藥理學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

實(shí)驗(yàn)—緒論

(Introduction)

一、目的要求

了解病理解剖學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法。

病理解剖學(xué)實(shí)習(xí)資料主要來自尸體解剖及外科切除的標(biāo)本。實(shí)習(xí)內(nèi)容包括觀察病變器官或組織的大體改變(稱肉眼觀察)及組織學(xué)改變(稱顯微鏡切片觀察)。即通過肉眼和顯微鏡觀察形態(tài)學(xué)改變作出病理診斷。有時(shí)對(duì)復(fù)雜病例尚需與臨床醫(yī)師共同討論以達(dá)到正確診斷和提高醫(yī)療水平的目的，稱臨床病理討論會(huì)。

 二、大體標(biāo)本的觀察方法

 通過肉眼觀察標(biāo)本，找出病變區(qū)域，這是形態(tài)學(xué)觀察的第一步。進(jìn)一步自病變處取材、制作病理切片以備顯微鏡檢查。在積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)以后甚至單憑肉眼觀察標(biāo)本的方法就可能對(duì)疾病作出初步的診斷，因此大體標(biāo)本觀察是非常重要的環(huán)節(jié)。

1．觀察步驟：

首先辯認(rèn)受檢標(biāo)本是何器官或組織，要持以謹(jǐn)慎態(tài)度仔細(xì)觀察每個(gè)細(xì)微的改變，有時(shí)需借用放大鏡對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行觀察。先看表面再看切面，這就是“由表及里”的觀察方法。

2．觀察內(nèi)容：

與正常組織和器官對(duì)比(因此必須有正常器官的解剖學(xué)和組織學(xué)基礎(chǔ))發(fā)現(xiàn)病變。具體觀察內(nèi)容包括：大小、重量、形狀、顏色、硬度、包膜的改變(包括光滑或粗糙，有無隆起的結(jié)節(jié)及有無滲出物等)，切面情況(包括是否隆起、光滑否、有無壞死、出血、囊腔形成、骨化或鈣化、顏色及軟硬度如何等)。舉例說明其意義如下：

①重量及大�。豪�如一個(gè)正常成人的脾臟約重l50克，大小3×7×10厘米，在患傷寒病時(shí)脾可增大2—3倍；又如成人肝臟大小約為20×10×12厘米，重量約1500克，在重癥型病毒性肝炎時(shí)由于肝細(xì)胞的廣泛壞死，肝臟可縮小幾倍。

②形狀與數(shù)目：對(duì)腫瘤診斷的意義較大，如脂肪瘤常呈分葉狀、纖維瘤則常呈結(jié)節(jié)狀；原發(fā)性肺癌常為單個(gè)，而轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤常為多數(shù)，且可累及整個(gè)臟器。

②色澤及病變形狀；紅色：常表示充血或出血，如急性單純性闌尾炎時(shí)漿膜面血管充血，表面就會(huì)發(fā)紅、血管變粗。淡黃色：常由于組織壞死和崩解釋放脂類物質(zhì)所致，如結(jié)核病灶的干酪樣壞死呈淡黃色�；野咨�：常由局部貧血所致，如貧血性梗死的梗死區(qū)呈蒼白色；癌組織由于生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞豐富，但血供少而呈灰白色。有時(shí)病變的外形常能反映某些病變的性質(zhì)如梗死常為錐體形，膿腫常為圓形，良性腫瘤一般邊界清楚，而惡性腫瘤往往無明顯界限。

④質(zhì)地：質(zhì)地變軟：常見于組織壞死、崩解，如液化性壞死，或含氣量增多，如肺氣腫。質(zhì)地變硬：常由于結(jié)締組織增生及纖維化所致，如肝硬化、肺褐色硬化。肺質(zhì)地變實(shí)似肝樣變，見于大葉性肺炎。

3．觀察標(biāo)本的注意事項(xiàng)：

①觀察標(biāo)本要全面、細(xì)致、實(shí)事求是，實(shí)習(xí)前要復(fù)習(xí)有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。

②注意標(biāo)本浸在何種固定液中，最常用的固定液是10%福爾馬林（甲醛)，為無色透明液體，其固定的標(biāo)本組織呈灰白色，血液呈暗褐色，也有的標(biāo)本用原色固定液(如凱氏固定液)組織能基本保持原色。

②觀察標(biāo)本時(shí)注意輕拿輕放，拿起時(shí)雙手托住標(biāo)本瓶(缸)不要傾斜或倒放，也不要振蕩。

4，要主動(dòng)訓(xùn)練理論聯(lián)系實(shí)際和邏輯推理的能力：

①標(biāo)本中的病變只是疾病發(fā)展的一個(gè)階段，因而要用動(dòng)態(tài)發(fā)展的觀點(diǎn)來認(rèn)識(shí)該病變?cè)隗w內(nèi)的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局。從而加強(qiáng)對(duì)理論的認(rèn)識(shí)。

②從大體標(biāo)本的改變聯(lián)系切片中的組織學(xué)病變，以全面了解病變的病理形態(tài)學(xué)特征。

③從大體標(biāo)本的改變聯(lián)系病人會(huì)出現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)。例如一個(gè)肺水腫的標(biāo)本，可見疏松的肺組織結(jié)構(gòu)消失了，而呈膠凍樣外觀。依此可推知由于大量漿液滲出并進(jìn)入肺泡腔的結(jié)果，即此時(shí)病人會(huì)發(fā)生呼吸困難，還會(huì)咳出許多泡沫樣痰。

三、病理組織切片的觀察方法：

對(duì)病理組織切片的觀察要有一定的正常組織學(xué)知識(shí)，這樣才能分清哪些是病變的，哪些是正常的組織結(jié)構(gòu)。因此，在實(shí)習(xí)前，應(yīng)該對(duì)所要學(xué)習(xí)的一些器官的組織學(xué)及某些細(xì)胞形態(tài)加以預(yù)習(xí)。

1．觀察方法：①先用肉眼觀察切片標(biāo)本，初步了解切片的結(jié)構(gòu)(疏松或致密)、顏色是否均勻，并注意分清正反面。②再用低倍鏡從左到右，從上到下，按順序進(jìn)行全面觀察，辯認(rèn)何組織，找出病變部位，確定病變范圍及其與周圍組織的關(guān)系。③用高倍鏡頭仔細(xì)觀察病變部位的結(jié)構(gòu)(實(shí)質(zhì)和間質(zhì))、細(xì)胞特點(diǎn)。④觀察病變周圍組織、細(xì)胞有無改變及改變的特點(diǎn)。

2．繪圖：是學(xué)習(xí)病理形態(tài)學(xué)的方法之一，它有利于仔細(xì)觀察病變，有助于形象化記憶，加強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)和加深對(duì)理論知識(shí)的理解。繪圖有以下幾點(diǎn)要求：

①真實(shí)；要求實(shí)事求是地描繪鏡下所見。力圖病變典型、全面、重點(diǎn)突出。

②正確：注意細(xì)胞比例恰當(dāng)，微細(xì)結(jié)構(gòu)清楚，能反映出主要病變。

③簡(jiǎn)潔和清晰：繪圖版面大小適當(dāng)(邊長(zhǎng)或直徑6cm左右)。注明器官名稱、．病變名稱、染色方法、放大倍數(shù)、字跡要工整。

3．病變描述：要求條理清楚，邏輯性強(qiáng)掌握重點(diǎn)，同時(shí)要求文句通順，并能正確運(yùn)用好病理學(xué)術(shù)語。繪圖的描述一般可參考下述規(guī)格。

①按組織結(jié)構(gòu)描述：例如肺組織可按下列次序描述：

支氣管一肺泡組織一胸膜；胃腸組織按粘膜層一粘膜下層一肌層一漿膜層。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)遺漏各組織的病變。

②突出病變重點(diǎn)描述，例如，主要由干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、朗罕氏巨細(xì)胞等構(gòu)成。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是重點(diǎn)突出、一目了然。

4．病理診斷：通過對(duì)病變的描述與分析，綜合作出病理診斷。

四、尸體檢查方法：

尸體檢查是學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)很重要的手段，由于病尸來源甚少，爭(zhēng)取在學(xué)期間由教師進(jìn)行尸體檢查操作示范，通過見習(xí)或看錄相，了解尸體檢查的程序。

實(shí)驗(yàn)二  細(xì)胞與組織的損傷

(Injuryof cell and tissue)

一、目的要求，

1．掌握肥大與萎縮以及常見變性(細(xì)胞水腫、脂肪變性、玻璃樣變、鈣化)的形態(tài)特點(diǎn)與好發(fā)部位。理解各種損傷在病理過程中的意義。

2．掌握壞死的基本病變，各型壞死的形態(tài)特點(diǎn)，了解其發(fā)生原因。

3．了解各種組織損傷之間的關(guān)系及其差異。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)

1．萎縮(Atrophy)與肥大(Hypertrophy)

①心臟萎縮(Atrophy of heart)

心臟體積縮小(正常成人心臟大小約似拳頭)、重量減輕(正常約250克)形狀較正常狹長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈因心臟萎縮而呈迂曲狀，心尖較銳，心肌顏色呈淺褐色，主動(dòng)脈周徑相對(duì)擴(kuò)大。

②腦萎縮(Atrophy of brain)

腦體積縮小，重量減輕(正常約1260—1450克1腦回變窄，腦溝變深。

②子宮萎縮(Atrophy of uteri)

子宮體積縮小，(正常成人子宮大小約為7×4×2.5cm’)，顏色呈淺褐色，質(zhì)地較正常稍硬，此標(biāo)本系老年性萎縮之子宮。

④心臟肥大(Hypertrophy of heart)

心臟體積明顯增大，重量增加，心室壁增厚(正常左心室壁厚約9—12mm)，乳頭肌，肉柱增粗，但心腔無明顯擴(kuò)張，為向心性肥厚。

⑥子宮肥大(Hypertrophy of uteri)

該標(biāo)本為妊娠子宮，體積明顯增大，子宮壁變厚，顏色暗紅，為內(nèi)分泌性肥大。

2．變性(degeneration)

①腎混濁腫脹(cloudy swelling of kidney)

腎臟體積增大(正常約為3×5×11cm³)被膜緊張，顏色蒼白而無光澤切面隆起，邊緣外翻，皮髓質(zhì)界限不清，紋理模糊，為腎曲管上皮細(xì)胞水腫所致。

②肝脂肪變性(fatty degeneration of liver)

肝臟體積增大，肝邊緣變鈍顏色淡黃，切面稍隆起，觸之有油膩感，質(zhì)地較軟。

3.壞死(necrosis)

①淋巴結(jié)干酪樣壞死(Caseous necrosis of lymphonode)

此標(biāo)本為一組罹患結(jié)核病的淋巴結(jié)，腫大并彼此粘連，淋巴結(jié)的切面為灰黃色壞死物質(zhì)，干燥、松軟易碎，呈豆腐渣樣或干酪樣。該病變是由結(jié)核桿菌所致的一種特殊類型的凝固性壞死。

②阿米巴肝膿腫(Amebic abscess of liver)。

肝臟體積增大，切面見一巨大囊腫，囊腔幾乎占據(jù)整個(gè)肝右葉，腔內(nèi)的液化性壞死物已流失。囊壁為破絮狀物(乃未徹底液化壞死的結(jié)締組織、血管和膽管等殘留組織)。

②下肢(或)上肢干性壞疽(Dry gangrene)。

肢體遠(yuǎn)端體積變小，干燥、黑褐色、無光澤，與健康組織之間有明顯分界線。

④下肢濕性壞疽(gangrene)。

肢體遠(yuǎn)端病變部分腫脹，呈黑綠色，污穢，與正常組織界限不清。

4．腸系膜淋巴結(jié)鈣化(Calcification)

每個(gè)淋巴結(jié)因結(jié)核病而腫大，彼此互相粘連。切面呈灰黃色，為干酪樣壞死。壞死灶內(nèi)之鈣化灶呈白色，如石灰樣外觀，質(zhì)地硬，用鑷子輕敲可發(fā)生金屬響聲。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

①腎濁腫(細(xì)胞水腫)。(15)

于腎皮質(zhì)內(nèi)可見腎近曲小管的上皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞胞漿內(nèi)有嗜伊紅色的顆粒，顆粒細(xì)小，較一致，管腔狹窄，間質(zhì)中毛細(xì)血管受壓不易見到。

⑨肝脂肪變性。(14)

肝小葉結(jié)構(gòu)存在，小葉中央部分肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的脂滴空泡，觀察脂滴空泡在小葉內(nèi)的分布特點(diǎn)。高倍鏡觀察有的細(xì)胞核被脂滴空泡擠向一側(cè)而呈半月形。

②脾小動(dòng)脈硬化(玻璃樣變性)。(39)

脾組織內(nèi)白髓之中央動(dòng)脈管壁增厚，正常結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)膜與肌層分界不清而呈均勻、致密紅染的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，管腔狹窄或完全閉塞。

①腎梗死(凝固性壞死)。(231)

肉眼觀察切片有一淺粉色區(qū)，呈不規(guī)則的楔形，底部向著臟器表面。

鏡下見該區(qū)腎正常結(jié)構(gòu)不清，只見腎小球、腎小管的輪廓。細(xì)胞核溶解消失或固縮呈碎片狀。此區(qū)域邊緣部分可見多形核白細(xì)胞參差不齊的帶狀浸潤(rùn)，再向外即為充血出血帶。

五、思考題

1．變性、壞死和萎縮在本質(zhì)和發(fā)生機(jī)理上有何不同?常見的變性有哪些?好發(fā)何部位?

