家庭醫(yī)學百科-自救互救篇:第六章　艾滋病(AIDS)

艾滋病全中文譯名“獲得性免疫缺陷綜合征”，簡稱艾滋�。ˋcquired immunodefieiency syndrome，AIDS)現(xiàn)已證實是一種病毒使人體免疫功能缺損的一種新的獨立疾病。由于傳染性強，死亡率高，號稱“超級癌癥”，已被世界各國普遍重視，構成當今世紀最嚴重的社會問題之一。無論任何人，特別是醫(yī)務工作者，只要生活在這個時代，就必須對此病有充分認識，以便迎接21世紀新挑戰(zhàn)。

AIDS是由人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV)所致的傳染病，主要是通過性接觸或血液、血制品及母嬰傳播傳染。HIV特異地侵犯輔助性T細胞（CD4細胞)，引起人體細胞免疫嚴重缺陷，導致頑固的機會性感染、惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)損害。

1981年美國首先報道該病，1982年由美國疾病控制中心（CDC)正式命名。我國1986年以前音譯為“愛滋病”，后來衛(wèi)生部統(tǒng)一命名為“艾滋病”。本病目前在世界上迅速蔓延，我國目前發(fā)病率也明顯上升，開始從沿海地區(qū)向內(nèi)地蔓延。艾滋病不僅發(fā)生在男性同性戀、妓女、毒隱者等“高危險人群”中，而且，很多病例說明，只要有“危險的性行為”均可能染上艾滋病。因此，對本病應家喻戶曉，人人皆知，以防患于未然。

第一節(jié)　病因?qū)W

自從1981年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病以來，世界多方科學家對該病進行了艱苦的研究工作。發(fā)現(xiàn)HIV-1型病毒是本病的病原體，它對輔助T細胞（CD4)細胞免疫系統(tǒng)有很明顯的抑制作用，是該病毒的主要攻擊目標，另外，巨噬細胞和單核系統(tǒng)也是具有CD4受體的細胞群，也為靶細胞。通過檢查外周血液CD4細胞群的變動數(shù)量可以有助于探討免疫系統(tǒng)異常進展情況。對于本病的科學基礎研究做了大量工作和堅持不懈努力，但在防治方面進展不大。

80年代初，國外學者分別從艾滋病患者中分離出了淋巴結病相關病毒，即LAV和人類T淋巴細胞病毒Ⅲ型，當時曾用HTLV-Ⅲ型/LAV代表艾滋病病毒，現(xiàn)已肯定兩者是同一病毒。1986年國際病毒分類委員會決定統(tǒng)稱為人類免疫缺陷病毒（HIV)。

HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒科的慢病毒屬。是具有轉(zhuǎn)成二倍體的病毒，能使單鏈病毒RNA轉(zhuǎn)成雙鏈DNA合而為一以進入宿主細胞的染色體組里，通過病毒聚合酶，及逆性轉(zhuǎn)錄酶的催化作用能產(chǎn)生這種新合體。此病毒家庭的成員也在球體中共存，在病毒RNA和聚合酶周圍以及搭在特異性罩的糖蛋白的脂質(zhì)膜中共享一體。

HIV-1在結構上是由2種不同的單位組成，病毒罩（envelope)和病毒角（core)，是由一層宿主細胞性雙層脂質(zhì)組成的。2個大罩糖蛋白，gp120和gp41，是由兩層聯(lián)成的，為既有蛋白，gp160，進行酶解裂而產(chǎn)生者，并共同形成一個非同價的外圍蛋白復合體。gP41蛋白是分子穿膜部分，而gP120蛋白由病毒表面脫出并起著病毒聯(lián)接宿主細胞側(cè)的作用。脂質(zhì)雙層也被埋于宿主衍生蛋白之中。再聯(lián)合之gP160在哺乳和非哺乳細胞干流兩者之中進行合成，而且當前正用以制備非HIV感染患者的臨床疫苗做試驗。同時用于HIV感染患者誘導更有效的免疫反應。

病毒角（virialcore)是由核罩甙（uncleo capsid)和病毒酶組成。前者為4種蛋白質(zhì)構成；P7、P9、P17以及P24，全部合成為一個53Kol的既存蛋白質(zhì)，HIV-1蛋白酶可分解它們。

蛋白質(zhì)P7和P9與病毒RNA緊密聯(lián)接在一起并形成核角（uncleiu core)。蛋白質(zhì)P24是病毒酶周圍的內(nèi)罩中之原發(fā)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)P17鄰接脂質(zhì)雙層內(nèi)面并在此起穩(wěn)定病毒微體成分的作用。核罩里的病毒RNA是增添病毒酶的關鍵：可逆轉(zhuǎn)遞酶（RNA-依賴性、DNA聚合酶)，戍核酸酶、內(nèi)切酶（integrase)以及病毒蛋白酶等。

HIV對熱敏感，在56℃下經(jīng)30分鐘可滅活，50%乙醇或乙醚、0.2%次氯酸鈉、0.1%家用漂白粉，0.3%雙氧水、0.5%來蘇處理5分鐘即可滅活，但對紫外線不敏感。

第二節(jié)　基因結構

HIV基因組由兩條單鏈RNA組成，每個RNA基因組約為9.7k，在RNA5′端有一帽結構（m7G5ppp5′GmpNp),3′端有poly（A)尾巴。HIV的主要基因結構和組合形式與其他反轉(zhuǎn)錄病毒相同，均由5′末端長重復（long terminal repeat， LTR)、結構蛋白編碼區(qū)（gag)、蛋白酶編碼區(qū)（pro)、具有多種酶活性的蛋白編碼區(qū)（pol)、外膜蛋白（env)和3′末端的長重復LTR區(qū)組成。HIV較其他反轉(zhuǎn)錄病毒復雜，因為它有較多的調(diào)節(jié)基因，故稱為復雜反轉(zhuǎn)錄病毒，以區(qū)別于沒有或只有很少調(diào)節(jié)基因的反轉(zhuǎn)錄病毒。為最大程度地利用有限的基因，HIV1基因編碼區(qū)有很多重疊，尤其在基因組3′端。其部分基因如Tat和Rev是不連續(xù)的，被插入的內(nèi)含子分隔成兩個外顯子。HIV1至少有4個功能性的剪接供體位點和6個剪接受位點。

第三節(jié)　流行病學

本病在美國從1978年在紐約發(fā)現(xiàn)第1例以后，1979年7例，1980年12例，1981年204例，1982年750例，到1983年已累計發(fā)生1739例，逐年直線上升，世界衛(wèi)生組織宣布到1992年7月底統(tǒng)計已達164個國家，約50萬人以上患AIDS，病人隨著年代的推進，累積數(shù)量不斷增加，1995年6月30日，世界衛(wèi)生組織公布，全世界登記在冊的艾滋病病例已接近117萬。世界衛(wèi)生組織認為，實際數(shù)要比此數(shù)高得多，估計全世界AIDS病例總數(shù)可能已超過500萬，全世界目前HIV感染者的總數(shù)已超過2000萬人，每天還約增加600人。死亡病人數(shù)近100萬人，故稱之為世紀絕癥。目前以美洲為最多，其次是亞洲，歐洲名列第三。但亞洲HIV感染人數(shù)正飛速上升，本世紀未下世紀初期，亞洲處于艾滋病擴散期。在泰國，印度，已從高危人群擴散到一般人群，成人已有20%受感染。產(chǎn)前婦女HIV陽性率高達8%，再過5年，大多數(shù)新感染的病例將來自于亞洲。

在我國大陸，自1986年首次發(fā)現(xiàn)一美籍阿根廷人在西安發(fā)病，經(jīng)多方檢查確診為AIDS。距世界首例報道AIDS相隔4年。同年在浙江省從血友病病人中又檢出HIV感染者4例，為我國首次發(fā)現(xiàn)HIV帶毒者。此后在我國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)外國人HIV帶毒者約17名之多。直至1989年從云南發(fā)現(xiàn)HIV帶毒者146例，又在北京及河北發(fā)現(xiàn)3例HIV帶毒者。

