| 疾病名稱（英文) | epidemic cerebrospinal meningitis |
| 拚音 | LIUXINGXINGNAOJISUIMOYAN |
| 別名 | 腦膜炎球菌腦膜炎，流腦，中醫(yī)：溫�。捍簻�，風溫，溫疫。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 傳染病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎（簡稱流腦)。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及頸項強直等腦膜刺激征。腦脊液（CSF)呈化膿性改變。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 腦膜炎雙球菌屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈卵圓形，常成對排列，直徑為0．6～0．8μm。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及患者皮膚瘀點、血液和CSF中檢出。CSF中的細菌多見于中性粒細胞內(nèi)，僅少數(shù)在細胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長，通常采用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基，在5％～10％二氧化碳環(huán)境下生長更好。本菌對寒冷、干燥及日光極為敏，如在室溫下3小時，紫外線照射15分鐘，加熱55℃5分鐘均可被破壞。于體外甚易自溶，故采取標本后應立即送檢。對一般消毒劑如氯胺、來蘇、石炭酸等即使?jié)舛群艿停?分鐘內(nèi)也可殺死、 腦膜炎雙球菌的細胞壁復合物由莢膜多糖、蛋白質(zhì)、酯多糖、類酯質(zhì)等4種成份組成。據(jù)據(jù)莢多糖免疫特異性的不同，采用血清凝集試驗將其分為A、B、C、X、Y、Z、W135、29E（Z’)、H、I、K和L等12個血清群。根據(jù)外膜蛋白的不同，目前至少可分為20個血清型示10個亞型。依其酯多糖的差異又可分為11個免疫型。國外感染多由B和C群引起，根據(jù)我國資料，引起發(fā)病和流行者仍以A群為主，分離到的致病菌中，A群占97．3％，B群占1．93％，C群僅占0．39％。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病外因主要為感受溫疫邪毒，若人體正氣不足，不能抗御溫邪，即可發(fā)病。小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，更易傳染。 |
| 季節(jié) | 以冬春季為高峰。 |
| 地區(qū) | 世界各地均有流行，我國各地亦有本病發(fā)生，呈流行或散發(fā)。 |
| 人群 | 發(fā)病年齡大城市以6個月至2歲為最高；中小城市則以2-4歲或5-9歲為最高。 |
| 強度與傳播 | 本病流行或散發(fā)于世界各國，以非洲中部流行地帶發(fā)病率為最高。中國1896年首次在武昌證實本病后，曾多次發(fā)生過大小流行，解放后發(fā)病率明顯下降。人為本病唯一的傳染源。致病菌借飛沫直接傳播，發(fā)病率隨冬季來臨而增加。 腦膜炎球菌可用血清凝集試驗加以分群，國外將其分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135 9個血清群。中國除A、B、C、D與國外相同外，另列1916、1889、1892、319群，實為X、Y、29E、及W135群，國內(nèi)的新菌群有1890、1486及1811群。 |
| 發(fā)病率 | 性別在發(fā)病率及帶菌率上無明顯差異。 |
| 發(fā)病機理 | 病原體自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強，則可迅速將其殺滅，或成為帶菌狀態(tài)；若體內(nèi)缺乏特異性殺菌抗體，或細菌毒力較強時，則病原菌可從鼻咽部粘膜進入血液，發(fā)展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓炎。 在敗血癥期，細菌常侵襲皮膚血管內(nèi)壁引起栓塞、壞死、出血及細胞浸潤，從而出現(xiàn)瘀點瘀斑。由于血栓形成，血小板減少及內(nèi)毒作用，內(nèi)臟有不同程度的出血。 多年來，細菌的毒力被認為是致病的重要因素。近年的研究發(fā)現(xiàn)，細胞因子網(wǎng)絡失調(diào)在發(fā)病機理中起重要作用。細菌及其成分，如細胞壁、酯多醣等可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)的血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、星形細胞和小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF)、白細胞介素（IL)等。