第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病
一、急性上呼吸道感染(acute upper respiratorytract infection)
急性上呼吸道感染是由病毒引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)。
1．診斷
⑴普通感冒：①起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后變稠�？砂檠释�、聲嘶、聽(tīng)力減退、流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、少量咳痰等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛；②可見(jiàn)鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物；咽部輕度充血。
⑵急性病毒性咽炎或喉炎：①急性病毒性咽炎表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和燒灼感，疼痛不持久，也不突出，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎表現(xiàn)為聲嘶、講話(huà)困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咳嗽；②急性喉炎可見(jiàn)喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。
⑶皰疹性咽峽炎：①夏季發(fā)作，多見(jiàn)于兒童。有明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周；②可見(jiàn)咽部充血、軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。
⑷咽結(jié)膜熱：①夏季多發(fā)，多見(jiàn)于兒童，游泳中傳播。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，病程4～6天；②咽及結(jié)合膜明顯充血。
⑸細(xì)菌性咽–扁桃體炎：①起病急，明顯畏寒、咽痛、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上；②咽部明顯充血，扁桃體充血、腫大，表面可有黃色點(diǎn)狀滲出物；頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛；肺部無(wú)異常體征。
2．輔助檢查
⑴血象：病毒性感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正�；蚱�，淋巴細(xì)胞比例增高；細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多及核左移現(xiàn)象。
⑵病毒分離，細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原診斷。
⑶病毒抗原的血清學(xué)檢查有助于診斷。
3．治療
⑴對(duì)癥治療：休息、保暖、多飲水、足夠的熱量、豐富的維生素。頭痛發(fā)熱者可給解熱鎮(zhèn)痛劑。咽痛者輔用消炎喉片，鼻塞者局部應(yīng)用1%麻黃堿滴鼻液。
⑵抗細(xì)菌感染：可根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物治療。如青霉素160萬(wàn)～320萬(wàn)U，6～12小時(shí)1次(30～60min內(nèi)滴完)；紅霉素0.5，一日4次；復(fù)方新諾明0.98，一日2次；還可選用氟喹諾酮類(lèi)藥物。
二、急性氣管–支氣管炎（acute tube-bronchitis)
急性氣管–支氣管炎是由感染、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的氣管–支氣管粘膜的急性炎癥。常見(jiàn)于寒冷刺激或氣候突變時(shí)。
1．診斷
⑴咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。先為干咳或咳少量粘液性痰，后轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶有痰中帶血�？人�、咳痰可延續(xù)2～3周后消失。
⑵伴有支氣管痙攣時(shí)可有不同程度的氣促、胸骨后發(fā)緊感。
⑶全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，38℃左右，多于3～5天降至正常。
⑷粗糙的干啰音，局限性或散在濕啰音，咳嗽后可減少或消失。
2．輔助檢查
⑴血常規(guī)：一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，細(xì)菌性感染較重時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可升高，或中性粒細(xì)胞增多。
⑵涂片或培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌。
⑶Ｘ線檢查：大多數(shù)表現(xiàn)正�；騼H有肺紋理增粗。
3．治療
⑴一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠的熱量、豐富zxtf.net.cn的維生素。
