。醫(yī)投以芎歸湯加發(fā)散一劑，未完，汗出如雨，大氣欲脫，神識(shí)時(shí)憒。
診斷：六脈浮大鼓指，重按空而無(wú)力，確系陰血驟虛，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，孤陽(yáng)上越之危候。
療法：遵仲景桂枝加
龍骨牡蠣湯增損。
處方：川桂枝3g，杭白芍15g，炙甘草4.5g，左牡蠣15g（生打)，龍骨10g（生打)，西潞黨4.5g，黑附片1.8g，明
天麻4.5g，紅栆肉6枚，生姜2片。二劑。汗收熱除。第三天買(mǎi)藥，遇其同姓藥店官，謂其生產(chǎn)未過(guò)三天，這醫(yī)生方內(nèi)都不用當(dāng)歸、
川芎以去瘀血，誠(chéng)屬怪醫(yī)。如果純粹服此補(bǔ)澀藥，恐怕將來(lái)汝妻要被這藥補(bǔ)到瘀血，就要肚脹而死。遂于方內(nèi)加當(dāng)歸、川芎各4.5g。煎服一頭煎，霎時(shí)間前癥完全復(fù)作。夜半又來(lái)特招，詢問(wèn)始知其故，噫，醫(yī)藥豈可兒戲乎？
二方：前方加酸栆仁10g，日進(jìn)兩劑。
效果：半月后諸癥悉除，進(jìn)以血屬補(bǔ)品廿天，軀干精神始完滿。（黃煌.醫(yī)案助讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.86)
病例二：費(fèi)某，患煩躁不眠。醫(yī)家見(jiàn)其舌苔白也，投以溫藥，因而狂妄瘛疭，多方不應(yīng)。孟英視之，左脈弦細(xì)而數(shù)，右軟滑，乃陰虛之體，心火熾，肝風(fēng)動(dòng)，而痰盛于中也。先以
犀角、
羚羊角、
桑葉、
菊花熄其風(fēng)；玄參、丹皮、
蓮心、童溲清其火；竹茹、
貝母、雪羹化其痰，兩劑而安。隨與三甲、二至、磁珠潛其陽(yáng)，甘草、
小麥、大栆緩其急，地黃、麥冬養(yǎng)其陰，漸次康復(fù)。（黃煌.醫(yī)案助讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.87)