TNF和IL-1β在誘導炎癥反應過程中起協(xié)同作用，一方面活化腦血管內(nèi)皮細胞上的白細胞粘附受體，促使白細胞粘附于血管壁，釋放蛋白溶解酶，破壞內(nèi)皮細胞間的聯(lián)接，導致血腦屏障通透性顯著增加，血白細胞及血漿成分大量進入CSF中；另一方面，激活花生四烯酸代謝酶類，促進產(chǎn)生其代謝產(chǎn)物前列腺素（PG)，并誘導產(chǎn)生血小板活化因子（PAF)，使血腦屏障通透性進一步增加，腦血管微血栓形成，引起蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應，導致顱內(nèi)壓增高，腦水腫，腦血流降低，腦細胞功能及代謝紊亂。在炎癥后期，IL-1β調(diào)節(jié)纖維母細胞的增殖，使炎癥組織局部纖維化。顱內(nèi)粘連和CSF循環(huán)不暢，引起腦積水。 重癥流腦敗血癥是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合征，曾認為是由于雙側腎上腺皮質(zhì)出血和壞死，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭所致。現(xiàn)已證實腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)并未衰竭，在發(fā)病機理中并不起主要作用，而是由于內(nèi)毒素、細胞因子，酶類及免疫系統(tǒng)的體液和細胞成分在活化作用中分泌的其他效應物質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮間的聯(lián)接，引起血小板、中性粒細胞和單核細胞的聚集，導致血管內(nèi)血栓形成，血管通透性增加，激活凝血過程，導致血壓下降及播散性血管內(nèi)凝血（DIC)，多臟器功能衰竭。 |
| 中醫(yī)病機 | 溫熱疫病之邪首先侵入人體，多從口鼻而入，故稱“溫邪上受，首先犯肺”，致衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合不利，肺失宣降，出現(xiàn)發(fā)熱。惡寒、咳嗽等肺衛(wèi)證象，邪犯太陽經(jīng)脈，則出現(xiàn)頸項強直。但本病衛(wèi)分癥狀極短且不顯，迅速傳入氣分，臨床多見衛(wèi)氣同病。如發(fā)病即見高熱、煩渴、有汗不解，多屬于伏寒化熱的伏氣溫病。衛(wèi)氣分邪熱不解，熱邪化火，入于營分、血分，出現(xiàn)氣營同病，營血同病，氣營有熱，心神被擾則壯熱，神昏譫語，咽燥口渴。熱亦化火犯胃，火性上炎，則頭疼、嘔吐頻頻，甚則呈噴射性嘔吐。邪入營血，熱毒熾盛，里氣壅閉，毒氣不得外透，而出現(xiàn)發(fā)斑，或吐血便血，本病熱象偏重，極易化火化燥傷陰、病初即見肺胃津傷的口渴、唇燥、頸強。病的末期往往消灼肝腎之陰，出現(xiàn)抽搐、瘈疭、驚厥甚至角弓反張。 重癥流腦多起病急驟，熱毒直迫營血，迅速出現(xiàn)“逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”， 出現(xiàn)神昏譫語，驚厥抽搐，或全身瘀斑迅速擴大及出血等。因邪熱疫毒熾盛，病情進展急劇，邪毒蒙閉清竅，陽氣不過四末，出現(xiàn)壯熱，劇烈頭痛，頻繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼熱，面赤氣粗，牙關緊閉等熱甚厥深的竅閉證。或正氣不足，邪毒溝陷致陽氣暴脫，出現(xiàn)面色青灰，大汗出，血壓下降，呼吸衰微，肢冷脈厥，甚至氣不攝血、全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。 |
| 病理 | 敗血癥期的主要病變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成，同時血管周圍有出血，皮下、粘膜及漿膜也可有局灶性出血。 重癥流腦敗血癥的皮膚和內(nèi)臟血管有內(nèi)皮細胞壞死和脫落，血管腔內(nèi)有血栓形成。皮膚、心、肺、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血。心肌炎和肺水腫亦頗為常見。 腦膜炎期的病變以軟腦膜為主，早期有充血，少量漿液性滲出及局灶性小出血點，后期則有大量纖維蛋白，中性粒細胞及細菌出現(xiàn)。病變累及大腦半球及顱底。顱底部由于膿性粘連壓迫及化膿性改變的直接侵襲，可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等顱神經(jīng)短暫 性、甚或永久性損害。此外，炎癥可沿著血管侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細胞浸潤及出血。 重癥流腦腦膜炎的腦組織病變嚴重，有明顯充血水腫，顱內(nèi)壓明顯增高，可出現(xiàn)昏迷及驚厥等腦炎癥狀，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨大孔疝，即出現(xiàn)瞳孔改變、偏癱、去大腦強直、呼吸衰竭等嚴重癥狀。