| 疾病名稱（英文) | motility mycotic infection |
| 拚音 | JIHUIXINGZHENJUNGANRAN |
| 別名 | 深部真菌病，中醫(yī)：肺熱病 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 感染性疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 機(jī)會(huì)性真菌感染是指在一定條件下，如機(jī)體免疫力低下，原不致病的真菌，此時(shí)也可以致病。機(jī)會(huì)性真菌感染，可以成為播散性的，并侵及幾乎所有深部臟器，但侵襲性肺部感染常是臨床上的主要表現(xiàn)。 |
| 中醫(yī)釋名 | 中醫(yī)根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等，認(rèn)為是因"內(nèi)臟失調(diào)"的內(nèi)傷基礎(chǔ)上發(fā)生的外感，由外邪侵肺而引起的肺熱病。 |
| 西醫(yī)病因 | 機(jī)會(huì)性真菌主要包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌（它也是真性致病菌)、毛霉菌、鐮刀菌、地絲菌、毛孢子菌、球擬酵母菌、某些青霉菌等。這些主要是腐物寄生菌，只是在機(jī)體免疫功能受損害時(shí)才對(duì)組織進(jìn)行侵襲，這一類除念珠菌外，肺是主要入侵門戶，故首先表現(xiàn)為侵襲性肺炎，多臟器損害和真菌血癥較真性致病性真菌病為多見。 |
| 中醫(yī)病因 | 中醫(yī)認(rèn)為本征屬內(nèi)傷咳嗽，乃由七情饑飽等自內(nèi)而發(fā)，損傷諸臟擾及肺臟功能而成，有內(nèi)臟失調(diào)病史，這有別于外感咳嗽，后者為六yin之邪自外而入侵肺臟而成。起初時(shí)多為表征，然后由表入里，屬實(shí)證。內(nèi)傷咳嗽多無表證，屬虛證，或?yàn)樘撝袏A實(shí)之證�！度蚍健氛J(rèn)為內(nèi)傷七情，外合六yin皆能單復(fù)倚互為病，《景岳全書》認(rèn)為咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。而謂外感之咳是陽邪，陽邪自外而入，故治宜辛溫，內(nèi)傷之咳是陰病，是陰氣受傷于內(nèi)，故治以甘平養(yǎng)陰。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 主要有以下四個(gè)方面的因素：1、抗生素、激素和細(xì)胞毒藥物的廣泛使用。認(rèn)為機(jī)會(huì)性真菌感染，是抗生素、激素和細(xì)胞毒藥物世紀(jì)的產(chǎn)物。激素是重要的免疫抑制劑，它為機(jī)會(huì)性真菌對(duì)組織的侵襲創(chuàng)造了條件，但在宿主免疫功能正�；蛴弥械葎┝考に貢r(shí)，機(jī)會(huì)性真菌感染并不常見，而當(dāng)機(jī)體免疫功能受損害，又應(yīng)用大劑量激素時(shí)，這種危險(xiǎn)性就顯著地增大、其次，在大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)，很容易導(dǎo)致體內(nèi)菌群失去平衡，使本來處于腐物寄生狀態(tài)的機(jī)會(huì)性真菌大量增殖，并對(duì)組織進(jìn)行侵襲，最近證明了某些抗生素對(duì)機(jī)體免疫功能同樣有抑制作用。 2．免疫受損害的情況在增加。如白血病、淋巴瘤和艾滋病的增加可能是一個(gè)重要原因。 3．一些新的內(nèi)科和外科治療方法的發(fā)展增加了機(jī)會(huì)性真菌感染的機(jī)會(huì)，尤其是心臟及深部臟器手術(shù)、臟器移植、氣管切開、胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)以及各種內(nèi)導(dǎo)管，將普通存在的機(jī)會(huì)性真菌帶入深部組織，從而導(dǎo)致機(jī)會(huì)性真菌感染。 