第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病
一、慢性心力衰竭（chronic heart failure)
慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病最主要的死亡原因。
1．診斷
（1)左心衰竭的臨床表現(xiàn)：勞力性或陣發(fā)性呼吸困難，兩肺下部有濕性羅音，主要為無(wú)力、尿少、心率增快等。
（2)右心衰竭的臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大和下垂部位水腫。
（3)左右心衰可有舒張期奔馬律，并有原發(fā)性心臟病的體征。
（4)心功能的分級(jí)：Ⅰ級(jí)，患者有心臟病但活動(dòng)量不受限制；Ⅱ級(jí)，心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；Ⅲ級(jí)，心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)，心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。
2．輔助檢查
（1)X線檢查：心影大小及外形為心臟病的病因提供重要的診斷資料；肺淤血可反映心功能狀態(tài)。
（2)超聲心動(dòng)圖：能更正確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，估計(jì)心臟功能。以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值)，正常EF值大于50%，。超聲多普勒是臨床判斷舒張功能最實(shí)用的方法。
（3)放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影，有助與判斷心室腔大小外，計(jì)算EF值和心臟舒張功能。
（4)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：采用漂浮導(dǎo)管測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI)及肺小動(dòng)脈鍥壓（PCWP)，直接反應(yīng)左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/(min.m²),PCWP<12mmHg.
3．治療
（1)一般治療：①病因治療（控制高血壓；藥物、介入及手術(shù)治療改善心病心肌缺血等)；②誘因治療（控制感染、糾正心律失常等)；③控制體力活動(dòng)，避免精神刺激；④限制鈉鹽攝入等。
（2)藥物治療：①利尿劑 氫氯噻嗪25mg/ 次，1～3次/日，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；呋塞米20～40mg/次，1～3次/日；或20～40mg/次，肌注或靜注，同時(shí)補(bǔ)鉀；螺內(nèi)酯20mg/次，3～4次/日。氨苯蝶啶50～100mg, 2次/日；②血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，可重復(fù)使用；重癥患者可靜脈滴注，50～100ug/min；硝酸異山梨酯10～20mg/次，3～4次/日；酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液250ml，靜注；硝普鈉25～50mg加入5%葡萄糖液250～500ml中靜滴，調(diào)節(jié)滴速，使血壓維持在90～100/60～70mmHg水平；③增加心排血量 地高辛片0.125～0.25mg,1次/天；毛花甙C 0.2～0.4mg,稀釋后靜注，0.8～1.2mg/24小時(shí)；毒毛花甙K0.25mg稀釋后靜注0.5～0.75mg/24小時(shí)；多巴胺3～5ug/（kg.min)；多巴酚丁胺5～10ug/(kg.min)；④抗腎素—血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 卡托普利6.25mg, 3次/日開(kāi)始，逐漸加量至25mg,3次/日，最大劑量150mg/日；培哚普利2～4mg,一次/日；貝那普利10mg，1次/日；⑤β受體阻滯劑：美托洛爾12.5mg/日，25mg/日,50mg/日,100mg/日;比索洛爾1.25mg/日，2.5mg/日，5mg/日；卡維地洛12.5mg/日，25mg/日，50mg/日；⑥舒張性心力衰竭可使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、靜脈擴(kuò)張劑等。無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。
二、心律失常（cardiac arrhythmia)
心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。
（一)竇性心律失常
正常的竇性心律沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，心電圖表現(xiàn)：①PⅠ.Ⅱ.avf直立，P avr倒置；②P-R間期0.12～0.20s;③頻率60～100次/分。
（1)臨床意義：①健康人（如飲酒、情緒變化、體力活動(dòng)等)；②某些病理狀態(tài)（發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰等)；③藥物（腎上腺素、阿托品等)。
（2)診斷：符合正常竇性心律心電圖①②；頻率100～180次/人。
（3)治療：一般不必治療。治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，治療心力衰竭。必要時(shí)使用β受體阻滯劑。
（1)臨床意義：①健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)；②其它原因（顱內(nèi)疾患、甲狀腺功能減退)；③藥物（β受體阻滯劑、洋地黃、擬膽堿藥)。
（2)診斷：符合正常竇性心律心電圖①②；頻率低于60次/分。
（3)治療：無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)需治療。如出現(xiàn)心排血量不足癥狀可用阿托品，氨苯堿或異丙腎上腺素。
3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
（1)臨床意義：①心、腦等臟器供血不足的癥狀，如眩暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥（阿-斯綜合征)；②心動(dòng)過(guò)速發(fā)作出現(xiàn)心悸、心絞痛等。
（2)診斷：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下)，且并非用藥物引起；②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存； ④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征)。
（3)治療：無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)癥狀,不必給予治療，定期隨診觀察。有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征應(yīng)用起搏器治療后，應(yīng)同時(shí)用抗心律失常藥物治療。
（二)期前收縮（早搏)