少數(shù)慢性病人有腦室孔阻塞和CSF循環(huán)障礙而發(fā)生腦積水。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)肺衛(wèi)型：證見發(fā)熱、微惡寒、頭痛，鼻塞流涕，咽喉腫痛，苔薄白，脈浮數(shù)。證候分析：瘟邪上受，致衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合不利，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞流涕。 （2)衛(wèi)氣型：證見發(fā)熱，惡寒或寒戰(zhàn)，無汗或有汗，全身疼痛，頭痛項強、惡心、嘔吐，口微渴，或見咳嗽，嗜睡，或煩躁不安，皮下斑疹隱隱。舌質(zhì)略紅或正常。苔白或微黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。證候分析：瘟邪內(nèi)蘊，或瘟疫之氣由口鼻而入，由表入里，邪犯肺胃，衛(wèi)氣同病。 （3)氣營型：證見高熱以夜間為甚，咽燥口渴，心煩躁擾不寧，時有譫語，頭痛如裂，嘔吐，頻繁抽搐，肢體厥逆。證候分析，疫毒傳里，盛于氣營之間，氣分熱熾，則壯熱煩渴；火毒上沖，在頭則頭痛如裂，在胃則嘔吐如噴；熱盛則暴強直，頻繁抽搐，肢體厥逆；熱陷營分、心宣通于營，則神昏譫語。 （4)營血型：證見頭疼嘔吐，身灼熱，躁擾不安，昏狂澹妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深絳，脈數(shù)。證候分析：熱在營血，熱蒸而陰傷，壯熱不已則身灼熱；血熱妄行則出血嚴重；營血為心肝所主，病在極期，厥陰受邪，熱閉心包則昏狂譫妄；舌脈的變化，皆為熱陷營血之證。 （5)竅閉型：證見身熱肢厥，神昏譫語，或嗜睡昏蒙、舌蹇。證候分析：邪毒內(nèi)陷，閉隊心包，則身熱肢厥，神昏譫語。 （6)厥脫型：證見面色蒼白，發(fā)紺，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或煩躁，甚至不省人事，脈微細數(shù)欲絕或亂，肢體強直，呼吸短促。證候分析：邪毒內(nèi)陷，氣脫于外，則出冷汗，面色蒼白，四肢厥逆，脈細欲絕，呼吸短促。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 1979年全國傳染病防治工作學術座談會流行性腦脊髓膜炎籌備組制訂 一、 早期診斷 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療搶救，是防治流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱流腦)及降低其病死率的重要關鍵。早期發(fā)現(xiàn)疑似流腦的病人，及時采取隔離措施，并投以全程、足量的磺胺類藥物治療，以控制病情的發(fā)展，并消滅傳染源。 1. 在流行季節(jié)（冬春季)及流行地區(qū)，突然發(fā)熱及全身不適、頭痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染癥狀的患者，應作為疑似流腦的病例，并注意觀察其癥狀的發(fā)展，當發(fā)現(xiàn)有典型的皮膚、粘膜出血點時，即可確診為流腦。 2. 注意兩歲以內(nèi)嬰兒患者與其他年齡有所不同；有時發(fā)熱不明顯，常表現(xiàn)為易受椋；哭鬧不安、高聲尖叫、拒乳、嘔吐、眼神呆滯、驚厥等。前囟不一定膨隆、緊張，腦膜刺激征不一定出現(xiàn)，要仔細檢查皮膚、粘膜出血點。 3.在流行季節(jié)，對無其他理由可解釋的精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼的病人應密切觀察，如為腦膜炎雙球菌感染都在短期內(nèi)易發(fā)展為暴發(fā)型循環(huán)衰竭的病例。 二、診斷 （一)普通型 1.急性起病、發(fā)熱、頭痛、煩躁，伴上呼吸道感染的癥狀，大多數(shù)病人皮膚有出血點，散在分布于軀干、四肢，初為紅色斑丘疹，迅速轉變?yōu)榇笮〔坏取⑦吘壊徽�、暗紅色的出血點，也可出現(xiàn)于眼結膜及口腔粘膜。 2.具有腦膜炎的癥狀體征時，尚可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、精神萎靡、嗜睡、煩躁、譫妄，兒童可有驚厥，并出現(xiàn)頸部抵抗（5歲以下兒童可不明顯)，克氏征及布氏征陽性。 3.在整個病程中，呼吸、脈搏、血壓均正常，神志清楚。 （二)暴發(fā)型 1.休克型（循環(huán)衰竭型)：休克多在發(fā)病后24小時左右發(fā)生，病情進展多迅速。①嚴重的感染中毒癥狀；表現(xiàn)為高熱（有時體溫不高或低于正常)，精神極度萎糜，可有程度不同的意識障礙，有時有驚厥。②迅速增長的皮膚出血點或瘀斑，可融合成片，甚至壞死。③循環(huán)衰竭的癥狀：早期為面色蒼白、四肢發(fā)涼、唇周或指、趾輕度發(fā)紺（并非因脫水或寒冷所致)，血壓輕度下降或明顯波動，脈搏增快但尚有力，尿量略少，眼底動脈輕度痙攣。