4．人群年齡的老化。這是世界性人口發(fā)展的總趨勢(shì)。老年人隨著年齡的增加，使抗原特異性CD4+T細(xì)胞（這可保護(hù)性抵抗感染原-包括機(jī)會(huì)性真菌)和自體調(diào)控T細(xì)胞（這是預(yù)防自身免疫性疾病的)都下降了，由于免疫功能相對(duì)的降低，使產(chǎn)生機(jī)會(huì)性真菌感染的基礎(chǔ)性疾病如腫瘤和慢性阻塞性肺�。–OPD)增多，這也是機(jī)會(huì)性真菌感染增加的一個(gè)因素。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 1．溫邪上受，首先犯肺 肺主氣屬衛(wèi)，為五臟之華蓋，位居上焦，上通口鼻，外合皮毛、因上感風(fēng)熱溫邪；或從口鼻，或從皮毛，先犯上焦肺衛(wèi)，外則衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合不利，內(nèi)則肺氣不宣，肅降失職，故一般均具有風(fēng)溫犯肺，少數(shù)初期有風(fēng)寒束肺，繼則溫邪化熱，肺受炎迫的臨床證候。 2．痰熱壅遏，肺絡(luò)失和 肺金清降失權(quán)，勢(shì)必上逆，肺氣上逆則水液輸化不力，留滯肺絡(luò)，凝而為痰，或肺絡(luò)受傷，則咳鐵銹色痰或痰中帶血。復(fù)因溫邪化熱，灼津煉液，亦能成痰，因而氣道痹阻，痰隨氣逆，可出現(xiàn)壯熱煩躁，喘咳痰多，甚則痰聲漉漉，若溫邪不從外解，易于逆轉(zhuǎn)，因熱邪侵犯營(yíng)血，內(nèi)陷心包，可突然呼吸急促，唇甲青紫，驚厥昏迷，甚至驟死，此外，溫邪亦可由衛(wèi)而氣，先犯于肺，不從外解，則里結(jié)而順傳于胃。 3．正虛邪陷，陽氣不振 由于邪氣鴟張，或由正氣虛弱，正不勝邪，可導(dǎo)致心氣不足，心陽不振等變癥，危象叢生，心陽不振則不能溫運(yùn)血脈，同時(shí)因脈道瘀滯，又可加重肺氣的痹阻，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。心肺同病，則出現(xiàn)一系列的咳嗽痰壅，呼吸迫促，口唇青紫，肝臟腫大，四肢厥冷，脈象虛數(shù)等癥；若邪氣內(nèi)陷，陽氣驟脫，正衰不能敵邪，臨床上可見突然面色蒼白，額汗涔涔，四肢逆冷。脈微細(xì)或虛弱等，顯示陽云欲脫，中毒癥象嚴(yán)重，病情危重。 4．正虛邪戀，氣陰不足 經(jīng)過正邪劇烈交爭(zhēng)之后，可因氣陽不足，營(yíng)虛衛(wèi)弱，或久咳久熱，耗傷肺陰，余邪留戀，臨床上表現(xiàn)可有四肢倦怠，言怯聲微，口渴，舌紅少津，或咳嗽痰少等癥，皆由氣陰兩虛所致。 |
| 病理 | 有大約10％的病例有胸膜炎，除肺炎外，根據(jù)多處尸檢報(bào)告，其它臟器按侵襲的頻率為腎、心臟、腸道、肝臟、腦、脾、甲狀腺、胰、胃、食道等。 |
| 病理生理 | 機(jī)體對(duì)真菌感染的防御機(jī)制分為非特異性的（正常的)和特異性的（免疫的)兩種，非特異性的機(jī)制構(gòu)成防御的第一線，包括物理學(xué)的屏障，炎性反應(yīng)和吞噬作用，這與防御細(xì)菌感染相似，真菌細(xì)胞壁的多糖很容易經(jīng)過補(bǔ)體活化的旁路，激活C3，使真菌與吞噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞發(fā)生粘連。 另方面C3a和C5a在引起發(fā)炎的過程中起了介體的作用。由于C3a和C5a刺激肥大細(xì)胞，使其釋放出化學(xué)介質(zhì)，導(dǎo)致吞噬細(xì)胞和體液在感染部位聚集。多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是主要的吞噬細(xì)胞，它們吞進(jìn)并破壞真菌細(xì)胞。它們殺滅真菌細(xì)胞是通過許多機(jī)制。