與基本心律比較，提早發(fā)生的搏動(dòng)叫早搏。根據(jù)起源部位不同分為竇性、房性、交界性和室性。
1．病因：①正常人；②各種器質(zhì)性心臟疾�。虎鬯幬镏卸荆ㄈ�洋地黃)和電解質(zhì)紊亂。
2．臨床表現(xiàn)：可感到心悸不適，頻繁發(fā)作的室性期前收縮可引起暈厥、心絞痛或低血壓。
3．診斷
（1)房性期前收縮：①提早的P波形態(tài)與竇性P波不同；②P-R間期可正常（0.12～0.20
秒)或延長(zhǎng)；③下傳QRS-T波形態(tài)與竇性相同或不同（室內(nèi)差異傳導(dǎo))；④多數(shù)有不完全代償間歇。
（2)房室交界區(qū)性期前收縮：①提前出現(xiàn)的QRS波呈室上性；②逆行的P波可位于QRS波前（PR間期<0.12秒)，之中（無(wú)P)或之后（RP間期<0.20秒)。
（3)室性期前收縮：①提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，其前無(wú)P波；②配對(duì)間期恒定；③代償間歇完全；④室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)（成聯(lián)律)。
4．治療
（1)房性期前收縮和房室交界區(qū)性期前收縮：通常無(wú)需治療。癥狀明顯可選用鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。
（2)室性期前收縮：①無(wú)器質(zhì)性心臟病患者如無(wú)明顯癥狀，不必使用藥物治療；如患者癥狀明顯，藥物宜選用β受體阻滯劑，無(wú)效可用美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮等口服；②急性心肌缺血患者首選利多卡因靜注，無(wú)效可改用靜注普魯卡因胺；③慢性心臟病變，β受體阻滯劑能降低心梗猝死發(fā)生率，若無(wú)禁忌證，心肌梗死后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，心肌梗死后室性期前收縮應(yīng)當(dāng)避免使用Ic類藥物，小劑量胺碘酮能有效減少心律失常死亡率與心臟性猝死。
（三)與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速
又稱陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室上速)。在全部室上速患者中，房室結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過(guò)速與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速約占90%以上。
（四)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricularnodal reentrant tachycardia)。
1．病因：通常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病。
2．臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然開(kāi)始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。體檢心律絕對(duì)規(guī)則。
3．心電圖：
⑴心率150～350次/分，節(jié)律規(guī)則。
⑵QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，室內(nèi)差傳或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS形態(tài)異常。⑶P波為逆行，常理藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。
⑷起始突然，常小一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)。
4．治療
（1)急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)為首選方法，頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、刺激咽后壁等；②腺苷與鈣通道受阻滯劑首選腺苷6～12mg快速靜注；無(wú)效改用維拉帕米5mg靜注；③毛花甙C 0.4～0.8mg稀釋靜注，心功能不全患者首選；④普羅帕酮70mg，稀釋靜注；⑤普萘洛爾0.25～0.5mg稀釋靜注，心力衰竭，支氣管哮喘患者禁用；⑥合并低血壓者可用升壓藥阿拉明5mg稀釋后靜注，但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等均屬禁忌；⑦當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭應(yīng)立即電復(fù)律；⑧食道心房起搏超速抑制。
（2)預(yù)防復(fù)發(fā)：①長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑可供首選；②可優(yōu)先考慮導(dǎo)管消融技術(shù)。
（五)預(yù)激綜合征
又稱Wolff-Parkinson-White綜合征 （WPW綜合征)，心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全體。
1．病因 解剖基礎(chǔ)是房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束連結(jié)心房與心室之間，稱為房室旁路�？砂l(fā)生任何年齡，以男性多見(jiàn)。
2．臨床表現(xiàn) 預(yù)激本身不引起癥狀，1.8%有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速。
3．心電圖 典型預(yù)激表現(xiàn)。
⑴竇性心搏PR間期短于0.12秒。
⑵某些導(dǎo)聯(lián)QRS波大于0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（detta波)。
⑶ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。
⑷預(yù)激綜合征發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波群增寬.畸形。
⑸預(yù)激綜合征亦可發(fā)生心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)，若沖動(dòng)循旁路下傳，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。
4．治療 可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速處理，但不建議使用洋地黃，預(yù)激綜合征發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓應(yīng)立即施行同步直流電復(fù)律。
（六)室性心動(dòng)過(guò)速（Ventricular tachycardia)簡(jiǎn)稱室速
1．病因
⑴常發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟�。ㄗ畛Ｒ�(jiàn)為冠心病)。
⑵電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂)，藥物中毒。