晚期為面色蒼灰、肢端厥冷或濕冷（接近膝、肘關節(jié))、皮膚發(fā)花，唇、唇周及指、趾明顯紫紺，脈搏細速、心音低鈍或可出現(xiàn)奔馬律，血壓明顯下降或測不出、脈壓差�。ā�20mmHg)、尿量明顯減少或無尿、眼底動脈明顯痙攣。④可并發(fā)休克肺、急性心力衰竭或腎功能衰竭。 2.腦膜腦炎型，常于病后1～2日內(nèi)出現(xiàn)下述表現(xiàn)：①明顯的感染中毒癥狀：表現(xiàn)為高熱，面色蒼白、表情呆滯、眼神凝視；②有腦膜刺激征，多有皮膚、粘膜出血點，雖經(jīng)抗菌藥物治療后，意識障礙進行性加重，深昏迷時腦膜刺激征可消失；③顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。亦有早期（輕癥)及晚期（重癥)的不同發(fā)展階段，主要包括以下表現(xiàn)：劇烈而難忍的頭痛，躁動或狂躁，可有多次噴射性嘔吐，面色迅速呈蒼灰色；意識障礙急劇加深，呈淺昏迷或深昏迷，可有頻繁或持續(xù)的驚厥；肌張力增強，初呈陣發(fā)性或持續(xù)性的肢體強直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸性強直，直至角弓反張，發(fā)生腦癥時，肌張力反而降低，全身肌肉松弛；血壓明顯增高，脈壓差可增大，成人患者的脈搏及呼吸早期可增快，晚期減慢，兒童則不明顯；瞳孔早期忽大忽小，邊緣不整，發(fā)展為兩例大小不等（小腦幕切跡疝時)或兩側擴大（枕骨大孔疝時)，對光反射遲鈍或消失，眼神凝視，固定（多向下呈落日狀，偶見向上)，可見眼球震顫、眼瞼下垂，眼底動脈痙攣，靜脈紆曲，常見視乳頭明顯水腫或消失。 中樞性呼吸衰竭是腦疝的表現(xiàn)之一。主要表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整，早期呈嘆息樣呼吸或潮式呼吸（深淺不均)，漸發(fā)展為中樞性過度換氣（呼吸快而淺，成人可達30～60次/分)，間歇呼吸（畢奧氏呼吸)、抽氣樣呼吸，終至下頜運動式呼吸（無效的呼吸)而呼吸停止。發(fā)生枕骨大孔疝時，呼吸節(jié)律的變化發(fā)展甚速，呼吸可驟停。 3.混合型：兼有上述兩型表現(xiàn)者。 三、實驗室檢查 1.血象：末梢血白細胞計數(shù)多在1～2萬以上，中性多核白細胞多占80%以上。 2.腦脊液檢查：早期外觀多清亮，約12～24小時左右變混濁或膿樣，白細胞計數(shù)在500以上，甚至超過1萬，以中性多核白細胞為主，蛋白量增高，糖量降低（靜脈點滴輸入葡萄糖時，腦脊液中糖量低于當時血糖量的40%)。涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌，細菌培養(yǎng)可分離出腦膜炎雙球菌。注意及時檢查（涂片及作培養(yǎng))，以免細菌自溶，經(jīng)過不規(guī)則抗菌藥物治療的患者，腦脊液檢查結果常不典型；涂片及培養(yǎng)常陰性。 3.皮膚出血點涂片檢查：選中等大小、色較鮮紅的皮膚出血點，經(jīng)用酒精消毒干燥，再用消毒鹽水擦洗后，以消毒針頭輕輕刺破出血點，取少量血液及組織液作涂片，在空氣中干燥后染色尋找革蘭氏陰性雙球菌，但缺乏細菌學的鑒定，只能供參考。如作出血點細菌培養(yǎng)，則有病原學診斷意義。 4.血液細菌培養(yǎng)。 5.有條件時，可選用免疫血清學檢查來協(xié)助及提高診斷，包括對流免疫電泳、間接血凝、血凝抑制、反向血凝、乳膠凝集、炭末凝集及免疫熒光抗體等方法。 對流腦患者確診的條件是：臨床表現(xiàn)，參考流行病學資料，最后根據(jù)病原學檢查來確診。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 凡在流行季節(jié)突起高熱、嘔吐、頭痛，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于CSF檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學檢查有利于及早確立診斷。 |
| 發(fā)病 | 潛伏期1～7天，一般2～3天。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | 流腦的病情復雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現(xiàn)，普通型、重癥和慢性敗血癥型。 |