其中重要的是在出現(xiàn)骨髓過氧化酶的條件下，這些細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)性氧中間產(chǎn)物（reaction oxygen intermediates,ROI)。另方面巨噬細(xì)胞的殺傷機(jī)制必須在淋巴因子（1ymphokines)活化后才能發(fā)揮。 一些體液因子也能增加正常宿主對(duì)真菌感染的易感性，黃體酮（progesterone)能特異地與白色念珠菌結(jié)合，從而增強(qiáng)了它與表皮細(xì)胞的粘連。 當(dāng)真菌突破了第一道防線后，面臨著第二道防御機(jī)制--特異性免疫反應(yīng)，事實(shí)證明，人和動(dòng)物對(duì)真菌感染的抗體反應(yīng)一般說是較低的。當(dāng)細(xì)胞免疫功能受到損害時(shí)，容易發(fā)生真菌感染。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 1.邪犯肺衛(wèi)型： 溫邪侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣與之相爭(zhēng)則發(fā)熱，衛(wèi)氣郁阻則形寒怕風(fēng)，肺主皮毛，皮毛開合失利，則無汗或少汗，肺氣不宣，肅降失職，則咳嗽或嗆咳氣急；邪在衛(wèi)分侵犯太陰經(jīng)脈，故頭痛、倦怠，舌苔薄白，脈浮數(shù)，若風(fēng)熱邪耗傷津液，則口微渴，舌邊尖紅。 2．熱盛痰壅型： 邪熱由衛(wèi)分入氣分，里熱轉(zhuǎn)甚，故但熱不惡寒，苔黃，脈數(shù)，肺胃熱盛，津液耗損，不能上潤(rùn)口舌，則口渴。肺失宣肅；故咳嗽氣急，肺氣壅滯，肺絡(luò)不和，故胸痛、胸悶，邪熱熏津灼液，故咳痰黃稠；肺絡(luò)之血內(nèi)溢。血隨痰出，或邪熱內(nèi)盛，腸胃燥結(jié)，則腹?jié)M便秘。3．正虛邪陷型主要為陽氣不振。 （1) 陽不振：肺主氣，肺為血之府，肺氣貫心肺，因外邪犯肺，肺氣閉塞，咳嗽痰壅，并導(dǎo)致血脈不暢，心陽不振，故面色蒼白，四肢厥冷，甚至心脈瘀滯而出現(xiàn)紫疳；因血運(yùn)不利，致肝血瘀滯，故肝臟腫大，因血脈運(yùn)轉(zhuǎn)功能減弱。故脈虛數(shù)或微細(xì)欲絕。（2)陽氣虛脫：由初起邪犯肺衛(wèi)，繼則正不勝邪，熱毒內(nèi)陷，故發(fā)熱咳嗽，不久即出現(xiàn)面青汗多，肢冷，呼吸急促，昏厥。脈細(xì)微欲絕，危象叢生。 4．正虛邪戀型： 主要力氣陰不足。因久熱久咳，氣陰兩虛，余邪留戀證。肺氣既傷，陰液亦耗，故低熱汗出，神疲乏力，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)，因余邪戀肺，咳嗽痰少。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 深部真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn): 1. 有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物史，有原發(fā)或繼發(fā)性疾病所致免疫功能低下者，如嚴(yán)重燒傷、肝病、腎病、糖尿病、血液病及癌腫等。 2.發(fā)熱、咳嗽、血痰、腹痛、腹瀉、頭痛及神志異常等表現(xiàn)，可出現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)的體征，如肺部呼吸音減低或濕啰音、腦膜刺激征等 3.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。 4.根據(jù)病變的部位及性質(zhì)酌情取痰、血、尿、糞、腦脊液及膿液等做涂片檢查真菌及培養(yǎng)。 5.有條件者以免疫學(xué)方法檢測(cè)病原菌抗原、抗體。 [附]臨床分型 1.肺型：發(fā)熱、咳嗽、咯粘液性痰或粘液膠凍樣痰，甚至痰中帶血及氣急。體征少，可有呼吸音減低或濁音，一般多無啰音。 2.胃腸型：有腹痛、腹瀉，重者伴咖啡色嘔吐物、黑便或血便。 3.