⑶QT間期延長(zhǎng)綜合征；偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者（特發(fā)性室速)。
2．臨床表現(xiàn) 視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間小于30秒)通常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間大于30秒)需藥物或電復(fù)律始能終止，可表現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。
3．心電圖
⑴3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏連續(xù)出現(xiàn)。
⑵QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)間超過(guò)0.12秒；ST-T方向與QRS波群主波方向相反。
⑶心室率通常為100～180次/min；心律規(guī)則，亦可稍不規(guī)則。
⑷突然發(fā)作，突然終止。
⑸P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)�，奪獲心房。
⑹心室?jiàn)Z獲與室性融合波。
⑺QRS形態(tài)與不發(fā)作時(shí)室性早搏形態(tài)一致。
⑻按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速（形態(tài)恒定不變)和多形室速（形態(tài)多變)。
4．治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療，有器質(zhì)心臟病非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療。
（1)終止室性發(fā)作：①首選利多卡因50～100mg+葡萄糖20～40ml靜注，繼以每分鐘1～4mg靜滴維持或用普魯卡因胺；②藥物無(wú)效可選用胺碘酮，或用直流電復(fù)律；③洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律。
（2)預(yù)防復(fù)發(fā)：①治療誘發(fā)室速的各種可逆性病變，如缺血、電解質(zhì)紊亂；②抗心律失常藥物：口服美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾等。
（3)埋藏式人工心臟起搏器。
（4)對(duì)心臟正常的特發(fā)性室速射頻消融治療。
（七)心房顫動(dòng)（atrialfibrillation)
初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)恢復(fù)竇性心律稱為急性房顫。慢性心房顫動(dòng)根據(jù)發(fā)作持續(xù)情況分：①陳發(fā)性房顫發(fā)作＜2～7日，常于24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)竇性節(jié)律；②持續(xù)性房顫大于2～7日，多需藥物或電復(fù)律來(lái)恢復(fù)竇性節(jié)律；③永久性房顫，不可能恢復(fù)竇性節(jié)律。
1．病因
（1)陳發(fā)性房顫：①正常人；②心、肺疾病患者；③代謝紊亂。
（2)持續(xù)性房顫：①心血管疾��；②孤立性房顫（多見(jiàn)于慢-快綜合征心動(dòng)過(guò)速期)。
2．臨床表現(xiàn) 取決于心室率快慢，心室率超過(guò)150次/分，可發(fā)生心絞痛與充血性心衰，心室率慢可無(wú)癥狀。
3．心電圖
⑴P波消失，代之以形態(tài)不規(guī)則的f波。
⑵頻率350～600次/分；心室律不規(guī)則，頻率100～160次/分。
⑶QRS波形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)QRS波群增寬變形。
4．治療
（1)控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單獨(dú)選用和洋地黃加β受體阻滯劑，使安靜時(shí)心室率控制在60～80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)不超過(guò)不超過(guò)100次/分。
（2)恢復(fù)竇性心律：①同步電復(fù)律； ②藥物復(fù)律可選普羅帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮。
（3)維持竇性心律：目前多用胺碘酮。
（八)房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock)
房室傳導(dǎo)阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。
1．病因
⑴正常人或運(yùn)動(dòng)員（Ⅰ度或 Ⅱ度Ⅰ型)。
⑵心血管疾病。
⑶電解質(zhì)紊亂、藥物中毒。
⑷傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變。
2．臨床表現(xiàn) Ⅰ度通常無(wú)癥狀；Ⅱ度可引起心悸與心搏脫漏；Ⅲ度有疲倦、乏力、暈眩、心絞痛、心力衰竭甚至猝死。
3．心電圖
（1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB)①PR間期超過(guò)0.20秒； ②P波后均有QRS波。
（2)Ⅱ度AVB：①Ⅱ度Ⅰ型AVB 又稱文氏型（Wenckbach)或莫氏（Mokitz)Ⅰ型，PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室； RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期兩倍；②Ⅱ度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型) 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變；下傳搏動(dòng)的PR間期正�；蜓娱L(zhǎng)。
（3)Ⅲ度AVB：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)；②心房率塊于心率；③心室起點(diǎn)位于阻滯部位稍下方，QRS波形態(tài)可正常，位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端QRS波群增寬。
4．治療
（1)病因治療：①藥物中毒所致停用有關(guān)藥物；②急性心肌梗塞、各種急性炎除給相應(yīng)對(duì)因治療外，可用糖皮質(zhì)激素。
（2)藥物治療：心室率緩慢（<40次/分)或伴有癥狀者，可選用阿托品、氨苯堿口服或靜注、靜滴，異丙腎靜滴。
（3)人工心臟起搏：急性Ⅲ度AVB安裝臨時(shí)起搏器；慢性Ⅲ度AVB有阿-斯綜合征發(fā)作者多裝永久心臟起搏器。
（九)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intraventricularblock)
室內(nèi)阻滯是指希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯。右束支阻滯較為常見(jiàn)可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟疾病亦可發(fā)生在正常人。左束阻滯常發(fā)生在器質(zhì)性心臟疾病。