2．病理學(xué)上判斷壞死的標(biāo)準(zhǔn)是什么?臨床上判斷組織壞死的依據(jù)又是什么?

3．比較三種類型的壞疽?

實(shí)驗(yàn)三  局部血液循環(huán)障礙

(Disturbancesof Local blood flow)

一、目的要求

1．認(rèn)識(shí)血栓的形態(tài)特征、類型及形成原因，血栓的結(jié)局及對(duì)機(jī)體的影響。

2．了解栓塞的概念及種類，栓塞對(duì)機(jī)體影響。

3。掌握肺和肝慢性淤血的形態(tài)特點(diǎn)。

4．認(rèn)識(shí)梗死的形態(tài)特點(diǎn)、類型及對(duì)機(jī)體影響。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本會(huì)計(jì)資格觀察要點(diǎn)

1．腦膜靜脈性充血(Hyperemia of the meninges vasa)

標(biāo)本系小兒腦，見蛛網(wǎng)膜下腔沿腦溝分布之靜脈變粗明顯。顏色暗紅，腦膜上細(xì)小靜脈吻合支連絡(luò)成網(wǎng)清楚可見。

2．腦出血(Cerebral hemorrhage)

標(biāo)本系大腦冠狀切面，見左側(cè)或右側(cè)內(nèi)囊區(qū)附近有一暗紅色凝塊，該處腦組織被破壞，出血灶大小不一，有的出血進(jìn)入側(cè)腦室。

3．輸卵管積血(Hematocele of the tuba uterina)

標(biāo)本為輸卵管之縱切面，近子宮端粗細(xì)正常，而另一端呈球形膨大。管壁變薄，內(nèi)潴留黑褐色血凝塊，其中有灰白色層狀纖維組織，表示有反復(fù)出血，機(jī)化現(xiàn)象。此標(biāo)本系輸卵管妊娠出血。

4．慢性肝淤血(檳榔肝)(Chronic congestion of the liver)

肝臟體積略大，切面可見紅黃相間之斑紋(固定后標(biāo)本為綜黑色或灰黃色相間之斑紋)其紅色區(qū)為淤血的中央靜脈和肝竇，黃色區(qū)為脂肪變性的肝細(xì)胞，狀似中藥擯榔的花紋，故稱“擯榔肝”。

5．慢性肺淤血(褐色硬變)(Chronic congestion of the lung)

肺臟體積縮小，切面呈一致性的深褐色，細(xì)小蜂窩狀結(jié)構(gòu)仍存。在血管和支氣管周圍的灰白色結(jié)締組織增多，肺彈性降低，質(zhì)地變硬，故稱褐色硬變。 ．

6．靜脈混合血栓(Mixed thrombus of the vein)

此標(biāo)本為一段大隱靜脈，曲張明顯，管腔變粗，管壁增厚，其腔內(nèi)可見灰白、紅褐相間之質(zhì)塊粘附在管壁上。其固體質(zhì)塊干燥，無光澤、質(zhì)脆。

7．心房?jī)?nèi)混合血栓(Mixed thrombus of the atrium)

標(biāo)本為心臟剖面，于右心耳內(nèi)可見一不規(guī)則的團(tuán)塊充塞，大部分呈淺黃色，并雜以褐色區(qū)，此質(zhì)塊表面粗糙，干燥易碎，但與心耳內(nèi)壁緊密粘連。試考慮該血栓形成的條件及血栓脫落后易引起那些臟器的栓塞。

8．死后血凝塊(Blood clotting) 

該標(biāo)本是從右心及肺動(dòng)脈取出的凝血塊與血管壁很容易剝離，凝血塊完整、光滑、有彈性，一例呈暗紅色，一部分呈灰黃色。

9．肺出血性梗死(Hemorrhagic infarct of the lung)

肺切面近肺膜處有一邊緣不規(guī)則，界限不清楚的暗紅色或黑褐色區(qū)，即梗死區(qū)，該區(qū)蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，梗死區(qū)周圍中可見散在的棕褐色絲狀物，表示有陳舊性出血。

10．脾貧血性梗死(Anemic infarct of the spleen)

新鮮脾梗死：切面近脾被膜處有l(wèi)一2處灰白區(qū)，略凸出于脾表面，即梗死區(qū)，該區(qū)呈楔形，其尖端指向脾門，其基底靠近邊緣，梗死區(qū)脾臟正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣有暗紅色帶狀結(jié)構(gòu)為充血出血帶。

陳舊性脾梗死；灰白、堅(jiān)韌、下陷區(qū)為梗死灶，其周圍黃褐色帶狀結(jié)構(gòu)為逐漸被吸收機(jī)化所致。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．肝淤血 (62)

肝小葉結(jié)構(gòu)尚清楚，中央靜脈及其周圍肝竇明顯擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞受壓萎縮或消失。

2．混合血栓 (2)

先用肉眼找到血栓所在部位，再用低倍、高倍鏡觀察。鏡下見粉紅色細(xì)顆粒樣呈梁狀或帶狀排列為崩解的血小板小梁，在其周圍蘭色細(xì)胞核為白細(xì)胞；小梁之間有絲狀粉紅染的纖維素，其間網(wǎng)絡(luò)有紅細(xì)胞，為混合血栓。

3．血栓機(jī)化(3)

血管的橫切面，管腔內(nèi)充滿著機(jī)化的血栓，仍可見一部分血栓，其余血栓的成分被分解的模糊不清，近血管壁處代之有新生毛細(xì)血管和幼稚纖維組織。其中可見一些被覆著內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙，裂隙互相溝通擴(kuò)大成較大裂隙，其內(nèi)可見紅細(xì)胞，是為再通。

4．脾梗死 (231)

梗死脾正常結(jié)構(gòu)不清，脾小結(jié)消失。梗死區(qū)與周圍組織交界處可見毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

5．肺出血性梗死 (4)

鏡下可見肺泡壁毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、肺泡壁增厚、肺泡腔內(nèi)有數(shù)量不等的漿液、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外；還見灶性分布的新鮮的肺出血性梗死區(qū)，梗死區(qū)內(nèi)肺組織均已壞死并有出血，肺泡壁之輪廓尚可辯認(rèn)，但細(xì)胞核已溶解消失。肺泡腔內(nèi)充滿血液，紅細(xì)胞開始崩解。

五、思考題

1．血栓、栓塞、梗死、壞死和壞疽相互之間有什么關(guān)系和異同?

2．梗死的類型有哪些?為什么肺、腸易發(fā)生出血性梗死?

3．病案討論：

男，27歲，因車禍三小時(shí)后急診入院。

查體：呈休克狀態(tài)，雙下肢嚴(yán)重挫傷，左小腿皮膚，肌肉撕裂出血。x光檢查見左側(cè)脛骨及腓骨中段骨折和右側(cè)股骨下段骨折。

處理：經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后情況穩(wěn)定，入院24小時(shí)后清醒。住院第六天忽述胸部絞痛、咯血痰。觀察一天后胸痛自然消退，但時(shí)感胸悶。住院第十五天，用大力排大便后忽感劇烈胸痛、氣急、隨即發(fā)紺，脈搏快而弱，面色蒼白，出冷汗，經(jīng)搶救無效死亡。

尸體解剖主要病理發(fā)現(xiàn)如下：

①肺動(dòng)脈主干分枝處大塊血栓栓塞。

②右側(cè)髂靜脈內(nèi)混合血栓形成。

③左小腿深部靜脈血栓形成伴部分機(jī)化。

④雙肺局限性淤血、水腫、伴多發(fā)性陳舊性梗死灶。

討論：

①患者死亡的原因？

②肺內(nèi)病變形成的過程及機(jī)理？

③導(dǎo)致本例血栓形成的可能因素是什么?它們?cè)谘�栓形成過程中起了什么作用?

實(shí)驗(yàn)四  炎癥

(Inflammation)

一、目的與要求

1．認(rèn)識(shí)炎癥的三大基本病變，重點(diǎn)觀察炎性滲出，認(rèn)識(shí)炎性滲出物中的各種成份。

2．掌握各型炎癥的病變特點(diǎn)，特別是滲出性炎癥及其類型。

3．了解炎癥和血液循環(huán)障礙之間關(guān)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

1．電視錄像(炎癥的滲出過程)。

2．標(biāo)本與切片。

三、標(biāo)本觀察要點(diǎn)

1．急性化膿性闌尾炎(Acute Purulent appendicitis)

標(biāo)本為切除的闌尾，其闌尾變粗(正常橫切面直徑約0.5厘米左右)，漿膜面血管充血，并附有淡黃色混濁之膿性滲出物。切面闌尾壁增厚，肌層結(jié)構(gòu)不清，管壁失去彈性，考慮為慢性闌尾炎急性發(fā)作。

2．壞疽性膽囊炎(Gangrenous cho1ecystitis)

膽囊體積明顯增大(正常2．5×5×1．5cm³)顏色污穢呈灰黑色，尤以遠(yuǎn)端明顯，漿膜面失去光澤，粘膜面喪失原有的網(wǎng)格狀，皺壁粗糙、囊壁增厚結(jié)構(gòu)不清，囊腔也擴(kuò)張。

3．纖維素性心包炎(Fibrinous pericarditis)

心包臟層表面覆蓋一層淡黃色纖維素性滲出物，部分呈灰褐色，粗糙呈絨毛狀故稱絨毛心。

4．咽喉氣管和支氣管白喉(Diphtheria)

標(biāo)本來自幼兒尸檢材料(包括舌、咽、氣管、支氣管和肺臟組織)，于氣管和支氣管粘膜可見灰白色或黑褐色(出血)之膜狀物卷曲欲脫落，這種膜狀物為炎性滲出物，即假膜。

5．纖維素性腹膜炎(Fibrinous peritonitis)

標(biāo)本系腹壁的一部分，一面為皮腹、中間為肌層，另一方面為腹膜，腹膜表面有纖維素覆蓋，呈灰白、粗糙、混濁的膜狀物，容易剝脫下來。

6．胸膜炎機(jī)化粘連(Adhesive pleurisy)

于肺表面胸膜增厚，約1—2mm，呈灰白色、粗糙、無光澤。部分臟、壁層胸膜粘連不易剝離，葉間胸膜也增厚、粘連。

7．化膿性腦膜炎(Purulent meningitis)

于蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色或黃綠色混濁之膿性滲出物，尤以腦溝和血管周圍明顯，以致腦溝、腦回結(jié)構(gòu)模糊不清。

8．肝膿腫(Abscess of liver)

肝切面可見多個(gè)散在的大小不等的黃白色區(qū)域，即為膿腫。膿腫與周圍肝組織界限清楚，腔內(nèi)膿性滲出物已流失而呈膿腔。

9．鼻息肉(Polyp of nose)