腦膜炎型：有發(fā)熱、頭痛，并日益加劇，惡心、嘔吐、眩暈等。 隨著病情發(fā)展，可有意識(shí)障礙、昏睡等。體征有輕度或中度頸部強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性、顱神經(jīng)癱瘓、巴彬斯奇征陽性等。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 深部真菌病的臨床表現(xiàn)常常是非特異性的。從周身反應(yīng)可以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增加，甚至出現(xiàn)中毒性休克。從局部來講，因?yàn)樗鼛卓汕旨叭梭w的每個(gè)臟器、每個(gè)系統(tǒng)，由于侵犯的部位不同，臨床就出現(xiàn)各種各樣的表現(xiàn)。 |
| 體征 | 最常見的是肺炎，大部分有咳嗽和咯痰。約一半病例有血絲痰、血性痰和咖啡樣痰，相對(duì)說體征較少， 60％左右的病例可聞粗或細(xì)的濕性啰音。因此，臨床上可以出現(xiàn)各種表現(xiàn)，尤其應(yīng)注意的出現(xiàn)腦膜刺激征、腹瀉、血尿、肝、脾腫大等。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線胸像目前尚無公認(rèn)的分類方法，根據(jù)我們的觀察，隨著病變不同的發(fā)展過程，大致可分為五個(gè)類型：紋理增粗間有小斑點(diǎn)陰影、局限性小片狀陰影、大片融合模糊陰影、空洞形成和圓形結(jié)節(jié)性真菌瘤。各型之間可以移行和重疊。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 真菌培養(yǎng)培養(yǎng)需要的時(shí)間較長(zhǎng)，陽性率很低，而且即使培養(yǎng)為陽性，對(duì)陽性結(jié)果（評(píng)價(jià)常常也是不肯定的，因?yàn)闄C(jī)會(huì)性感染的真菌常是人體內(nèi)的腐物寄生菌，污染的機(jī)會(huì)極多所以培養(yǎng)出的真菌未必就是負(fù)責(zé)感染的致病真菌，反之，培養(yǎng)陰性，也不能排除對(duì)它的診斷若在基礎(chǔ)病存在的條件下，出現(xiàn)深部真菌病的臨床征狀，若直接從痰的涂片上發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子，或得到陽性培養(yǎng)結(jié)果，就表明深部真菌病存在的可能性，應(yīng)立即采取積極的治療措施，如果取得兩次以上痰液培養(yǎng)的陽性結(jié)果，或采集的標(biāo)本是在無菌條件下獲得的，如血液、腦脊液、腹水、胸水、支氣管肺泡洗液、中段尿或活檢組織中培養(yǎng)出真菌來，無疑是有助于確立診斷，要注意的是同時(shí)有幾種真菌，或真菌與其它致病菌或條件致病菌發(fā)生二重或三重感的問題，是比較普遍的。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 治愈：癥狀及體征消失；血、腦脊液等常規(guī)檢查正常，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。 |
| 預(yù)后 | 機(jī)會(huì)性真菌感染的一個(gè)特點(diǎn)是常常并發(fā)于一個(gè)原始病或基礎(chǔ)病。這種基礎(chǔ)病為機(jī)會(huì)性真菌感染的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造了條件，而機(jī)會(huì)性真菌感染又進(jìn)一步加劇了基礎(chǔ)病，并成為基礎(chǔ)病重要的死亡原因，有報(bào)告癌腫病人末期有50％以上的和艾滋病病人有70％以上的最后死亡于周身性真菌病。