膀胱腫瘤中約95％來源于膀胱上皮，少數(shù)來源于間葉組織，如纖維組織和肌組織等。膀胱的上皮性腫瘤中絕大多數(shù)為惡性，只有少數(shù)為良性，包括乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。其中以移行細(xì)胞癌最常見。
膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤（transitional cell papilloma)可發(fā)生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱側(cè)壁和三角區(qū)最多見。臨床上主要表現(xiàn)為無痛性血尿。膀胱乳頭狀瘤切除后易復(fù)發(fā)，與低度惡性的乳頭狀癌難以區(qū)別。真正良性的乳頭狀瘤很少見，在膀胱乳頭狀腫瘤中僅約占1％～2％。
【病理變化】
乳頭狀瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，一般體積較小，約0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起。有時(shí)乳頭細(xì)長呈絨毛狀或分支狀，有蒂與膀胱粘膜相連。細(xì)長的乳頭漂浮于尿液內(nèi)，易折斷脫落，引起血尿。
鏡下可見膀胱粘膜移行上皮增生形成乳頭狀突起。乳頭表面被覆上皮與正常膀胱移行上皮非常相似（圖12-31)。細(xì)胞大小、排列都很整齊，似正常分化。乳頭軸心的間質(zhì)纖細(xì)，由少量纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其中含有少數(shù)薄壁毛細(xì)血管，并有少量炎性細(xì)胞浸潤。
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圖12-31 膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤
瘤組織呈乳頭狀，表面被覆上皮與正常移行上皮相似，細(xì)胞大小和排列整齊
膀胱乳頭狀瘤雖然分化程度高，但手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)，并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，分化程度降低，容易發(fā)生癌變。因此有人主張把膀胱乳頭狀瘤看作低度惡性乳頭狀癌，而稱之為移行細(xì)胞乳頭狀癌Ⅰ級(jí)。
膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見的。多發(fā)生于40～60歲之間，男性比女性多3倍。
【病理變化】
膀胱癌因多發(fā)生于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處，故易阻塞輸尿管口引起腎盂積水和腎盂腎炎。腫瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，大小不等，從數(shù)毫米至數(shù)厘米。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱粘膜相連，有時(shí)呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高的腫瘤多無蒂，zxtf.net.cn/pharm/基底寬，突出于粘膜表面，并向壁內(nèi)作不同程度的浸潤。有些腫瘤不形成突起，表現(xiàn)為膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于粘膜內(nèi)，但多數(shù)浸潤至粘膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現(xiàn)可有潰瘍形成、出血和伴發(fā)感染。
根據(jù)組織學(xué)類型可將膀胱癌分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細(xì)胞癌為最常見，腺癌很少見。
1．移行細(xì)胞癌（transitional cell carcinoma) 約占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括從分化良好的乳頭狀非浸潤性癌到高度未分化的浸潤性癌。其中約70％為分化良好的乳頭狀癌，25％～30％為分化程度不同的浸潤性癌。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度不同，將移行細(xì)胞癌分為三級(jí)。
（1)移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)：癌組織呈乳頭狀，乳頭表面被覆的移行上皮較厚，細(xì)胞層次較多，缺乏從底層到表層由柱狀細(xì)胞到扁平細(xì)胞逐漸分化的現(xiàn)象。細(xì)胞核大小不甚一致，有些較大染色較深。核分裂像可見，有的局部區(qū)域稍多，且不限于基底層（圖12-32)。有些癌細(xì)胞可浸潤固有膜。
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圖12-32 膀胱移行細(xì)胞癌�、窦�(jí)
腫瘤乳頭狀，被覆上皮細(xì)胞層次增多，部分排列不整齊，核大小不甚一致
（2)移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)：腫瘤呈乳頭狀、菜花狀或扁平無蒂，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下，部分癌組織仍保持乳頭狀結(jié)構(gòu)，但多不規(guī)則，并有許多實(shí)體癌巢。癌細(xì)胞大小不一，排列紊亂，極性消失，常有癌巨細(xì)胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像較多（圖12-33)。癌組織常浸潤至上皮下組織，甚至可達(dá)肌層。