標(biāo)本為炎性息肉，表面光滑，灰白色(新鮮時(shí)為灰粉色)、半透明，其內(nèi)為均質(zhì)膠凍狀物。

10．慢性扁桃體炎(Chronic amygdalitis)

標(biāo)本系摘除的扁桃體，體積增大，約2．5×2．5×3cm³大小，灰粉色，質(zhì)地較韌，表面光滑，可見扁桃體小窩。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．急性蜂窩織性闌尾炎(25)

切片為闌尾橫斷面，鏡下可見闌尾壁各層均有大量散在的嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜層破碎：粘膜下層有大量膿細(xì)胞聚集，形成小膿腫，部分破入闌尾腔，形成小潰瘍(使闌尾腔不規(guī)則)，腔內(nèi)充滿膿細(xì)胞及壞死脫落的粘膜上皮；肌層水腫，肌細(xì)胞分離斷裂，彌漫散在，嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)；漿膜層血管擴(kuò)張、充血，部分毛細(xì)血管內(nèi)可見白細(xì)胞聚集，附壁、粘著于內(nèi)皮細(xì)胞表面，偶見正在變形游出之白細(xì)胞；漿膜層可見炎性滲出物。

2．肝膿腫(30)

肉眼觀察切面上灰蘭色小點(diǎn)即為膿腫區(qū)，鏡下可見膿腫為中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維素組成，周圍肝細(xì)胞呈不同程度萎縮，變性和壞死，肝竇擴(kuò)張，充血，觀察中性白細(xì)胞變性、壞死形成膿球。

3．白喉(31)

切片組織取白喉白會(huì)厭部組織，可見粘膜(鱗狀上皮)及部分粘膜下層已經(jīng)壞死，形成假膜，其假膜與周圍組織界限清楚。懸浮其表面之假膜由纖維素、炎細(xì)胞(中性白細(xì)胞)和壞死的粘膜上皮等構(gòu)成，粘膜下層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

4．肉芽組織(50)

肉芽組織由新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)水腫，可見中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等各種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管走向垂直于刨面。

5．異物肉芽腫(23)

在異物周圍有多少不等的巨噬細(xì)胞，異物巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。

五、思考題

1．進(jìn)一步理解各種白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括外形、大小、胞核、胞漿，在炎癥反應(yīng)有何意義?

2． 比較兩種化膿性炎。

3．病案討論。

病史：郭某，男，23歲，醫(yī)務(wù)工作者，×年7月1日入院。主訴：右足拇趾跌傷化膿4天，畏寒發(fā)燒2天，入院前因右拇趾化膿感染，曾用未徹底消毒的小刀自行切開引流；2天來自感畏寒發(fā)燒，局部疼痛加劇，入院當(dāng)天被同宿舍職工發(fā)現(xiàn)高燒臥床，神志不清，急診入院。

查體：T：39.5℃，R：40次／分，P：130次／分，BP：80／50mmHg，急性重癥病容，神志模糊，心律齊、率快，雙肺有較多濕性羅音，腹軟。肝脾未捫及。全身皮腹有多數(shù)出血點(diǎn)，散在分布，右小腿下部發(fā)紅腫脹，有壓痛。血化驗(yàn)：紅細(xì)胞350萬／mm3，分類：嗜中性90％，單核2％，淋巴8％。

入院后即使用激素，抗菌素，輸血二次。局部切開引流。入院后12小時(shí)血壓下降，昏迷，病情惡化，經(jīng)多方搶救無效于入院后第三天死亡。

尸體檢查：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等。皮腹粘膜多處有出血點(diǎn)，右下肢拇趾外側(cè)有3 m長(zhǎng)外傷創(chuàng)口、表面有膿性分泌物，皮下組織出血，右下肢膝關(guān)節(jié)以下皮腹呈彌漫性紅腫。

雙肺上葉部分與胸壁纖維性粘連。雙肺有多數(shù)大小不等的出血區(qū)及灰黃色小膿腫(直徑0.2—1cm左右)，切面肺普遍充血，有多數(shù)出血及小膿腫形成，右肺上葉有一空洞(直徑約o．8cm)，空洞處取材涂片抗酸染色查見有結(jié)核桿菌。

全身各臟器明顯充血，心、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，心外膜、消化道、脾及腎上腺均有散在出血點(diǎn)。

血培養(yǎng)；鏈球菌，葡萄球菌均為陽性。

思考：

死者主要疾病(病變)如何發(fā)生發(fā)展的?死亡原因是什么?生前患何疾病?

實(shí)驗(yàn)五  腫瘤(一)

(NeoplasiaTumor)

一、目的要求：

1．掌握腫瘤的觀察方法。

2．掌握腫瘤的一般形態(tài)結(jié)構(gòu)，聯(lián)系其生長(zhǎng)方式。

3．熟悉腫瘤的命名原則。掌握良、惡腫瘤的區(qū)別；癌與肉瘤的區(qū)別。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．皮膚乳頭狀瘤(papilloma of the skin)

皮膚腫物呈乳頭狀隆起，表面灰白色，系上皮過度角化的表現(xiàn)。腫瘤下方有蒂與正常皮膚相移行，底部整齊。

2．皮膚鱗狀細(xì)胞癌(Squamous cell carcinoma Of skin)

皮膚表面有一蕈狀腫物，邊緣隆起，中心壞死脫落表面顆粒狀，灰白色，質(zhì)地松脆，切面可見灰白色瘤組織侵及皮下組織，界限模糊。

3．纖維瘤(Fibroma)

近似圓形腫物，周圍有完整纖維性包膜，切面灰白色，質(zhì)地硬韌、致密，有縱橫交錯(cuò)的纖維條索，形成編織狀紋理。

4．脂肪瘤(Lipoma)

腫瘤為結(jié)節(jié)形、分葉狀，包膜薄而完整，黃色、質(zhì)軟，切面結(jié)構(gòu)顏色均似正常脂肪組織。

5．子宮平滑肌瘤(Leiomyoma of the uterus)

子宮切面可見多數(shù)大小不一的圓形結(jié)節(jié)狀腫物，與子宮壁分界清楚，有生長(zhǎng)于子宮肌層內(nèi)，也有生長(zhǎng)于粘膜下及漿膜下，使子宮變形，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，宮腔狹窄甚或消失。腫瘤切面為灰白、編織狀結(jié)構(gòu)。

6．頭皮纖維肉瘤(Fibrosarcoma)

皮下有一腫物，表面皮膚變薄，幾乎破潰，腫瘤周圍有不完整包膜，切面灰白或淺粉色，部分纖維條索模糊不清與頭皮無明顯分界，切面有壞死出血區(qū)。

7．子宮平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma of the uterus)

切面仍見縱橫交錯(cuò)的肌纖維條索，細(xì)膩，顏色混濁灰粉，有出血、壞死區(qū)。

8．骨肉瘤(osteosarcoma)

腫瘤發(fā)生于長(zhǎng)骨的一端，呈梭形，骨組織被破壞，腫瘤組織向內(nèi)生長(zhǎng)充塞于骨髓腔中，并穿破骨皮質(zhì)、骨膜侵入骨周圍軟組織，有的標(biāo)本腫瘤組織破壞骨質(zhì)明顯；出血壞死亦明顯稱溶骨性骨肉瘤；有的標(biāo)本腫瘤組織形成多量骨質(zhì)，切面可見放射狀的腫瘤性骨小梁，整個(gè)腫瘤堅(jiān)硬灰白，稱成骨性骨肉瘤。

9．陰莖鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of Penis)

在陰莖龜頭部有一灰白色菜花狀腫物，破壞龜頭及包皮，侵及陰莖體部，切面癌組織灰白質(zhì)脆，與包皮、正常陰莖海綿體組織之間無明顯分界，有暗褐色出血區(qū)。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1．皮膚乳頭狀瘤(148)

肉眼觀察切片可見由多數(shù)乳頭狀突起組成的腫物，鏡下乳頭狀突起表面覆蓋紅染、無結(jié)構(gòu)的角化層，明顯增厚，下方棘細(xì)胞層層次增多，基底細(xì)胞排列整齊，上皮基底膜完整，乳頭中央為纖維脈管束，血管擴(kuò)張，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2．鱗狀細(xì)胞癌。(190)

腫瘤組織以團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀形式侵入間質(zhì)，形成癌巢，間質(zhì)為富于脈管和炎細(xì)胞之纖維組織。癌巢內(nèi)可見相當(dāng)于基底細(xì)胞層、棘細(xì)胞層的細(xì)胞，有時(shí)可見核分裂，癌巢中心可見同心圓層狀紅染結(jié)構(gòu)，為角化珠。

3．子宮平滑肌瘤。(146)

肉眼即見切片組織中有一圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，鏡下在圓形瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可見縱橫排列的腫瘤細(xì)胞纖維束，縱切面瘤細(xì)胞和核呈梭形，橫切面上瘤細(xì)胞和核呈圓形；束間有脈管存在，瘤結(jié)節(jié)外圍為假包膜，為其壓迫周圍肌組織萎縮而成。高倍鏡下細(xì)胞為長(zhǎng)梭形，核兩端鈍圓，大小一致，胞漿深染伊紅色。

4．子宮平滑肌肉瘤(160)

腫瘤細(xì)胞彌漫分布，無明顯束狀及編織狀排列傾向，高倍鏡下細(xì)胞大小不一，形態(tài)很不一致，胞漿粉染，核大小也很不一致，可見瘤巨細(xì)胞或病理性核分裂相。

五、思考題

1．良、惡性腫瘤、癌和肉瘤的主要區(qū)別(大體及鏡下)?

2．何謂腫瘤的異型性?

3．腫瘤的命名原則。

實(shí)驗(yàn)六  腫瘤(二)

(Neoplasm，tumor)

一、目的要求

1.了解消化、呼吸系統(tǒng)常見腫瘤的肉眼及鏡下分型及各型特點(diǎn)。

2.進(jìn)一步鞏固總論所學(xué)內(nèi)容。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1：早期食管癌(糜爛型)(carcinoma of the esophagus in earlystage：erosive type)

癌變處粘膜呈淺表糜爛狀，與周圍分界尚清楚。

2．早期食管癌(斑塊型)(carcinoma of the esophagus in earlystage：plague一like

type)

癌變處粘膜稍增厚，呈灰白色斑塊隆起，表面粗糙。

3．髓質(zhì)型食管癌(carcinoma of the esophagus: medullary type)

癌瘤呈扁平隆起狀，中心潰瘍，邊緣與周圍粘膜移行呈斜坡狀，癌瘤常侵犯食管的全周、全層。因腫物向食管腔隆起，使食管狹窄。腫物直徑一般超過5cm長(zhǎng)。

4．蕈傘型食管癌(carcinoma of the，esophagus: fungating type)

癌瘤侵犯食管壁并呈蘑菇狀向腔內(nèi)凸出，邊緣外翻。中心部癌組織脫落形成不規(guī)則凹陷。表面粗糙、破碎。癌瘤常侵犯管周大部分，癌瘤直徑一般大于5cm長(zhǎng)。

5．縮窄型食管癌(carcinoma05the esophagus：scirrhour type)

癌瘤部分的食管管腔呈皺縮、狹窄狀，表面呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。切面見癌組織雖少，但侵犯食管全周、全層，并有較多的纖維組織增生、收縮，致使局部食管狹窄僵硬，癌瘤一般小于3cm長(zhǎng)。

6．潰瘍型食管癌(Carcinoma of the esophagus：ulcerative type)

食管粘膜有一橢園型不規(guī)則缺損較深即潰瘍，其邊緣不規(guī)則，可隆起，但不外翻，與周圍組織分界不清，潰瘍底部為灰白色瘤組織深達(dá)食管纖維膜，癌瘤累及管周大部分，長(zhǎng)徑一般小于3cm。

7．腔內(nèi)型食管癌(carcinoma of the esophagus：intraluminaltype)

癌組織形成一腫塊突出于食管腔內(nèi)，似息肉，有蒂與食管壁相連。

8．息肉型或蕈傘型胃癌(carcinoma of the stomach：Polypoid or fungating  type)

胃壁內(nèi)生有一巨塊形腫物，突出于胃腔表面污穢、粗糙、灰紅色。

9．潰瘍型胃癌(carcinoma of the stomach：ulcerative type)