進入90年代我國的HIV病情情況更加不可阻擋地迅猛發(fā)展，按國家衛(wèi)生部公布的數(shù)字，1990年HIV帶毒者為492人，AIDS僅為5名，其后逐年上升，至1995年HIV感染者為3341人，AIDS為117名，專家估計我國實際HIV感染人數(shù)應為5萬-10萬人。這僅僅只有5年其增長速度是十分驚人的。

很多人至今仍認為艾滋病在美國、歐洲和非洲等地多見，實際上隨著我國對外開放，經(jīng)濟發(fā)展。艾滋病已在我國各地傳播開了。我國已報道通過注射進口第Ⅷ因子而感染HIV的病例，各大城市都先后報導了艾滋病的病例，這些情況需引起國人的高度重視。

傳染源：為艾滋病患者及HIV攜帶者。傳染性最強的是臨床無癥狀而血清HIV抗體陽性的感染者，其HIV分離率最高。無癥狀的感染者是艾滋病流行難以控制的重要原因。而病毒陽性而抗體陰性的HIV感染者，則更是危險的傳播者，這種現(xiàn)象，在早期和晚期病人比較多見。

傳播途徑：HIV攜帶者的血液、精液、陰道分泌物、唾液、眼淚、骨髓液、尿、母乳等體液，以及腦、皮膚、淋巴腺、骨髓等組織內(nèi)存在著HIV。一般感染源以血液、精液、陰道分泌物、母乳等為主，很少通過唾液，但也不能否定。

性行為感染：AIDS的本質(zhì)是一種性病，由性行為感染，特別是男性同性戀者經(jīng)“肛交”途徑感染率最高，血液和精液中HIV的含量幾乎相等，故是感染力度最強的感染源，由于肛交直腸粘膜易受損出血，所以，肛交感染HIV較多。性伙伴數(shù)越多，性活動開始年齡越小，加上吸毒者，其感染傾向也越高。

男女間性接觸感染以嫖娼為甚，因為妓女HIV感染機會多，傳染的可能性最大。妓女HIV攜帶率在美國各大城市近93%。在非洲HIV的傳播以男女性行為為主。

血及血制品傳染：輸入了被HIV污染的血或血液制品，使HIV直接進入體內(nèi)引起感染以及產(chǎn)褥期感染，靜脈扎毒針刺感染。目前尚未見因針灸感染AIDS的發(fā)生。血友病患者輸入第Ⅶ因子，已發(fā)現(xiàn)有1/3患者HIV抗體為陽性。而且現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)成倍增加。主要原因是對獻血者沒有進行徹底的HIV檢查。在非洲因濫扎毒品使用共同的注射器，其針頭部殘留有污染的血液而自己直接將病毒注入體內(nèi)感染非常多見。特別是女性病例更多。器官移植，人工受精也是更重要的傳播途徑。

母嬰垂直傳染：攜帶有HIV的母親可以經(jīng)胎（胎內(nèi)感染)、產(chǎn)道感染及經(jīng)母乳傳播給嬰兒。

職業(yè)危險因素：醫(yī)務人員可因針頭刺傷或粘膜被污染的血液濺污而接觸病毒，已有因被HIV的血液針頭刺傷醫(yī)務工作者而發(fā)病的報導，雖然病例不多，但應引起高度重視。

第四節(jié)　發(fā)病機理

一、HIV感染對CD4T淋巴細胞的影響

HIV病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，所以遺傳信息存在于兩個相同的RNA單鏈模板中。該病毒能結合人類具有CD4+受體的細胞，特別是和CD4T輔助淋巴細胞相結合，還能與神經(jīng)細胞表面的半乳糖神經(jīng)酰胺結合，逆轉(zhuǎn)錄酶可將病毒RNA逆轉(zhuǎn)錄為DNA，然后DNA再與人類基因相整合。病毒DNA序列被感染細胞及其子代細胞終身攜帶。

HIV進入人體后能選擇性地侵犯有CD4受體的淋巴細胞，以CD4T淋巴細胞為主。當HIV的包膜蛋白gp120與CD4T淋巴細胞表面的CD4受體結合后，在gp41透膜蛋白的協(xié)助下，HIV的膜與細胞膜相融合，病毒進入細胞內(nèi)。當病毒進入細胞內(nèi)后迅速脫去外殼，為進一步復制作好準備。最近研究表明，HIV進入細胞內(nèi)除CD4受體外，還需要細胞表面的蛋白酶同gp120的V3環(huán)發(fā)生相互作用才能完成。

HIV病毒在宿主細胞復制開始，首先二條zxtf.net.cn/yishi/RNA在病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下逆轉(zhuǎn)為DNA，再以DNA為模板，在DNA多聚酶的作用下復制DNA，這些DNA部分存留在細胞漿內(nèi)。進行低水平復制。部分與宿主細胞核的染色質(zhì)的DNA整合在一起，成為前病毒，使感染進入潛伏期，經(jīng)過2-10年的潛伏性感染階段，當受染細胞被激活，前病毒DNA在轉(zhuǎn)錄酶作用下轉(zhuǎn)錄成RNA，RNA再翻譯成蛋白質(zhì)。經(jīng)過裝配后形成大量的新病毒顆粒，這些病毒顆粒釋放出來后，繼續(xù)攻擊其他CD4T淋巴細胞。大量的CD4+T淋巴細胞被HIV攻擊后，細胞功能被損害和大量破壞是AIDS患者免疫功能缺陷的原因。

HIV感染CD4+T淋巴細胞后，首先引起細胞功能的障礙。表現(xiàn)有對可溶性抗原如破傷風毒素的識別和反應存在缺陷，雖然對有絲分裂原植物血凝素（PHA)的反應仍然正常。細胞因子產(chǎn)生減少，IL-2R表達減少和對B淋巴細胞提供輔助能力降低等。當HIV病毒在宿主細胞內(nèi)大量繁殖，導致細胞的溶解和破裂。HIV在細胞內(nèi)復制后，以芽生方式釋出時可引起細胞膜的損傷。由于HIV可抑制細胞膜磷脂的合成從而影響細胞膜的功能，導致細胞病變。HIV還可以感染骨髓干細胞導致CD4+T淋巴細胞減少。

當受HIV感染的CD4+T淋巴細胞表面存在的gp120發(fā)生表達后，它可以與未感染的CD4+T淋巴細胞CD4分子結合，形成融合細胞，從而改變細胞膜的通透性，引起細胞的溶解和破壞。游離的gp120也可以與未感染的CD4+T淋巴細胞結合，作為抗體介導依賴性細胞毒作用的抗原，使CD4+T淋巴細胞成為靶細胞，受K細胞攻擊而損傷。gp41透膜蛋白，能抑制有絲分裂原和抗原刺激淋巴細胞的增殖反應，從而使CD4+T淋巴細胞減少。HIV感染后一般首先出現(xiàn)CD4T淋巴細胞輕度至中度降低，該細胞總數(shù)可持續(xù)數(shù)年不變，反應病毒為免疫應答所抑制。歷經(jīng)一段時間后，CD4+T細胞逐漸進行性下降，表明病毒逐漸逃脫了免疫應答的控制。當CD4+T淋巴細胞一旦下降至0.2×109/L（200細胞/μl)或更低時，則就可出現(xiàn)機會性感染。

