| 疾病名稱（英文) | septicemia |
| 拚音 | BAIXUEZHENG |
| 別名 | 中醫(yī): 疔瘡走黃，疽毒內(nèi)陷,毒邪內(nèi)攻,膿毒流注。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 感染性疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖、產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重全身性感染，一般在人體免疫力減退時發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、毒血癥癥狀、感染性休克、遷徙性病灶等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1． 常見致病菌 （1)革蘭陽性菌： ①葡萄球菌：包括金黃色葡萄球菌（金葡菌)、表皮葡萄球菌（表葡菌)及腐生葡萄球菌三種，其中金葡菌為敗血癥最常見的致病菌，腐生葡萄球菌僅偶爾引起膀胱炎。既往認(rèn)為血培養(yǎng)出表葡菌多為污染，近年發(fā)現(xiàn)該菌可引起免疫缺陷病人院內(nèi)感染，并已成為敗血癥的常見致病菌之一。 ②鏈球菌：按菌落溶血現(xiàn)象可分為甲型、乙型溶血性鏈球菌和非溶血性鏈球菌三類。臨床上所見的鏈球菌感染大多由乙型引起，按細(xì)胞壁中碳水化合物抗原性的不同，可將其分為A～H、K～T18個族，A、B兩族為鏈球菌敗血癥的主要致病菌。腸球菌的毒力強，對抗生素敏感性差，近年所致感染有所增加。 ③肺炎球菌：其致病力主要與莢膜中所含的多糖類抗原有關(guān)。，肺炎球菌敗血癥多見于免疫缺陷者、老年人和嬰幼兒，常繼發(fā)于該菌所致的局部感染，主要為肺炎。 ④其他：炭疽桿菌、單核細(xì)胞增多性李司忒菌、梭狀產(chǎn)氣莢膜桿菌等也可引起敗血癥。 （2)革蘭陰性菌： ①大腸桿菌：為革蘭陰性桿菌敗血癥中最常見致病菌。大腸桿菌是人類腸道常居菌之一，一般情況下不致病，但在人體正常屏障受損，抵抗力下降等情況下，可致嚴(yán)重感染。 ②綠膿桿菌：為院內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌敗血癥常見的致病菌。多發(fā)生于全身免疫力下降或局部損傷病人，如任何原因引起的白細(xì)胞減少癥，化療的腫瘤病人及大面積燒傷病人。 ③克雷白菌屬：以肺炎桿菌最為重要，常引起呼吸，泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。肺炎桿菌敗血癥多發(fā)生于免疫功能障礙的病人及老年人，入侵途徑主要為膽道和呼吸道。 ④腸桿菌屬：引起全身感染者為產(chǎn)氣桿菌。 ⑤其他：一些常屬于腸道內(nèi)的通常不致病的革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)堿桿菌、不動桿菌、沙雷桿菌屬等在某些特定情況下，亦可引起敗血癥。 （3)厭氧菌：占敗血癥病原的5％～10％，包括革蘭陰性脆弱類桿菌、革蘭陽性消化球菌和鏈球菌等。 （4)真菌：最常見者為白色念珠菌、毛霉菌及曲菌等。發(fā)生真菌敗血癥的病人大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，因長期或大量使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素或抗代謝藥物等，使正常菌群失調(diào)或抵抗力下降所致。 2.致病菌的變遷 抗生素間世以前敗血癥以肺炎球菌及其他鏈球菌為主，其次是葡萄球菌，革蘭陰性桿菌僅占少數(shù)�？股貞�(yīng)用后50多年來，特別是隨著新型抗生素的不斷問世和廣泛應(yīng)用于臨床，致使革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌及耐藥菌株逐年上升。革蘭陽性球菌中，金葡菌已取代肺炎球菌而占主導(dǎo)地位，革蘭陰性菌中肺炎桿菌、假單胞菌屬、陰溝桿菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌等大幅度增加，厭氧菌、真菌及復(fù)數(shù)菌敗血癥的發(fā)生率也逐漸增多。近20年來，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，使許多慢性病患者延長了生命，但機體防御機能降低加之各種導(dǎo)管檢查、器官移植、心瓣膜及關(guān)節(jié)等人工裝置、透析療法和高能量輸液等逐漸增多，致使一些既往認(rèn)為不致病或致病力弱的條件致病菌引起敗血癥亦有所增加。 |