⑵抗細(xì)菌感染：可根據(jù)病原及藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物治療(見(jiàn)“急性上呼吸道感染”節(jié))。
⑶對(duì)癥治療：干咳者予鎮(zhèn)咳；痰不易咳出者予化痰；氣道痙攣者予平喘；發(fā)熱者可給解熱鎮(zhèn)痛劑。
三、慢性支氣管炎(chronic bronchitis)
慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢支)是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。
1．診斷
⑴咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰�？忍刀酁榘咨骋禾祷驖{液泡沫性痰，偶可帶血。起床或體位變動(dòng)時(shí)排痰較多。喘息型伴有喘息。每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他心肺疾病(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病、心力衰竭)。
⑵如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如Ｘ線胸片或呼吸功能檢查)亦可診斷。
⑶急性發(fā)作期在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失；喘息型可聽(tīng)到哮鳴音或呼氣延長(zhǎng)。
2．輔助檢查
⑴Ｘ線檢查：早期可無(wú)異常。典型者表現(xiàn)為兩肺紋理增粗紊亂、呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。
⑵呼吸功能檢查：早期常無(wú)異常。最大呼氣流量－容量曲線在50%和25%肺容量時(shí)，流量明顯降低；閉合容量可增加；第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1／FVC)<70%；最大通氣量(MVV)<預(yù)計(jì)值的80%。
⑶血液檢查：急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時(shí)，可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多。
⑷痰液檢查：培養(yǎng)和涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌。涂片中可見(jiàn)大量的中性粒細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞。喘息型可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。
3．治療
⑴急性發(fā)作期和慢性遷延期：①控制感染 視感染的致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物；②祛痰、鎮(zhèn)咳 以求改善或消除癥狀。如鎮(zhèn)咳可用棕色合劑或復(fù)方氯化銨合劑10ml，一日3次；祛痰可用溴己新8～16mg，一日3次，或溴環(huán)胺乙醇30mg，一日3次。應(yīng)避免用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因；③抗炎、平喘 見(jiàn)“哮喘”節(jié)；④氣霧療法 生理鹽水氣霧吸入可濕化氣道，利于排痰�？寡�、平喘藥物亦提倡通過(guò)吸入局部給藥。
⑵緩解期治療：①加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，尤其是耐寒鍛煉，提高抗病能力，預(yù)防感冒；②加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入，如戒煙；③可試用免疫增強(qiáng)劑。
四、慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema)
阻塞性肺氣腫(簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫)是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容量增大，氣道壁破壞，呼氣時(shí)氣道過(guò)度萎陷造成不可逆的氣道阻塞。臨床上將慢性阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性支氣管炎統(tǒng)稱(chēng)為慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，COPD)。
1． 診斷
⑴有慢支病史及逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)慢支急性發(fā)作或伴右心衰時(shí)，胸悶、氣促加重，可出現(xiàn)呼吸衰竭。
⑵典型體征為桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，用力呼氣時(shí)有時(shí)可聽(tīng)到干啰音，并發(fā)感染或心衰時(shí)肺部有濕啰音。