三、原發(fā)性高血壓（primary hypertension)
高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，高血壓病因不明者稱為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病。
1．診斷
（1)收縮壓≥140mmHg和（或)舒張壓≥90mmHg,排除繼發(fā)性高血壓即可診斷為原發(fā)性高血壓。
（2)高血壓分級(jí)：①Ⅰ級(jí)高血壓（輕度)收縮壓140～159mmgHg,舒張壓90～99mmHg；②Ⅱ級(jí)（中度)收縮壓160～179mmHg,舒張壓100～109mmHg;③Ⅲ級(jí)收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg。
（3)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：①心血管疾病危險(xiǎn)因素 吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡＞60歲男性或絕經(jīng)后女性.心血管疾病家族史（女性＜65歲，男性＜55歲＝；②靶器www.med126.com官損害及合并的臨床疾病：心臟疾�。ㄗ笫曳蚀�.心肌梗死/心力衰竭等)，腦血管疾�。X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病（蛋白尿或血肌酐升高)；周?chē)鷦?dòng)脈疾病、高血壓視網(wǎng)膜病變（大于或等于Ⅲ級(jí))；③分組 低度危險(xiǎn)組,高血壓Ⅰ級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素；中度危險(xiǎn)組，高血壓Ⅱ級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓Ⅱ級(jí)不伴或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素；高度危險(xiǎn)組,高血壓1～2級(jí)伴有至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者；極高危組,高血壓Ⅲ級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴有靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿病)。
2．臨床類型
（1)惡性高血壓：①發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中青年；②血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg；③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫；④腎臟損害；⑤進(jìn)展迅速。
（2)高血壓危象：在高血壓病程中突然血壓明顯升高出現(xiàn)頭痛、氣急及視力模糊等癥狀。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。
（3)高血壓腦病：在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重頭痛.嘔吐、神志改變，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。
（4)老年人高血壓：年齡超過(guò)60歲達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。①半數(shù)以上以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓；②部分老年人高血壓由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，可表現(xiàn)收縮壓、舒張壓均增加的混合型；③老年人高血壓心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥較為常見(jiàn)；④老年人壓力感受器敏感性減退，易造成波動(dòng)及體位性低血壓。
3．鑒別診斷 主要排除繼發(fā)性高血壓
（1)腎實(shí)質(zhì)病變：①急性腎小球腎炎 多見(jiàn)于青少年，有急性起病及鏈球菌感染史，有發(fā)熱、血尿、浮腫史；②慢性腎小球腎炎 有反復(fù)浮腫史，明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕，眼底病變不明顯。
（2)腎動(dòng)脈狹窄：病變性質(zhì)可為先天性.炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性，前兩者主要見(jiàn)于青少年，后者見(jiàn)于老年人。凡進(jìn)展迅速的高血壓或高血壓突然加重呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效，應(yīng)懷疑本癥。大劑量斷層靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。
（3)嗜鉻細(xì)胞瘤：凡血壓波動(dòng)明顯，陣發(fā)性血壓增高伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、蒼白癥狀，對(duì)一般降壓藥無(wú)效應(yīng)懷疑本病。在血壓增高期測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA)，如有顯著增高提示嗜鉻細(xì)胞瘤，超聲、放射性核素、CT、磁共振顯像可顯示腫瘤部位。
（4)原發(fā)性醛固酮增多癥：臨床以長(zhǎng)期高血壓伴有頑固的低鉀血癥為特征。實(shí)驗(yàn)檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。超聲、放射性核素、CT可作定位診斷。
（5)柯興綜合征：除高血壓外，有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特征。24小時(shí)尿中17-羥及17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。顱內(nèi)、腎上腺CT掃描可用于病變定位。
（6)主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性血管畸形，特點(diǎn)為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低。主動(dòng)脈造影可確定診斷。
4．治療
（1)非藥物治療：①減少鈉鹽攝入，每日食鹽量少于6克；②限制飲酒，戒煙等；③減少膳食脂肪，多吃蔬菜水果，攝入足量鉀、鎂、鈣；④控制體重；⑤運(yùn)動(dòng)；⑥其他：保持健康心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁等。
