| 疾病名稱（英文) | pleurisy |
| 拚音 | XIONGMOYAN |
| 別名 | 中醫(yī)：懸飲，胸痛，脅痛。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 呼吸系統(tǒng)疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 胸膜炎是指多種病因所引起的胸膜壁層和臟層的炎癥性病變，常繼發(fā)于肺部或胸膜疾病，最多見的是結核性胸膜炎。 |
| 中醫(yī)釋名 | 以胸脅刺痛，干咳，胸膜摩擦音等為主要表現(xiàn)的痛病類疾病。 |
| 西醫(yī)病因 | 1．感染性 按感染性胸膜炎的發(fā)病頻率，一般常見的病原依次為結核菌、化膿性細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。如肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等�？衫^發(fā)胸膜炎。 2．腫瘤性 可分為胸膜本身（原發(fā)性)或其他部位惡性腫瘤的胸膜轉移（繼發(fā)性)。最常見的轉移癌來自肺癌、乳癌、卵巢癌、胃癌和淋巴瘤。原發(fā)性胸膜惡性腫瘤則以胸膜間皮瘤為多見。 3．變態(tài)反應性 肺間質及胸膜均富于結締組織，全身性的結締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等引起胸膜反應，常伴有胸膜炎表現(xiàn)。 4. 物理化學性 物理性如創(chuàng)傷；化學性如尿毒癥、藥物、間歇性血紅蛋白尿等。 |
| 中醫(yī)病因 | 1. 外因 正氣不足，寒邪襲肺，衛(wèi)陽受損，肺氣失宣，積濕成飲，留于胸脅，懸結不散。或寒郁化熱，灼液成痰，閉阻胸脅，乃成斯病。 2．內因 一者為飲食不節(jié)，恣食生冷，暴飲過量之水，遏傷脾陽，濕聚為飲。如張仲景所云：“夫病人飲水多，必暴喘滿�！币徽邽閯诰雮⒒蛩伢w中虛，脾陽失運。水停為飲，結于胸脅。亦有日久化熱蘊痰而成本病者。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 懸飲是體內水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物。人體水液運行有賴于肺氣通調、脾氣轉輸、腎氣蒸化及三焦決瀆等臟腑功能正常。凡外感時邪，內傷脾肺或久病腎虛，均可致三焦不利，氣道閉塞，津液凝聚為飲。飲停胸脅，懸結不散，氣機郁結，不通則痛；飲上迫于肺，肅降無權則咳嗽、氣促；兼感外邪則惡寒發(fā)熱；若飲郁化熱，熱邪留戀，久則傷陰，可以出現(xiàn)陰虛邪戀的證候。干脅痛是因肺癆等病變侵及胸膜，灼爍陰液，氣血瘀滯，絡脈不和。 |
| 病理 | 胸膜炎癥早期的病理變化可見胸膜充血、水腫、白細胞浸潤、內皮細胞脫落和胸膜表面少量纖維蛋白滲出而無胸腔積液，此即干性胸膜炎，由于胸膜增厚粗糙，出現(xiàn)胸痛、咳嗽，深呼吸時加重，聽診可聞及胸膜摩擦音。多數(shù)愈后不留痕跡，少數(shù)形成胸膜粘連。若病情繼續(xù) 發(fā)展，則漿液和纖維蛋白滲出增加，積聚于胸腔內，形成滲出性胸膜炎。如積液量少或治療及時，吸收很快者，不會引起胸膜增厚。積液量多久不吸收者，胸膜上有大量纖維蛋白沉著，可引起包裹性積液和廣泛胸膜粘連。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)邪犯胸肺： 證候：寒熱往來，身熱起伏不退，汗出不解，干咳少痰，胸脅脹痛，呼吸轉側疼痛加劇，口苦咽干，舌苔薄白或薄黃，脈弦數(shù)（見于干性胸膜炎或滲出性胸膜炎早期)。 證候分析：表衛(wèi)不固，外邪犯肺，肺氣失宣則干咳少痰；邪入少陽，樞機不利則寒熱往來，身熱而汗出不解；痰熱蘊結胸脅，絡道被阻，氣血不通故胸脅脹痛，呼吸轉側加劇。