⑶臨床分型：①氣腫型（紅喘型) 起病隱襲，病程漫長(zhǎng)。常發(fā)生過(guò)度通氣而維持正常動(dòng)脈血氧分壓，呈喘息外貌。晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭或伴右心衰；②支氣管炎型（紫腫型) 易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，較早即可出現(xiàn)呼吸衰竭和右心衰；③混合型 兼具以上二型的特點(diǎn)，常見(jiàn)。
⑷并發(fā)癥：①自發(fā)性氣胸 呼吸困難突然加重，胸痛、發(fā)紺明顯，患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診為鼓音；②肺部急性感染 急性呼吸道感染時(shí)常并發(fā)支氣管肺炎、此時(shí)常伴有畏寒、發(fā)熱，咳嗽、咳痰、呼吸困難加重，常易引起呼衰；③慢性肺源性心臟病。
2．輔助檢查
⑴X線檢查：胸片示肺容積擴(kuò)大，肋骨平行，肋間隙增寬，肺突明度增加，橫膈下移。
⑵呼吸功能檢查：殘氣量（RV)增加，RV/TLC（肺總量)＞40%,TLC占預(yù)計(jì)值%＞100，F(xiàn)EV1/VC（肺活量)＜60%或MVV（最大通氣量)占預(yù)計(jì)值%＜80%。
⑶動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙诳蔁o(wú)變化。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，并可有呼吸性酸中毒或／和代謝性酸中毒，pH降低。
3．治療
⑴改善患者一般狀態(tài)：避免吸煙和其它氣道刺激物、麻醉和鎮(zhèn)靜劑或所有可能加重本病的因素，提高機(jī)體免疫力。
⑵原發(fā)病治療：早期選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锓e極控制呼吸道感染，控制咳嗽和痰液的形成。
⑶緩解支氣管痙攣：應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如Ｍ膽堿能阻斷劑（異丙托溴胺)，β２受體激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)。如有過(guò)敏因素存在，可選用糖皮質(zhì)激素。
⑷緩解期治療：①呼吸肌功能鍛煉 作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣，增加膈的活動(dòng)能力；②家庭氧療 每日10～15小時(shí)（1～2L／min)持續(xù)給氧；③康復(fù)治療 可用氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。
⑸手術(shù)治療：局限性肺氣腫、肺大泡可考慮手術(shù)治療。彌漫性肺氣腫為手術(shù)禁忌證。
五、慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heartdisease)
慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是指由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴有右心衰的心臟病。以COPD為常見(jiàn)病因。
1．診斷
⑴肺、心功能代償期（包括緩解期)：①癥狀 主要為COPD表現(xiàn)�？人�、多痰、氣促或喘息，漸進(jìn)性加重的呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降；②體征 明顯肺氣腫征（肝界下移應(yīng)與肝瘀血腫大相鑒別)；可有干、濕性啰音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（提示肺動(dòng)脈高壓)；三尖瓣區(qū)收縮期雜音或／劍突下明顯心臟搏動(dòng)（提示右心室肥大)；部分病例可見(jiàn)頸靜脈充盈，呼氣時(shí)明顯；可有下肢輕微浮腫，下午明顯，次晨消失。
⑵肺、心功能失代償期（包括急性加重期)：主要表現(xiàn)為呼吸衰竭，有或無(wú)心力衰竭。可出現(xiàn)如下并發(fā)癥：①肺性腦病 缺氧、二氧化碳潴留所致；②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 感染、缺氧，可致代謝性酸中毒；通氣障礙加重則可合并呼吸性酸中毒；呼吸機(jī)過(guò)度通氣可產(chǎn)生呼吸性堿中毒；過(guò)度利尿或補(bǔ)堿可導(dǎo)致代謝性堿中毒；③心律失常 多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；④可有感染中毒性休克、失血性休克及心源性休克；⑤消化道出血；⑥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。
2．輔助檢查
⑴X線檢查：除肺、心基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染征象外，尚有肺動(dòng)脈高壓征：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比≥(1)07；②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；③右心室肥大征。
⑵心電圖檢查：主要有右心室肥大改變的表現(xiàn)。
⑶心電向量圖檢查：主要表現(xiàn)為右心室、右心房肥大的圖形。