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 抗真菌藥物的發(fā)展較之抗細(xì)菌藥物為慢，一個(gè)重要的原因是哺乳類的細(xì)胞和真菌細(xì)胞都具有真核細(xì)胞的某些特性，所以一些抗真菌藥物也同樣對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。機(jī)會(huì)性真菌感染的病死率仍保持在80％左右，隨著分子真菌學(xué)的發(fā)展，進(jìn)一步拓寬了抗真菌藥物靶位的發(fā)現(xiàn)和選擇。目前，可供抗機(jī)會(huì)性真菌感染的藥物主要有以下幾種： 1．兩性霉素B（amphotericin B)它與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾結(jié)合，使真菌細(xì)胞膜產(chǎn)生多孔性，增加滲透性，使鈉、鉀和氫離子漏逸，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。它也與其它類固醇如膽固醇有較少的結(jié)合，這可能與它的毒性作用有關(guān)。由于它的毒性作用，尤其對(duì)腎臟的毒性作用，使它的臨床應(yīng)用受到限制，但它對(duì)大部分性致病性和機(jī)會(huì)性真菌病的療效較高，目前尚無適當(dāng)?shù)奶娲幬�，故仍被喻�?黃金標(biāo)準(zhǔn)"；近年來，為了減少它的毒性作用，進(jìn)行了廣泛的研究，主要包括：①減少用量，聯(lián)合用藥。②補(bǔ)充鈉鹽，降低對(duì)腎臟的毒性作用。③應(yīng)用前列腺素E抑制劑，以降低寒戰(zhàn)和發(fā)熱反應(yīng)。④脂質(zhì)體兩性霉素B的應(yīng)用，既能保持甚至提高其療效，又能顯著地降低其毒性作用。最近又發(fā)展了一系列新的兩性霉素B的脂質(zhì)劑型，包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（amphotericin B lipid comp1ex， ABLC)小單層微囊（small unilemella vesicle， SUV)、兩性霉素B膠質(zhì)散劑（amphotericin B colloidal dispersion，ABCD)和兩性霉素B甲基乙酯（amphotericin B methyl ester， AME)等；其脂質(zhì)的成分、脂質(zhì)分子的比例以及脂質(zhì)體的大小，都直接影響它的殺真菌活力和毒性作用。這些都正在臨床觀察之中，其最顯著的意義在于它們迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，減少與蛋白質(zhì)的結(jié)合,因而減少了對(duì)哺乳類細(xì)胞的毒性作用。 2．5-氟胞嘧啶（5-f1uorocytosin)：它是胸腺嘧啶脫氧核苷酸鹽合成的抑制體，被胞嘧啶透明質(zhì)酶攝取，并代謝為三磷酸5-氟尿嘧啶核苷和5-氟脫氧尿苷酸鹽。它們抑制了RNA的合成而改變了氨基酸池；抑制了DNA的合成而中斷了蛋白質(zhì)的合成，所以嚴(yán)重地影響著真菌細(xì)胞的生長(zhǎng)。其主要缺點(diǎn)是抑制骨髓和產(chǎn)生耐藥性，而且抗真菌譜較窄，但它開始時(shí)的作用迅速、急性毒性作用低和具有殺真菌作用，常與兩性霉素B及其它藥物聯(lián)合，選用于隱球菌病、念珠菌病和曲霉菌病的治療。 3．咪唑類抗真菌藥 它們的作用機(jī)理是抑制依賴于細(xì)胞色素P450的羊毛甾醇14α去甲酶。它的吡咯環(huán)上的一個(gè)氮原子與這種去甲酶的紅血素分子結(jié)合，因而中斷了從羊毛甾醇向麥角甾醇的轉(zhuǎn)變，使羊毛甾醇的堆積在真菌細(xì)胞膜上，產(chǎn)生了阻滯作用；加上吡咯化合物可能抑制細(xì)胞色素C的氧化作用和過氧化酶的作用，因而影響真菌細(xì)胞膜的完整性，現(xiàn)在已發(fā)展到40多個(gè)品種，主要有以下幾種應(yīng)用于臨床。