| 中醫(yī)病因 | 主要為正氣內(nèi)虛和外邪入侵所致。正虛是外邪入侵的重要條件。正虛可由飲食不節(jié)、起居失常、素體不足，或因病致虛，或治療失當(dāng)，峻瀉傷正，或過汗耗氣傷陰，或嚴(yán)重?zé)齻�，皮垮肉灼，或瘡毒膿血、氣血津液損傷，或瘡癤擠傷、局部氣血功能障礙，或摔傷后造成氣血瘀滯、榮氣不行、癰癤失治等，正不勝邪，導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 侵入人體的細(xì)菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數(shù)量和人體防御免疫功能有密切聯(lián)系。皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細(xì)菌易從破損、炎癥處進(jìn)入淋巴或血循環(huán)而引起敗血癥。尿路和膽道出現(xiàn)感染時，如同時有機械性梗阻（結(jié)石嵌頓、通道狹窄等)，則可因內(nèi)容物和排泄物積滯、壓力增高、管壁緊張等而使細(xì)菌容易進(jìn)入淋巴徑路和血液循環(huán)。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產(chǎn)程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細(xì)胞作用弱、抗體（IgM、血清型和分泌型IgA)及補體濃度低等因素所致。各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病（特別伴白細(xì)胞缺乏者)、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細(xì)菌感染和敗血癥。擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細(xì)菌可大量進(jìn)入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細(xì)菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境，故敗血癥的發(fā)生率較高。各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細(xì)胞或體液免疫，某些更可使白細(xì)胞減少或抑制炎癥反應(yīng)而有利于細(xì)菌蔓延、擴散。長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術(shù)、臟器移植等均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。 |
| 中醫(yī)病機 | 目前認(rèn)為，本病的發(fā)生，外因溫毒侵襲，內(nèi)因正氣虧虛不能御外，正不勝邪，邪熱囂張，熱毒充斥表里，客于營血，入竄經(jīng)絡(luò)，入陷臟腑，表里三焦俱病。初期犯衛(wèi)，發(fā)熱惡寒。熱毒化火，傳變迅速而致里熱熾盛。邪入營血，則見壯熱、神昏、閉脫、出血等證，熱毒流注則見多發(fā)膿腫。此與病菌入血繁殖引起全身嚴(yán)重中毒癥狀及遷徙病灶一致。本癥復(fù)雜多變的險證、危證叢生的臨床表現(xiàn)，即中醫(yī)學(xué)所謂的“毒入心則昏迷，入于肝則痙厥，入于肺則喘嗽，入于腎則目暗手足冷，入于六腑亦皆各變端，七惡疊見。” |
| 病理 | 敗血癥的病理變化隨致病菌的種類、病程長短、有無原發(fā)病灶和遷徒性病灶等而異。細(xì)菌毒素播散至全身引起各臟器的細(xì)胞變性，心、肝、腎等可呈混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。毛細(xì)血管損傷則皮膚、粘膜、胸膜、心包等處可有出血點。病原菌經(jīng)血循環(huán)集中某些組織臟器形成遷徙性病灶，如肺炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、骨髓炎、肝膿腫、腦膜炎、腦膿腫和軟組織膿腫等。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，肝脾常腫大、骸髓高度增生。伴膽道感染或嚴(yán)重肝損害可出現(xiàn)黃疸。骨髓粒系統(tǒng)增生活躍。發(fā)生于血液病基礎(chǔ)上的敗血癥，由于免疫功能受抑，炎性反應(yīng)減弱，病變以充血。壞死為主，滲出反應(yīng)及細(xì)胞浸潤明顯減少。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)熱毒熾盛：證見壯熱煩渴多汗，或神昏抽搐，或斑疹出血，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。證候分析：邪熱入里，熱盛傷津，則壯熱煩渴多汗；熱入營血，心神被擾，故神昏抽搐；營熱蒸騰，波及血絡(luò)則斑疹出血；舌紅苔黃，脈洪數(shù)則為熱邪亢盛之象。 （2)濕熱蘊結(jié)：證見惡寒發(fā)熱，頭痛身重，或有黃疸，神疲體倦，惡心嘔吐，胸悶腹脹，腹痛泄瀉，納少口粘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析：濕熱蘊蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁不循常道則可見寒戰(zhàn)高熱，寒熱往來，胸悶腹脹，腹痛泄瀉，神疲身黃；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)則是濕熱內(nèi)盛，熱重于濕之象。 （3)陰竭陽脫：證見大汗淋漓，口干微渴，四肢厥冷，氣短懶言，眩暈少神，脈微欲絕。證候分析：熱的真陰，血脈不充則脈微欲絕；熱病經(jīng)久耗傷元氣，或由陰傷及陽，或汗多亡陽，而致陰竭陽亡，則四肢厥冷。 （4)正虛邪戀：證見煩熱盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)，或形寒肢冷，舌淡脈虛。證候分析：熱邪耗傷氣陰，則煩熱盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)：氣血虛弱，不能充達(dá)四肢，則形寒肢冷，舌淡脈虛。 （5)熱毒傷陰：證見發(fā)熱不退，口干唇燥，胃納不振，大便燥結(jié)，小便短赤，或神志昏糊，渴喜冷飲，舌絳苔光剝或焦干，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.病灶感染史。 2.起病急、寒顫高熱、體溫波動大，出汗較多，一般情況進(jìn)行性衰竭，可有大關(guān)節(jié)疼痛。中毒癥狀嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷及休克。 3.肝、脾腫大，皮膚粘膜淤點，可有黃疸、貧血。 4.遷徙性病灶（多見于化膿球菌，特別是金葡菌感染)。 5.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，酸性粒細(xì)胞減少或消失，嚴(yán)重感染或某些革蘭氏陰性菌感染者，白細(xì)胞總數(shù)可減少。 6.淤點、淤斑涂片找細(xì)菌。 7.血或骨髓培養(yǎng)陽性，排除污染者可確診。 [附]敗血癥常見類型 1. 金葡菌敗血癥原發(fā)病灶多為皮膚及傷口感染。有典型的臨床表現(xiàn)，如起病急，寒戰(zhàn)，高熱，皮疹及大關(guān)節(jié)腫痛等。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，易發(fā)生遷徙性膿腫，以肺部最為常見。 2. 大腸桿菌敗血癥：原發(fā)病灶常為內(nèi)臟的炎性病灶，如膽囊炎、腎盂腎炎等。患者病前的一般情況較差，女性、老年及嬰兒患者多見，起病較急、寒戰(zhàn)高熱及大汗，易發(fā)生感染性休克及DIC。部分患者起病緩慢，類似傷寒。 3.產(chǎn)堿桿菌敗血癥：患者多有腹瀉史，呈輕型傷寒表現(xiàn)。多見關(guān)節(jié)癥狀，及產(chǎn)堿桿菌心內(nèi)膜炎的遷徙病灶而見皮膚淤點、血尿、脾梗塞和腦栓塞等動脈栓塞癥狀。 4.厭氧菌敗血癥：原發(fā)病灶常為女性生殖道及腹腔內(nèi)感染，其次為褥瘡潰瘍或壞疽。病灶中的分泌物有特殊腐臭味�？捎袊�(yán)重的溶血性貧血、血栓性靜脈炎以及局部病灶的氣體形成。 5.燒傷后敗血癥：多在燒傷后2～15天之間及焦痂剝離時發(fā)生。毒血癥癥狀顯著，可出現(xiàn)過高熱、中毒性心肌炎、休克等。若患者發(fā)生壞死斑、壞疽性皮疹，應(yīng)首先考慮有綠膿桿菌敗血癥的可能。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 敗血癥的診斷主要根據(jù)病史和實驗室檢查。病史為診斷的重要依據(jù)，必須詳細(xì)詢問。敗血癥多發(fā)生于原有嚴(yán)重影響機體防御機能的疾�。ㄈ绺斡不�、重癥肝炎、糖尿病、腎病綜合征、再生障礙性貧血，白血病、嚴(yán)重?zé)齻?或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、放療或進(jìn)行插管檢查、內(nèi)窺鏡檢查。全靜脈營養(yǎng)療法、透析術(shù)或各種手術(shù)者。病前常有皮膚、粘膜、中耳、呼吸道、泌尿道、生殖道、腸道、膽道等感染，或有擠壓癤腫、切開未成熟膿腫、外傷等病史。突然起病，畏寒或寒戰(zhàn)。高熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多，而又無明顯原因或局限于某一系統(tǒng)傾向時，即應(yīng)考慮敗血癥的可能。若皮膚或粘膜有瘀點、瘀斑，或發(fā)現(xiàn)遷徙性病灶或膿腫，或并發(fā)感染性休克，敗血癥的診斷基本可以確定。血和骨髓培養(yǎng)出致病菌則可確診。 |