⑷超聲心動(dòng)圖檢查：①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右心室內(nèi)徑≥20mm；③右心室前壁的厚度≥5mm；④左、右心室內(nèi)徑的比值＜2；⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。
⑸動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，可合并高碳酸血癥。當(dāng)PaO2＜8.0kPa(60mmHg)、PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)，表示有呼吸衰竭。不同階段可出現(xiàn)不同類(lèi)型的酸堿失衡（見(jiàn)“呼吸衰竭”)。
⑹血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加。合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。血清電解質(zhì)可有改變，多低于正常（鉀離子除外)。
⑺痰液檢查：痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病抗菌藥物治療有重要指導(dǎo)意義。
3．治療
⑴急性加重期：①控制呼吸道感染 在沒(méi)有明確病原體前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭氏染色，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，一般主張聯(lián)合用藥。待痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。見(jiàn)“肺炎”；②保持呼吸道通暢，改善呼吸功能 濕化氣道，化痰祛痰，解除支氣管痙攣。出現(xiàn)肺性腦病時(shí)使用中樞興奮劑（見(jiàn)“呼吸衰竭”)。在有效控制感染的基礎(chǔ)上短時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。無(wú)力咳嗽者予以吸痰。有呼吸肌衰竭可能時(shí)，可加用無(wú)創(chuàng)的鼻或面罩呼吸機(jī)進(jìn)行壓力支持輔助通氣，或用氣管、氣管切開(kāi)進(jìn)行人工通氣，以保證足夠的氧供，糾正二氧化碳潴留；③控制心力衰竭 一般經(jīng)積極控制感染、吸氧、改善呼吸功能后，心力衰竭可以緩解。必要時(shí)可使用緩和的利尿劑，小劑量、短時(shí)間應(yīng)用，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。洋地黃類(lèi)藥物慎用。必要時(shí)選用小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3)、作用快、排泄快的毒毛花甙K或西地蘭。洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，使用利尿劑不能得到良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者；出現(xiàn)急性左心衰者。血管擴(kuò)張劑對(duì)部分頑固性心衰有一定效果；④處理其它并發(fā)癥 詳見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。
⑵緩解期：主要是提高機(jī)體免疫功能，防止急性發(fā)作，控制肺心病的發(fā)展，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，逐漸是呼吸功能得到部分或全部恢復(fù)。熱量供應(yīng)至少125.4kj/（kg·d)，其中碳水化合物不宜過(guò)高（一般≤60%)，蛋白質(zhì)的供應(yīng)為1.0～1.5g/（kg·d)。見(jiàn)“慢支”、“肺氣腫”。
六、支氣管哮喘(bronchial asthma)
支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和Ｔ淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性非特異炎癥。
1．診斷
⑴有反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽（咳嗽變異型哮喘以咳嗽為唯一癥狀)，常在夜間發(fā)生或加重。可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，經(jīng)治療或自行緩解。
⑵發(fā)作時(shí)肺部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
⑶嚴(yán)重者輔助呼吸肌和胸鎖乳突肌收縮加強(qiáng)，心率和呼吸頻率加快，可有奇脈、反常呼吸和發(fā)紺。
⑷癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（經(jīng)吸入β2受體激動(dòng)劑時(shí)，F(xiàn)EV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml)；③呼氣流量峰值（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。
⑸除外其它疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
2．輔助檢查