胃壁上有一較大潰瘍，周圍隆起，表面灰白色、粗糙、干燥，潰瘍較深，底部不干凈，附有壞死物。

10．局限浸潤(rùn)型胃癌(gastric carcinoma：localized infiltrating type)

幽門部胃壁增厚，粘膜皺襞增大變粗，粘膜及粘膜下層均見灰白色瘤組織，呈條索狀侵入肌層甚達(dá)漿膜。胃體及胃底部胃組織未見明顯改變。

11．彌漫浸潤(rùn)型胃癌(gastric carcinoma：diffuse infiltrating type)

胃之容積變小，胃壁被腫瘤組織浸潤(rùn)而彌漫增厚，各層結(jié)構(gòu)模糊不清，質(zhì)地硬似皮革，故稱“革囊胃”。

12．巨塊型肝癌(primary carcinoma of the liver：expanding type)

肝右葉可見巨大實(shí)性腫物，中心有出血、壞死，周圍可見大小不等的小瘤結(jié)節(jié)，稱“衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)”。

13．結(jié)節(jié)型肝癌(primary carcinoma of the liver：multifocaltype)

常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，在肝臟的切面可見多個(gè)散在之瘤結(jié)節(jié)，大小不等，園形、橢園形，灰黃或灰白色，可互相融合成較大結(jié)節(jié)。

14．彌漫型肝癌(primary carcinoma of the liver spreding type)

肝臟體積高度腫大，外形喪失，表面有大小不等之瘤結(jié)節(jié)，切面肝之正常結(jié)構(gòu)消失，而由腫瘤組織代替，瘤組織灰白色，粗糙并被致密的結(jié)締組織分隔，瘤體內(nèi)有出血、壞死之繼發(fā)改變。

15．結(jié)腸多發(fā)性息肉(multiple polyps of Colon)

大腸粘膜上有許多散在的大小不等的息肉，個(gè)別息肉表面粗糙，灰褐色。

16．肺癌(lung Carcinoma)

肺門型肺癌：腫瘤生于肺門主支氣管，并侵入鄰近肺組織，形成巨塊，所屬各支氣管擴(kuò)張，同側(cè)肺體積縮小，結(jié)構(gòu)致密變硬，癌組織呈灰黃色，向肺組織呈樹根樣浸潤(rùn)。

周圍型肺癌：癌組織呈球形結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，無包膜，接近于肺膜，色灰白、干燥。

彌漫型肺癌：常侵犯大葉的一部分，呈肺炎樣外觀，或呈小結(jié)節(jié)狀密布于兩肺。

四、組織切片觀察要點(diǎn):

1．胃腺癌。(170)

溫習(xí)胃壁各層的組織學(xué)形態(tài)，低倍鏡下先找出癌旁粘膜腺體，然后在切片另一側(cè)觀察胃腺癌結(jié)構(gòu)及其呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的形態(tài)表現(xiàn)，比較癌性腺體與正常粘膜腺體的區(qū)別(如腺體排列、大小、形狀等)高倍鏡觀察癌瘤組織細(xì)胞的異型性(如癌細(xì)胞大小、形態(tài)不一致性、病理性核分裂相等)。

2．肝細(xì)胞型肝癌 (173)

切片顯示肝硬化合并肝癌病變，鏡下可見肝癌細(xì)胞堆集成大小不一的團(tuán)塊。團(tuán)塊之間有類似肝竇樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞體積大，核大深染，且大小不一，可見病理性核分裂相，具有明顯的異型性。

3．肺癌。(275)

切片為肺的鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞呈團(tuán)、巢狀排列，中央有粉染的角化物，癌巢與間質(zhì)界限清楚，瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列各異，核深染、大小不一，偶見病理性核分裂。

4．印戒細(xì)胞癌。

鏡下可見部分癌細(xì)胞團(tuán)排列成腺樣結(jié)構(gòu)，部分癌細(xì)胞團(tuán)或單個(gè)癌細(xì)胞因粘液聚集在胞漿內(nèi)，將細(xì)胞核壓向一側(cè)，形態(tài)酷似印戒。

五、思考題：

1．何謂早期胃癌?

2．肺癌有哪些組織學(xué)類型?何謂類癌。

3．小病例：

女，24歲，病程4個(gè)月，癥狀：左肩放射性酸痛，右上腹隱痛有腫塊，肝于肋下2．5cm可觸及，食欲不振，體重下降，逐漸出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫伴心慌、氣短，死于急性循環(huán)衰竭。尸檢發(fā)現(xiàn)主要病癥為肝右葉有一4×6cm2大小的結(jié)節(jié)狀灰黃色腫瘤巨塊，直接侵入橫膈至胸腔，鏡下為肝細(xì)胞型肝癌，門脈性肝硬化。

實(shí)驗(yàn)七  腫瘤(三)

(Neoplasia，Tumor)

一、目的要求

1．了解生殖系統(tǒng)腫瘤的肉眼及鏡下類型及特點(diǎn)。

2．了解各常見腫瘤的轉(zhuǎn)移規(guī)律及其對(duì)機(jī)體的影響。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．子宮頸癌(外生型)(Carcinoma of the cervix: exophytic type)

首先辨認(rèn)解剖關(guān)系，繼而觀察腫瘤的生長(zhǎng)部位，在子宮頸外口處可見一菜花樣腫物，癌組織灰白或淺紅色；質(zhì)脆。

2．子宮頸癌(內(nèi)生型)(carcinoma of the cervix：endophytic type)

與上型比較，宮頸變肥厚，變硬，切面破碎、灰白質(zhì)脆。癌組織向深部浸潤(rùn)。

3．良性葡萄胎(Hydatidiform mo1e)

標(biāo)本內(nèi)見大量半透明的薄壁水泡狀物，有細(xì)蒂相連，似葡萄狀故名葡萄胎，實(shí)為水腫變性之絨毛。

4．惡性葡萄胎(chorioadenoma destruens)

水泡狀絨毛侵蝕子宮肌壁甚達(dá)漿膜。病變處暗紅色出血區(qū)。

5．子宮絨毛膜癌(choriocarcinoma)

于子宮底后壁處有一暗紅色結(jié)節(jié)狀腫物，突出于宮腔，似血腫，此為癌組織，其下部侵犯肌壁深層。

6。卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤(serous Papillary cyst adenoma of the ovary)

腫物為囊狀組織，內(nèi)壁光滑，部分區(qū)域長(zhǎng)出大大小小的乳頭狀突起，灰紅或灰白色，腔內(nèi)貯留的清亮液體已流失。

7．卵巢粘液性囊腺瘤(muoinous cystadenoma of the ovary)

標(biāo)本為多囊性腫物，切面有多房性囊腔，由纖維組織間隔，內(nèi)貯留有膠凍狀粘稠物質(zhì)，灰白色或淺褐色。

8．卵巢囊性畸胎瘤(Teratoma ofthe ovary)

腫物為單房性，囊壁內(nèi)側(cè)可見一個(gè)或多個(gè)突起，表面覆以皮膚組織，并有骨組織及牙齒，腔內(nèi)有油脂樣物及毛發(fā)。

9．卵巢實(shí)性畸胎瘤(Solidteratoma of the ovary)

腫瘤為實(shí)性，或半實(shí)半囊，其中仍有大小不等的囊腔或腔隙，切面灰白或灰黃，部分呈均勻致密似髓樣，為腦組織，灰白色均勻半透明者為腺腔分泌的粘液，周圍為腺體組織，含有油脂或毛發(fā)者為皮膚組織。

10．乳腺癌(Carcinoma of the breast)

為乳腺癌手術(shù)切除標(biāo)本，切面可見在乳頭下有界限不清楚的腫物，混濁灰白色，呈樹枝條索狀向脂肪組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表面可見乳頭下陷，皮膚桔皮樣變。

11．絨毛膜細(xì)胞癌廣泛轉(zhuǎn)移(Extensive metastasis of the choriocarcinoma)

在肝、腦、肺、腎切面可見多數(shù)黑紅色、大小不等、形狀不規(guī)則的轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)，出血嚴(yán)重。

四、組織切片觀察要點(diǎn)

1．乳腺癌(203)

為乳腺單純癌，鏡下可見癌組織呈條索狀、團(tuán)塊狀分布于纖維組織中，并有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下可觀察到癌細(xì)胞具有異型性。

2。卵巢粘液性囊腺瘤(197)

肉眼可見切片上有數(shù)個(gè)小囊腔，內(nèi)含粉紅色粘液，鏡下囊壁被覆單層高柱狀上皮，核圓形、橢圓形，位于底部，部分上皮呈乳頭狀突起。

3．卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤(155)

肉眼可見數(shù)個(gè)小囊腔。囊壁有乳頭狀突起，腔中有粉紅染物質(zhì)，鏡下囊壁和乳頭表面均覆以單層立方上皮，似輸卵管上皮，囊壁或乳頭可見鈣化形成的砂粒體。

4．絨毛膜細(xì)胞癌(185)

低倍鏡下瘤體主要成份是血凝塊及壞死組織，瘤細(xì)胞團(tuán)多在血管腔及凝血塊當(dāng)中，由兩種細(xì)胞(合體細(xì)胞樣細(xì)胞、滋養(yǎng)層樣細(xì)胞)構(gòu)成。兩種細(xì)胞混雜成團(tuán)，中部為胞漿豐富較淡，核大圓形或橢圓形的細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞，外周繞以胞漿紅染界限不清、核深染的合體細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞。

5．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(180)

首先辨認(rèn)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，見淋巴結(jié)的一側(cè)已被大片癌組織(癌巢及癌間質(zhì))所占據(jù)，殘存淋巴濾泡及竇組織細(xì)胞增生。

實(shí)驗(yàn)八  心血管系統(tǒng)疾病

(Diseasesof cardiovasoular system)

一、目的要求，

1．掌握風(fēng)濕病的基本病變，急、慢性心瓣膜病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其后果。

2．良性高血壓病各期的病變特點(diǎn)，重點(diǎn)了解心、腦、腎重要臟器的病變及其后果。

3．動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變及其后果。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1．風(fēng)濕性疣狀心內(nèi)膜炎(Rheumatic verrucous、endocarditis)

二尖瓣之瓣膜增厚，所屬腱索變短，乳頭肌增粗，在瓣膜閉鎖緣上有幾個(gè)粟粒大小之灰白色，半透明的結(jié)節(jié)即疣狀贅生物，此病變多在陳舊性心內(nèi)膜炎病變基礎(chǔ)上又有新的贅生物形成。此外，左心房?jī)?nèi)膜不平，有多數(shù)皺紋，多因風(fēng)濕性改變反復(fù)受累‘結(jié)締組織增生所致，即為馬氏斑。

2．風(fēng)濕性心外膜炎(絨毛心)(Rheumatic Pericarditis)

該標(biāo)本已在炎癥一章中實(shí)習(xí)過。見心臟表面有一層纖細(xì)灰褐色絲網(wǎng)狀物，狀似絨毛故稱絨毛心(Corvillosum)。

3．慢性風(fēng)濕性心瓣膜病(Chronic rheumatic valvular disease)

心臟體積增大，二尖瓣增厚，變硬，不透明。瓣葉間(聯(lián)合處)粘連致使瓣膜狹窄。腱索也由正常的纖細(xì)變粗、變短似線繩狀失去彈性，注意觀察左心房，左心室的腔有何改變。

4．亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(Subacute bactreial endocarditis．簡(jiǎn)稱SBE)

在二尖瓣瓣膜的閉鎖緣心房面上，有一灰黃色、不整形、粗糙質(zhì)脆、易脫落的贅生物，二尖瓣增厚、變形。

5．高血壓病之心臟(Hypertensive heart disease)

心臟體積顯著增大，但其形狀無明顯改變，心尖稍鈍園。切面心室腔無擴(kuò)大，但心室壁明顯增厚，乳頭肌、肉柱增粗。

6．高血壓病之腎臟(Hypertensive nephrosclerosis)

腎臟體積縮小，表面呈均勻、彌漫分布的細(xì)小顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，紋理不清，稱為原發(fā)性顆粒性固縮腎。

7．高血壓病之腦出血(Cerebral hemorrhage)