| 發(fā)病 | 起病多急驟。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | 原發(fā)感染灶的特點為病灶局部紅、腫、熱、痛和功能障礙，毒素入血也可引起不同程度毒血癥表現(xiàn)。 毒血癥癥狀常有寒戰(zhàn)和高熱，熱型不規(guī)則，以弛張熱多見，伴頭痛、嘔吐、腹脹、呃逆等。 |
| 體征 | 毒血癥可見肝脾腫大，皮疹，呼吸和心率增快等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志改變和感染性休克、中毒性肝炎。心肌炎。少數(shù)病例可伴發(fā)播散性血管內(nèi)凝血（DIC)和多臟器功能衰竭（MS0F)。遷徙性病灶 隨病原菌而不同，多見于化膿性球菌及厭氧菌敗血癥。常見者有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎，滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。 一、常見的幾種敗血癥： 1．革蘭陽性球菌敗血癥和革蘭陰性桿菌敗血癥：由于革蘭陽性球菌（主要為金葡菌)和革蘭陰性桿菌（主要為大腸桿菌)敗血癥占敗血癥總數(shù)的70％以上)兩者應(yīng)用抗生素種類截然不同，因而，根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷極為重要。 2．厭氧菌敗血癥：引起厭氧菌敗血癥的致病菌主要為脆弱類桿菌（占80％～90％)，其他有厭氧鏈球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，厭氧菌常與需氧菌混雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥。臨床特征為①黃疸發(fā)生率為10％～40％，可能與脆弱類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟，或與產(chǎn)氣莢膜桿菌α毒素的溶血作用有關(guān)；②局部或遷徙性病灶中有氣體形成，以產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥最為顯著；③局部病灶中的分泌物有特殊腐臭氣味；④易引起膿毒性血栓性靜脈炎，而有胸腹腔、心、腦、肺。骨、關(guān)節(jié)等處的遷徙性損害和膿腫，以脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥多見；⑤可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，主要見于產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥，并可伴發(fā)腎衰。 3．真菌敗血癥：近年來發(fā)病率明顯上升，大多由白色念珠菌引起。臨床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕，某些病例可無熱或低熱，無明顯癥狀或癥狀被原發(fā)病所掩蓋，相當(dāng)一部分病例在尸檢時始確診為本病。 真菌敗血癥一般發(fā)生在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的后期，病情進(jìn)展較緩慢，除血培養(yǎng)可檢出致病真菌外，口咽拭子。痰、大便、尿等培養(yǎng)可獲得相同真菌。體內(nèi)各組織臟器均可累及，出現(xiàn)多發(fā)性小膿腫，并可導(dǎo)致心內(nèi)膜炎、腦膜炎等危及生命的并發(fā)癥。 二、特殊類型的敗血癥： 1、復(fù)數(shù)菌敗血癥：是指從同一患者血液或骨髓液標(biāo)本中培養(yǎng)分離到2種或2種以上細(xì)菌或其他微生物的敗血癥。發(fā)生率為14％～17％，常在其他慢性疾病或其它原因致病人機體抵抗力非常低下的基礎(chǔ)上發(fā)生。致病菌種類繁多，主要有金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、脆弱類桿菌、四聯(lián)球菌及部分真菌等。臨床表現(xiàn)與單一菌敗血癥相似但較嚴(yán)重，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，病情加重惡化，有關(guān)體征較原來明顯，以及血象等實驗室檢查改變時，則應(yīng)考慮本病的可能性，應(yīng)及時行血培養(yǎng)，最好同時抽動靜脈血做需氧菌與厭氧菌及真菌培養(yǎng)。 2、兒童敗血癥：兒童敗血癥因其解剖、生理、免疫等特點與成人敗血癥有所不同。即使同為兒童時期的敗血癥，也因年齡不同而有差異。發(fā)病率以新生兒為最高，約為1％～5％；常見致病菌為金葡菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、假單胞菌、沙雷菌屬、表葡菌及B族乙型溶血性鏈球菌等。