（2)降壓藥物治療：①利尿劑 適用于輕、中度高血壓；可單獨(dú)用，并更適宜與其它類降壓藥物合用：引達(dá)帕胺2.5～5mg，1次/日；氫氯噻嗪12.5～25mg,1～2次/日；螺內(nèi)酯20mg，2次/日；呋塞米20～40mg，1～2次/日；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利 12.5～50mg，2～3次/日；依那普利5～10mg，2次/日；培哚普利4～8mg，1次/日；賴諾普利10～20mg，1次/日；③β-受體阻滯劑 普萘洛爾10～20mg,2～3次/日；美托洛爾25～50mg，2次/日；阿替洛爾50～10mg,1次/日；比索洛爾5～10mg,1次/日；卡維地洛12.5～25mg,1次/日；④鈣通道阻滯劑 維拉帕米40～80mg，2～3次/日；地爾硫卓30mg,3次/日；硝苯地平5～20mg，3次/日；尼群地平10mg，2次/日；非洛地平5～10mg，1次/日；氨氯地平5～10mg,1次/日；⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 氯沙坦25～100mg，1次/日；纈沙坦80mg,1次/日；伊貝沙坦150mg,1次/日；⑥α受體阻滯劑 哌唑嗪 0.5～2mg，3次/日；特拉唑嗪0.5～6克，1次/日。
（匡希斌)
四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatherosclerotic heart disease)
是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈痙攣一起統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臨床類型有無(wú)癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型及猝死型。
1．診斷
（1)無(wú)癥狀型患者無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST段壓低及T波低平倒置等。
（2)心絞痛多表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)疼痛、緊悶、壓迫感等，部分病人伴有放射痛，一般持?jǐn)?shù)分鐘、十幾分鐘不等，休息或舌下含化硝酸甘油多可緩解。
（3)缺血性心肌病型多表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，臨床表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病。
（4)心肌梗死型急性期可表現(xiàn)為胸骨后劇痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血清心肌酶及心電圖進(jìn)行性改變，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭甚至猝死。
2．輔助檢查
（1)生化檢測(cè)：血清心肌酶（CK、CK-MB、LDH1等)、心肌肌鈣蛋白T（cTnT)或I（cTnI)等，主要用于急性心肌梗死的診斷和觀察。
（2)胸部X線檢查：心影正�；驍U(kuò)大，心衰時(shí)有肺淤血表現(xiàn)。
（3)心電圖檢查：包括靜息、心絞痛發(fā)作時(shí)、負(fù)荷試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖等，有缺血性ST-T改變、心律失常、心室肥大勞損，心肌梗死時(shí)有特征性病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置及其演變和定位診斷等。
（4)心臟超聲檢查：可了解心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)異常、有無(wú)室壁瘤、瓣膜開(kāi)放和關(guān)閉以及心臟射血功能等。
（5)其他無(wú)創(chuàng)性檢查：如放射性核素檢查、超高速CT等，后者對(duì)檢出冠狀動(dòng)脈鈣化具有較高敏感性、可了解冠狀動(dòng)脈灌注，反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度。
（6)有創(chuàng)性檢查：包括選擇性左右冠狀動(dòng)脈造影和左室造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲、血管鏡等可了解冠狀動(dòng)脈病變部位、范圍及程度等。
3．治療
（1)一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙、調(diào)脂、控制糖尿病及減輕體重等，如為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死應(yīng)收入CCU監(jiān)護(hù)等。
（2)抗心肌缺血藥物應(yīng)用：①硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯及單硝酸異山梨醇等；②鈣離子拮抗劑，常用制劑有硝苯地平、硫氮卓酮等；③β受體阻滯劑，常用制劑有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。
（3)抗血小板藥：①阿司匹林，50～150mg,一日一次；②噻氯匹啶（Ticlopidine)，常用劑量為250mg，1～2次/日。
（4)抗凝血藥物：主要用于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死溶栓治療后期。常用制劑有：①肝素鈉 首劑可靜脈注射5000U，繼以1000U/小時(shí)靜脈滴注，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間為用藥前1.5倍至2.0倍左右，一般用藥一周；②低分子肝素（LMWH) 5000U，腹壁皮下注射，2次/日，用藥一周。出血的危險(xiǎn)性大大低于普通肝素。
（5)再灌注治療：主要利用藥物溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓、通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)使狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通或通過(guò)外科血管旁路移植術(shù)來(lái)改善心肌血流灌注的類方法。①靜脈溶栓治療 適于急性心肌梗死早期（起病6小時(shí)內(nèi)，部分12小時(shí)～24小時(shí)內(nèi))。高齡（大于75歲)、血壓在180/110mmHg以上、近期有出血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈夾層、活動(dòng)性出血、新近手術(shù)史等可增加靜脈溶栓治療的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，屬溶栓禁忌證。主要制劑有尿激酶、鏈激酶等；②冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 通過(guò)血管穿刺和心導(dǎo)管技術(shù)將特制的球囊導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈狹窄部位使之?dāng)U張，從而改善心肌灌注和血供。為防止再狹窄等，常需在狹窄處擴(kuò)張后植入血管支架。心絞痛經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療1～2周無(wú)效者；急性心肌梗死有溶栓禁忌證而適合再灌注治療者均應(yīng)考慮PTCA和/或支架植入；③冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG) 適于不穩(wěn)定心絞痛患者內(nèi)科治療無(wú)效，冠狀動(dòng)脈造影明確為左主干病變、三支病變并左室功能受損者。