口苦、咽干、苔白、脈弦數(shù)為邪郁少陽之象。（2)飲停胸脅： 證候：咳嗽氣促，甚則氣逆不得平臥，胸脅脹悶，病側肋間脹滿，苔白滑，脈弦滑（見于滲出性胸膜炎積液已成者)。 證候分析：肺不布津，留而成飲，水飲上迫則咳嗽氣促，呼吸困難；氣機受阻則胸脅脹悶，肋間脹滿；苔白滑，脈弦滑主痰飲為患。（3)痰瘀互結： 證候：胸脅疼痛，脹悶不舒，呼吸不暢，間有悶咳，甚至經(jīng)久不愈，天陰時疼痛加劇。舌暗或有瘀點、瘀斑，脈弦（常見于滲出性胸膜炎積液吸收后胸膜粘連者)。 證候分析：氣機郁結，痰瘀互結，久痛入絡故胸痛脹悶，經(jīng)久不愈；氣機升降失調故呼吸不暢，間有悶咳、陰天痛劇為病延血分；舌暗有瘀，脈弦皆血瘀之征。 （4)陰虛邪戀： 證候：午后身熱，顴紅盜汗，口于咽燥，手足心熱，干咳少痰，胸脅悶痛，舌紅少苔，脈象細數(shù)（多見于胸膜炎病后體虛者)。 證候分析：痰熱留戀，日久傷陰，陰虛火旺故午后身熱，顴紅盜汗，手足心熱：津虧不潤則口干咽燥；余邪未清故干咳少痰、胸脅悶痛；舌紅少苔，脈象細數(shù)為陰虛邪戀之象。 （5)脾腎兩虛： 證候：氣短乏力，神疲納差，腰酸膝軟，面浮肢腫，呼吸困難，胸悶咳嗽，舌質胖淡，脈象細弱。 證候分析：肺病日久，下?lián)p脾腎，陰損及陽故見氣短乏力、神疲納差之脾虛及腰酸膝軟、面浮肢腫之腎虛見證；呼吸困難、胸悶咳嗽乃肺氣不足；舌胖淡、脈細弱主脾腎兩虛。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 一、結核性胸膜炎診斷標準 1. 發(fā)病急，有發(fā)熱、全身不適、胸痛、干咳等癥狀。大量胸腔積液時有呼吸困難。 2. 胸腔積液少時無明顯體征。積液較多時患側胸部飽滿，呼吸動度減弱。叩診呈實音。聽診呼吸音減弱或消失，大量積液時氣管和心臟向健側移位。 3．血液白細胞計數(shù)正�；蚵栽龆啵猎隹�，結核菌素試驗多呈陽性。 4．胸部X線檢查可見胸腔積液的影像。 5．超聲探查患側可見液平段。 6．胸腔穿刺為滲出液，其中細胞以淋巴細胞為主。乳酸脫氫酶常增高。胸液中不易找到結核菌，結核菌培養(yǎng)有時陽性。 7. 應排除其他原因引起的胸膜炎，如癌性胸腔積液和胸腔間皮瘤等。 二、急性化膿性胸膜炎診斷標準: 1.大多繼發(fā)于肺炎、胸部外傷或胸內手術后，或有膿毒血癥者。 2.發(fā)熱、胸痛伴胸腔積液征象（包括胸腔積液體征、胸片證實；有積液陰影，超聲波檢查顯示液平段)。 3.血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增多。 4.胸腔穿刺液混濁或呈膿性，白細胞數(shù)>5×103/L（5000/mm3)，中性粒細胞>0.70（70%)。， |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)病史，胸痛的特點、低熱和胸膜摩擦音等可診斷為干性胸膜炎。若有明顯氣促、胸悶、呼吸困難、胸腔積液的體征加上X線檢查及胸水檢驗為滲出液，則可診斷為滲出性胸膜炎。胸膜活檢和細菌學檢查具有確診價值。 １．常有肺癆病史，或有顴紅，盜汗，消瘦，疲乏等癆病表現(xiàn)，血沉增快。 ２．胸脅刺痛為主癥，主要位于胸下部前側面，深呼吸或咳嗽時加劇，常伴發(fā)熱，干咳等癥。 ３．體檢可發(fā)現(xiàn)患側呼吸運動受限。局部壓痛及呼吸音減低，腋下有局限的胸膜摩擦音。 |
| 發(fā)病 | 一般起病較急。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | 干性胸膜炎胸痛是最突出的癥狀，呈針刺樣或刀割樣劇痛。疼痛可放射至同側肩背部，深呼吸或咳嗽時疼痛加劇，平臥及向患側臥位減輕。常伴有惡寒，輕度或中度發(fā)熱、有時干咳，一般持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，如進一步發(fā)展為滲出性胸膜炎，隨著胸腔積液的 增多，胸痛可減輕乃至消失，但可出現(xiàn)明顯的胸悶、氣促，嚴重者呼吸困難、紫紺。全身癥狀可見畏寒、發(fā)燒、盜汗，食欲不振，疲乏無力等。 |