臨床表現(xiàn)為起病急，變化快，可在幾小時內(nèi)突發(fā)衰竭及休克。①較大兒童除寒戰(zhàn)、高熱、譫妄、面色青灰、循環(huán)不良外，神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早而重，消化系統(tǒng)癥狀如嘔吐、腹瀉（肝脾腫大較突出。一旦呼吸衰竭，循環(huán)衰竭亦相繼出現(xiàn)。②新生兒敗血癥無明顯特征性，如出現(xiàn)拒奶、反應(yīng)差、哭聲弱、體重不增、黃疸加深、發(fā)熱或體溫不升即提示該病；若面色青灰。四肢冰冷或突然出現(xiàn)的全身衰竭已示休克。由于新生兒血腦屏障功能尚不健全，25％～30％的患兒可擴散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。血培養(yǎng)陽性加以下一項即可確診，一項指兩個以上臟器感染；或全身感染中毒癥狀（如高熱或體溫不升、黃疸、出血、腹脹、外周循環(huán)不良、頻發(fā)呼吸暫停、酸中毒等)二項或兩項以上加一個臟器感染。如血培養(yǎng)陰性，除上述一項外，短期抗生素治療無效，亦應(yīng)考慮敗血癥。 3．老年敗血癥：常發(fā)生于肺心病、膽石癥、前列腺肥大、糖尿病、血液病、腫瘤及心肝腎等慢性病的基礎(chǔ)上。起病急，進(jìn)展快，常缺乏典型癥狀，可發(fā)生休克和MSOF，預(yù)后差，病死率高。致病菌以革蘭陰性桿菌和金葡菌多見，常繼發(fā)于肺部和褥瘡感染。 4．醫(yī)院感染敗血癥：耐藥性綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原，常易發(fā)生復(fù)數(shù)菌感染。臨床癥狀較一般敗血癥為重，可出現(xiàn)高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現(xiàn)，病死率極高。 5.燒傷敗血癥：常于燒傷后36小時組織液由外滲開始回吸收時細(xì)菌隨之入血所致。耐藥晶綠膿桿菌及金葡菌是其頑固的病原，常易發(fā)生復(fù)數(shù)菌感染。臨床癥狀較一般敗血癥為重，可出現(xiàn)高熱、休克。中毒性心肌炎、中毒性肝炎等表現(xiàn)，病死率極高。 6．細(xì)菌L型敗血癥：細(xì)菌L型是缺失了細(xì)胞壁的革蘭陽性和陰性細(xì)菌，生長困難但可在加有血清和維持高滲透壓的培養(yǎng)基上生長。細(xì)菌L型廣泛分布于自然界，也可在幾乎所有類型的臨床標(biāo)本中分離到。既往認(rèn)為無致病性，但近年臨床分離到的L型多數(shù)有致病作用，引起亞急性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、腎盂腎炎、敗血癥和關(guān)節(jié)炎等。臨床特點為慢性。反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則發(fā)熱，在使用抗生素后體溫一度下降而再上升，白細(xì)胞不高或輕度增加，中性粒細(xì)胞胞漿出現(xiàn)中毒顆粒或空泡。 三、少見的幾種敗血癥： 1．表葡菌敗血癥：表葡菌是廣泛存在于皮膚表面的非致病菌，可引起免疫損傷病人院內(nèi)感染，包括傷口感染、插管感染和敗血癥。診斷表葡菌敗血癥的依據(jù)為①必須血培養(yǎng)2次以上陽性；②分離到的表葡菌生物型與抗生素型相似；③臨床感染體征包括不能解釋的發(fā)熱,病情惡化（如低血壓、神志改變或敗血癥表現(xiàn))和適當(dāng)抗生素治療后病情改善等，否則多為污染。病死率為22％～36．9％，死因除基礎(chǔ)疾病外，未能及時認(rèn)識該病和進(jìn)行有效治療也是原因之一。 2．四聯(lián)球菌敗血癥：多見于兒童及免疫機能受損者。臨床特點為發(fā)熱、皮疹、黃疸等全身感染中毒癥狀重，菌血癥持續(xù)時間長，易出現(xiàn)肺、腦、心等多臟器嚴(yán)重并發(fā)癥和遷徒病灶。 3．胎兒彎曲菌敗血癥：臨床可呈三種類型①隱匿性敗血癥：其臨床癥狀輕微，血中可分離到彎曲菌，可呈自限性或?qū)股胤磻?yīng)良好，②繼發(fā)于局部感染：如化膿性關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎和栓塞性靜脈炎，50％以上病人屬于此型。③慢性或復(fù)發(fā)性敗血癥：病程可持續(xù)數(shù)月以上。典型臨床表現(xiàn)為回歸熱型，體溫可達(dá)38～40℃，伴寒戰(zhàn)，盜汗、不適和體重減輕。意識障礙和嗜睡多見，中毒癥狀明顯，白細(xì)胞升高。若治療不當(dāng)，病死率可達(dá)50％。 4．不動桿菌敗血癥：多見于老人和嬰兒，特別是有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。感染可發(fā)生于多部位，其中敗血癥最為嚴(yán)重，病死率達(dá)30％以上。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線攝片用于判斷金葡菌肺炎、骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎等。 |