| 體征 | （一)普通型 占全部病人的90％左右，按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期及腦膜炎期三個階段。 1．上呼吸道感染期 大多數(shù)病人無癥狀，部分病人有咽喉腫痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多；鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌、一般情況下很難確診。 2．、敗血癥期 患者突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等中毒癥狀。幼兒常有啼哭吵鬧，煩躁不安。皮膚感覺過敏及驚厥等。少數(shù)病人有關節(jié)痛和關節(jié)炎。70％病人有皮膚粘膜瘀點或瘀斑，見于全身皮膚粘膜，大小約1～2mm至1cm。病情嚴重者的瘀點、瘀斑可迅速擴大，其中央因血栓形成而發(fā)生皮膚大片壞死，約10％病人口唇周圍等處可見單純皰疹，多發(fā)生于病后2日左右。少數(shù) 病人有脾腫大。多數(shù)病人于1～2日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。 3．腦膜炎期 病人高熱及毒血癥持續(xù)，全身仍有瘀點、瘀斑，但CNS癥狀加重。因顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)頭痛欲裂，嘔吐頻繁，血壓增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥。1～2日后病人進入譫妄昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭。由于神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn)頸項強直，克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，嚴重者可見角弓反張。 嬰兒因顱縫和前囪未閉，CNS發(fā)育不成熟，臨床表現(xiàn)多不典型，除高熱、拒奶、煩躁及啼哭不安外，驚厥、咳嗽及腹瀉較成人多見，而腦膜刺激征可能缺如，前囪未閉者大多凸出，對診斷極有幫助，但有時因頻繁嘔吐、脫水反而出現(xiàn)下凹。 （二)重癥 少數(shù)病人起病急驟、病情兇險，若不及時搶救，常于12～48小時內(nèi)死亡；死亡的直接原因為DIC、中樞性呼吸衰竭、腦疝和多臟器功能衰竭。 1．重癥流腦敗血癥（又名暴發(fā)敗血癥型) 多見于兒童，但近年成人病例有所增加。以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識障礙，時有驚厥。常于12小時內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的瘀點、瘀斑，且迅速擴大融合成片伴皮下壞死。繼之出現(xiàn)面色蒼白，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、脈搏細數(shù)、血壓迅速下降或測不出、脈壓縮小等外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，或伴有呼吸急促，尿量減少或無尿，甚則昏迷。腦膜刺激征大多缺如，CSF大多澄清、僅細胞數(shù)輕度升高。血及瘀斑培養(yǎng)多為陽性，實驗室檢查可證實有DIC存在。 2．重癥流腦腦膜腦炎（又名暴發(fā)腦膜腦炎型) 亦多見于兒童。起病急驟，突然高熱，劇烈頭痛，煩燥不安，噴射性嘔吐，面色蒼白或發(fā)紺，頻繁抽搐，繼之轉入昏睡可昏迷。血壓升高不，脈率相當緩慢，肌張力增高或全身強直，甚則角弓反張。腦膜刺激征及病理反射陽性，眼底可見視乳頭水腫。部分病人發(fā)展為腦疝，天幕裂孔疝為顳葉鉤回或海馬疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動眼神經(jīng)，致使雙側瞳孔擴大，光反應消失，眼球固定或外展，對側肢體輕癱，繼之出現(xiàn)呼吸衰竭。枕骨大孔疝可壓迫延髓，很快出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸快慢和深淺不均、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。呼吸衰竭出現(xiàn)前可有下列預兆：①面色蒼白。嘔吐頻繁、頭痛劇烈、煩躁不安。②突然發(fā)生昏迷，驚厥不止、肌張力持續(xù)增高。③瞳孔大�。徊坏�、明顯縮小或擴大、邊緣不整齊、對光反應遲鈍或消失、眼球固定。④呼吸節(jié)律改變。⑤血壓上升。 3．重癥流腦混合型 起病急驟，有暴發(fā)性紫癜及外周循環(huán)衰竭癥狀；同時伴有反復驚厥、肌張力增高、昏迷等顱壓增高癥狀。 （三)慢性敗血癥； 不多見，成人患者較多。病程大約持續(xù)10周～6個月�；颊叱Ｓ虚g歇熱、反復出現(xiàn)瘀斑及脈管炎性皮疹、膝腕關節(jié)疼痛及脾腫大等。診斷主要依據(jù)發(fā)熱期血培養(yǎng)，常需多次檢查才可獲陽性。瘀點涂片陽性率不高。病程中有時可發(fā)展為化膿性腦膜炎或心內(nèi)膜炎而使病情急劇惡化。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 早期顱腦CT無異常發(fā)現(xiàn)，隨病情發(fā)展，基底池及腦溝顯影模糊，局限或廣泛的腦水腫表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度區(qū)，局部腦實質(zhì)可增強。軟膜、蛛網(wǎng)膜可見線形化。并發(fā)腦積水時腦室系統(tǒng)變形與擴大，側腦室前角周圍因CSF滲出可出現(xiàn)低密度影。硬腦膜下積液或積膿表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)，一側或雙側，形成的包膜可強化。 |