| 體征 | 初期呼吸淺促，患側呼吸運動減弱、局部壓痛及聽診呼吸音減弱。最有診斷價值的體征是患側可聞及局限而固定的胸膜摩擦音。胸腔積液形成后患側胸廓、肋間隙飽滿，呼吸運動明顯減弱。如積液量多，可使氣管、縱隔、心臟向健側移位，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液少或位于葉間及肺底，可無明顯體征. |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | （一)胸部X線檢查 干性胸膜炎階段，X線檢查可無異常。滲出性胸膜炎的X線征象常隨積液的多少而異，少量積液時僅見肋膈角變鈍，仰臥透視觀察，液體散開，肋膈角恢復銳利。中等量積液時在肺野下部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形，平臥時積液流動散開，患側整個肺野透光度減低，據(jù)此與肺炎區(qū)別，大量積液時患側全肺野呈致密陰影，僅肺尖透明、縱隔被推向健側。包裹性積液時由于胸膜粘連，液體不隨體位改變而流動，可形成半圓形密度增高的陰影，邊緣多光滑飽滿。 （二)超聲波檢查 對于鑒別胸腔積液與胸膜增厚，以及確定胸穿部位均有參考價值。 |
| 實驗室診斷 | 胸液檢查: 由炎性（感染、結締組織病、腫瘤等)引起者多屬滲出液：放置后常自行凝固，比重＞1．018，蛋白定量＞30g／L，細胞數(shù)＞1000×106／L。 |
| 血液 | 血白細胞計數(shù)一般正�；蚵愿撸行粤＜毎俗笠�，血沉增快。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | 胸膜活檢: 應用胸腔鏡或纖維支氣管鏡進行胸膜活檢，陽性率可達74％～100％，可判定腫瘤、肉芽腫等病變。如膿胸及有出血傾向者不宜行此項檢查。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 干性胸膜炎或僅有少量積液應與帶狀皰疹、流行性胸膜痛和細菌性肺炎相鑒別、帶狀皰疹時有沿肋間神經(jīng)分布之刺痛，受累神經(jīng)分布區(qū)常有感覺減退或過敏，并出現(xiàn)帶狀皰疹，但無咳嗽及胸膜摩擦者。流行性胸膜痛由柯薩奇B組病毒感染引起，先有發(fā)熱、咽痛、乏力、納差。胸痛急起，隨呼吸、咳嗽或轉動體位加重，胸部肌肉壓痛，X線正�；蚶吒艚俏⑩g。胸痛一般1周左右自行緩解。咽拭子培養(yǎng)或糞便中病毒分離以及有關血清學檢查可資確診。細菌性肺炎咳嗽明顯，多有鐵銹色痰，并伴肺實變體征，血白細胞總數(shù)明顯增多，痰涂片或培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)病原菌。滲出性胸膜炎經(jīng)深入檢查，獲得某項重要證據(jù)后，臨床應鑒別出原發(fā)病是結核性、細菌性抑或腫瘤性，相當重要。同時注意與漏出液、血性積液、乳糜性積液或膿性積液相鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | １．懸飲：檢查顯示胸腔有明顯積液，干脅痛常為其前、后期病變。 ２．脅肋痛：沿肋骨相引掣痛，且患區(qū)常有感覺異常，一般無發(fā)熱、咳嗽、胸膜摩擦音等癥。 ３．肝著（著)：常有肝癉病史，病變部位在右脅下及脅內而非胸廓，一般有肝功能異常。 ４．胸痹（心痛)、厥（真)心痛：年齡一般較大，疼痛位于左胸，向左臂部放射，勞累后發(fā)作，心電圖檢查有特征性改變。 |
| 療效評定標準 | （一)治愈標準 癥狀、異常體征消失，血沉正常，X線檢查胸腔積液完全吸收。 （二)好轉標準 癥狀、異常體征基本消失，血沉正常或接近正常，X線檢查胸液明顯吸收或僅少量積液。 |