①咪康唑（miconazole)和酮康唑（ketoconazo1e)：在體外，它們具有廣譜的抗真菌活性，但臨床上并未取得預(yù)期的效果，尤其 酮康唑有明顯的副作用，如抑制睪丸酮合成的C17-20溶酶，產(chǎn)生抗雄激素的作用，包括男子女性型乳房、精子減少及男子性欲降低等。由于它抑制了依賴細(xì)胞色素P450酶的合成及腎上腺皮質(zhì)類固醇的合成，而引起暫時(shí)性的、劑量依賴性的對(duì)ACTH反應(yīng)的降低。它對(duì)肝臟具有不同程度的毒性作用。大約2％～8％的患者轉(zhuǎn)氨酶不正常。因此，酮康唑只被選擇性地應(yīng)用于非免疫損害的病人及非腦膜性真菌感染，如副球孢子菌病、皮炎芽生菌病、慢性空洞性和播散性組織胞漿菌病以及粘膜念珠菌病，包括慢性粘膜皮膚念珠菌病。不適用于隱球菌病、黃色酵母菌病或皮膚孢子絲菌病，尤其不適用于免疫受損害病人中的播散性或局部深部?jī)?nèi)臟念珠菌病。實(shí)際上酮康唑?qū)ι畈磕钪榫〔蝗鐑尚悦顾谺有效。②伊曲康唑（itraconazole) ：屬于脂溶性三唑類，抗致病性真菌作用較酮康唑?yàn)楹�，有較寬的抗真菌譜。它對(duì)曲霉菌和申克氏孢子絲菌都敏感、有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性及較小的毒性。最近以鼠隱球菌病和肺曲霉菌病為模型，檢測(cè)了脂質(zhì)體伊曲康唑的組織分布和抗真菌效率，表明它能增加在體內(nèi)的濃度和抗真菌效率。故除了兩性霉素B外，在嚴(yán)重的真菌病時(shí)，脂質(zhì)體伊曲康唑可能是較好的一種劑型。它的副作用很少，而且多是暫時(shí)性的，包括胃腸道不適、眩暈、頭痛、性欲抑制（其睪丸酮水平正常)和白細(xì)胞減少、對(duì)肝臟的毒性很小，極少數(shù)病人有暫時(shí)性肝功不正常。它不影響睪丸或腎上腺產(chǎn)生類固醇。在用大劑量時(shí)，有些病例出現(xiàn)高血壓和低血鉀癥，對(duì)免疫機(jī)制不產(chǎn)生抑制。對(duì)于侵襲性曲霉菌病和曲霉菌瘤、念珠菌病和AIDS病人隱球菌病均有較好的療效�？梢钥诜�，并能長(zhǎng)期使用。③氟康唑（f1uconazo1e)：是一個(gè)氟置換的雙三唑化合物，它對(duì)免疫功能正常和受損害的病人的各種真菌感染都有效。能抑制真菌的C14去甲酶，而對(duì)哺乳類的酶明顯無效。故它是真菌細(xì)胞色素P450介導(dǎo)反應(yīng)的比較特異的抑制體。它的藥代動(dòng)力學(xué)與其它咪唑衍生物不同，不取決于給藥的途徑和劑型。可以口服和注射，其半衰期較長(zhǎng)，成人為27～37小時(shí)，兒童為17小時(shí)。它能較好地穿透到各組織，特別重要的是能有效地穿越到腦脊液中，腦脊液與血清中濃度的比例為0．5～0．9。在腦膜病變的情況下，增至0.8～0.9。它亦可穿越到腦實(shí)質(zhì)，所以它對(duì)腦膜和皮質(zhì)下真菌感染同樣有效。而且它還能到達(dá)眼睛、肺、肝、腎、脾、陰道和皮膚。 90％以上由尿排出，其中80％為原藥。11％為代謝產(chǎn)物，因其主要由腎排泄；故腎衰病人要減量，如肌苷清除率為21～50m1／分鐘，則劑量減半，如清除率<20m1／分鐘，則劑量要減少75％。在各種動(dòng)物模型中，對(duì)曲霉菌、皮炎芽生菌、白色念珠菌、隱球菌、粗球孢子菌和組織胞漿菌均有抵抗作用。已經(jīng)證明它是抑制性治療劑，主要用于治療AIDS和其它病人并發(fā)的隱球菌腦膜炎。比兩性霉素B好，對(duì)播散性念珠菌病同樣有效，副作用很少，少于5％的病人有惡心、其它有胃腸道癥狀和轉(zhuǎn)氨酶升高；不影響類固醇激素的合成。④其它：如沙康唑（saperconazole)、SCH39304 （SM8668)、SDZ89-485、ICI 195739和依萊克曲唑（electrazole， BAY-R-3783)等。均正在進(jìn)行臨床前和不同臨床期的觀察之中。 4．鯊烯環(huán)氧化酶抑制體 烯丙胺（al1ylamine)是從雜環(huán)螺旋萘（heterocyclic spironaphalene)衍生出來的一類抗真菌藥，它的抗真菌譜包括曲霉菌、念珠菌和申克孢子絲菌，其作用機(jī)理是抑制鯊烯環(huán)氧化酶，導(dǎo)致羊毛甾醇的缺乏。