二、HIV感染對其他免疫細胞的影響。

HIV感染所致免疫功能的損害，不僅是CD4+T淋巴細胞被破壞，其他免疫細胞也不同程的受到影響。

（一)單核巨噬細胞：因其表面也具有CD4受體，所以也易被HIV侵犯，但其感染率遠遠低于CD4+T淋巴細胞。研究發(fā)現(xiàn)被HIV感染的單核巨噬細胞有播散HIV感染的作用，它可以攜帶HIV進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在腦細胞中受HIV感染的主要是單核— 巨噬細胞，如小膠質(zhì)細胞。HIV感染的單核 —巨噬細胞釋放毒性因子可以損害神經(jīng)系統(tǒng)。當一定數(shù)量的單核— 巨噬細胞功能受損時，就會導致機體抗HIV感染和其他感染的能力降低。并且CD4+T淋巴細胞功能受損，也和單核— 巨噬細胞功能損害有關。

（二)CD8+T淋巴細胞：CD8+T淋巴細胞有對HIV特異的細胞溶解能力，在HIV感染初期，具有抑制病毒復制和傳播作用，當CD8+T淋巴細胞功能受損時HIV感染者病情發(fā)展。在HIV感染的進展期，HIV-1特異的細胞毒T淋巴細胞（CTL)的數(shù)目進行性減少，說明CD8+T淋巴細胞對HIV特異的細胞溶解活力的喪失，可能與CTL減少有部分關系。HIV選擇性變異和由于CD4+T淋巴細胞的破壞也是促使HIV特異性細胞溶解活力喪失的原因。

（三)B淋巴細胞：HIV感染后，可通過多克隆抗體激活B淋巴細胞，使外周血液中B淋巴細胞數(shù)量增加，分泌免疫球蛋白，使IgG和IgM的水平增高。同時B淋巴細胞對新抗原刺激的反應性降低。因此，在HIV感染進展時，化膿性感染增加，而對流感A病毒疫苗和乙肝疫苗的抗體反應降低。HIV感染，B淋巴細胞多源活化的機制不明，可能是由于缺乏正常T細胞的調(diào)節(jié)，B淋巴細胞被Epstein-Barr病毒激活階段，或HIV直接激活B淋巴細胞。

三、促進AIDS發(fā)生的因素

HIV感染后，相當長時間內(nèi)HIV在體內(nèi)保持極低水平的復制，這就是AIDS無癥狀期持續(xù)時間很長。原因之一是由于細胞免疫和體液免疫可以降低調(diào)節(jié)病毒復制，原因之二是HIV進入CD4+t 淋巴細胞后，部分成為潛伏型。許多研究表明，一些細胞因子和其他病毒感染，能激活HIV的復制和表達，有報道認為糖皮質(zhì)激素和白介素（IL-4，IL-6和IL-10等細胞因子)能協(xié)同增強HIV的復制。腫瘤壞死因子（TNF)α、β和IL-1亦能導致HIV的表達，其中特別是TNF-α。其他病毒的各種基因產(chǎn)物，能促進HIV高水平復制，而且有些病毒還能和HIV-1協(xié)同破壞CD4+t 淋巴細胞。所以在臨床上AIDS患者常常合并感染巨細胞病毒，皰疹病毒，EB病毒，人類T淋巴細胞白血病病毒等，又并促使病情變化。

四、HIV感染后的免疫應答

人體的免疫系統(tǒng)是抗外部感染的最后防線，許多病源體感染人體，最后通過人體的細胞免疫和體液免疫而消滅，機體的免疫系統(tǒng)對HIV的初期感染起一定的抑制作用，但隨著免疫系統(tǒng)的損害及HIV的變異，機體的免疫系統(tǒng)最終對HIV的感染無能為力。HIV感染能激發(fā)機體產(chǎn)生特異的細胞免疫反應和對各種病毒抗原產(chǎn)生相應抗體。機體產(chǎn)生T淋巴細胞介導的細胞毒作用，HIV感染者腦部有T淋巴細胞浸潤。CD8+t 淋巴細胞對HIV病毒的抑制，溶解感染HIV的靶細胞，說明T細胞在HIV感染中發(fā)揮抑制HIV復制作用。機體產(chǎn)生的抗體可以中和游離HIV病毒及已和細胞結合的而尚未進入細胞內(nèi)的HIV顆粒。自然殺傷細胞（NK)和殺傷細胞（K細胞)通過抗體依賴性細胞毒性作用能殺傷和溶解HIV感染的細胞。機體的細胞免疫和體液免疫作用可在一段時間內(nèi)控制HIV的復制及擴散。但是，由于病毒的變異和重組，可以逃脫免疫監(jiān)視，不能被機體的免疫系統(tǒng)徹底清除。當機體的免疫系統(tǒng)被進一步破壞時，在某些觸發(fā)因素的作用下，使HIV大量復制和播散，最終導致AIDS的發(fā)生。

五、HIV感染與腫瘤

在HIV感染者中卡波濟肉瘤，B細胞淋巴瘤，何杰金病以及某些腫瘤發(fā)生率升高，和機體免疫功能破壞直接相關，但可能不是唯一的原因。當HIV感染者出現(xiàn)B細胞淋巴瘤時與EBV病毒感染有關，HIV并不能直接引起腫瘤，因在腫瘤細胞DNA內(nèi)并不能證明有病毒序列存在。

HIV感染后的發(fā)病機理可歸納如下：①HIV侵入人體后首先與細胞表面含有CD4受體CD4+T淋巴細胞結合，進入細胞進行復制，部分整合于細胞染色體DNA中成為潛伏型；②機體細胞免疫和體液免疫對HIV的抵抗作用，使感染初期的HIV低水平復制；③在其他因素的作用下，潛伏的HIV被激活而大量復制，廣泛侵入CD4+T淋巴細胞，　使CD4+T淋巴細胞、單核 — 巨噬細胞、B淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞和NK細胞等功能受損，最后導致整個免疫功能缺陷，最終發(fā)生一系列頑固性機會感染和腫瘤的發(fā)生。

第五節(jié)　臨床表現(xiàn)

HIV感染的臨床表現(xiàn)分無癥狀的潛伏和嚴重的機會感染及腫瘤的臨床癥狀。

一、無癥狀的潛伏期

從感染HIV2-12周后，多者6-8周，抗HIV抗體轉(zhuǎn)為陽性，此時少數(shù)人呈現(xiàn)一過性急性感染癥狀，包括發(fā)熱、皮疹、僵直、淋巴結腫大、關節(jié)痛、肌痛、斑丘疹、蕁麻疹、腹痛、腹泄及個別病人出現(xiàn)無菌性腦膜炎，查白細胞正常，但單核細胞增多，淋巴細胞比例輕度降低，血小板輕度減少。其后持續(xù)呈無癥狀期，待細胞免疫功能低下時開始發(fā)病，無癥狀期可持續(xù)2-5年也有超過15年以上，大多數(shù)成人和青年感染HIV后，可長時間沒有癥狀，但可檢出病毒復制。隨著免疫系統(tǒng)損傷，病毒不斷增多，大多數(shù)感染了HIV的人才出現(xiàn)相關癥狀，如開始時出現(xiàn)倦怠感，發(fā)熱持續(xù)不退，食欲不振和原因不明的體重減輕，繼而出現(xiàn)腹瀉、盜汗、淋巴結腫脹（首先腋下、股部等)全身癥狀。當HIV侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，常出現(xiàn)癡呆、健忘等癥狀。如果僅具有病毒抗體，而沒有AIDS的特有的機會感染等癥狀時，稱AIDS相關征候群（AIDS-related complex ，ARC)以及持續(xù)性全身淋巴結病（PGL)。

HIV感染后經(jīng)過2-5年最終發(fā)展成AIDS者具有10%左右，ARc 30%左右，而無癥狀的HIV攜帶者占60%左右，從ARC發(fā)展成AIDS者占15%左右，所以大量患者為無癥狀的攜帶者。這就給AIDS的預防帶來極大的困難。