| 預后 | 胸膜炎的預后因病種而異。一般結核性或細菌性胸膜炎經(jīng)積極有效的抗癆、抗菌治療，大多預后良好。腫瘤性并伴有胸膜轉移者預后較差。中醫(yī)認為本病初起，多為實證，若未及時控制，病情遷延，可由實轉虛，甚至出現(xiàn)虛勞證候，預后不良。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 胸膜炎急性期中毒癥狀明顯要臥床休息，待體溫恢復正常，胸水消退后再起床活動，并繼續(xù)休息2～3個月。治療期間應給以高蛋白、高維生素飲食以促進胸液吸收。 1．對癥治療 胸痛劇烈者可用可待因0.03g、每日3次；也可選用去痛片、消炎痛等。 2. 抗結核藥物治療 結核性胸膜炎與肺結核相同，參見肺結核一章。 3．胸腔穿刺抽液 中等量以上的胸腔積液吸收較慢，為了防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，解除肺與心血管受壓癥狀，可每周抽液1～2次，首次抽液不宜超過600毫升，以后每次不宜超過1 000毫升。以防因胸腔壓力驟減，發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。若抽液時發(fā)生“胸膜反應”，患者頭暈出汗，面色蒼白，心悸脈細，四肢發(fā)涼，血壓下降，應立即停止抽液，使病人平臥，多能自行恢復。必要時皮下注射0.1％腎上腺素0．5ml，并密切觀察神志、血壓。 4．糖皮質激素的應用 糖皮質激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收、防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用。在有急性滲出、癥狀明顯、積液量多，抽液及化療仍不能使胸液較快吸收之情況者、可在有效化療和抽液的同時使用強的松或強的松龍，每次10mg，每日3次，視胸水減少而遞減用量，以4～6周為宜。但不宜作為常規(guī)用藥，因其有許多副作用。 |
| 中醫(yī)治療 | 1)邪犯胸肺： 治法：和解少陽、清熱開結。 方藥：柴枳半夏湯（《醫(yī)學入門》)加減。 柴胡、黃芩、半夏、瓜蔞、桔梗、枳殼、杏仁、青皮、甘草。 方中柴胡、黃芩和解少陽退熱；半夏、瓜蔞清熱化痰開結；桔梗、枳殼疏利氣機止痛；青皮疏肝理氣；杏仁止咳宣肺；甘草調和諸藥。 若熱盛有汗，咳喘氣粗去柴胡，合麻杏石甘湯以宣肺瀉熱；胸脅痛劇去杏仁加元胡、郁金、絲瓜絡以理氣和絡；心下痞硬，口苦心煩加黃連以瀉心開結；大便干結加生大黃瀉熱通便。 （2)飲停胸脅： 治法：瀉肺逐飲。 方藥：椒目瓜蔞湯（《醫(yī)醇膹義》)加減。 川椒目、瓜蔞、葶藶子、桑白皮、半夏、茯苓、橘紅、蘇子、車前子、白芥子、澤瀉。 方中葶藶子、蘇子、瓜蔞、桑白皮瀉肺化痰；半夏、橘紅、白芥子化痰燥濕；川椒目、茯苓、澤瀉、車前子利水逐飲。 若體質壯實，胸液量多者可用甘遂、大戟、芫花各等分，共研細末，每次0．3～3g，用大棗10 枚煎湯，空腹送服，即十棗湯。根據(jù)病情需要與體質情況，1～4天服1次、可連服5～6次。如系結核性者，可在辯證基礎上酌加百部、夏枯草、黃芩、白芨、丹參等治癆殺蟲。 （3)痰瘀互結： 治法：理氣化痰、和絡止痛。 方藥：香附旋覆花湯（《溫病條辨》)加減。 香附、旋覆花、蘇子、陳皮、半夏、茯苓、柴胡、枳殼、郁金、元胡、當歸、赤芍。 方用香附、旋覆花、蘇子降氣和絡；陳皮、半夏、．茯苓化痰開郁；輔以柴胡、積殼調理氣機之升降；郁金、元胡、當歸、赤芍行氣活血，通絡止痛。 若咳劇可加杏仁、瓜簍皮、炙粑葉肅肺止咳；胸悶痰多加全瓜簍、浙貝母、海浮石清化熱痰；久痛不已加桃仁、紅花、茵草通絡止痛。 （4)陰虛邪戀： 治法：滋陰清熱、止咳化痰。 方藥，百合固金湯合瀉自散加減。 