（6)其他治療：急性心肌梗死患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)等心律失常，及時(shí)進(jìn)行處理，給予利多卡因等和心電轉(zhuǎn)復(fù)治療�？剐穆墒СＫ幬铮绕涫荌A類、IC類一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用于冠心病患者，必要時(shí)可考慮胺碘酮、β受體阻滯劑等。
五、心臟瓣膜病(valvularheart disease)
是指心臟瓣膜、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌因炎癥、變性、粘連、缺血、發(fā)育不良及退行性變等導(dǎo)致瓣膜急性或慢性狹窄和/或關(guān)閉不全，使前向血流障礙或返流的一組疾病。
（一)二尖瓣狹窄(mitral stenosis)
1．診斷
（1)中青年女性多見(jiàn)，多為風(fēng)濕熱所致。
（2)呼吸困難、咳嗽、咯血為主要癥狀。早期為勞力性呼吸困難、后期多有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；痰中帶血、咯粉紅色泡沫痰，甚至大咯血。
（3)體查可有二尖瓣面容、心前區(qū)隆起、心尖區(qū)觸及舒張期震顫，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，S1增強(qiáng)及開(kāi)瓣音等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂，右心衰時(shí)可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肝頸回流征陽(yáng)性等。
（4)并發(fā)癥有充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、肺部感染、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。
2．輔助檢查
（1)胸部X線檢查：心影呈梨形，肺淤血等。
（2)心電圖檢查：二尖瓣形P 波，右室肥大勞損、心房纖顫等多見(jiàn)。
（3)心臟超聲檢查：二尖瓣前、后葉呈同向運(yùn)動(dòng)，EF斜率降低，尚可測(cè)量二尖瓣口直徑和面積、左心房大小等指標(biāo)。
3．治療
（1)預(yù)防控制風(fēng)濕活動(dòng)，可用青霉素、長(zhǎng)效青霉素。
（2)避免過(guò)勞，限制鈉鹽，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，防治各種并發(fā)癥。
（3)無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)、無(wú)左房血栓、竇性心律的單純性二尖瓣狹窄者可考慮行經(jīng)皮經(jīng)房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，可替代開(kāi)胸二尖瓣閉式分離術(shù)。
（4)嚴(yán)重瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化粘連、合并有二尖瓣關(guān)閉不全者宜行人工瓣膜置換術(shù)，術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療。
（二) 二尖瓣關(guān)閉不全(mitralincompetence)
1．診斷
（1)早期可無(wú)癥狀，以后逐漸出現(xiàn)呼吸困難、心悸、疲乏無(wú)力等。
（2)心尖區(qū)可聞及全收縮期Ⅲ/Ⅵ級(jí)及以上吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，部分可有心尖抬舉搏動(dòng)、收縮期震顫。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。
2．輔助檢查
（1)胸部X線檢查：左室搏動(dòng)增強(qiáng)，左房、左室擴(kuò)大，肺淤血等。
（2)心電圖檢查：輕者正常；慢性重度者可有左房肥大、左室肥大勞累及心房纖顫等。
（3)心臟超聲檢查：是診斷二尖瓣關(guān)閉不全最有效而簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)性方法。
3．治療
（1)預(yù)防控制風(fēng)濕活動(dòng)，改善心肌供血等。
（2)控制心力衰竭、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。
（3)外科手術(shù)行人工瓣膜置換術(shù)。
（三)主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis)
1．診斷
（1)輕度狹窄多無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者首發(fā)癥狀為勞力性呼吸困難，進(jìn)而可出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫。
（2)部分患者可發(fā)生心絞痛、暈厥、心力衰竭、猝死等。
（3)胸骨右緣第二肋間、左緣第三、四肋間可聞及收縮期噴射性雜音，主動(dòng)脈瓣狹窄越重雜音越響，多伴有震顫，向頸部、鎖骨上窩傳導(dǎo)。
（4)應(yīng)與肥厚型心肌病（主動(dòng)脈瓣下室間隔不對(duì)稱性肥厚)、室間隔缺損等鑒別。
2．輔助檢查
（1)胸部X線檢查：早期心影正常，晚期左室擴(kuò)大、主動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張等。
（2)心電圖檢查：多有左室肥大表現(xiàn)，部分患者有房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯等。
（3)心臟超聲檢查：進(jìn)一步確定主動(dòng)脈瓣狹窄程度、精確測(cè)量跨瓣壓差、并對(duì)左室功能進(jìn)行評(píng)估以決定治療方法。
3．治療
（1)預(yù)防風(fēng)濕熱，治療各種并發(fā)癥如心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等。
（2)心血管介入行瓣膜球囊成形術(shù)，但有一定危險(xiǎn)性，遠(yuǎn)期效果欠佳。
（3)外科行瓣國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)膜分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。
（四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aorticincompetence)
1．診斷
（1)輕度患者無(wú)明顯癥狀，中晚期可出現(xiàn)心絞痛、左心衰而引起呼吸困難、端坐呼吸等，部分患者可發(fā)生猝死。
（2)體檢可發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第三、四肋間或胸骨右緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙趪@息樣或潑水樣遞減性雜音，前傾位、深呼氣后屏氣更清楚，嚴(yán)重程度與雜音時(shí)限相關(guān)。部分在心尖區(qū)可聞及相對(duì)性舒張?jiān)缙诼÷与s音即Austin-Flint雜音。