HIV感染分類及AIDS診斷標準。

美國1993年修訂的HIV感染分類系統(tǒng)及在青少年和成人中擴增監(jiān)測艾滋病病例的診斷標準見表1

表1　美國1993年修訂的HIV感染分類系統(tǒng)及AIDS診斷標準

該標準是根據(jù)HIV感染者的臨床表現(xiàn)分成A、B、C三種，又用CD4+T淋巴細胞計數(shù)將每個臨床類型分成三個等級，在上述3種臨床分類中，除分類C全部屬艾滋病例外，凡CD4+T淋巴細胞<200/μl，或CD4+t 淋巴細胞百分比<14%的HIV感染者（即A3，B3)，也可歸入艾滋病病例。

美國CDC1993年HIV感染分類系統(tǒng)和艾滋病診斷標準說明，見表2

表2 美國CDC1993年HIV感染分類系統(tǒng)和艾滋病診斷標準說明表

典型艾滋病有三個基本特點：①嚴重的細胞免疫缺陷，特別是CD4T淋巴細胞缺陷；②發(fā)生各種致命性機會感染（opportunistic infection)特別是卡氏肺囊蟲肺炎（Pneumocystis Carini pneumonia 簡稱PCP)；③發(fā)生各種惡性腫瘤，特別是卡波濟肉瘤（Kaposis sarcoma，簡稱KS)。艾滋病患者發(fā)生PCP的占64%，同性戀及非洲艾滋病例中KS發(fā)生率較高。AIDS病人同時發(fā)生PCP和KS死亡率最高。

二、艾滋病患者常見的機會感染：

（一)病毒性感染癥

1．巨細胞病毒感染是一種少見病，但在AIDS患者中約占90%，是AIDS常見的并發(fā)癥，也是AIDS患者致死的一個重要的合并癥。感染可累及肺、消化道、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多個臟器，約有1/3患者合并網(wǎng)膜炎，臨床癥狀為發(fā)燒、呼吸急促、發(fā)紺、呼吸困難等，胸部X線照片多出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的改變，雙肺野可見彌漫性的毛玻璃或網(wǎng)狀小顆粒狀陰影，晚期因肺泡腔中分泌物貯留而發(fā)展為肺泡改變，AIDS患者對巨細胞病毒的抗體效價升高。

2．單純皰疹病毒感染癥：單純皰疹病毒（Herpes Simplox Virus，HSV)引起的感染癥與CD4T淋巴細胞數(shù)有關，在口唇、陰部、肛周處形成潰瘍病變、皰疹性瘭疽（廣泛皮膚糜爛)等難治病變，疼痛明顯，也可以見到皰疹性肺炎，消化道及皰疹性腦炎。血清學方面診斷意義不大，可用基因診斷方法確診。治療選用無環(huán)鳥苷靜滴。

3．帶狀皰疹（Herps zoster)本癥是由水痘——帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster virus，VZV)引起，在美國50歲以下的患帶狀皰疹者應懷疑有HIV感染的可能。非洲多數(shù)患者呈現(xiàn)顏面帶狀皰疹以至發(fā)展網(wǎng)膜壞死。治療同單純皰疹病。

（二)細菌性感染

1．非典型抗酸菌癥：AIDS患者并發(fā)細菌感染，多為分枝桿菌所致的全身感染。本病無自覺癥狀，在臨床上也沒有特異性的表現(xiàn)，有些病人出現(xiàn)盜汗、高熱、全身衰弱、腹瀉、腹痛、吸收不良等消化系統(tǒng)癥狀。此外還可見到貧血、體重下降。診斷主要靠血液培養(yǎng)。治療多用抗結核藥物，但常常有耐藥性。由于該感染不會危及生命，所以可采取消炎、解熱鎮(zhèn)痛劑及加強營養(yǎng)等對癥療法。

2．結核病，AIDS患者常常發(fā)生結核病的復發(fā)。以肺外重癥全身感染多見，胸X片多為正常，由于AIDS患者免疫系統(tǒng)受到破壞，所以結核菌素反應多為陰性。因多為全身感染，故在糞便、血液、尿、痰以及淋巴結、肺、肝、胃腸粘膜、骨髓等活檢標本的涂片，培養(yǎng)均有結核菌的存在，在診斷上意義較大。治療可用抗結核藥物。由于結核菌可以通過飛沫感染等方式向健康人擴散，對可疑并發(fā)結核病的AIDS患者應服用雷米封預防。

（三)深部真菌感染癥

1．念珠菌�。–andidiasis)念珠菌感染是機會真菌癥中最常見的一種。在AIDS中顯得優(yōu)為突出，除了合并皮膚、口腔淺部念珠菌感染外，還可引起食道念珠菌病。可出現(xiàn)體重減少，倦怠感，非特異的消化系統(tǒng)癥狀主要有咽下困難，胸骨后疼痛。診斷可進行白色念珠菌分離。AIDS早期診斷依據(jù)中，本癥占很重要的位置。治療，采用抗真菌劑，可使癥狀好轉(zhuǎn)，但易再發(fā)，顯示難治性。

2．隱球菌�。–ryptococcosis)AIDS患者合并隱球菌病的發(fā)病率為6%，以腦脊髓膜炎最為多見，亦可合并肺隱球菌病或隱球菌心外膜炎，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、倦怠感、羞明、精神狀態(tài)變化、痙攣等癥狀。腦脊液檢查在診斷上很重要，蛋白、細胞數(shù)增加，髓壓升高，糖減少等。

（四)原蟲、寄生蟲侵染。

卡氏肺孢子蟲性肺炎（Pneumocytsis carinii pneumonia PCP卡氏肺炎)：卡氏肺孢子蟲是眾所周知的典型的機會感染的病原體之一，一般在健康人的肺泡中也有寄生，但多為不顯性，也是人畜共患的一種疾病，當其宿主免疫功能受某種原因使其減退時得以繁殖及發(fā)揮其病原性，在AIDS中由于免疫系統(tǒng)受到損害，而導致卡氏肺孢子蟲肺炎的發(fā)生。

卡氏肺包子蟲肺炎是非常重要的機會感染癥，在初發(fā)AIDS時有60%并發(fā)此癥，全病程中將有80%-85%合并本癥。初期癥狀由于低氧血癥出現(xiàn)進行性呼吸障礙為特征，特別是勞動時出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、干性咳嗽、發(fā)熱等自覺癥狀。

胸X片所見，多為非特異的浸潤陰影，5%顯示正常�？忍嫡吵恚�確診需檢出卡氏肺孢子蟲，取材時先洗凈支氣管肺泡，經(jīng)支氣管取材或開胸取肺組織活檢。

關于ADIS并發(fā)卡氏肺炎與非AIDS并發(fā)卡氏肺炎，在臨床上有所不同，見表3。

表3　 AIDS合并卡氏肺孢子蟲肺炎與非AIDS合并卡氏肺孢子蟲肺炎的不同點

治療：復方新諾明為首選藥物，其有效率與AIDS以外的其他免疫缺陷患者幾乎相同，約占50%～60%，但該藥引起的藥物性發(fā)熱、皮疹、白血球、血小板減少、肝功能障礙等副作用的發(fā)生率較高，在不經(jīng)治療情況下，幾乎100%死亡。

AIDS患者還可并發(fā)類似于孢子蟲病。如阿米巴病，毒漿體原蟲病，隱性孢子蟲病。

三、艾滋病患者與腫瘤

AIDS基于免疫功能缺陷導致腫瘤發(fā)生成為AIDS主要的致死原因之一，1986年曾在日本長畸召開“Kaposis肉瘤（KS)”及“AIDS”國際研究會中確認AIDS并發(fā)KS與原始的KS有所不同，故AIDS與腫瘤的關聯(lián)性引起關注。

（一)Kaposis肉瘤（Kaposis Sarcoma，KS)

KS是AIDS惡性腫瘤的代表病種，KS于1872年由Kaposis首先報道，他根據(jù)3例患者的觀察結果，描述了KS的臨床特點，以皮膚特發(fā)性，多發(fā)性，色素性肉瘤。認為是非洲大陸赤道地區(qū)一種地方多發(fā)病，在當?shù)氐乩項l件下，主要侵犯中老年男性，在四肢發(fā)生多數(shù)的大小不同的結節(jié)，后人稱此病為Kaposis肉瘤。