| 實驗室診斷 | 一、細菌學檢查: 1．涂片檢查 皮膚瘀點及CSF涂片作革蘭染色,鏡檢可見革蘭陰性雙球菌，前者陽性率高達80％以上，后者陽性率為60％～70％。但CSF不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢查。 2．細菌培養(yǎng)可選擇CSF、血，皮膚出血點或鼻咽拭子進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性率較低，但對普通型敗血癥期、重癥流腦敗血癥及慢性敗血癥的診斷甚為重要故必須注意在應用抗菌藥物前采血作細菌培養(yǎng)，并宜多次采血送檢。 CSF應于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種。 皮膚出血點、血和CSF培養(yǎng)陽性即可確診。鼻咽拭子培養(yǎng)亦可獲陽性結果，但對診斷僅有參考價值。 3．腦膜炎雙球菌DNA檢測采用聚合酶鏈反應（PCR)擴增腦膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，檢測CSF和血清中腦膜炎雙球菌DNA，具有高度的特異性和敏感性，且不受抗生素治療的影響，是診斷流腦簡便快速、靈敏特異的方法。 二、其他： 血清電解質(zhì)、二氧化碳結合力、尿素氮、肌酐、血氣分析和有關DIC的試驗，以及休克時的中心靜脈壓和肺動脈楔壓的監(jiān)護對估計病情和指導治療均有一定幫助，必要時可選擇有關項目。流腦患者CSF中的乳酸、乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白、纖維結合蛋白、TNF、IL-1等常增高，對鑒別化腦和病腦、估計預后有幫助，但不能鑒別由哪種化膿菌引起。 |
| 血液 | 白細胞總數(shù)明顯增加，一般在20×109／L左右或更高，中性粒細胞占0．80～0．。90以上。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | 病程早期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達1．96kPa以上，外觀混濁或呈膿樣，白細胞數(shù)達數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細胞為主。蛋白質(zhì)顯著增高，糖含量低于2．5mmol／L，有時可測不出，氯化物降低。若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期CSF檢查正常，應于12～24小時后復驗。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，CSF改變可不典型。 |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | 1．測定抗原測定CSF，血清或尿液中的細菌可溶性抗原，簡便快速，敏感性高，特異性強，且不受抗生素治療的影響，適用于早期診斷，陽性率可達90％左右。檢測方法有乳膠凝集試驗、反向間接血凝試驗、對流免疫電泳、協(xié)同凝集試驗、免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。 2．測定抗體 抗體檢測不能作為早期診斷方法、其敏感性和特異性均較差，故臨床應用日漸減少。方法有間接血凝試驗、對流免疫電泳、放射免疫測定法等，如恢復期血清抗體效價高于急性期4倍以上，具有診斷價值。 |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．其他化膿性腦膜炎： 依侵入途徑可初步區(qū)別。肺炎球菌腦膜炎多繼發(fā)于肺炎、中耳炎基礎上；葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥過程中；革蘭陰性桿菌腦膜炎大多發(fā)生于顱腦手術后；流感桿菌腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒；大腸桿菌腦膜炎多發(fā)生于新生兒；綠膿桿菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術后。 CSF和血培養(yǎng)出病原菌即可明確診斷。 2．流行性乙型腦炎： 發(fā)病季節(jié)多在7～9月，腦實質(zhì)損害嚴重,昏迷、驚厥多見，皮膚一般無瘀點、CSF多澄清，細胞數(shù)大多在0．5×109／L以下，糖及蛋白定量正�；蛏云�，氯化物正常。血清和CSF特異性IgM檢測可作早期診斷。 3.中毒性菌�。� 發(fā)病季節(jié)在夏秋季,主要見于兒童。