| 實驗室診斷 | 細(xì)菌培養(yǎng)： 1．血和骨髓培養(yǎng)：血培養(yǎng)有致病菌生長是確診敗血癥的重要依據(jù)，但一次血培養(yǎng)不一定能獲陽性結(jié)果，故需在身體不同部位連續(xù)采血3次（每次相隔10～15分鐘)以上。盡量爭取在應(yīng)用抗生素之前及寒戰(zhàn)高熱時采血，已用抗生素者宜在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β內(nèi)酰胺酶、青霉素酶、對氨苯甲酸等以破壞抗生素，或避開血中抗生素的高峰濃度時間抽血或采用血塊培養(yǎng)法。若靜脈血反復(fù)多次培養(yǎng)陰性時，可抽動脈血培養(yǎng)；有條件的實驗室應(yīng)做細(xì)菌L型、厭氧菌及真菌培養(yǎng)。骨髓培養(yǎng)陽性率略高于血培養(yǎng)。如為條件致病菌應(yīng)兩次血培養(yǎng)獲同一細(xì)菌，或血培養(yǎng)與胸水、腹水、腦脊液、尿、膿液等培養(yǎng)結(jié)果一致才有診斷價值。 采用集菌法細(xì)菌培養(yǎng)可提高細(xì)菌濃度，有助于細(xì)菌生長。自動血培養(yǎng)法有助于早期檢出細(xì)菌，可用于細(xì)菌的快速診斷。 2．膿液或分泌物培養(yǎng)：原發(fā)感染灶的膿液或分泌物培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。遷徙性病灶的膿液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)則有助于確定敗血癥及其病原菌。 |
| 血液 | (一)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大多顯著增加，一般為（10～30)×l09／L，中性粒細(xì)胞多在0．80以上，呈核左移，常有中毒顆粒。大腸桿菌與其他革蘭陰性桿菌敗血癥的白細(xì)胞總數(shù)也可增加，甚至超過20×l09／L ，僅有少數(shù)病人在正常范圍或稍低。紅細(xì)胞及血紅蛋白在重癥病人常下降。 （二)血清學(xué)試驗 1．鱟試驗 可檢測血清中革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素，有助于判斷革蘭陰性桿菌敗血癥。 2．自身菌血清凝集試驗 用病人血培養(yǎng)獲得的細(xì)菌作抗原檢測病人血清中的凝集抗體。在血培養(yǎng)有條件致病菌生長而難以判斷其是否為致病菌時，可作此試驗，有一定參考意義。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．傷寒與副傷寒 起病較緩，發(fā)熱多呈梯形上升，1周后持續(xù)高熱，可有玫瑰疹，聽力減退，白細(xì)胞降低，嗜酸細(xì)胞消失。肥達(dá)氏反應(yīng)陽性,血培養(yǎng)有傷寒或副傷寒桿菌生長。血清傷寒抗原及傷寒桿菌DNA檢測可資早期診斷。 2．粟粒性結(jié)核 起病緩慢，持續(xù)高熱，血培養(yǎng)陰性。起病2周后胸部X線攝片可見粟粒性肺結(jié)核影像。痰結(jié)核桿菌PCR檢測有助診斷。 3．變應(yīng)性亞敗血癥 其臨床表現(xiàn)與敗血癥相似，發(fā)熱可持續(xù)數(shù)月之久，但全身中毒癥狀相對較輕，且可有緩解期；皮疹可反復(fù)短暫出現(xiàn)，反復(fù)多次血培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。 4．腎綜合征出血熱 有地區(qū)性、季節(jié)性，先出現(xiàn)發(fā)熱，熱退后癥狀反而加重，并相繼出現(xiàn)低血壓休克、少尿。早期呈酒醉貌，皮膚粘膜出血點，結(jié)膜水腫、蛋白尿、血小板降低。血清特異性IgM抗體檢查可作早期診斷。 5．惡性組織細(xì)胞增多癥 持續(xù)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，常出現(xiàn)貧血、消瘦、白細(xì)胞減少。多次血培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。血液和骨髓涂片、淋巴結(jié)活檢可見惡性組織細(xì)胞。、 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | 治愈標(biāo)準(zhǔn)： 1．癥狀、體征及并發(fā)癥消失。 2．血白細(xì)胞及分類恢復(fù)正常。 3．血和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。 |