1．Kaposis 肉瘤形成因素。

KS的形成因素目前尚不清楚，AIDS并發(fā)KS的原因，誘因以及與其關聯(lián)性有以下思考：

（1)　 AIDS中約30%并發(fā)KS，此AIDS流行病型KS有90%為男性同性戀者，從地理病毒學病態(tài)象上分析原因，目前還不能明確有什么直接關聯(lián)，從學術角度觀察，感染AIDS病毒時可見單核細胞血管增殖性因子，有人認為此因子是發(fā)生KS的重要因素。1995年曾有學者對KS細胞的增殖因子有過記述，用KS細胞進行長期培養(yǎng)在活性化的CD4陽性T細胞的培養(yǎng)上清中證明對KS細胞有劇烈的增殖，促進活性作用。

（2)　 免疫缺陷狀態(tài)，免疫缺陷發(fā)生KS是AIDS發(fā)病的重要癥狀之一。免疫缺陷與KS發(fā)病之間存在著密切的關系，如腎移植時在治療中進行人工的免疫抑制狀態(tài)時或在麻風病人等并發(fā)KS。在免疫抑制劑療法停止后可自然消退。AIDS患者免疫缺陷而KS發(fā)生較多見。

（3)CMV：AIDS并發(fā)KS病例，檢出巨細胞病毒（CMV)約80%以上，是否該病毒與KS發(fā)生有關系？最近，日本一學者從KS病人血清中檢出CMV抗體，用熒光抗體法檢出異型細胞的核及胞體內(nèi)有與CMV有關的抗原。

（4)EBV：EBV與KS的關系用間接方法對一非洲型淋巴細胞瘤及KS進行檢測，認為與地理病理學有關系，并指出EBV與KS關系是今后值得研究的課題。

2．Kaposis肉瘤臨床癥狀。

KS侵犯的部位很廣泛，四肢、顏面以及軀干等處，皮膚均可出現(xiàn)，口腔粘膜、眼瞼、粘膜處也有發(fā)生。此外，肺、肝、脾等臟器，尤其是消化道發(fā)生時易出現(xiàn)大出血危險。總之，KS可在全身各處發(fā)生，其臨床表現(xiàn)：

①結節(jié)型：櫻桃紅色或紫色，表面平滑，突出皮膚表面，境界清楚，質(zhì)較硬。壓迫可使其體積縮小，放松后10秒內(nèi)恢復原狀。此征稱為Hayne氏征，結節(jié)可分布于全身各處，但以雙下肢、腳和前臂等處最常見。典型的病灶易出血，但無疼痛，病人多為年長者。病后存活期10年左右。

②浸潤型，皮損互相融合，潰瘍或疣狀增生，常累及皮下和骨組織，此型多發(fā)生于下肢和足部，皮損中有結節(jié)存在。該型進展快，存活期不超過3年。

③泛發(fā)型：是指除皮損外病變廣泛侵及內(nèi)臟器官組織，如胃腸道、肝、脾、呼吸道和淋巴組織等。淋巴組織被侵犯時，可稱淋巴腺樣Kaposis肉瘤。泛發(fā)型雖然只占全部病例的5%左右，但病情發(fā)展快，預后不良，常因大出血而危及生命。

KS肉瘤患者常有營養(yǎng)不良，兒童病人可有皮膚粗糙征，腸原性肢端皮炎，壞血病樣皮損及重癥口瘡等。還有50%的病人伴有甲黃癥。

3． KS病理改變。

腫瘤結節(jié)是由梭形細胞和小血管組成，而且血管高度擴張，管壁變薄，細胞增殖與梭形內(nèi)皮細胞浸潤，梭形細胞分化較好，細胞排列緊密呈編織狀，細胞間纖維組織豐富。小血管為毛細血管和血竇，并可見有一些以梭形細胞為界，充滿紅細胞的裂隙。小血管呈零散或片狀分布在梭形細胞之間，二者緊密結合。這種損害在真皮的中下層，向外可向表皮侵犯形成潰瘍，內(nèi)可侵犯骨質(zhì)。結節(jié)中有時可見到出血及含鐵血黃素沉著。周圍可有小淋巴管擴張，淋巴細胞浸潤，漿細胞反應及肉芽增生現(xiàn)象，形狀很不規(guī)則。有時還可發(fā)現(xiàn)有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小Kaposis肉瘤內(nèi)多發(fā)的血管球瘤等改變。

4． KS治療：AIDS相關型KS治療較傳統(tǒng)的KS困難。

（1)聯(lián)合治療

① 長春花堿（Vinblastine)對AIDS的KS有明顯療效，開始劑量4mg，生理鹽水或5%葡萄糖20-30ml靜脈注射，在維持白細胞在2.5-3×109/L的情況下，漸增至每次9mg，每周一次，6-8周。

② 春新堿（Vincristine)與長春花鹼相似，對AIDS的KS有一定療效，1.4-2.0mg/次，用生理鹽水20-30ml靜脈注射，每周一次。

③ 足葉乙甙（etoposide vepesid， VP-16)是治療AIDS的有效藥物。

④ 博來霉素，阿霉素。

（2)放射療法，可緩解癥狀，有效劑量1800-3000rad。

（3)局部液氮冷凍。

（4)免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、異丙肌苷、胸腺素、白細胞介素等。

（二)淋巴瘤

HIV感染出現(xiàn)非何杰金淋巴瘤是診斷AIDS的一個指標。AIDS患者中大約有5%-10%的人可能發(fā)生非何杰金淋巴瘤，其中包括腦的原發(fā)性細胞淋巴瘤。大部分患者為分化不良型的淋巴瘤，包括小分裂細胞型和大細胞免疫母細胞型，這些病人常出現(xiàn)淋巴結外病變，并常侵犯骨髓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道、肝、皮膚和粘膜等部位，大多數(shù)患者表現(xiàn)淋巴結迅速腫大，淋巴結外腫塊，或出現(xiàn)嚴重的發(fā)熱、盜汗、體重減輕，有些患者常出現(xiàn)原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤。

第六節(jié)　診斷

一、診斷依據(jù)：

（一)流行病學及臨床表現(xiàn)

（二) 實驗室檢查

（1)主要是中度以上細胞免疫缺陷包括：CD4+T 淋巴細胞耗竭：T淋巴細胞功能下降，外周血淋巴細胞顯著減少，CD4<200/μl，CD4/CD8<1.0，（正常人為1.25～2.1)，遲發(fā)型變態(tài)反應皮試陰性，有絲分裂原刺激反應低下。

（2)B淋巴細胞功能失調(diào)：多克隆性高球蛋白血癥，循環(huán)免疫復合物形成和自身抗體形成。

（3)NK細胞活性下降

（4)各種致病性感染的病原體檢查如PCR。組織學證實的惡性腫瘤，如KS；

（三)HIV抗體檢測

1.酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA)；2.明膠顆粒凝集試驗（PA)；3.免疫熒光檢測法（IFA)；4.免疫印跡檢測法（Western Blot，簡稱WB法)；5.放射免疫沉淀法（RIP)。其中前三項常用于篩選試驗，后二者用于確證試驗。HIV感染后數(shù)周或數(shù)日內(nèi)常不能檢出抗體，95%的受染者在5個月內(nèi)可測出抗體。但也有感染后3-4年仍不能檢出抗體者，此時有必要檢測HIV病毒。

（四)PCR技術檢測HIV病毒

1．標本的采集與模板核酸的制備。從懷疑為AIDS和ARC患者以及無癥狀的同性戀者采集血液標本，分成兩份，其中一份送往檢測實驗室與Glyciegel混合進行常規(guī)檢驗或者在-20～-80℃保存。另一份可在凍存之前通過聚蔗糖（Ficoll)離心分離，收集沉積細胞。此法亦適用于疑為HIV感染的母親及出生6個月以上的新生兒的血液標本。