⑴呼吸功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯劇下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。晚期可合并COPD。微型峰流速儀監(jiān)測(cè)PEF方便、有效。當(dāng)PEF＜預(yù)計(jì)值的80％或PEF變異率或晝夜波動(dòng)率＞20%，表示病情需要治療和繼續(xù)監(jiān)測(cè)。
⑵動(dòng)脈血?dú)夥治觯合瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。過(guò)度通氣可是PaCO2下降，pH上升，為呼吸性堿中毒。重癥哮喘及合并COPD者，通氣障礙明顯，PaCO2上升，為呼吸性酸中毒。若感染嚴(yán)重、缺氧明顯，可出現(xiàn)代謝性酸中毒。
⑶Ｘ線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)。可有感染征象，晚期可有COPD征象。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。
⑷血液檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增加。合并感染時(shí)可有白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞增多。
⑸痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見(jiàn)尖棱（Charcot－Leyden)結(jié)晶，粘液栓（Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠（Laennec珠)。嚴(yán)重哮喘患者可見(jiàn)脫落氣道上皮形成的Creola小體。
3．治療 目的在于控制癥狀，減少甚至防止復(fù)發(fā)。目前無(wú)特效療法，需長(zhǎng)期保持抗炎治療。全球性哮喘防治建議（GINA)為目前防治哮喘的指南。吸入療法最受推崇。
⑴脫離變應(yīng)原：是治療哮喘最有效的方法。
⑵特異性免疫療法：減敏治療須在無(wú)癥狀期，F(xiàn)EV1＞20%時(shí)進(jìn)行。初次注射抗原的濃度一般為皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性所用濃度的10～100倍稀釋液0.02～0.05ml開(kāi)始，皮下注射，每周1～2次，逐漸增量，維持1年以上或季節(jié)性發(fā)作前注射2～3個(gè)月�？乖⑸溆幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性。
⑶抗炎治療：①糖皮質(zhì)激素 應(yīng)常規(guī)吸入（如布地奈德)，無(wú)效時(shí)可口服（如潑尼松)，重癥患者可靜脈注射或靜脈滴注（如琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍)；②色甘酸鈉（DSCG) 對(duì)部分患者有效，可控制或預(yù)防哮喘發(fā)作；③白三烯調(diào)節(jié)劑 扎魯司特20mg，一日2次；或孟魯司特10mg，一日1次。適用于12歲以上患者。
⑷支氣管舒張劑：①β２受體激動(dòng)劑 短效β２受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林等。長(zhǎng)效β２受體激動(dòng)劑有班布特羅、福莫特羅等，適用于夜間發(fā)作。吸入福莫特羅起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，副作用少；②茶堿類(lèi) 常用藥物有氨茶堿，口服或靜脈給藥。緩釋型茶堿如舒弗美，0.1～0.2，一日2次，適用于夜間發(fā)作；③Ｍ膽堿能阻斷劑 吸入異丙托溴胺，可用手持定量霧化器(MDI)吸入，25～75μg，一日3次。與β２受體激動(dòng)劑聯(lián)用，尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。
⑸抗過(guò)敏藥物：①酮替酚1mg，一日2次；②阿司咪唑；③氯雷他定。
⑹慢性哮喘分級(jí)治療：①一級(jí)治療 適應(yīng)于輕度發(fā)作�？砷g斷吸入β２受體激動(dòng)劑或并用DSCG。②二級(jí)治療 適應(yīng)于中度發(fā)作。吸入少量糖皮質(zhì)激素（200～800μg／d)和β２受體激動(dòng)劑（3～4次／日)。③三級(jí)治療 適應(yīng)于中～重度發(fā)作及二級(jí)治療不能控制的患者。吸入大量糖皮質(zhì)激素（800～1000μg／d)+緩釋茶堿+長(zhǎng)效β２受體激動(dòng)劑，必要時(shí)吸入或口服短效β２受體激動(dòng)劑（3～4次／日)。④四級(jí)治療 適應(yīng)于重度發(fā)作及三級(jí)治療不能控制的患者。三級(jí)治療+糖皮質(zhì)激素口服。
⑺輕～中度哮喘急性發(fā)作治療：吸入沙丁胺醇或特布他林，若有效則繼續(xù)間斷吸入。亦可加用緩釋茶堿片或長(zhǎng)效β２受體激動(dòng)劑以控制夜間發(fā)作。若單用β２受體激動(dòng)劑吸入無(wú)效，可靜脈注射氨茶堿，20min以后不能緩解者則應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（每日定時(shí)吸入少量糖皮質(zhì)激素，輕度200～400μg／d，中度＞600μg／d)。