可見內(nèi)囊區(qū)有暗褐色出血區(qū)，側(cè)腦室也充滿陳舊性血凝塊，腦室周圍腦組織有破壞。試想病人臨床有何表現(xiàn)。

8．動(dòng)脈粥樣硬化  

①主動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the aorta)

早期(脂點(diǎn)脂紋期)：動(dòng)脈內(nèi)膜上可見有灰白及黃色。略隆起于內(nèi)膜表面的斑點(diǎn)或條紋。

中晚期(纖維斑塊及粥樣斑塊)：主動(dòng)脈一段，有肋間動(dòng)脈開口，可見片塊狀灰白色或黃色病灶，微隆起于內(nèi)膜，斑塊表面的內(nèi)膜膠原纖維增生，乃至玻璃樣變，因此呈灰白半透明，稱纖維斑塊。有些區(qū)域其纖維斑塊深層因脂質(zhì)浸潤(rùn)而增生的結(jié)締組織發(fā)生壞死，形成粥樣物質(zhì)故稱粥樣斑塊。

晚期(粥樣灶形成及繼發(fā)改變)：主動(dòng)脈內(nèi)膜的斑塊有破潰(潰瘍形成)及出血。

②心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the coronary artory)。

觀察心冠狀動(dòng)脈的走行及分布范圍，觀察已剖開的冠狀動(dòng)脈，內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚，見黃色小班塊，管腔呈不同程度的狹窄。

③腦底動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosisof the arteries of bases cerebri)。

這是腦底動(dòng)脈Wills環(huán)及其分枝標(biāo)本，血管有粥樣斑塊形成，內(nèi)膜不規(guī)則增厚，呈節(jié)段性增厚、變硬，致使管腔狹窄或閉塞。

④心肌梗死(Myocardialinfarction)。

因梗塞的時(shí)期不同，其病變表現(xiàn)也不一樣，早期梗塞區(qū)出血為深灰褐色，進(jìn)而心肌組織變性壞死而呈灰黃色或灰白色，組織疏松散碎易脫落。晚期由于機(jī)化，病變灰白較韌。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1．風(fēng)濕性心肌炎(112)

在心肌間質(zhì)，尤其是小血管周圍，可找到梭形阿少夫結(jié)節(jié)(風(fēng)濕小體)。其中以阿少夫細(xì)胞具有特征性，該細(xì)胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，但胞漿豐富．略嗜堿性，核數(shù)目不定，卵園形，橫斷面染色質(zhì)絲從中心呈放射狀延伸達(dá)核膜邊緣，呈鳥眼狀，縱切面集結(jié)呈毛蟲狀。在結(jié)節(jié)中可見膠原纖維因發(fā)生纖維素樣變而呈粉染的細(xì)絲狀或顆粒狀，其間雜有淋巴細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。

2．心肌梗死(256)

鏡下可見心壁中部分心肌未見異常改變，部分心肌的結(jié)構(gòu)模糊不清僅見輪廓，胞核消失，該部分為較新鮮之梗死區(qū)，部分被致密的膠原纖維代替，該部位是陳舊梗死區(qū)。

3．動(dòng)脈粥樣硬化(47)

動(dòng)脈內(nèi)膜呈“新月形”或不規(guī)則增厚，增厚處內(nèi)膜纖維組織增生，玻璃樣變，內(nèi)膜下呈粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，在斑塊深部可見菱形或針形空隙，即類脂質(zhì)沉積處，斑塊內(nèi)可見無定形的、蘭染的鈣鹽沉積。

4．腎小動(dòng)脈硬化(38)

可見腎組織內(nèi)入球小動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈管壁變厚，管腔狹窄閉塞，管壁呈粉染無結(jié)構(gòu)改變?yōu)椴Ａ�樣變。部分腎小球纖維化玻璃樣變呈同心層狀改變，相應(yīng)腎小管萎縮、消失，間質(zhì)結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。相對(duì)正常的腎小球發(fā)生代償性肥大，腎小管代償性擴(kuò)張。

5．動(dòng)脈粥樣硬化(早期)(47)

可見內(nèi)膜下的大量巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有脂質(zhì)空泡，核園形或腎形。

思考題：

1．比較風(fēng)心病、高血壓病、冠心病之心臟的病變特點(diǎn)，它們各自產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變的機(jī)理如何?

2．小病例：

病例摘要，女，29歲，八年前開始經(jīng)常關(guān)節(jié)痛呈游走性。常感冒發(fā)燒。一年前覺心慌、稍活動(dòng)后即感氣短，二月前拔牙后突然發(fā)燒，雖經(jīng)治療仍常低燒，心、慌氣短加重，十天前突感左上腹痛。查體：心尖區(qū)可聞及粗糙易變化雜音。肝在肋緣下三橫指，脾可捫及，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查，RBC230萬／mm³、WBCl2000/mm³、血培養(yǎng)有草綠色鏈球茵生長(zhǎng)。死前兩肺可聞及濕性羅音，全身水腫，治療無效而死亡。

 實(shí)驗(yàn)九   呼吸系統(tǒng)疾病

  Disease of Respiratory system

一、目的要求:

1.掌握大葉性肺炎和小葉性肺炎的病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系，并比較二種疾病病變的異同。

2.掌握支氣管擴(kuò)張癥的病理形態(tài)變化并聯(lián)系發(fā)生機(jī)制。

3.認(rèn)識(shí)肺氣腫及慢性支氣管炎，，加深理解慢性阻塞性肺疾病與肺源性心臟病的關(guān)系。

4.了解間質(zhì)性肺炎的病變特點(diǎn)，比較與肺泡性肺炎的區(qū)別。

5.實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備：復(fù)習(xí)肺及支氣管的組織學(xué)；復(fù)習(xí)本章講課內(nèi)容。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察要點(diǎn)：

1.大葉性肺炎（Lobar pneumonia)：

1)紅肝樣變：病變肺葉腫脹，體積增大，重量增加，呈暗紅色，組織失去海綿狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地變實(shí)如肝臟，切面呈顆粒狀。

2)灰肝樣變：病變肺葉腫脹明顯，呈灰白色，切面干燥顆粒狀，質(zhì)實(shí)如肝。病變肺葉胸膜表面有纖維素性滲出。

根據(jù)肺部病變的體積、實(shí)變程度、顏色等改變，分析大葉性肺炎的演變過程及與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

2.小葉性肺炎(Lobular pneumonia)：

多雙肺受累，肺切面散在多發(fā)性、大小不一、形狀不規(guī)則的實(shí)變?cè)�，在病灶中央可見一小支氣管，病變呈灰黃色，以肺下部更明顯，部分區(qū)域已融合成片狀。胸膜表面光滑，無明顯滲出物。

3.融合性小葉性肺炎(Fusion lobular pneumonia)

   實(shí)變病灶融合呈片狀，微隆起，灰黃色，但病變并不均勻一致，其顏色及實(shí)變程度不同，主要見于兩肺底部及背部。

4.流感肺炎：(Influenza pneumonia)

肺切面呈暗紅色，可見暗紫色斑片為出血表現(xiàn)，有小范圍的灰黃色實(shí)變區(qū)。大部分區(qū)域仍可見疏松的蜂窩狀結(jié)構(gòu)。胸膜臟層有少量灰黃色纖維素滲出。

5.支氣管擴(kuò)張癥：(Bronchiectasis)

注意觀察支氣管及支氣管周圍肺組織的病變，在肺切面上可見支氣管顯著擴(kuò)張，直達(dá)胸膜下。擴(kuò)張的支氣管呈囊狀、柱狀。支氣管壁增厚，粘膜表面粗糙，管腔內(nèi)的膿性分泌物已流失，支氣管周圍肺組織有不同程度的纖維化。

6.肺氣腫(Pulmonary emphysema)

1).肺泡性肺氣腫(Alveolar emphysema)

肺體積增大，邊緣鈍園，肺尖部有多數(shù)明顯的空泡狀隆起，為擴(kuò)大融合的肺泡。切面可見病變處肺組織的蜂窩狀結(jié)構(gòu)非常明顯，蜂窩增大，特別在肺尖的邊緣部。

2).間質(zhì)性肺氣腫(Interstitial  pulmonary emphysema)

在肺表面可見沿肺小葉間隔有成行或成串排列且大小不等的透明氣泡。

7.矽肺(Silicosis)

兩肺堅(jiān)實(shí)可豎立，胸膜增厚。肺切面除有大量炭末沉積外，還可見圓形、粟粒大小的灰白色結(jié)節(jié)布滿全肺，結(jié)節(jié)可融合成團(tuán)塊。肺門淋巴結(jié)可有同樣病變。邊緣肺組織蜂窩狀結(jié)構(gòu)明顯，顯示肺氣腫表現(xiàn)。

四、組織切片觀察要點(diǎn)：

1.大葉性肺炎（69)

鏡下可見紅肝樣變期的組織切片中肺泡壁完整，毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，以大量紅細(xì)胞、纖維素和一定數(shù)量的中性粒細(xì)胞為主。灰肝樣變期組織切片中可見，全部肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，以中性粒細(xì)胞為主，有少量紅細(xì)胞，纖維素連接成網(wǎng)，肺泡壁毛細(xì)血管受壓使肺組細(xì)呈貧血狀態(tài)。

2.小葉性肺炎（65)

肉眼觀察可見疏松粉染部分為肺組織，其中散在的灶狀蘭染區(qū)為病灶，低倍鏡大可見病灶中心為發(fā)炎的細(xì)小支氣管，細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞及脫落的支氣管粘膜上皮，管壁充血，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)支氣管周圍也存在大量膿細(xì)胞及少量漿液，肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞而不清楚，實(shí)變病灶周邊部的肺泡腔擴(kuò)大、融合，肺泡間隔菲薄或斷裂，這就是代償性肺氣腫的鏡下表現(xiàn)。

3.間質(zhì)性肺炎（63)

肺間質(zhì)（肺泡間隔及支氣管周圍組織)明顯增寬，血管擴(kuò)張充血。大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有少量漿液及炎細(xì)胞。

4.支氣管擴(kuò)張癥（56)

肉眼可見擴(kuò)大的支氣管，鏡下可見小支氣管的數(shù)目相對(duì)增多，但小支氣管壁皆無軟骨，為炎性破壞所致，支氣管管壁增厚呈慢性炎癥改變，淋巴組織增生，肉芽組織及瘢痕組織形成，。支氣管周圍肺組織纖維化。

5.矽肺（210)

低倍鏡下肺間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺廣經(jīng)纖維化；切片中可見多個(gè)增生的膠原纖維呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性團(tuán)聚—矽結(jié)節(jié)，可互相融合，結(jié)節(jié)內(nèi)�？梢妰�(nèi)膜增厚的血管。高倍鏡下，矽結(jié)節(jié)內(nèi)的膠原纖維呈同心園排列，有的可繼發(fā)玻璃樣變性，形成玻璃樣結(jié)節(jié)。

五、思考題：

1.大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別？

2.哪些呼吸系統(tǒng)疾病可引起肺心病？

  實(shí)驗(yàn)十：消化糸統(tǒng)

  Disease of Digestive System

一、目的要求：

1.掌握潰瘍病的病理變化、并發(fā)癥癥臨床病理聯(lián)系。

2.掌握病毒性肝炎的基本病變、臨床病理類型及各型病變特點(diǎn)。

3.掌握肝硬化的類型、病理變化及臨床病理聯(lián)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.胃急性出血性糜爛（Acute hemorrhage and corrosive gastritis)

胃粘膜表面有多發(fā)性的綠豆大小或點(diǎn)狀缺損，在粘膜皺襞隆起部位尤為顯著。缺損表淺僅限于粘膜層，底部及其周圍因出血而呈竭色，故稱出血性糜爛。

2.胃潰瘍病（gastric ulcer)

切除的部分胃，沿胃大彎切開，在胃小彎近幽門處，有一深達(dá)肌層的缺損，即為潰瘍部位。其直徑多在2.5厘米以下，呈園形或橢圓形，潰瘍邊緣整齊如刀切, 底部平坦、干凈，潰瘍周圍粘膜皺襞呈放射狀走行并達(dá)潰瘍的邊緣。

3.慢性胃潰瘍合并穿孔(perforation of gastriculcer)