可采用下述方法自血液標本中分離外周血單核細胞（PMC)：

① 取4ml血液用Hanks液1：1稀釋。

② 向含有1份淋巴細胞分離液的試管內(nèi)輕輕加入兩分稀釋的血液，勿攪亂分層。

③ 2500r/min離心20min。

④ 吸出介于淋巴細胞分散液和血漿層間的PMC層，再用Hanks液洗兩遍。

⑤ 加入RPMI-1640生長液（10%胎牛血清，10%白介素-2，2μg/mlpolyberen 及2.5μg/ml的植物血凝集素P),使細胞濃度為2×106/ml。

⑥ 置5%CO2的孵箱內(nèi)于37℃培養(yǎng)2～3d，作為HIV分離的靶細胞。

2．模板核酸的提取。制備PCR模板核酸有多種方法，但其基本原理大致相同，使用的試劑因采取的方法不同而異。這里分別介紹兩種從外周血單核細胞中提取DNA和RNA的方法。

（1)從外周血單核細胞中提取DNA

方法A：

①取1ml經(jīng)37℃快速解凍的Glyciegel凍存細胞置一支小離心管內(nèi)。

②加入2ml含有10%胎牛血清的RPMI-1640溶液洗一次。

③2500r/min離心10min，棄上清。

④沉淀的細胞用PBS洗兩次，最后將細胞懸浮在溶液A（100mmol/KCl，10mmol/LTris-HCl，pH8.3)中，使細胞濃度為6×106/ml。

⑤加入等體積的溶液B（10mmol/LTris-HCl，pH8.3，2.5mmol/l MgCl2，10%Tween20，10%NP-40)。

⑥　于37℃保濕后置冰箱保存。

該方法也適用于無Glyciegel保存的肝素標本及新鮮樣品經(jīng)聚蔗糖-400離心制備的淋巴細胞DNA的提取。

方法B：

①取4ml經(jīng)37℃快速解凍的Glyciegel標本。

②2500r/min離心10min，收集沉淀的細胞，上清液可作血清學研究用。

③用10ml0.9%NaCl（含50%葡萄糖)將沉淀的細胞洗一次。

④再用10ml 0.9%NaCl（含50%葡萄糖)洗兩次。

⑤通過聚蔗糖-400離心，分離單核細胞。

⑥將單核細胞懸浮于0.5ml裂解緩沖液（10mmol/L，Tris-HCl pH8.3，10mmol/L EDTA，10mmol/L NaCl，0.5%SDS，100μg/ml蛋白酶K)中使細胞裂解。

⑦用酚一氯仿抽提兩次，將水相轉(zhuǎn)移到一支新的離心管內(nèi)。

⑧加入3倍體積的無水乙醇，于-20℃放置20min，13000r/min離心10min，棄上清，沉淀物經(jīng)真空干燥后，用100μl蒸H2O溶解，于-20℃保存。

該方法也適用于標本經(jīng)聚蔗糖-400離心制備的單核細胞DNA的提取。

（2)從外周血單核細胞中提取RNA及其反轉(zhuǎn)錄

方法A：

① 5ml血液標本，通過聚蔗糖-400離心制備外周血單核細胞。

② 將細胞懸浮于10mlRPMI-1640離心制備外周血單核細胞。

③ 2500r/min離心20min，收集沉積細胞。

④把細胞懸浮于一定體積的預冷的裂解緩沖液（0.4mmol/L NaCl，10mmol/l Tris-HCl，pH8.3，1.5mmol/L MgCl2,0.5% NP-40)中,使細胞濃度為104/ml。

⑤ 13000r/min，于4℃離心10min，收集上清液。

⑥ 把含有RNA的上清液轉(zhuǎn)移到一支新管內(nèi)，立即置-80℃保存，備用。

在RNA反轉(zhuǎn)錄前，先將RNA樣品用DNase處理，除去樣品中殘留的DNA。經(jīng)反轉(zhuǎn)錄得到的cDNA即可進行PCR擴增。RNA反轉(zhuǎn)錄操作如（7)～（9)。

⑦ 取10μlRNA樣品加2.7UDNase I。

⑧ 于37℃保溫10min,93℃10min,立即放入冰浴中冷卻。

⑨ 另將一份DNase I處理過的RNA樣品，加入RNase A（15μg/份)，37℃保溫10min，置-20℃保存。

方法B：

①取5ml新鮮血漿置一支離心管內(nèi)。

②40000r/min，4℃離心10min，收集沉淀。

③將沉淀物溶于變性液（4.0mmol/L異硫氰酸胍,25mmol/L檸檬酸緩沖液pH7.0,0.5sarcosyl,0.1mmol/L2-巰基乙醇)中充分混勻.

④加入30μl2mmol/L乙酸鈉緩沖液pH4.2,400μl酚和80μl氯仿/異戊醇混合液(24:1),萃取1min,冰上放置20min.

⑤13000r/min離心20min.

⑥輕輕將水相轉(zhuǎn)移到一支新管中.

⑦加入3倍體積的無水乙醇,-20℃放置1h左右.

⑧13000r/min,4℃離心15min,收集沉淀.

⑨沉淀物用75%乙醇洗滌兩次,真空干燥.

⑩加入10μl 水溶解,立即置-80℃保存或者反轉(zhuǎn)錄.

⑾ 取10μl RNA樣品.

⑿ 加入10μl 1×PCR緩沖液(50mmol/LNaCl，10mmol/L Tris - HCl，pH8.3,1.5mmol/L MgCl2 0.01%明膠),各0.2mmol/L四種dNTP,10pmol/GN GHd QLP GX PUH R XHHTR 39,20URNA酶抑制劑(RNsin),10U的AMV逆轉(zhuǎn)錄酶。

⒀ 42℃保溫30～60min,然后93℃5min.

⒁ 立即置冰浴中冷卻，備用。

由上述方法制得的RNA反轉(zhuǎn)錄樣品，通過10%聚丙烯酰胺凝膠電泳可鑒定其特異性。

二、PCR擴增步驟

（一)引物的設計與合成

HIV PCR引物設計應遵尋引物設計的一般原則。由于HIV基因易發(fā)生變異，因而引物應在保守區(qū)內(nèi)設計，一般在pol、evn、gag、tat基因中的核酸序列內(nèi)設計，HIV感染的細胞往往很少，要從106個正常細胞中檢出1個HIV感染細胞，PCR擴增的引物首先要具有特異的結合HIV相應基因能力，同時一般要采用巢式-PCR方法，來提高檢測的靈敏性。

檢測HIV引物的第二步驟就是擴增HIV感染細胞中的原病毒DNA。感染細胞與未感細胞混合得到連續(xù)的10倍感染細胞的稀釋液。通常由103/106個感染細胞稀釋至1/106個感染細胞。同時用其它逆轉(zhuǎn)錄病毒感染細胞的DNA作對照，進行PCR擴增。然后通過Southern雜交及DNA序列分析，進一步確定擴增產(chǎn)物的特異性。

已經(jīng)被確定的保守區(qū)是gag，tat，evn，pol基因中的某些核苷酸序列。在用于臨床標本檢測之前，要對引物的特異性進行鑒定。通常取100pg含有HIV基因組序列的質(zhì)粒DNA稀釋液和2μg載體鯡魚精DNA。如引物是特異的，它們就會指導單一的雙股DNA片段的合成。合成的DNA片段相對應于兩引物5′末端之間距離。如果是另一種DNA模板，就不會合成任何DNA片段。如果合成的DNA片段不是所預期的或除了有所預期的片段還有其它的DNA片段，那么可以考慮對PCR的條件進行某些改進，看是否能改善其特異性，否則要另選引物。