| 預(yù)后 | 敗血癥雖經(jīng)現(xiàn)代抗生素治療，其病死率仍高達(dá)30％～40％。各種病原菌的病死率不盡相同，如金葡菌在10％～20％以下，革蘭陰性桿菌敗血癥約在40％左右，其中綠膿桿菌病死率仍在50％以上。真菌敗血癥的病死率在60％以上。有基礎(chǔ)疾病患者的病死率均較高。近年來新抗生素的研究進(jìn)展，廣譜強效，特別是對革蘭陰性桿菌與綠膿桿菌及真菌等有效的新型抗生素日漸增多，敗血癥的治愈率有望提高。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1. 病原治療：由于近年來敗血癥致病菌的種類逐漸發(fā)生變遷，廣譜抗生素的大量應(yīng)用，各類細(xì)菌耐藥性自然發(fā)生率高及敗血癥引發(fā)MSOF極為常見，病死率較高。故致病菌的鑒別及對抗菌藥物敏感性的測定是敗血癥臨床治療的基礎(chǔ)，而合理選用敏感的抗生素則是治療的關(guān)鍵。 （1)病原菌明確的敗血癥：在藥敏結(jié)果未出來前，針對已知病原菌選用有效的抗生素，盡可能低的花費并避免毒副作用。革蘭陽性球菌敗血癥以金葡菌和表葡菌多見，但金葡菌對青霉素G普遍耐藥、近年發(fā)現(xiàn)其對苯唑青霉素也已有耐藥菌株，故主張選用頭孢噻吩、萬古霉素或壁霉素。革蘭陰性桿菌敗血癥療效最佳者為第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。厭氧菌敗血癥常與需氧菌形成復(fù)數(shù)菌敗血癥，選用甲硝唑、克林霉素、氯霉素及上述抗革蘭陰性桿菌藥物。如系嚴(yán)重復(fù)數(shù)菌敗血癥又經(jīng)多體治療方案仍無效時，可考慮選用泰能。真菌敗血癥可選用二性霉素B或氟康唑，但應(yīng)注意前者的副作用。細(xì)菌L型敗血癥可選用氯霉素、克林霉素、利福平。紅霉素及多粘菌素等。一旦藥敏試驗報告，則應(yīng)根據(jù)其結(jié)果更改抗菌藥物。 （2)病原菌不明的敗血癥：致病菌尚未確定之前，應(yīng)根據(jù)臨床資料加以判斷，選用較合理的治療方案，可先用廣譜抗生素或β內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類抗生素治療。 2.內(nèi)毒素血癥及其治療：盡管臨床上使用了一系列新的抗生素，敗血癥和敗血癥休克的病死率仍很高。其主要原因是由于革蘭陰性細(xì)菌釋放大量內(nèi)毒素，激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，引起機體各種病理生理改變，導(dǎo)致內(nèi)毒素休克和MSOF的結(jié)果。故中和血中的內(nèi)毒素，可提高抗生素的療效，改善預(yù)后。 （1)內(nèi)毒素單克隆抗體：該類抗體能中和肉毒素的毒性基因，阻止其與靶細(xì)胞的結(jié)合，從而抑制毒性因子的合成和釋放而發(fā)揮保護(hù)作用。用大腸桿菌J5突變株作抗原制備的鼠型和人型抗脂質(zhì)A IgM單克隆抗體治療革蘭陰性桿菌敗血癥患者，能迅速改善臨床癥狀，顯著降低病死率。 （2)免疫球蛋白：符合下列條件者應(yīng)盡早使用①體溫＞38．5℃；②敗血癥局灶感染證據(jù)；③內(nèi)毒素血癥；④血培養(yǎng)陽性；⑤敗血癥休克；⑥臨床癥狀持續(xù)時間≤24小時。選用β球蛋白靜脈注射，第1天600m1，第2～3天再靜注300m1。該制劑含有高價的抗內(nèi)毒素核心決定簇的特異性IgG、IgM和IgA抗體，爭取在敗血癥出現(xiàn)24小時內(nèi)使用。 采用重組人白細(xì)胞介素Ⅰ受體拮抗劑治療敗血綜合征患者，能明顯提高敗血癥合并MSOF和具有多個高危預(yù)后因素患者的生存時間。 3．腎上腺皮質(zhì)激素 敗血癥患者能否使用腎上腺皮質(zhì)激素仍未定論。普遍認(rèn)為短期使用合適劑量可以對急性炎癥產(chǎn)生抑制作用。在內(nèi)毒素激活單核巨噬細(xì)胞之前應(yīng)用，則可顯著減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生。故應(yīng)注意使用時機、用量和療程。 4．局部處理 應(yīng)積極尋找原發(fā)感染灶和遷徒性病灶并進(jìn)行有效處理。包括廣泛切除壞死組織、清除異物、充分引流等。 5．支持治療 敗血癥病人常有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)展成敗血癥休克，應(yīng)加強監(jiān)護(hù)，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對病情嚴(yán)重或營養(yǎng)較差者，可予以輸血或人血白蛋白等。 6. MSOF的防治 敗血癥是MSOF的最重要原因之一，而MSOF則是敗血癥死亡的主要原因。積極預(yù)防和治療MSOF是降低敗血癥病死率的關(guān)鍵。對MSOF應(yīng)采取營養(yǎng)，代謝和免疫支持治療為主要措施的綜合治療，早期預(yù)防和控制感染、早期系統(tǒng)器官功能支持，以維持組織氧平衡和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 |