百合、沙參、麥冬、生地、當歸、白芍、桑白皮、地骨皮、桔梗、生甘草、川貝母。 方中百合、沙參、麥冬、生地滋陰清熱、潤肺止咳；當歸、白芍養(yǎng)血和營，柔肝止痛；桑白皮、地骨皮、川貝母、桔梗、生甘草清肺退熱，化痰止咳。 若潮熱甚者加銀柴胡、胡黃連滋陰退熱；兼氣虛者加西洋參、太子參氣陰兩補；胸悶明顯加瓜蔞皮、炒枳殼寬胸理氣。 （5)脾腎兩虛： 治法：健脾補腎、益氣化飲。 方藥：五味異功散合七味都氣丸加減。 黨參、白術、茯苓、陳皮、甘草、熟地、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子。 方中五味異功散健脾益氣，培土生金；六味地黃丸滋陰補腎；五味子納氣歸腎，斂肺止咳。 若水腫明顯加防己、車前子利水消腫；大便溏薄加芡實米、蓮子肉健脾止瀉。 干性胸膜炎： （一)辨證論治： １．肝火犯肺證：胸脅刺痛，干咳陣作，咳時面紅，咽干，自覺有痰而咯之難出，痰少質粘，咳時胸脅疼痛尤甚，口干苦，舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肝瀉肺。黛蛤散合瀉白散加減。 ２．瘀滯胸脅證：胸脅刺痛有定處，人夜尤甚，舌質黯紅，舌有斑點，脈澀或弦�；鰧捫亍⑼ńj止痛。血府逐瘀湯加減。 ３；陰虛火旺證：胸脅疼痛，干咳少痰，口渴欲飲，午后及夜間潮熱，心煩盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。滋陰降火。清骨散加減。 |
| 中藥 | （1)葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子20～30g，大棗15枚，水煎服。用于滲出性胸膜炎輕癥者。 （2)控涎丹：每次1．5～3g，每晨空腹頓服，連服3～5日。用于滲出性胸膜炎形氣俱實者。 （3)葦莖芩草湯：葦莖、生苡仁、魚腥草各15g，冬瓜仁10g，桃仁、黃芩各6g，水煎服，日1劑,用于胸膜炎恢復期。 |
| 針灸 | 1.體灸 取大椎、華蓋、結核穴、肺俞、膻中、足三里，中強刺激，用瀉法，每日1次。胸痛可針刺支溝、外關等；納差配脾俞、中脘；潮熱配大椎、太溪；盜汗配陰郄。 2．隔姜灸 取生姜切成1分厚片，置灸穴上，以半個棗粒大艾柱灸5～7壯。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 胸膜炎的病因治療非常重要。如結核性的治療原則為正規(guī)抗癆及胸腔抽液：細菌性者應根據(jù)病原菌培養(yǎng)選擇有效抗菌素；惡性腫瘤引起者多為淋巴血行播散的結果，若無手術指征可行全身化療。變態(tài)反應性者應積極治療原發(fā)病，胸膜炎隨即控制，中藥治療主要是結合西醫(yī)辯證分型進行辨證論治，對早期病變有一定治療效果，對晚期病變可以協(xié)同西藥消除癥狀，促進胸水吸收和減少胸膜粘連。尤其是在提高機體免疫力，恢復體力方面中藥具有良好效果。 １．體針療法：取肺俞、支溝、期門等穴，１次／日，用瀉法。 ２．單方驗方：橘絡６ｇ，白芍１０ｇ，水煎代茶飲。 ３．由結核引起者，一般可用異菸肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇等抗癆藥。 ４．痛甚者可用去痛片、可待因等。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 積極參加體育鍛煉，增強體質。不隨地吐痰。吸煙者應戒煙。有病爭取早期診斷，早期治療；普及防癆知識。 |
| 歷史考證 | 《素問·至真要大論》有“歲太陰在泉，…··民病積飲心痛”之說。東 漢張仲景則在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》專立懸飲一證，詳加討論，提供具體方藥，與現(xiàn)代醫(yī)學中的滲出性胸膜炎表現(xiàn)頗為相似。 于脅痛之名見《醫(yī)學入門》卷五。 |