使麥角甾醇的生物合成缺乏來源，并產(chǎn)生鯊烯的堆積，致真菌被殺死。同時(shí)，由于細(xì)胞膜類固醇含量的改變，而中斷了殼質(zhì)的合成，哺乳類膽固醇的生物合成對(duì)烯丙胺的敏感性較真菌為小，它不抑制細(xì)胞色素P450的去甲酶，所以不改變類固醇激素的水平。 烯丙胺的衍生物主要有：萘替芬（naftifine)、特比萘芬（terbinafine)、SDZ-87-469、KP-363和托萘酯（tolnaftate)。這些主要用于皮膚真菌病，都正在臨床觀察中。 5．其它 麥角甾醇生物合成的其它抑制體，如阿莫羅芬（amorolfine)；細(xì)胞壁合成抑制體如棘念珠菌素（echinocandins)、多氧菌素（po1yoxins)、尼可霉素（nikkomycins)。普拉霉素（pradimycin)和貝那諾霉素；微管蛋白結(jié)合劑諾考達(dá)唑（nocodazole)等。以及許多植物中提取的具有抗真菌活性的物質(zhì)，如殼質(zhì)酶（chitinase)、葡聚糖酶（glucanase)、zeamatin、大蒜提取物等。都正在試驗(yàn)觀察之中。 |
| 中醫(yī)治療 | 機(jī)會(huì)性真菌感染臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，中醫(yī)辨證可分為以下諸型： 1.邪犯肺衛(wèi)型：治則辛涼解表，泄衛(wèi)透邪，方藥：銀翹散加減：銀花30g、連翹18g、桔梗9g 、薄荷6g、前胡9g、生石膏15g、元參9g、鮮蘆根30g。方中銀花、連翹、生石膏清熱宣透，薄荷疏表祛邪、桔梗、前胡宣肺、祛痰、止咳；蘆根、元參生津、養(yǎng)陰。 2.熱盛痰壅型：治則清熱解毒，宣肺化痰。方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減，炙麻黃6g、杏仁9g、 生石膏60g（先煎)、魚腥草30g、冬瓜仁15g、桃仁99、生薏仁30g、生甘草9g、鮮蘆根60g。方中麻杏石甘清宣肺熱而平咳喘；鮮蘆根清肺熱，生津液；薏仁、冬瓜仁、桃仁化濁行瘀。魚腥草解毒祛膿痰。 3．正虛邪陷型：主要為陽氣不振。 （1)心陽不振：治則：扶陽強(qiáng)心，宣肺開閉。方藥：四陽返本湯和三捫湯加減。人參、白術(shù)、炒干姜、甘草、陳皮、制半夏、制附子各9g；丁香、茯苓、白豆寇各7g；炒神曲3．4g，沉香1.5克；加生姜三片，大棗兩枚。為了宣肺開閉，可加用麻黃（不去根節(jié))和杏仁（不去尖皮)。 （2)陽氣虛脫：治則：回陽救逆，固脫復(fù)脈。方藥：以參附龍牡湯，生脈散加減；人參、制附子各9g，生龍骨、生牡蠣各18g。為了養(yǎng)陰生津，可加麥門冬，為了改善心肌功能，可加用五味子，為了活血化瘀，可加用丹參，赤芍、紅花和桃仁。4．正虛邪戀型：治則：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺化痰。方藥：清金保肺湯加減。黃芩、陳皮、茯苓、貝母、人參各9g；麥冬、杏仁、桑白皮各6g、五味子、生地、炒白術(shù)各15g，甘草6g。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 辨證中尤應(yīng)注意機(jī)會(huì)性真菌感染除溫邪侵肺外，由于正不勝邪，邪毒內(nèi)陷，幾可累及五腑六腑，故有分肺咳、脾咳、，乙咳、肝咳、腎咳等。應(yīng)根據(jù)所及臟器所司，臨床上主證表現(xiàn)，依《溫病條辨》中所說："凡溫病者，始于上焦，在手太陰。""肺病逆?zhèn)鲃t為心包：上焦病不治，則傳中焦，，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦。肝與腎也。始上焦、終下焦。"予以適當(dāng)辨證論治。不贅。 其次，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是機(jī)會(huì)性真菌感染，常常是在免疫功能降低的基礎(chǔ)病上發(fā)生的。