潰瘍?nèi)睋p位于小彎側(cè)近幽門部，缺損貫穿全層, 形成穿孔，漿膜面可見貫穿處周圍有炎性滲出物，潰瘍周圍粘膜皺襞呈放射狀。

4.慢性胃潰瘍惡性變(Carcinomatous change)

潰瘍大而深，邊緣隆起，粗糙不平，觸之硬而脆。粘膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚。

5.慢性十二指腸潰瘍(duodenal ulcer)

在十二指腸近幽門部，即十二指腸球部，有一直徑0.5-1厘米的園形缺損，即為潰瘍部位，潰瘍淺小，底部光滑潔凈, 周圍粘膜皺襞呈放射狀。

6.亞急性重型肝炎(subacute viral hepatitis)

肝體積縮小，厚度變薄，邊緣較銳，被膜皺縮，切面可見灰黃色大小不等的團(tuán)塊為新生的肝細(xì)胞團(tuán)塊。

7.門脈性肝硬變(portal cirrhosis)( 又叫結(jié)節(jié)性肝硬變)

肝臟體積縮小，灰白色,質(zhì)地變硬，表面呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，大小相仿，切面可見大小均勻的灰黃色結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍有灰白色組織分隔或包裹。

8.壞死后性肝硬變(postnecrotic cirrhosis)

肝臟體積明顯縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬，肝表面有大小不同的粗大結(jié)節(jié)隆起，相差懸殊，切面可見大小不等的園形結(jié)節(jié)，灰黃色結(jié)節(jié)周圍被較寬的灰白色結(jié)締組織分隔包繞。

9.膽汁性肝硬變(biliary cirrhosis)

肝體積增大，深綠色或綠褐色，表面呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)地較硬。

四、組織切片觀察：

1.慢性胃潰瘍(54)

肉眼觀察切片，可見組織有一凹口，即為潰瘍部位。低倍鏡觀察，可見潰瘍底部有四層結(jié)構(gòu)組成，從內(nèi)向外依次為：炎性滲出層(白細(xì)胞、纖維素)、壞死組織層、新鮮肉芽組織層、瘢痕組織層，各層之間相互移行。潰瘍底部血管壁變厚，腔狹小，甚至有血栓形成。有神經(jīng)瘤樣增生。

2.急性病毒性肝炎(218)

肝組織小葉結(jié)構(gòu)正常，但肝細(xì)胞彌漫性腫大，有些肝細(xì)胞腫大呈球形，胞漿疏松、透明即為氣球樣變。有的可見單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞皺縮，胞漿濃染，嗜酸性增強(qiáng)，核固縮，稱為嗜酸性變(嗜酸性壞死)。肝細(xì)胞可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死，在壞死區(qū)域有嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn),匯管區(qū)可見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.結(jié)節(jié)性肝硬變(44)

肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，原有的肝小葉被纖維組織任意分隔、包繞，形成假小葉，假小葉大小較一致, 纖維間隔較窄，其中無明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，無中央靜脈，或見偏位的中央靜脈，肝細(xì)胞呈不同程度增生，胞核大小不一, 可見具有雙核的再生肝細(xì)胞。肝細(xì)胞可發(fā)生脂肪變性。匯管區(qū)可見增生的膽管。

4.壞死后性肝硬變(219)

肉眼觀察切片，可見界限清楚的小結(jié)節(jié)，即假小葉。低倍鏡下觀察，與門脈性肝硬變相比，假小葉較大，且大小相差懸殊，纖維組織間隔較寬且寬窄不等,有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下觀察,假小葉內(nèi)肝細(xì)胞可見明顯的壞死性改變；可見匯管區(qū)集中現(xiàn)象；小膽管和假膽管增生明顯，立方上皮雙層排列的細(xì)胞索即為假膽管。

5.膽汁性肝硬變(45)

肝小葉形態(tài)基本保持正常，但肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有膽色素沉積，使肝細(xì)胞變性壞死一羽毛狀壞死，表現(xiàn)為胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失。并可見肝細(xì)胞有明顯的脂肪變性，在肝小葉周圍和匯管區(qū)有纖維組織增生，伸入小葉內(nèi)，匯管區(qū)膽管增生明顯，有淤膽和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、思考題：

1.比較胃潰瘍與潰瘍型胃癌的區(qū)別。

2.病毒性肝炎的基本病變病臨床病理分型。

3.常見肝硬變?nèi)�種類型的病變特點(diǎn)。

 實(shí)驗(yàn)十一泌尿系統(tǒng)疾病

Disease of urinary system

一、目的要求：

1.觀察原發(fā)性腎小球腎炎各主要類型的大體標(biāo)本、光鏡切片、電鏡和免疫熒光照片，掌握各型形態(tài)特征。

2.了解急、慢性腎盂腎炎的病變特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(Diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis)

腎臟體積增大，包膜緊張，表面光滑、充血、暗紅色，故稱“大紅腎”;若腎表面有散在的小出血點(diǎn)，則稱“蚤咬腎”，腎切面皮質(zhì)增寬，皮、髓質(zhì)分界明顯。

2.彌漫性新月體性腎小球腎炎(Diffuse crecsentic glumerulonephritis)

腎臟體積增大，顏色蒼白，包膜輕度粘連，表面呈細(xì)顆粒狀，切面呈淡褐色，混濁，皮髓質(zhì)界限不清。

3.彌漫性硬化性性腎小球腎炎(Diffuse sclerosing glomerulonephritis)

腎體積明顯縮小，包膜粘連，表面呈顆粒狀，質(zhì)地變硬，稱為“顆粒性固縮腎”。 腎切面：皮質(zhì)明顯變薄，皮髓質(zhì)分界不清，紋理模糊，有的小動(dòng)脈因管壁增厚而呈哆開狀。

4.慢性腎盂腎炎(Chronic pyelonephritis)

腎臟體積縮小，較硬，包膜粘連。表面可見大小不等、形狀不規(guī)則的瘢痕凹陷。切面皮髓質(zhì)分界不清，腎乳頭蔞縮，腎盂擴(kuò)張、變形，表面粗糙。

四、組織切片觀察：

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(32)

1). 腎小球病變：

腎小球體積增大，細(xì)胞增生、密集，主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞，球囊間隙變窄。

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，呈貧血狀態(tài)。

腎小球及球囊內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞滲出，也可見紅細(xì)胞漏出。

2). 腎小管病變：

腎小管上皮細(xì)胞水樣變，玻璃樣變和脂肪變。

腎小管腔內(nèi)可見多種管型：蛋白管型、細(xì)胞管型、顆粒管型

腎間質(zhì)淤血，有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.彌漫性新月體性腎小球腎炎(33)

病變彌漫存在，許多腎小球球囊的壁層上皮細(xì)胞增生，由原來的單層變?yōu)閺?fù)層，近而相繼形成新月體和環(huán)行體，以壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成細(xì)胞性新月體，由纖維組織構(gòu)成，即為纖維性新月體；增生的上皮細(xì)胞之間可見紅細(xì)胞、嗜中性白細(xì)胞和纖維素。與病變腎小球相關(guān)的腎小管蔞縮，未受累的腎小球腎小管代償性擴(kuò)張，腎小管腔內(nèi)可見各種管型維組織增生，腎間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.彌漫性硬化性性腎小球腎炎（34)

彌漫性硬化性性腎小球腎炎為各類腎小球腎炎發(fā)展到晚期的病理類型。病變的腎小球纖維化玻璃樣變，纖維化的腎小球密集，相應(yīng)的腎小管蔞縮、纖維化，甚至消失；殘存相對(duì)正常的腎單位呈代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見透明管型和顆粒管型；腎間質(zhì)纖維組織增生，小動(dòng)脈硬化，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)

4.輕微病變性腎小球腎炎（201)

腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量脂滴呈空泡狀，并可見玻璃樣小滴。

5.慢性腎盂腎炎（37)

病變呈灶狀分布，以腎間質(zhì)和腎小管病變較重，病變區(qū)間質(zhì)纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小球多蔞縮，纖維化，玻璃樣變；腎小管或蔞縮、纖維化或代償性擴(kuò)張，腔內(nèi)有透明管型。腎盂粘膜上皮破壞，粘膜下纖維組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

五、電鏡及免疫熒光觀察

1.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（電鏡圖1)

電鏡下除證實(shí)光鏡下所見到的腎小球內(nèi)細(xì)胞增生外，可見以下兩種特征性病變：1).中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)系膜區(qū)域，有的中性粒細(xì)胞附著于基底膜上。2).基底膜上皮側(cè)大量“駝峰狀”致密沉積物。

2.彌漫性膜性腎小球腎炎（Diffuse membranous glomerulonephritis)(電鏡圖2.3)

電鏡下，上皮細(xì)胞和基底膜之間可見多數(shù)致密沉積物基底膜向上皮側(cè)伸出大量釘狀突起，分隔致密沉積物。

免疫熒光檢查，IgG沿毛細(xì)血管壁基底膜表面沉積,呈顆粒狀熒光。

3.彌漫性膜性增生性腎小球腎炎（Diffuse membranoproliferative glomerulonephritis)(電鏡圖4)

電鏡下，腎小球毛細(xì)血管壁可見兩層基底膜樣結(jié)構(gòu)，外側(cè)一層是原有的基底膜，內(nèi)側(cè)一層是插入到內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的糸膜基質(zhì)，兩層之間為系膜細(xì)胞的胞體。這種增生的糸膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)插入到內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間的現(xiàn)象稱之為“系膜插入”，此為該型腎小球腎炎的特征性改變。

4.輕微病變性腎小球腎炎(電鏡圖5)

電鏡下，腎小球有兩種超微結(jié)構(gòu)改變：1) 上皮細(xì)胞足突融合。2) 上皮細(xì)胞表面出現(xiàn)大量微絨毛。

5.IgA腎病(IgA nephropathy)

免疫熒光檢查，IgA大量沉積于系膜區(qū)域，呈顆粒狀熒光。

電鏡下，系膜區(qū)域細(xì)胞數(shù)目增多，系膜基質(zhì)內(nèi)大量致密沉積物。

六、思考題：

1.各種類型腎小球腎炎的病變(光鏡、電鏡和免疫熒光觀察)

2.高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腎小球腎炎可導(dǎo)致腎臟蔞縮是怎樣發(fā)生的？

實(shí)驗(yàn)十二 傳染病(一)  (肺內(nèi)結(jié)核)

Infections disease

一、目的要求:

1.掌握結(jié)核病的基本病變，尤其是增生性病變的特點(diǎn)。

2.掌握原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核幾種類型的病變特點(diǎn)，比較原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的不同。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察:

1.肺原發(fā)綜合征(primary pulmonary tuberculosis)

肺切面可見在上葉下部或下葉上部，靠近肺膜處有一原發(fā)病灶，大致園形的干酪樣壞死灶，灰黃色; 同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大, 切面也顯示干酪樣壞死，即肺門淋巴結(jié)結(jié)核; 肺原發(fā)灶與肺門淋巴結(jié)結(jié)核之間發(fā)生肺內(nèi)結(jié)核性淋巴管炎, 肉眼不易看到。

2.進(jìn)行性肺原發(fā)綜合征:

肺原發(fā)病灶擴(kuò)大，肺門淋巴結(jié)多個(gè)腫大、融合，進(jìn)一步累及支氣管叉和氣管旁淋巴結(jié)腫大，切面呈灰黃色干酪樣。

3.急性粟粒性肺結(jié)核(Acute miliary pulmonary tuberculosis)

肺切面可見許多粟粒大小、灰黃色結(jié)節(jié)病灶，其特點(diǎn)為：結(jié)節(jié)大小一致，分布均勻，孤立散在，病灶均由血源播散而來。

4.局灶性肺結(jié)核(Local pulmonary tuberculosis)

肺尖部可見一灰黃色,近園形的干酪樣壞死灶，靠近肺膜，直徑約0.5-1厘米，病灶圍以明顯的纖維組織，邊界清楚，病灶內(nèi)可見白色點(diǎn)狀鈣化。

5.結(jié)核球(tuberculoma)

肺葉上部有一球形干酪樣壞死灶，直徑4-5厘米，境界清楚，有大量纖維組織包繞呈同心園狀。

6.干酪樣肺炎(caseous pneumonia)