| 中醫(yī)治療 | 一般實證治宜清熱敗毒為主，虛證則扶正祛邪。 （1) 熱毒熾盛：治宜清熱敗毒、清營涼血。常用清瘟敗毒飲加減。方中水牛角、梔子清熱涼血；丹皮、赤芍涼血活血；玄參、生地以護(hù)營陰；黃連、黃芩、連翹苦寒直折，清熱解毒；石膏、知母、甘草清氣分實熱。神昏加安宮牛黃丸或紫雪丹。大便秘結(jié)，陽明腑實者用瀉熱湯或增液承氣湯加減。 （2) 濕熱蘊結(jié)：治宜清熱利濕解毒。常用茵陳蒿湯合黃芩滑石湯加減。方中茵陳清利濕熱退黃；黃芩、梔子清利濕熱瀉火；車前草、澤瀉清利濕熱。 （3)陰竭陽脫：治宜益氣養(yǎng)陰、固陽固脫。常用參附龍牡湯合生脈散。方中人參大補元氣，補脾益肺，生津止渴；麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；附子、龍骨、牡蠣固陽固脫。 （4)正虛邪戀：前者治宜扶正祛邪、滋陰解毒。常用復(fù)脈湯合青蒿鱉甲湯加味。后者治宜益氣扶正解毒。常用托里消毒飲。 （5)熱毒傷陰：治宜養(yǎng)陰生津、清熱解毒。常用增液湯或竹葉黃芪湯合黃連解毒湯加減。方中生地、沙參、麥冬滋陰增液，潤腸通便；黃連、連翹、梔子清熱解毒。 |
| 中藥 | （1)銀花30g、野菊花15g、生甘草6g，水煎代茶飲。 （2)公英、地丁、半邊蓮各30g，水煎服。、 （3)牛黃醒消丸 功能清熱解毒，消腫止痛，適用于熱入營血，各種膿腫。每日1～2次，每次3g，溫黃酒送服。 （4)連翹敗毒丸 功能清熱解毒消炎。適用于邪毒熾盛者。1日2次，每次6g，口服。 （5)止痙散 全蝎、蜈蚣、僵蠶各等份，共研細(xì)未，每服1g，羚羊角或水牛角粉煎水沖服，適用于各種原因?qū)е碌乃闹榇�。角弓反張�?br> （6)銀黃片 功能清熱解毒，抗菌消炎。適用于發(fā)熱、頭痛和膿腫。每次2片，1日3～4次。 |
| 針灸 | 1．體針 （1)取水溝、大椎、風(fēng)池、曲池、合谷等穴，有清熱開竅的作用，適用于高熱神昏。每日2次，每次留針15分鐘，用強刺激，瀉法。 （2)取合谷、太沖、素髎、長強、陽陵泉等穴，有瀉熱止痙的作用。適用于高熱驚厥、抽搐、角弓反張。每日1次，留針20分鐘，長強不留針。 （3)取頰車、下關(guān)、人中、地倉等穴，有醒神開竅的作用，適用于口禁不開者。用瀉法，不留針。 （4)取十宣或十二井穴，用三棱針點刺出血，1～2滴為度，有清熱解毒、開竅鎮(zhèn)驚的作用，適用于高熱神昏者，每日1次。 2．灸法 （1)取合谷、然谷、大椎、膏盲等穴，用艾柱灸，有固表止汗的作用，適用于自汗不止者，每次灸10～20分鐘。 （2)取神闕、氣海、關(guān)元、腎俞等穴，用大艾柱灸，有固陽固脫的作用，適用于虛脫、脫汗等證，每日2～4次，每次灸15分鐘。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 敗血癥發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，證候多端，變化迅速，必須嚴(yán)密觀察，采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療。早期靜脈給以聯(lián)合、足量、長程抗菌治療為主的綜合治療，絕大多數(shù)均可治愈。若治療效果不理想時，可依據(jù)所犯病位及虛實的不同施以清熱解毒，涼血透營的湯藥治療，以加速疾病恢復(fù)。若高熱不退、抽搐不止，藥物療效不佳時，可采用非藥物治療。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1．做好宣傳，注意勞動保護(hù)，避免外傷。對已發(fā)生的癤腫，不要擠壓，也不要過早地切開，以免細(xì)菌擴散而形成敗血癥。 2．做好嬰兒室、手術(shù)室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔離，以防致病菌引起交叉感染。 3．在進(jìn)行各種手術(shù)、診斷器械操作和檢查時、應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。 4．合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)加觀察，特別注意有無消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染。 5. 治療或控制原發(fā)病，如糖尿病、白血病、肝硬化等。 |
| 歷史考證 | 首見宋朝《瘡瘍經(jīng)全書》。明《外科正宗》有詳實記述。 |