所以抗真菌感染的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)病的治療。特別是給予適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)劑，以改善病人的免疫功能，這與中醫(yī)邪正與虛實(shí)的辨證關(guān)系是一致的，機(jī)會(huì)性真菌感染的全過程，始終處于邪正斗爭(zhēng)中，當(dāng)"邪氣盛則實(shí)"時(shí)，治當(dāng)祛邪為主，當(dāng)邪盛正衰時(shí)，治當(dāng)祛邪扶正，甚至扶正尤急。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 對(duì)于機(jī)會(huì)性真菌感染易感人群，應(yīng)該采取積極的預(yù)防措施。 1．嚴(yán)密監(jiān)視。尤其對(duì)癌癥患者在應(yīng)用強(qiáng)力細(xì)胞毒化療和放療而引起的長(zhǎng)期顆粒細(xì)胞減少，或應(yīng)用激素治療而引起的細(xì)胞免疫損害、或大劑量廣譜抗生素的使用而引起菌群失調(diào)的情況，若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、尿血、意識(shí)障礙以及原來顆粒細(xì)胞減少而現(xiàn)在出現(xiàn)顆粒細(xì)胞增加等，都是機(jī)會(huì)性真菌感染的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)采取抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防。對(duì)用以預(yù)防的抗真菌藥物的選擇經(jīng)過了廣泛的研究，以口服或靜脈注射每天400mg的氟康唑?yàn)檩^佳方案。此外，應(yīng)用重組人的細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞克隆刺激因子（G-CSF)、粒細(xì)胞。巨噬細(xì)胞克隆刺激因子（GM-CSF)、巨噬細(xì)胞克隆刺激因子（M-CSF)以及輸給外周血干細(xì)胞，可以明顯地減少侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)。最近的重組細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、3、6，干細(xì)胞因子以及成血二戊烯肽都可改善骨髓再生不良，從而增強(qiáng)了殺菌功能和減少侵襲性真菌病的危險(xiǎn)。 2．曲霉菌主要是空氣傳播，并曾在室內(nèi)引起過暴發(fā)性流行，所以強(qiáng)調(diào)在高危險(xiǎn)病室要安裝空氣凈化裝置�？擅黠@地減少這種流行的機(jī)會(huì)。在免疫功能低下的病人使用廣譜抗生素時(shí)， 應(yīng)警惕和預(yù)防菌群失調(diào)，以防止侵襲性念珠菌病的發(fā)生。 |
| 歷史考證 | 中醫(yī)學(xué)對(duì)機(jī)會(huì)性真菌感染強(qiáng)調(diào)了預(yù)防為主的思想，如《素問.四氣調(diào)神大論》指出："圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。"《內(nèi)經(jīng)》主張"避其毒氣"，"虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)"�！端貑枺ㄟz篇)刺法論》強(qiáng)調(diào)"正氣存內(nèi)，邪不可干"。這些都與機(jī)會(huì)性真菌感染的預(yù)防的策略完全一致。一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)致病性真菌感染的避免和控制，另方面必須增強(qiáng)機(jī)體防御功能。 |