病變肺葉腫大，、實(shí)變，切面大片實(shí)變的肺組織呈灰黃色，質(zhì)地松軟似干酪或豆腐渣樣壞死物質(zhì)，并可見數(shù)個(gè)大小不等、形狀不規(guī)則裂隙,邊緣破碎，這是由于干酪樣壞死物咳出后形成的裂隙狀空洞。

7.急性空洞性肺結(jié)核(Acute cavernous pulmonary tuberculosis)

肺葉上部有一個(gè)形狀不規(guī)則的空洞，洞壁參差不齊，破碎，洞壁內(nèi)有少量干酪樣壞死物質(zhì)。

8.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(Chronic fibrocavernous pulmonary tuberculosis)

肺葉上部可見較大的厚壁空洞，洞壁內(nèi)粗糙不平附有干酪樣壞死物，洞壁外層有纖維性厚壁，洞內(nèi)可見殘存的梁柱狀組織一機(jī)化閉塞的血管�？斩粗車�的肺組織和其他肺組織從上到下可呈現(xiàn)大小不等、新舊不一的病變, 呈灰黃色，肺組織因纖維www.med126.com化而實(shí)變、發(fā)硬、縮小和變形。肺膜纖維性增厚，葉間隔纖維性增生、粘連。

四、組織切片觀察：

1.增生性淋巴結(jié)結(jié)核(209)

肉眼可見組織切片呈蠶豆狀，這是病變的淋巴結(jié)。低倍鏡下可見淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞，被園形或卵園形病灶即結(jié)核結(jié)節(jié)所取代。結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成，中間常有干酪樣壞死，呈粉染、顆粒狀無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。高倍鏡下，上皮樣細(xì)胞大致呈放射狀排列，胞核橢圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致、淡染，胞漿豐富、粉染，細(xì)胞界限不清。在上皮樣細(xì)胞與干酪樣壞死之間可見郎罕氏巨細(xì)胞，細(xì)胞很大，胞核很多并呈馬蹄樣或環(huán)狀排列，胞核形態(tài)與上皮樣細(xì)胞胞核相似。結(jié)核結(jié)節(jié)邊界較清楚，結(jié)節(jié)周圍是大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(86)

肉眼可見病變組織切片有數(shù)個(gè)空白裂隙即小空洞，低倍鏡下觀察空洞壁的三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織�？斩粗車�肺泡腔受壓呈小裂隙，肺泡上皮呈立方狀，腔內(nèi)可見胞漿呈泡沫狀的吞噬細(xì)胞。

3.干酪樣肺炎(248)

鏡下可見大部分肺組織結(jié)構(gòu)破壞，有些區(qū)域可見核固縮、核碎裂、核溶解的新鮮壞死。另一些區(qū)域可見粉染、顆粒狀無結(jié)構(gòu)陳舊的干酪樣壞死物，肺泡結(jié)構(gòu)完全破壞消失。大片病變的周邊組織肺泡腔內(nèi)可見大量滲出物，肺泡壁結(jié)構(gòu)依稀可見。

五、思考題：

1.結(jié)核病的基本病變及轉(zhuǎn)化規(guī)律。

2.比較原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核有何不同。

3.原發(fā)性肺結(jié)核的播散途徑。

實(shí)驗(yàn)十三 傳染病(二) (肺外結(jié)核及神經(jīng)系統(tǒng)傳染病)

Infection disease

一、目的要求：

1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)傳染病病變部位及主要病理變化。

2.認(rèn)識(shí)常見肺外結(jié)核病的肉眼形態(tài)特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.腸結(jié)核(intestinal tuberculosis )

1). 潰瘍型腸結(jié)核:

回腸末段，粘膜面有多個(gè)橢圓形潰瘍，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管織軸垂直。邊緣不整齊如鼠咬狀，底部可有干酪樣壞死。漿膜面可見纖維素和多個(gè)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)連接成串，為結(jié)核性淋巴管炎所致。

2). 增生型腸結(jié)核:

病變?cè)诨啬c，局部腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，粘膜面有增生息肉或淺表潰瘍。

2.腎結(jié)核(renal tuberculosis)

腎體積增大，表面呈多結(jié)節(jié)狀。腎實(shí)質(zhì)正常結(jié)構(gòu)破壞，切面可見皮髓質(zhì)交界處有多個(gè)園形或橢園形空洞，洞壁內(nèi)有干酪樣壞死物附著。輸尿管增粗，管壁厚薄不一，內(nèi)膜可附著干酪樣壞死物，嚴(yán)重時(shí)可造成阻塞。

3.脊柱結(jié)核(spinal tuberculosis)

脊柱的一段，受累的椎體、椎間盤破壞，可見灰黃色干酪樣壞死物，椎體塌陷呈楔形，使脊柱發(fā)生病理性后凸畸形。

4.足骨結(jié)核(bone tuberculosis of foot)

標(biāo)本為足的矢狀斷面，跟骨、趾骨廣泛破壞，可見灰黃色干酪樣壞死物，壞死物穿通皮下軟組織，可見皮膚有多個(gè)開口，形成竇道。

5.膝關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of knee junctura)

標(biāo)本為膝關(guān)節(jié)面，軟骨表面光澤消失，粗糙，甚至表面破壞形成淺表潰瘍，邊緣呈鼠咬狀。

6.結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)

腦基底部病變最為嚴(yán)重，蛛網(wǎng)膜下腔可見灰黃色混濁膠樣滲出物。在側(cè)腦室及軟腦膜上偶見孤立散在、灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)。

7.粟粒性肝結(jié)核(tuberculosis of liver)

肝臟表面及切面均可見到分布均勻、大小一致、孤立散在的灰黃色結(jié)節(jié)，如粟粒大小。

8.流行性乙型腦炎(epidemic encephalitis B)

標(biāo)本為腦的冠狀切面，在皮髓質(zhì)交界處可見群集或散在的病灶，如大頭針帽大小，此即為軟化灶。

9.化膿性腦膜炎(purulent meningitis)

腦膜血管模糊隱約，蛛網(wǎng)膜下腔有灰黃色膿性滲出物，覆蓋腦溝腦回，使其結(jié)構(gòu)模糊不清。病變以大腦表面及腦底部最為嚴(yán)重。

四、組織切片觀察：

1.結(jié)核性腦膜炎(244)

低倍鏡下可見軟腦膜及蛛網(wǎng)膜不均勻增厚，血管擴(kuò)張充血,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)炎性滲出物主要由大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維素組成，偶見干酪樣壞死和郎罕氏巨細(xì)胞。腦實(shí)質(zhì)淺層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)細(xì)胞水腫。

2. 腎結(jié)核(89)

低倍鏡下可見腎結(jié)構(gòu)破壞，大片干酪樣壞死，在壞死周邊部可見上皮樣細(xì)胞聚集成團(tuán)，偶見郎罕氏巨細(xì)胞。

3.流行性乙型腦炎(109)

低倍鏡下腦組織中可見多個(gè)圓形或卵圓形，邊界清楚，色淺呈疏網(wǎng)狀的病灶,即為軟化灶; 神經(jīng)細(xì)胞變性，壞死，為增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞所環(huán)繞，而出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象；膠質(zhì)細(xì)胞增生而形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)；腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬，炎細(xì)胞圍繞血管周圍形成血管套；也可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。

4.流行性腦脊髓膜炎(93)

腦膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張變寬，腔內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出，少量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腦組織淺層充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。

五、思考題：

1. 何謂圍管現(xiàn)象，噬神經(jīng)現(xiàn)象。

3.乙型腦炎的病變特點(diǎn)。

實(shí)驗(yàn)十四  傳染病(三) (傷寒、痢疾、阿米巴)

 (Infectiondisease)

一、目的要求：

1.掌握細(xì)菌性痢疾的病變特點(diǎn)。

2.掌握傷寒病腸道病變特點(diǎn)及演變規(guī)律。

3.掌握阿米巴病肉眼及鏡下病變特點(diǎn)。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.腸傷寒(髓樣腫脹期)(Typhoidfever)

回腸末段，粘膜表面有多個(gè)集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)腫脹，灰紅色。集合淋巴結(jié)呈長(zhǎng)橢園形，其長(zhǎng)軸與腸管的長(zhǎng)軸平行，質(zhì)軟，表面似腦髓呈溝回狀,向腸腔隆起，故稱髓樣腫脹。

2.腸傷寒(壞死結(jié)痂期)

回腸末段，可見數(shù)個(gè)橢園形病灶，中心部壞死、結(jié)痂，壞死組織呈灰褐色、污穢，有時(shí)呈膽汁著色，周圍組織腫脹。

3.腸傷寒(潰瘍期或穿孔)

回腸末段，可見數(shù)個(gè)園形、橢園形病灶，病灶壞死組織脫落，形成潰瘍。發(fā)生于集合淋巴結(jié)處的潰瘍較大、橢園形，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸平行；發(fā)生于孤立淋巴結(jié)者為較小的園形，潰瘍邊緣稍隆起，底部不平，腸壁較薄，有的巳穿孔。

4.急性細(xì)菌性痢疾(Acute bacillary dysentery)

結(jié)腸一段，腸粘膜表面附著灰白或灰綠色糠皮狀假膜，部分假膜脫落形成大小不等、地圖樣不規(guī)則形淺表潰瘍。

5.慢性細(xì)菌性痢疾(Chronic bacillary dysentery)

結(jié)腸標(biāo)本，腸壁明顯增厚，失去彈性。粘膜表面附著灰黃色、灰綠色糠皮狀假膜。

6.腸阿米巴(早期)(Amoebiasis)

結(jié)腸粘膜表面可見多數(shù)孤立散在的園形小潰瘍，潰瘍口直徑1-2mm, 周圍粘膜腫脹微隆起，潰瘍之間的粘膜基本正常。

7.腸阿米巴(晚期)(Amoebiasis)

結(jié)腸粘膜表面破碎，多數(shù)病灶表面為一層壞死腐爛的組織，有的病灶巳融合成片，粘膜脫落或懸浮如破棉絮狀。

8.肝阿米巴(Amoebiasis of liver)

肝右葉有一巨大囊腔，腔內(nèi)液化壞死物巳流失，囊壁可見破棉絮狀未徹底液化壞死的殘留組織。

四、組織切片觀察

1.腸傷寒(74)

切片組織取自回腸末端，低倍鏡下，腸壁淤血、水腫,粘膜和粘膜下層淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，有大量單核巨噬細(xì)胞和傷寒細(xì)胞浸潤(rùn)聚集形成傷寒肉芽腫, 即傷寒小結(jié)。傷寒細(xì)胞體積較大，核園形或腎形偏位，染色質(zhì)細(xì)致、淡染;胞漿豐富、粉染，胞漿內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞或壞死細(xì)胞碎屑。

2.細(xì)菌性痢疾(77)

腸壁組織，低倍鏡下可見粘膜層巳有破壞，部分粘膜下層也發(fā)生壞死，壞死組織脫落形成淺表潰瘍。腸粘膜表面覆有一層滲出物，高倍鏡下觀察, 滲出物由大量纖維素、中性粒細(xì)胞及壞死脫落的粘膜上皮細(xì)胞組成，即為假膜。

3.阿米巴痢疾(113)

鏡下可見口小底大的潛行性潰瘍，潰瘍處粘膜液化性壞死，局部滲出不明顯，在潰瘍底部或與正常組織交界處可見多數(shù)阿米巴滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體為園形或橢園形大細(xì)胞，體積約為紅細(xì)胞的4-5倍，胞漿豐富嗜堿性，胞漿內(nèi)有小空泡,核小呈園形。

4.血吸蟲肝(119)

低倍鏡下，血吸蟲卵結(jié)節(jié)散在分布，肝細(xì)胞受壓蔞縮,Kupffer細(xì)胞內(nèi)可見黑褐色血吸蟲色素沉著。結(jié)節(jié)中央可見多個(gè)蟲卵，橢園形, 紅染，蟲卵周圍是無結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細(xì)胞，其外有大量組織細(xì)胞增生，并可見上皮樣細(xì)胞呈放射狀排列，淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見多數(shù)異物巨細(xì)胞，最外可有纖維母細(xì)胞和纖維細(xì)胞包繞。有的蟲卵巳鈣化。