⑻重危急性發(fā)作的處理；①吸氧，保持PaO２＞8.0kPa(60mmHg)，SaO２≥90%；②支氣管舒張劑 吸入β２受體激動(dòng)劑（如奧克斯都保)，吸入異丙托溴胺，靜脈注射氨茶堿。③糖皮質(zhì)激素 靜脈注射或滴注琥珀酸氫化可的松100～200mg或甲潑尼龍多或10～30mg， 4～6小時(shí)1次。病情好轉(zhuǎn)后改口服潑尼松，30～40mg／d，然后調(diào)整至吸入給藥，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；④積極控制繼發(fā)感染；⑤機(jī)械通氣 經(jīng)上述治療不緩解，并有下列情況時(shí)使用：PaO２＜8.0kPa(60mmHg)或/和PaCO２＞6.67kPa(50mmHg)；昏迷；呼吸肌疲勞嚴(yán)重（不能說(shuō)話(huà)、哮鳴音減弱或消失)。
七、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis)
支氣管擴(kuò)張是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病，由于支氣管及其周?chē)穆匝装Y及支氣管阻塞，引起支氣管管壁破壞，導(dǎo)致支氣管的擴(kuò)張和變形。
1．診斷
⑴多數(shù)患者兒童時(shí)期有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。反復(fù)肺部感染可出現(xiàn)全身中毒癥狀。
⑵典型表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。體位改變時(shí)咳嗽加重、咳痰量增多。如厭氧菌感染，痰可惡臭。部分患者以咯血為唯一癥狀，稱(chēng)為干性支氣管擴(kuò)張。
⑶病情嚴(yán)重或并發(fā)肺部感染時(shí)，病側(cè)下胸部或背部聞及固定的較粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音。部分患者可有杵狀指（趾)。
2．輔助檢查
⑴Ｘ線檢查：典型的Ｘ線表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平。斷層片不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。
⑵支氣管碘油造影：為確診的主要依據(jù)，可明確病灶部位、范圍、性質(zhì)及病變程度。可為手術(shù)切除提供依據(jù)。應(yīng)在急性炎癥控制2～3周、咯血停止2周以后進(jìn)行。
⑶CT 胸部薄層CT可見(jiàn)壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣擴(kuò)張。
⑷纖維支氣管鏡檢查：可見(jiàn)支氣管粘膜充血，分泌物多，甚至阻塞管腔，管闊呈喇叭樣變形。
⑸血液檢查：合并肺部感染時(shí)出現(xiàn)可有白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞增多。
⑹痰液檢查：急性感染時(shí)，黃綠色膿性痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升，可有臭味。
3．治療
⑴保持呼吸道引流通暢：①祛痰劑 氯化胺0.3～0.6g，一日3次；②纖毛活性劑 溴環(huán)胺乙醇30mg，一日3次；③濕化氣道：生理鹽水超聲霧化吸入；④支氣管舒劑（見(jiàn)“哮喘”)；⑤體位引流 使病灶處于高位，引流支氣管開(kāi)口朝下，每日2～4次，每次15～30min；⑥吸痰 支氣管鏡吸痰效果好，還可配合沖洗及局部使用抗生素。
⑵控制感染：見(jiàn)“肺炎”節(jié)。
⑶手術(shù)治療：反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，病變比較局限時(shí)，經(jīng)藥物治療不能控制，全身情況良好者,可考慮手術(shù)切除病灶。
⑷咯血的處理：①絕對(duì)臥床休息；②消除緊張情緒，必要時(shí)予以地西泮等鎮(zhèn)靜劑；③腦垂體后葉素，5IU加入50%葡萄糖溶液40ml緩慢靜脈推注，再將10～20IU加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注（老年人、心血管疾病者禁用)；④經(jīng)纖維支氣管鏡止血：局部給藥，明膠海綿填塞，或用Fogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血；⑤介入治療；⑥控制血管壓力 如普魯卡因100～300mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注，12小時(shí)1次；⑦輸血 咯血過(guò)多或不止者，可輸少量全血；⑧防治窒息 若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低足高位，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。
八、慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure)
慢性呼吸衰竭是在慢性肺胸疾病基礎(chǔ)上，呼吸功能障礙逐漸加重而發(fā)生的呼吸衰竭。臨床主要為Ⅱ型（缺氧伴二氧化碳潴留)。
1．診斷