（3)周?chē)苷魅缢疀_脈、點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音、Duroziez征。
2．輔助檢查
（1)胸部X線檢查：典型者可有左室增大、搏動(dòng)增強(qiáng)，靴形心、肺淤血等改變。
（2)心電圖檢查：電軸左偏，左室肥大并勞損等。
（3)心臟超聲檢查：可了解主動(dòng)脈瓣葉鈣化、贅生物、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，彩色多普勒可見(jiàn)返流頻譜，估算返流大小、程度等。
3．治療
（1)預(yù)防風(fēng)濕熱及感染性心內(nèi)膜炎等，治療心力衰竭、心絞痛等并發(fā)癥。
（2)外科手術(shù)行人工瓣膜置換術(shù)為主要治療手段。
六、感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)
是由病原微生物侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜，伴贅生物形成的一種感染性疾病。
1．診斷
（1)有下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎：①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱一周以上；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音短期內(nèi)性質(zhì)發(fā)生改變；④不明原因動(dòng)脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱一周以上；⑥病因不明的心力衰竭。
（2)血培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)診斷有決定性價(jià)值。為提高陽(yáng)性率，應(yīng)堅(jiān)持盡早、多次和多種方法培養(yǎng)。
（3)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物對(duì)診斷有特殊意義。
（4)并發(fā)癥：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死（冠狀動(dòng)脈栓塞)、心肌炎、動(dòng)脈栓塞（腦、腎、四肢動(dòng)脈等)、腎功能衰竭等。
2．輔助檢查
（1)常規(guī)檢查：尿常規(guī)可有血尿、蛋白尿等；血常規(guī)可有貧血、白細(xì)胞增多并核左移，血沉增快。
（2)血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。近期未接受治療前采血陽(yáng)性率可達(dá)95%。多次采血（10～20ml/次)，同時(shí)作需氧和厭氧培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率。
（3)免疫學(xué)檢查：丙種球蛋白血癥，半數(shù)患者類風(fēng)濕因子滴度增高，90%以上患者免疫復(fù)合體陽(yáng)性。
（4)胸部X線檢查：肺部多處小片狀浸潤(rùn)影提示膿毒肺栓塞所致肺炎。左心衰時(shí)有肺
淤血或肺水腫征。
（6)心電圖檢查：可有房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，偶可見(jiàn)急性心肌梗死。
（7)心臟超聲檢查：可檢出50%～70%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5cm的贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷。
3．治療
（1)抗生素治療：應(yīng)早期、足量、足療程及根據(jù)病原學(xué)選擇藥物的原則。靜脈給藥為主，病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革藍(lán)氏陰性菌有效的抗生素。亞急性者選用針對(duì)鏈球菌的抗生素。如青霉素G鈉鹽+慶大霉素；萬(wàn)古霉素+慶大霉素、頭孢曲松、氨芐青霉素、頭孢唑啉等均可選用。
（2)真菌性感染性心內(nèi)膜炎可選用兩性霉素B、氟康唑等。療程為4～6周。
（3)心力衰竭等并發(fā)癥的治療：見(jiàn)“心力衰竭”。
（4)外科手術(shù)治療：對(duì)有繼發(fā)瓣膜關(guān)閉不全的心力衰竭、心肌膿腫、心肌破裂、栓塞等常需采用手術(shù)治療。
七、心肌病(cardiomyopathy)
是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病，包括擴(kuò)張型、肥厚型、限制型致心律失常型等4型。
（一)擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)
本病主要特點(diǎn)是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常，病死率高。病毒感染是其主要原因。
1．診斷
（1)起病緩慢但多在癥狀明顯時(shí)就診，表現(xiàn)為氣急、浮腫及肝大等心力衰竭的癥狀。
（2)心臟擴(kuò)大，可聞及奔馬律，部分患者可發(fā)生栓塞和猝死，常合并各種心律失常。
2．輔助檢查
（1)胸部X線檢查：心影明顯增大，肺淤血等。
（2)心電圖檢查：可見(jiàn)多源、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等多種心律失常；ST-T改變；異常Q波多出現(xiàn)于下壁或部分胸前導(dǎo)聯(lián)。
（3)心臟超聲檢查：心腔擴(kuò)大，瓣膜口相對(duì)小，心室壁薄，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，射血分?jǐn)?shù)常低于50%。
（4)核素心臟顯影：左室舒張末期核收縮末期容積增大，心搏量低，心肌顯影缺損等。
（5)心導(dǎo)管檢查和心血管造影：左室舒張末壓、左房壓、肺毛細(xì)血管嵌壓均升高；心搏量、心臟指數(shù)減低。冠狀動(dòng)脈造影多無(wú)異常，左室造影示彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)低下等。
（6)心內(nèi)膜心肌活檢：可見(jiàn)心肌細(xì)胞肥大、變性及心肌間質(zhì)纖維化等。
3．治療
（1)一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，控制感染等。
（2)抗心衰治療：見(jiàn)“心力衰竭”。
（3)心律失常處理：見(jiàn)“心律失�！�。
（4)抗凝治療：阿司匹林0.1，一次/d，栓塞高危患者可口服華法林，但注意查出凝血時(shí)間等。
（5)人工心臟起搏治療：可選用雙腔、三腔甚至四腔起搏模式以改善心臟血流動(dòng)力學(xué)等。
（6)外科手術(shù)治療：左室部分切除及二尖瓣成形術(shù)、心臟移植術(shù)等。
（二)肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)
是以左心室非對(duì)稱或?qū)ΨQ性肥厚、心腔縮小、左室充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為特征的原發(fā)性心肌病。
1． 診斷
（1)勞力性呼吸困難、心絞痛、站立或運(yùn)動(dòng)后暈厥，部分患者可猝死。