5.血吸蟲闌尾(120)

粘膜表面有潰瘍?nèi)睋p，粘膜及粘膜下層可見蟲卵堆積。

五、思考題：

1.傷寒病的四期病變及特點(diǎn)。

2.假膜的構(gòu)成。

實(shí)驗(yàn)十五 造血系統(tǒng)及甲狀腺疾病

(Disease of hemopoietic system and goiter)

一、目的要求：

1.了解惡性淋巴瘤的分類，掌握何杰金病的病理變化及組織類型特點(diǎn)。

2.了解甲狀腺腫的病理變化與機(jī)能變化的關(guān)系。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

三、大體標(biāo)本觀察：

1.何杰金氏病脾臟(Hodgkin’s disease)

脾臟體積增大，表面不光滑，切面邊緣部有少許正常脾組織，大部分區(qū)域被腫瘤組織所取代，界限不清，其中可見斑點(diǎn)狀壞死區(qū)。

2.何杰金氏病淋巴結(jié)

淋巴結(jié)體積明顯增大，切面灰紅色，均勻一致，濕潤(rùn)呈魚肉狀，并可見灰黃色壞死區(qū)。

3.非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma)

1). 小腸粘膜下腫物，呈結(jié)節(jié)狀突向腸腔，位于腸壁深層平滑肌內(nèi)，切面呈灰紅色，濕潤(rùn)細(xì)膩似魚肉狀。

2). 回腸粘膜下，腫物呈橢園形，向腸腔內(nèi)突出并向腸壁內(nèi)浸潤(rùn)。切面呈灰紅色濕潤(rùn)似魚肉狀。

3). 腸系膜根部，在腸壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫物界限不清，切面呈灰紅色濕潤(rùn)似魚肉狀。

4.白血病腦出血(Leukemia)

在第三腦室有積血，頂葉、額葉腦組織也有出血呈暗褐色。

5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Simple goiter)

甲狀腺體積明顯增大，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)狀隆起，結(jié)節(jié)境界清楚，但常無包膜。切面可見大小不等囊腔腔內(nèi)有黃褐色膠凍樣物質(zhì)。

6.毒性甲狀腺腫(toxic goiter)

標(biāo)本為切除的甲狀腺組織，體積較正常增大，但甲狀腺的形狀未見明顯改變，切面灰紅色似牛肉狀，小葉結(jié)構(gòu)不清楚。

7.甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)

腺瘤呈園形結(jié)節(jié)狀，包膜完整，切面呈棕色，可有出血，腫瘤周圍組織受壓蔞縮。

四、組織切片觀察：

1.何杰金氏病淋巴結(jié)(168)

淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)完全破壞，瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，低倍鏡下瘤細(xì)胞成分多樣，大小較為一致，高倍鏡下腫瘤細(xì)胞有明顯異型，以多核或單核何杰金細(xì)胞為主，可見典型的雙核及多核R-S細(xì)胞。R-S細(xì)胞體積較大，橢園形或不規(guī)則形，胞漿豐富，雙色性或略嗜酸性；核大，可雙核或多核，染色質(zhì)沿核膜聚集成堆，核膜厚，有一大的嗜酸性核仁，周圍有一透明暈。雙核的R-S細(xì)胞兩核并列，形狀似鏡中之影,即稱鏡影細(xì)胞。還可見單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及多少不等的淋巴細(xì)胞。間質(zhì)血管豐富。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(130)

低倍鏡下可見大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡高度擴(kuò)張,濾泡腔內(nèi)充滿粉紅色濃稠膠質(zhì)。濾泡上皮細(xì)胞呈單層立方形或扁平上皮。濾泡擴(kuò)張?jiān)龃螅�間質(zhì)相對(duì)減少，并可見纖維組織增生，鈣化。

3.毒性甲狀腺腫(128)

低倍鏡下可見甲狀腺濾泡增生，大小不等，大的濾泡腔內(nèi)可見呈淡紅色的稀少膠質(zhì)，其周邊有大小不一的吸收空泡，小的濾泡腔內(nèi)可無膠質(zhì)。濾泡上皮呈立方形或高柱狀，并可見上皮增生呈乳頭狀突入腔內(nèi)。間質(zhì)血管豐富，可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

臨床病例討論

病例一

病歷摘要：

患者沈某，男，80歲，石家莊市人。主訴心慌氣短，胸部憋悶兩周入院。

患者訴說，兩周前突然感到心慌氣短伴胸部憋悶，但無明顯疼痛。并逐漸出現(xiàn)下肢和陰囊浮腫，尿少。過去有高血壓病史，無慢性支氣管炎及糖尿病史。

入院后查體：體溫37℃；心率96-124次/分；血壓162/104mm汞柱。神志清楚，端坐呼吸，口唇和指趾發(fā)紺，下肢、陰囊和骶部輕度指凹性水腫，呈慢性痛楚病容。聽診心尖部無雜音，兩側(cè)腋下、肺底部可聞及水泡音。心臟叩診發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大。眼底檢查可見細(xì)動(dòng)脈硬化現(xiàn)象。肝肋下4cm，稍有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖顯示陣發(fā)性房顫和有心肌梗塞可能。血常規(guī)：血紅蛋白140g/L; 紅細(xì)胞4.8×10¹²/L; 白細(xì)胞6.6×10⁸/L, 中性80%,淋巴20%。尿液檢查：尿蛋白陽性，尿沉渣中有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。血沉試驗(yàn)在第一小時(shí)末為1mm。

入院后給予強(qiáng)心藥，控制心衰等治療措施，患者癥狀暫時(shí)有所緩解。住院第三，患者下床去廁所，途中突然感到心前區(qū)持續(xù)性緊迫感，呼吸急促，頭昏眼花，倒地不起。住院第四天開始神志模糊，終日呻吟，呼喚胸悶難言，心音減弱，血壓降至90/?mm汞柱，體溫降至35℃，出冷汗，脈搏不能觸及。最終心跳突然停止，繼之呼吸停止。

臨床診斷：高血壓病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心肌梗塞；腎動(dòng)脈硬化；腦動(dòng)脈硬化。病人死于心肌梗塞和心力衰竭。

尸體解剖：

全身水腫，以下肢、臀部、骶部、陰囊和下腹部明顯。胸腔內(nèi)含草黃色清亮積液，左側(cè)450ml, 右側(cè)400ml。腹腔內(nèi)也有100ml草黃色清亮積液。肝臟腫大，上界位于第四肋間，下緣在右肋下4cm，劍突下5cm。

臟器檢查發(fā)現(xiàn)：

心臟：心臟增大，重460克(正常約300克)，心尖略膨大，心外膜含較多脂肪。心外膜內(nèi)冠狀動(dòng)脈左前降支和右后降支主干增粗變硬，切面該處管壁增厚，管腔狹窄，若干部位管腔狹窄呈裂隙狀接近閉合。左右心室和右心房顯著擴(kuò)大，室壁增厚，左室壁厚2cm, 右室壁厚0.9cm。右心室下方室壁質(zhì)硬變薄，灰白色，邊界不清，約2×1.5cm²。左心室前下方和心尖部室壁肌質(zhì)松軟，灰紅色，約2×2.5cm²，外形呈明顯不規(guī)則的地圖狀梗死區(qū)，累及心內(nèi)膜，局部可見帶狀血栓，大小約6×1.5cm，有分枝，部分已脫落。兩心室擴(kuò)張，肉柱肥厚，心瓣膜無異常。右心房和右心室的梳狀肌和肉柱間隙中分布多個(gè)直徑0.5-1cm易脫落的血栓。組織切片觀察：右心室下方灰白質(zhì)硬區(qū)域的組織切片可見心肌纖維壞死崩解，周圍肉芽組織伸入，有膠原纖維束形成。左心室前壁灰紅色質(zhì)軟區(qū)組織切片可見心肌纖維壞死消失，間質(zhì)炎性水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

動(dòng)脈：除冠狀動(dòng)脈硬化外(見上述)，主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈均可見程度不等的粥樣硬化病變。內(nèi)膜表面可見新舊、大小不等的粥樣硬化斑塊，向管腔內(nèi)突起。許多斑塊中心壞死脫落，形成潰瘍，底部纖維硬化伴鈣質(zhì)沉著，不少斑塊潰瘍面有附壁血栓及斑塊內(nèi)出血。病變最嚴(yán)重部位包括主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈上肋間動(dòng)脈分支開口附近、腹主動(dòng)脈后壁等。顯微鏡下觀察：動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性斑塊形成，動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊表面高低不平或形成潰瘍，部分潰瘍表面附有塊狀和帶狀血栓。斑塊下方廣泛粘液樣無定形壞死物質(zhì)伴膽固醇結(jié)晶沉著, 斑塊深部纖維受壓蔞縮。并可見部分粥樣斑塊內(nèi)出血和鈣質(zhì)沉著。中小動(dòng)脈管腔在粥樣斑塊處狹窄閉塞。

肺臟：兩肺充血水腫，重量增加，切面暗紅色。左肺下葉邊緣區(qū)域可見兩大塊出血性梗死區(qū)，大片約5×5cm。中心質(zhì)實(shí)凝血，附近小血管內(nèi)有血栓。

腎臟：重量輕度減少，體積略縮小。表面呈細(xì)顆粒狀和凹陷疤痕。切面腎皮質(zhì)變薄。鏡下可見多灶性陳舊疤痕分布，腎小球入球動(dòng)脈玻璃樣變，管腔消失，弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生，管腔狹窄。部分腎小球纖維化玻璃樣變。部分腎單位代償性肥大，腎小球囊內(nèi)和腎曲管中均有蛋白和細(xì)胞成分。

肝臟：重量達(dá)1900克(正常約1500克) 質(zhì)軟，表面光滑，切面可見檳榔樣紅黃相間花紋。低倍鏡下可見肝小葉中央靜脈淤血，附近肝細(xì)胞大多蔞縮消失；肝小葉周邊部肝細(xì)胞水腫，內(nèi)含脂肪空泡。

腦：腦輕度充血，腦表面和腦底部動(dòng)脈未見異常。內(nèi)囊處大腦中動(dòng)脈分支可管壁增厚變硬，管腔狹窄。顯微鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞缺血性變化，衛(wèi)星現(xiàn)象增加，也可見血管周圍間隙少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

病例分析

病理診斷：高血壓性心臟病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴全心衰竭和兩次心肌梗死及附壁血栓形成；右肺出血性梗死；動(dòng)脈粥樣硬化；高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。

根據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)患者因高血壓性心臟病伴動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克和肺出血性梗死而死亡。入院前兩周出現(xiàn)第一次心肌梗塞，表現(xiàn)右心室心肌梗死廣泛附壁血栓，血栓脫落引起左肺下葉出血性梗死，由于患者年老體弱，反應(yīng)性低，沒有表現(xiàn)典型的持續(xù)性心前區(qū)和左胸部疼痛，未引起注意，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、心慌氣短時(shí)，患者已顯示出心衰體征。由于沒有及時(shí)就醫(yī)，延誤治療。入院后經(jīng)適當(dāng)治療，病情有所好轉(zhuǎn)，心衰緩解。入院第四天，患者執(zhí)意下床就廁，活動(dòng)增加而刺激心跳加快，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)第二次心肌梗塞，部位位于左心室，使癥狀惡化，心衰加重，出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)為血壓降低、脈搏細(xì)數(shù)、冷汗等癥狀。遷延兩天死亡，心跳停止，心臟處于擴(kuò)張狀態(tài)。

肺梗死尚屬新鮮，病程1-2周，在肺淤血基礎(chǔ)上形成。檳榔肝為長(zhǎng)期肝淤血所致，肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞蔞縮消失，周邊部肝細(xì)胞脂肪變性，未見膠原纖維增生，肝組織質(zhì)軟，肝淤血不足以到晚期。

腎臟凹陷性疤痕，系動(dòng)脈粥樣硬化后供血不足所致，加上高血壓病晚期造成固縮腎。腎小球囊內(nèi)和腎曲管內(nèi)蛋白、細(xì)胞的出現(xiàn)為心衰引起體循環(huán)淤血所致。