起病急驟，有高熱、驚厥、嗜睡、昏迷、迅速發(fā)生休克和呼吸衰竭。腸道癥狀輕，甚至無腹瀉。無瘀點和皰疹，多無腦膜刺激征，CSF檢查正常。冷鹽水灌腸排出物可見粘液，鏡檢有成堆膿細胞和紅細胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。 4．虛性腦膜炎： 敗血癥、傷寒、大葉性肺炎、惡性瘧疾等急性感染病人有毒血癥時，可出現(xiàn)腦膜刺激征，但CSF除壓力稍高外，余均正常。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 治愈：癥狀及體征消失，血液白細胞計數(shù)及分類恢復正常，腦脊液細胞數(shù)少于0. 05×109/L （50／mm3)，全部為淋巴細胞，糖及蛋白定量正常；咽拭子培養(yǎng)陰性。 |
| 預后 | 自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5％以下。預后與下列因素有關：老年人及2歲以內(nèi)小兒預后較差；重癥或有反復驚厥、休克、昏迷、DIC、體溫>40℃或37℃，外周血白細胞>20×10的9次冪/L或<5.0×10的9次冪/L ,血小板<50×10的9次冪/L , CSF中白細胞> 10×10的9次冪/L 或IL-1β≥500pg/ml者預后差；流行高峰發(fā)病較流行末期發(fā)病預后差；治療不及時或給藥時間短者預后較差，且易發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥。 |
| 并發(fā)癥 | 病程中可并發(fā)支氣管肺炎、肺水腫、肺梗塞、呼吸窘迫綜合征、眼結膜炎、中耳炎、副鼻竇炎、面神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、睪丸炎、化膿性關節(jié)炎、急性腎功能衰竭、腦膿腫、皮膚壞死等。后遺癥常有耳聾、失明、失語、吞咽困難、肢體癱瘓、智力及性格改變、精神異常、腦積水及硬腦膜下積液等。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．普通型流腦的治療 （1)抗菌治療：根據(jù)當?shù)啬退幥闆r選用。 ①磺胺類藥：SMZ-TMP（SMZ 0．4g，TMP 0．08g)每次3片，每日2次；兒童每日按SMZ50～80mg／kg，分2次口服或肌注或靜注。復方磺胺嘧啶（SD 0．4g，TMP 0．08g)每次4片或4支，每日2次；兒童按每日SD75～100mg／kg計算，分2次口服或肌注或靜注。療程5日�？赏瑫r給予等量碳酸氫鈉，保證每日入量，尿量在1500ml以上，注意查尿常規(guī)及血白細胞等檢查。 ②青霉素G：成人每日1200萬U，兒童每日20～30萬U／kg，分3～4次加入10％葡萄糖或生理鹽水100ml（兒童液體酌減)于1小時內(nèi)靜脈滴完，療程3～5日。 ③氯霉素：如對青霉素過敏者可改用。成人每日2～3g，小兒每日40～80mg/kg，分4次口服或靜滴，療程3～5日。注意復查血象。 ④氨芐青霉素：每日100～150mg／kg，分3～4次靜滴或肌注。適用于難以確定病原菌的患者。 ⑤三代頭孢菌素類：該類藥物抗菌譜廣，殺菌力強，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，副作用小。適用于對青霉素G耐藥菌株、兒童及病原不明的腦膜炎患者。常用者為頭孢三嗪，成人每日2～4g，兒童100mg／kg一次靜滴；頭孢噻肟鈉成人每日6～8g，兒童150～300mg／kg，分3～4次靜滴，療程4～7日。主要缺點是價格昂貴，患者經(jīng)濟負擔較大。 ⑥耐藥菌株感染的治療：腦膜炎球菌對青霉素G耐藥菌株主要為B群和C群，對絕對耐藥者（MIC≥250μg/m1，由細菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶所致)，可改用氯霉素和三代頭孢菌素類；而相對耐藥者（MIC為0．16～1.28μg/m1，由細菌的青霉素結合蛋白分子結構發(fā)生改變所致，而不產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶)，加大青霉素G劑量仍然有效。 （2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：由于細胞因子參與了腦膜炎的炎癥過程，如何抑制或消除這些因子的致病作用是提高治愈率的重要輔助措施。動物實驗及臨床觀察均證實，病程早期CSF和血清中細胞因子水平即明顯上升，抗菌治療則可使其進一步增高，而大劑量地塞米松治療可顯著降低TNFα、IL-Iβ及PGE2的濃度，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓,增加腦血流及改善腦代謝，促進腦代謝的恢復，降低病死率，減少后遺癥等。故應與抗生素同時或稍前應用地塞米松，特別是首次應用抗生素時更應如此。常用劑量為0．6mg／kg，靜脈滴注，每日1次，療程2～4日。另外，消炎痛等非激素類抗炎藥物有抑制花生四烯酸轉化成PGE2，阻止腦水腫發(fā)展的作用，亦可使用。 （3)一般治療： ①按呼吸道傳染病隔離，予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。 ②高熱時用物理降溫或安乃近滴鼻。 ③惡心、嘔吐時可用冬眠靈或胃復安，并防止吸入。 ④驚厥可用安定靜脈注射，或用苯巴比妥鈉，復方氯丙嗪,10％水合氯醛等。 2.重癥流腦敗血癥的治療 （1)抗菌治療：此期因外周組織灌注不足，故必須采用靜脈內(nèi)給藥，以青霉素G或氯霉素為首選，劑量同前。 （2)抗休克治療： ①擴充血容量及糾正酸中毒：首批液體兒童15～20m1／kg，成人400～500m1，為2：1等張液（2份生理鹽水，1份1．4％碳酸氫鈉)于1小時內(nèi)靜脈推入，繼續(xù)補液根據(jù)病情選用低分子右旋糖酐、5％碳酸氫鈉、生理鹽水、10％葡萄糖液、人血白蛋白等，總量兒童60～80m1／kg，成人2000～2500m1。重癥酸中毒者首批液體亦可用5％碳酸氫鈉5ml／kg靜脈推入，以后再依二氧化碳結合力、pH值等酌情補充。 ②血管活性藥物的應用：在擴充血容量和糾正酸中毒的基礎上，可酌情選用山莨菪堿，兒童0．5～1mg/kg，成人40mg，靜脈注射， 10～15分鐘1次。如無山莨菪堿，也可用阿托品代替，劑量每次0. 03～0．05mg／kg。一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤，微循環(huán)改善、尿量增多，血壓回升，即可延長給藥時間,減小劑量并逐漸停用。如用10次左右仍無效則改用多巴胺每分鐘2～20μg/kg； 或與間羥胺（阿拉明)、異丙腎上腺素聯(lián)合應用。 ③強心藥的應用：如經(jīng)前述處理休克仍無好轉，中心靜脈壓反而上升者、應用西地蘭或毒毛旋花子甙K快速洋地黃化。 ④腎上腺皮質(zhì)激素的應用:可選用氫化可的松每次2～4mg／kg，1日3～4次或地塞米松，劑量同前。 ⑤抗DIC治療：若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉，出血點即使未見增加，也應考慮有DIC存在，應作有關凝血及纖溶的檢查，并開始肝素治療。若皮膚淤點不斷增多，且有融合成淤斑的趨勢，不論有無休克，均可應用肝素。首次劑量為1．5mg／kg，靜脈推注或置于100m1溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時靜滴1mg／kg一次，療程一般為1～2日。使用肝素時應作試管法凝血酶原時間測定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘)。治療中若出現(xiàn)嚴重出血，應立即靜推硫酸魚精蛋白，后者lmg可中和1mg （125U)肝素。重癥休克時纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基己酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴。于30分鐘內(nèi)滴完。 3. 重癥流腦腦膜腦炎的治療 （1)抗菌治療：同重癥流腦敗血癥。 （2)脫水療法：以甘露醇為主，每次1～2g／kg。根據(jù)情況每4～8小時靜脈快速滴注或推注一次，至呼吸、血壓恢復正常、瞳孔等大及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉為止。脫水時應適當補充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50％葡萄糖交替使用，每次40～60m1。 （3)亞冬眠治療：氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg／kg，肌注或靜注，安靜于枕后、頸部、腋下，腹股溝放置冰袋，使體溫降至36℃左右，以后4～6小時再肌注一次，共3～4次。 （4)腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松用法及劑量同前。 （5)呼吸衰竭的處理：可用洛貝林、可拉明等；亦可用東莨菪堿0．02～0．04mg／kg，靜脈注射，每10～30分鐘一次。保持呼吸道通暢并給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，進行輔助人工呼吸。 4．慢性敗血癥的治療抗菌治療為主。如有腦膿腫時應行引流治療。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | １．應用收劍劑：本病初期可涂龍膽紫溶液或涂１％惶綠酒精或涂氧化鋅糊劑和抗生素眼膏，以加速其干燥促進結痂形成，縮短病程。 ２．抗感染：局部應用抗生素眼膏的同時，全身應用抗生素，防止繼發(fā)感染。 ３．治療原發(fā)�。簯e極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)；同時可加眼抗病毒口服液、板藍根沖劑等涼血解毒的中成藥。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 |