表6-20 用于HIV PCR擴增的引物及探針

（二)PCR擴增步驟

1．擴增條件

當選擇的引物影響其特異性和擴增效果時，首先應考慮擴增的條件是否適宜。這些條件包括退火溫度，PCR循環(huán)數(shù)，反應物濃度等。擴增的條件通常是1～4mmol/LMgCl2，0.5～1.0mmol/ldNTP,每100μl反應體積2～4U Taq DNA聚合酶,2μgBSA,10pg靶DNA,擴增25～30循環(huán),退火溫度為37℃,引物濃度6μg/ml。在37～55℃之間變更退火溫度可以找到提高產(chǎn)量和特異性的最佳溫度.盡管每個實驗室使用的擴增條件略有差異,但它們的原理都是相似的。

2.擴增的步驟

(1)取10μl (1.2μg)HIV-DNA樣品。

(2)用10μl 1×PCR緩沖液(100mmol/LTris-HClpH8.8,500mmol/l KCl，2mmol/L MgCl₂,16mmol/LDTT)。

(3)加入10μl ,各1mmol/LdNTP,6.6μg/ml引物。

(4)反應混合物于93℃變性處理7min。

(5)冷卻至室溫,加入4UTaqDNA聚合酶,反應最終體積為100μl。

(6)加入50μl礦物油,離心10s。

(7)置70℃保溫5min。

(8)PCR擴增25個循環(huán),95℃1min,55℃1min,70℃ 1min,最后于70℃延伸10min。

PCR檢測出現(xiàn)假陰性的原因有：標本中的HIV-DNA量極少，未能有效地擴增或擴增產(chǎn)物達不到檢測水平；DNA模板和PCR產(chǎn)物未能完全變性，使得引物不能或較少與DNA片段結合，從而降低了最終產(chǎn)物的產(chǎn)量。如果臨床標本中的HIV基因發(fā)生變異，也會出現(xiàn)假陰性。PCR假陽性的原因主要有：標本的交叉污染；重復使用不干凈的器具。此外還要合理設置對照，陰性對照用無HIV-DNA標本的反應混合液，陽性對照用已知的HIV-DNA。

三、擴增產(chǎn)物的檢測和分析

擴增產(chǎn)物的檢測和分析可采用凝膠電泳，限制性內(nèi)切酶圖譜，DNA序列分析及分子雜交等技術。

（一)凝膠電泳分析

根據(jù)所采用的引物對之間DNA片段的長度，預計PCR產(chǎn)物的分子大小。通過與凝膠電泳后的DNA片段相比較，可初步判斷PCR產(chǎn)物的特異性，然后將產(chǎn)物用限制性內(nèi)切酶水解，進一步確定擴增產(chǎn)物的特異性。

（二)分子雜交分析

分子雜交既是檢測PCR產(chǎn)物特異性的一種較好的方法，也是檢測擴增產(chǎn)物的非限制性內(nèi)切酶位點上堿基突變的有效方法。分子雜交法是根據(jù)標記探針與兩條引物鏈之間特異DNA片段的互補性進行的。結果陽性說明PCR產(chǎn)物是特異性的�？衫�用多種等位基因特異性寡核苷酸探針與PCR產(chǎn)物進行分子雜交，檢測PCR產(chǎn)物的堿基突變�，F(xiàn)將檢測HIV-DNA的PCR擴增產(chǎn)物常用的幾種分子雜交技術分別介紹如下：

PCR擴增技術和分子雜交的敏感性。

PCR技術檢測HIV具有敏感性高，特異性強的優(yōu)點。該方法可檢測血液及組織標本中微量的HIV及前病毒序列。如對HIV-1感染H9細胞的擴增產(chǎn)物進行液相雜交和EB染色的電泳凝膠來檢測PCR技術的靈敏性�？蓹z測到0.05感染細胞的RNA量(相當于5個感染H9細胞的HIV-1-RNA/5×106個未感染細胞)。

四、PCR技術在HIV檢測中的應用

PCR可用來追蹤HIV的自然感染史�？稍谄渌�血清學和病毒學標志出現(xiàn)前檢測病毒序列，這樣可判定無癥狀而且血清陰性患者潛在的HIV的傳播性；可用來監(jiān)測長潛伏期（4～7年)病人，以及在抗病毒治療期間病毒的水平；也可用于HIV-1血清陽性母親的嬰兒的HIV檢測。在嬰兒出生后最初的6～9個月期間，他們的血液中存在母體的抗體，因此用PCR可判定嬰兒是否真正被HIV感染。

（一)血清抗體陽性病人HIV序列的檢測

有人從AIDS或ARC病人的外周血單核細胞培養(yǎng)物，精液細胞和精液上清制備DNA。然后用PCR法和逆轉(zhuǎn)錄酶測定法分別檢測HIV-1。PCR擴增產(chǎn)物與32P標記的探針退火之后用BstNI消化。再進行聚丙烯酰胺凝膠電泳和自顯影。結果表明，在逆轉(zhuǎn)錄酶陰性的28個細胞系中有9個以及用逆轉(zhuǎn)錄酶法不能確定的9個細胞系中有2個為陽性。這說明過去許多細胞培養(yǎng)物認為是陰性者，實際上用更敏感的PCR測定時則為陽性。

從血清陽性的HIV感染者的外周血單核細胞中可檢測出前病毒序列。通過共培養(yǎng)分離出病毒的血清陽性的同性戀男人血液制備的DNA，用PCR可100%檢出病毒序列；用血清陰性共培養(yǎng)陰性同性戀者的標本，經(jīng)PCR擴增檢出病毒序列者為64%，血清陰性正常人標本PCR檢測也為陰性，表明未出現(xiàn)假陽性結果。由于HIV-1基因組的廣泛的異源性，為提高檢測的陽性率可采用多種引物（如LTR，gag和env基因的引物)。利用PCR法從313份已證實為抗體陽性的標本中檢測出310份HIV陽性（99%)。

(二)血清抗體陰性病人的HIV序列的檢測

由于在感染HIV后到出現(xiàn)免疫反應之前有一段滯后期,這個血清學陰性的滯后期通常長達6周至6個月,而且無抗體產(chǎn)生期可能更長些.在此期間受感染者往往檢測不到抗體,因此,血清陰性的人也可能已感染HIV.PCR法在高危人群中檢測到HIV-1比由血清學轉(zhuǎn)陽確診的時間可以提高6個月.對少數(shù)初次共培養(yǎng)呈陰性的人,甚至可在血清轉(zhuǎn)陽之前24～39個月就能確診為HIV-1感染.對血清學試驗結果不能確定者,也可通過PCR作進一步分析和確診。

(三)新生兒HIV序列的檢測

HIV感染的母親其嬰兒由于母體抗體的存在,用抗體檢測法通常為陽性.但實際上只有20%～60%的嬰兒受到HIV感染.因此,對這些嬰兒進行HIV感染的早期診斷是十分重要的.現(xiàn)已證明30～50%的這些新生兒可在母親的子宮里,在分娩和引產(chǎn)或通過產(chǎn)后哺乳時從其母體感染HIV.zxtf.net.cn新生兒血清陽性者并不能說明是HIV感染.因為母體HIV抗體可持續(xù)大約15個月之久.在一般情況下,嬰兒并不表現(xiàn)出HIV感染的任何癥狀.病毒細胞培養(yǎng)法對嬰兒并不是一種可靠實用的方法;HIV特異IgM抗體的檢測在母體抗體存在下也是不可能的;在過量血清抗體存在下檢出血清中的HIV抗原也是十分困難的.另外,嬰幼兒被HIV感染后病情發(fā)展較快.早期診斷,對及時采取治療措施,延緩阻止病情發(fā)展極為重要.目前所使用的抗病毒藥毒性大,因而不能用于HIV抗體陽性而未感染的嬰幼兒.但當用PCR檢測出HIV-DNA序列后,即可進行抗病毒治療以及加強免疫機能和營養(yǎng)的治療.在一項研究中,14名血清陽性母親的新生兒用PCR檢測其中6個為陽性;在出生后12～15個月內(nèi)血清陰性的10個兒童中有5個為PCR陽性.從血清陽性母親出生1個月的新生兒中,收集的外周血單核細胞經(jīng)PCR檢測,7個為陽性的嬰兒,其中5個在檢測后10個月得AIDS;而PCR陰性的9個嬰兒,在16個月的追蹤檢查期間身體狀況良好.這些研究表明,PCR技術對被HIV感染母親的新生兒和血清陰性兒童進行早期的直接的HIV-1檢測是十分重要的.