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圖12-33 膀胱移行細(xì)胞癌�、蚣�(jí)
癌組織呈乳頭狀，細(xì)胞層次顯著增多，大小、形狀不一，排列紊亂，核分裂像較多
（3)移行細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)：部分為菜花狀，底寬無蒂，或?yàn)楸馄降陌邏K，表面常有壞死和潰瘍形成。癌細(xì)胞高度未化化；細(xì)胞大小、形態(tài)不一，排列紊亂（圖12-34)。很少或無乳頭狀結(jié)構(gòu)，有的形成不規(guī)則的癌巢，有的分散。常有多數(shù)瘤巨細(xì)胞。核形狀不規(guī)則，染色深，核分裂像很多，并有多數(shù)不典型的病理性核分裂像。癌組織常浸潤到膀胱壁肌層深部，并可穿過膀胱壁浸潤到鄰近器官，如前列腺、精囊、子宮和腹膜后組織等。
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圖12-34 膀胱移行細(xì)胞癌�、蠹�(jí)
癌細(xì)胞分化不良，失去移行上皮的特征，癌細(xì)胞大小、形狀不規(guī)則，排列紊亂，核分裂像多見
各級(jí)膀胱移行細(xì)胞癌以及乳頭狀瘤都有復(fù)發(fā)傾向，并且復(fù)發(fā)的腫瘤分化往往更不成熟。有些分化不好的移行細(xì)胞癌部分可有鱗狀化生，生長較快，預(yù)后較差。
2．鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma) 較少見，約占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鱗狀化生的基礎(chǔ)上發(fā)生。許多病人有慢性炎癥合并粘膜白斑。鱗狀細(xì)胞癌有時(shí)可形成腫塊突出表面，多數(shù)為浸潤性，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下結(jié)構(gòu)與一般鱗狀細(xì)胞癌相同。分化程度不一，有些分化好的，可見細(xì)胞間橋和角化，并可有多數(shù)癌珠形成；有些分化差，表現(xiàn)為未分化癌。這種單純的鱗狀細(xì)胞癌應(yīng)與上述移行細(xì)胞癌伴有灶性鱗狀化生相區(qū)別，因?yàn)閱渭兊镊[狀細(xì)胞癌預(yù)后較好。
3．腺癌（adenocarcinoma) 很少見，占膀胱癌的1～2％。膀胱腺癌可來自臍尿管殘余、尿道周圍和前列腺周圍的腺體、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生。有些腺癌可產(chǎn)生粘液。這種腫瘤可向粘膜表面突出，發(fā)生壞死和潰瘍，并可向深部浸潤膀胱壁，有些腫瘤表面可有大量粘液覆蓋。
【轉(zhuǎn)移】
膀胱癌主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，并常侵犯子宮旁、髂動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于高度未分化癌，有些可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，常見于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。
【臨床病理聯(lián)系】
各種膀胱腫瘤最常見的癥狀為無痛性血尿。乳頭狀癌的乳頭斷裂、腫瘤表面壞死、潰瘍形成以及并發(fā)膀胱炎等皆可引起血尿。腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱粘膜及并發(fā)感染時(shí)可引起尿頻、尿急和疼痛，多見于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)膀胱癌。腫瘤如阻塞輸尿管開口可引起腎盂腎炎、腎盂積水，甚腎盂積膿。
膀胱腫瘤的預(yù)后與腫瘤的分化程度和浸潤范圍有密切關(guān)系，分化程度越高預(yù)后越好。乳頭狀瘤預(yù)后很好，單純切除后，五年生存率可達(dá)90％以上。Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的膀胱癌預(yù)后不好。膀胱頂部和前壁腫瘤預(yù)后比膀胱底部腫瘤預(yù)后差。晚期病人往往死于廣泛轉(zhuǎn)移和輸尿管阻塞引起的感染。
泌尿系統(tǒng)的癌腫位于腹腔及盆腔，只有用特殊檢查方zxtf.net.cn/zhuyuan/法才能查見，故早期診斷比較困難。做尿液或膀胱沖洗液的脫落細(xì)胞學(xué)檢查有其優(yōu)越性，但由于腎內(nèi)的癌細(xì)胞必須脫落到腎盂才能排出，而有些分化好的移行細(xì)胞癌的脫落細(xì)胞無法與正常移行上皮細(xì)胞鑒別，故尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率和正確率不很高，主要對(duì)診斷腎盂、輸尿管和膀胱的分化不成熟的移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌有所幫助。近來應(yīng)用流式細(xì)胞儀分析腫瘤細(xì)胞DNA含量對(duì)膀胱腫瘤的診斷，尤其是預(yù)后有很大幫助。很多惡性腫瘤細(xì)胞為DNA非整倍體性，并且非整倍體腫瘤的侵襲性或惡性程度往往比形態(tài)相似的二倍體腫瘤更高。因此尿液或膀胱沖洗液的流式細(xì)胞技術(shù)分析DNA含量和脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察兩者結(jié)合應(yīng)用，對(duì)膀胱腫瘤的預(yù)后、預(yù)測治療效果和復(fù)發(fā)情況都可取得更好的效果。