（2)心臟雜音：因室間隔肥厚梗阻，常于胸骨左緣3～5肋間聞及收縮中晚期噴射性雜音伴震顫，可向心尖部傳導(dǎo)，使用β受體阻滯劑或下蹲位可使雜音減輕；含化硝酸甘油片、體力運(yùn)動(dòng)等可使雜音增強(qiáng)。部分患者可聞及S3、S4等。
2． 輔助檢查
（1)心電圖檢查：可有左室肥厚，V3、V4導(dǎo)聯(lián)為中心巨大倒置T波；下壁導(dǎo)聯(lián)或V4、V5導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)病理性Q波等。
（2)心臟超聲檢查：有重要診斷價(jià)值。室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁厚度比值大于1.3；左室流出道狹窄，小于20mm；SAM征即二尖瓣前葉在收縮期向前移動(dòng)和肥厚的室間隔相接觸，造成左室流出道進(jìn)一步狹窄；主動(dòng)脈瓣收縮期呈半閉鎖狀態(tài)等。
（3)心導(dǎo)管檢查：左室腔與左室流出道壓力差大于20mmHg；心室造影心室腔呈香蕉形、舌狀或紡錘狀（心尖肥厚時(shí))。
（4)心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂。
3．治療
（1)β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑均可改善癥狀。
（2)治療快速性心律失�？蛇x用胺碘酮等。
（3)抗心衰治療可選用ACEI制劑、必要時(shí)加用β受體阻滯劑；洋地黃類等正性肌力藥物無(wú)效。
（4)DDD或VDD雙腔起搏治療，可改變心室激動(dòng)順序而減輕左室流出道梗阻使癥狀減輕。
（5)手術(shù)治療：室間隔肥厚心肌部分切除、室間隔肌切開(kāi)術(shù)、無(wú)水酒精等行室間隔部分化學(xué)切除等。
（三)限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy)
是以心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化，引起舒張期充盈受限，舒張功能?chē)?yán)重受損，收
縮功能基本保持正常的原發(fā)性心肌病。
1．診斷
（1)多見(jiàn)于中青年，尤以30歲左右男性多發(fā)。主要癥狀有呼吸困難、頭暈、疲乏無(wú)力、水腫等。
（2)右心衰竭體征：頸靜脈怒張、下肢水腫、肝大及腹水等。
2．輔助檢查：
（1)胸部X線檢查：多數(shù)患者心臟輕度增大，心影呈球形，少數(shù)可見(jiàn)心內(nèi)膜鈣化。
（2)心臟超聲檢查：可見(jiàn)心腔狹小，心尖多呈閉塞，心內(nèi)膜反射增強(qiáng)，心壁僵硬變形等。
（3)心導(dǎo)管檢查：舒張期心室壓力曲線呈早期下沉，晚期呈高原波形。
（4)心內(nèi)膜心肌活檢：心內(nèi)膜增厚、鈣化和心內(nèi)膜下心肌纖維化等。
3．治療
（1)預(yù)后差，對(duì)癥處理如利尿、抗心衰、抗凝治療等。
（2)改善心臟舒張功能可考慮使用ACEI制劑、β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑等。
八、心包疾病(pericardialdisease)
（一)急性心包炎(acutepericarditis)
是心包臟層和壁層急性炎癥，常為全身性或其他疾病的一種表現(xiàn)或并發(fā)癥。
1．診斷
（1)多繼發(fā)于病毒、結(jié)核、風(fēng)濕、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性心肌梗死、腫瘤等，其中急性心包炎和縮窄性心包炎最為常見(jiàn)。
（2)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、干咳及呼吸困難為主要癥狀。
（3)心包摩擦音為特征性體征。大量心包積液時(shí)心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。
（4)心包填塞征：包括血壓下降甚至休克，頸靜脈怒張、靜脈壓顯著升高、心音低遠(yuǎn)（即Beck三聯(lián)征)；奇脈、頸靜脈吸氣時(shí)怒張（Kussmaul征)、肝大、下肢水腫、腹水等體循環(huán)淤血征。
2． 輔助檢查
（1)胸部X線檢查：心影增大呈燒瓶形，心臟搏動(dòng)減弱或消失。
（2)心電圖檢查：早期除avR導(dǎo)聯(lián)外多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的抬高，T波直立；以后ST段恢復(fù)，T波低平或倒置，部分呈慢性持續(xù)性ST-T改變；QRS波群低電壓、電交替等。
（3)心臟超聲檢查：可估計(jì)積液量及分布，指導(dǎo)心包穿刺定位等。
（4)心包穿刺或活檢：有助于確定病因診斷及治療（減壓、注射藥物等)。
3．治療 包括對(duì)原發(fā)病的治療、解除心包填塞及對(duì)癥治療等。
（1)發(fā)熱、胸痛者應(yīng)臥床休息、予以抗炎鎮(zhèn)痛；化膿性者使用抗生素及心包切開(kāi)引流術(shù)。
（2)心包填塞：立即施行心包穿刺放液術(shù)以解除壓迫癥狀，挽救生命。心包穿刺有一
定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，注意監(jiān)測(cè)心電和血壓，有條件者可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。
（3)外科心包切除治療：①穿刺放液不能改善心包填塞癥狀者；②放液后反復(fù)再發(fā)生心包填塞者；③外傷性心包填塞者；④心包肥厚可能轉(zhuǎn)為縮窄性心包炎者。
（4)惡性心包積液的治療：①經(jīng)皮心包穿刺留置引流管；②心包腔注射鹽酸四環(huán)素或硫酸博來(lái)霉素的局部硬化療法；③心包開(kāi)窗引流術(shù)。
（二)縮窄性心包炎(constrictivepericarditis)
指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使心臟舒張期不能充分?jǐn)U張，充盈受限等引起一系列循環(huán)障礙，多為各種心包炎的最終結(jié)局。
1．診斷
（1)起病緩慢，常于急性心包炎后數(shù)月或數(shù)年后逐漸發(fā)生心包縮窄。
（2)主要癥狀有活動(dòng)性呼吸困難、乏力、腹脹、納差、肝區(qū)不適、腹水及下肢水腫等。
（3)體征：心尖搏動(dòng)消失；心臟濁音界一般不增大或輕度增大，可聞及心包扣擊音。常伴有頸靜脈怒張、Kussmaul征、部分有奇脈等。
2． 輔助檢查
（1)胸部X線檢查：心影正常或輕度增大，可呈三角形，左右心緣平直，上腔靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)心包鈣化等。
（2)心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、低電壓、ST-T改變等。
（3)心臟超聲檢查：可見(jiàn)心包增厚，鈣化；心包少量局限性積液；下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張等。
（4)CT和MRI檢查：可精確測(cè)量心包的厚度并判斷病變累及范圍，對(duì)診斷縮窄性心包炎及指導(dǎo)心包切除手術(shù)有較大的幫助。
3．治療
（1)及早施行心包切除術(shù)。若為結(jié)核性縮窄性心包炎，術(shù)前2周至4周抗結(jié)核治療，術(shù)后繼續(xù)用藥1年。
（2)無(wú)手術(shù)指征者可應(yīng)用利尿劑、有快速房顫時(shí)可使用地高辛等藥物有助于緩解癥狀。
（雷長(zhǎng)城)