PCR技術檢測HIV-DNA序列對AIDS和ARC的確診起著重要作用.但也有人認為對已知HIV抗體、抗原或培養(yǎng)陽性的病人不必再做PCR。最合適的PCR檢測對象是那些疑有HIV感染但又缺乏確切的血清學依據(jù)的人群，如上述的HIV陽性母親所生的嬰兒，陽性患者的性伴侶，靜脈吸毒者和可疑的血清反應者。PCR技術還可用來檢測血液制品及疫苗中有無HIV。

五、艾滋病診斷標準：

1．艾滋病病毒抗體陽性，又具有下述任何一項者，可為實驗確診艾滋病病人。

（1)近期內(nèi)（3-6個月)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達38℃一個月以上；

（2)近期內(nèi)（3-6個月)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日達3-5次)一個月以上。

（3)卡氏肺囊蟲肺炎（PCR)

（4)卡波濟肉瘤KS。

（5)明顯的霉菌或其他條件致病感染。

2．若抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第1項時，可為實驗確診艾滋病病人。

（1)CD4/CD8（輔助/抑制)淋巴細胞計數(shù)比值<1，CD4細胞計數(shù)下降；

（2)全身淋巴結腫大；

（3)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆，辯別能力喪失，或運動神經(jīng)功能障礙。

第七節(jié)　鑒別診斷

需與下列疾病進行鑒別：

一、原發(fā)性免疫缺陷病。

二、 繼發(fā)性免疫缺陷病，皮質(zhì)激素，化療，放療后引起或惡性腫瘤等繼發(fā)免疫疾病。

三、特發(fā)性CD4+T淋巴細胞減少癥，酷似AIDS，但無HIV感染。

四、自身免疫性疾�。�結締組織病，血液病等，AIDS有發(fā)熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。

五、淋巴結腫大疾�。喝鏚S，何杰金病，淋巴瘤，血液病。

六、假性艾滋病綜合征：AIDS恐怖癥，英國同性戀中見到一些與艾滋病早期癥狀類似的神經(jīng)癥狀群。

七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。耗X損害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鑒別。

第八節(jié)　病程與預后

自感染至癥狀出現(xiàn)經(jīng)過的時間不斷延長，這可能與診斷技術提高，患者發(fā)現(xiàn)越來越早有關。報道的無癥生存期越來越長，最初估計成人的潛伏期約為8~10年，而5歲以下兒童一般在兩年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。歷來對同性戀及異性戀男性的研究表明，約半數(shù)人在開始感染HIV后10年未發(fā)生AIDS，并且，其中一項研究發(fā)現(xiàn)，感染的男性中8%的人在10-15年均正常。倫敦皇家醫(yī)院報道一項大規(guī)模的調(diào)查結果，無癥生存可達20年至25年。最近也有人認為實際上所有感染者最終將出現(xiàn)AIDS的表現(xiàn)。因此，當有感染的指征時，應即時應用治療，預防機會性感染發(fā)生，如出現(xiàn)機會感染和腫瘤則應給予相應的治療。

AIDS患者存活時間在逐漸延長，不同地區(qū)調(diào)查的不完全相同，存活時間的長短與衛(wèi)生保健水平、感染時間、最初診斷疾病有關，最重要的是早期診斷能延長病人存活時間。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的人生觀，對于延長存活時間也起著重要的作用。

第九節(jié)　治療

由于目前對病毒感染性疾病沒有特效的治療藥物，所以對AIDS也沒有有效的治療辦法。加之，HIV病毒核酸與宿主染色體DNA整合，利用宿主細胞進行復制，給藥物治療帶來了困難。HIV感染的早期治療十分重要。通過治療可減緩免疫功能的衰退。HIV感染者患結核、細菌性肺炎和卡氏肺囊蟲肺炎的危險性增加，進行早期預防十分重要。

一、支持療法、盡可能改善AIDS患者的進行性消耗。

二、免疫調(diào)節(jié)劑治療：

（一)白細胞介素2（IL-2)：提高機體對HIV感染細胞的MHC限制的細胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然殺傷細胞（NK)及淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK)的活性。

（二)粒細胞集落刺激因子（G-CSF)及粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF)：增加循環(huán)中性粒細胞，提高機體的抗感染能力。

（三)靈桿菌素：激活腦下垂體——腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)整機體內(nèi)部環(huán)境與功能，增強機體對外界環(huán)境變化的適應能力，刺激機體產(chǎn)生體液抗體，使白細胞總數(shù)增加，吞噬功能加強，激活機體防御系統(tǒng)抗御病原微生物及病毒的侵襲。

（四)干擾素（IFN)：α-干擾素（IFN-α)，對部分病人可略提高CD4+T細胞，40%Kaposis肉瘤患者有瘤體消退；②β-干擾素（IFN-β)：靜脈給藥效果與IFN-α類似，但皮下注射，抗Kaposis肉瘤作用較弱；③γ-干擾素（IFN-γ)提高單核細胞—巨噬細胞活性，抗弓形體等條件性感染可能有一定效果。

三、 抗病毒制劑：

（一)抑制HIV與宿主細胞結合及穿入的藥物：可溶性rsCD4能與HIV結合，占據(jù)CD4結合部位，使HIVgp120不能與CD4T淋巴細胞上的CD4結合，不能穿入感染CD4T淋巴細胞。

劑量：rsCD4臨床試驗30mg/日，肌注或靜注，連續(xù)28天。

（二)抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶（RT)的藥物：通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，阻斷HIV復制。效果較好的藥物有：疊氮胸苷、雙脫氧胞苷。

第十節(jié)　預防

一、特異性預防

（一) 隨著1993年美國CDC分類診斷標準，擴大了AIDS的診斷范圍，有利于AIDS的預防及治療，依據(jù)CD4T淋巴細胞減少，給予一定的投藥。

（二) 艾滋病疫苗：美國對含有gp120成份的兩種艾滋病疫苗進行了第二期296人的試驗，由于已有6人發(fā)生了感染，而暫時終止。泰國正進行UBI合成疫苗試驗。

（三) 阻斷母嬰傳播：CD4+T淋巴細胞>200/μl的艾滋病孕婦，用AIT于產(chǎn)前，產(chǎn)程內(nèi)及嬰兒治療，有一定的保護效果。

二、綜合預防

（一)普及宣傳艾滋病的預防知識，了解傳播途徑和臨床表現(xiàn)及預防方法；

（二)加強道德教育，禁止濫交，尤其與外籍人員性亂行為，取締暗娼；

（三) 避免與HIV感染者、艾滋病病人及高危人群發(fā)生性接觸；

（四)禁止與靜脈藥隱者共用注射器、針頭；

（五)使用進口血液，血液成份及血液制品時，必須進行HIV檢測；

（六)國內(nèi)供血者嚴格排選，應逐步做到檢測HIV陰性方能供血，嚴防HIV傳播；

（七)獻血、獻器官、組織及精液者應做HIV檢測；

（八) 建立艾滋病檢測中心；

（九) 提倡使用避孕套和避免肛交；

（十) 艾滋病或HIV感染者應避免妊娠，出生嬰兒應避免母乳喂養(yǎng)。