⑴呼吸困難：多數(shù)患者明顯。并發(fā)二氧化碳麻醉或中樞受抑時(shí)出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，可無(wú)主訴氣促。
⑵發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。貧血嚴(yán)重者可不明顯或不出現(xiàn)。
⑶精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂燥、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙。二氧化碳潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。興奮癥狀包括煩躁、燥動(dòng)、失眠或睡眠顛倒。肺性腦病表現(xiàn)為神智淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷。
⑷二氧化碳潴留使體表靜脈充盈、皮膚充血、濕暖多汗，血壓升高、脈搏洪大、心率加快、搏動(dòng)性頭痛。嚴(yán)重者伴體循環(huán)瘀血體征�？捎�周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。肺性腦病常有球結(jié)膜充血、眼淚盈眶。
⑸PaO２＜8.0kPa(60mmHg)，伴或不伴PaCO２＞6.67kPa (50mmHg)。
2．輔助檢查
動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橹饕\斷依據(jù)。主要表現(xiàn)為PaO２＜8.0kPa，伴或不伴PaCO２＞6.67kPa，臨床上以伴PaCO２＞6.67kPa（Ⅱ型呼衰)為常見(jiàn)。pH改變不如PaCO2改變明顯。Ⅱ型呼衰患者吸氧狀態(tài)下作動(dòng)脈血?dú)夥治觯１憩F(xiàn)為PaCO２升高，但PaO２＞8.0kPa。
3．治療
⑴建立通暢的氣道：濕化氣道，化痰祛痰，解除支氣管痙攣，積極控制肺部感染。
⑵氧療：①Ⅰ型呼衰（缺氧不伴二氧化碳潴留) 應(yīng)給予高濃度（＞35%)吸氧（見(jiàn)“急性呼衰”)，使PaO２＞8.0kPa或SaO２＞90%以上。②Ⅱ型呼衰 常用鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。應(yīng)持續(xù)低濃度（＜35%＝吸氧。特別強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期夜間氧療（1～2L／min，每日10小時(shí)以上)。
⑶呼吸興奮劑：適應(yīng)于有明顯嗜睡狀態(tài)及肺性腦病患者。常用藥物有：①尼可剎米，先靜脈緩慢推注0.375，再靜脈滴注維持；②洛貝林3～9mg，常與尼可剎米配伍靜注；③嗎啉吡酮（多沙普侖)140mg稀釋后靜滴，2～2.8mg／min；④阿米三嗪50～100mg，一日3次；⑤納洛酮0.4～1.2mg，靜注，2～4小時(shí)重復(fù)使用，亦可靜脈滴注維持。
⑷機(jī)械通氣：經(jīng)積極的治療，無(wú)改善甚至惡化者，宜盡早應(yīng)用機(jī)械通氣。先采用面罩或鼻罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。當(dāng)效果不佳用氣管插管或切開(kāi)。無(wú)創(chuàng)通氣不宜用于昏迷、吞咽障礙、氣道分泌物多且伴清除障礙或伴多器官功能損害者。
⑸糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：①呼酸 主要應(yīng)改善肺泡通氣，不宜補(bǔ)堿；②呼酸并代酸 應(yīng)積極治療代酸的原因，適量補(bǔ)堿�？上纫淮谓o予5%碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注，不可過(guò)量；③呼酸并代堿 應(yīng)避免發(fā)生堿中毒的醫(yī)源性因素及二氧化碳排出過(guò)快，適當(dāng)補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀及補(bǔ)充精氨酸鹽。
⑹合并癥的防治：見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。
⑺營(yíng)養(yǎng)支持：常規(guī)給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及適量多種維生素及微量元素的飲食。必要時(shí)作靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。
（何振華)
九、肺炎（Pneumonia)
肺炎是指終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、理化因素，免疫損傷，過(guò)敏，藥物因素所致。
1.診斷
（1)肺炎球菌肺炎：臨床表現(xiàn)為急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛，肺有實(shí)變體征。
（2)葡萄球菌肺炎：有高熱、膿血痰、毒血癥狀明顯。
（3)克雷氏桿菌肺炎：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、全身衰弱、咳磚紅色、膠凍狀痰。
（4)綠膿桿菌肺炎：多為院內(nèi)感染，毒血癥狀明顯，咳膿痰，痰呈藍(lán)綠色。
（5)厭氧菌肺炎：多因吸入感染，表現(xiàn)為高熱、痰惡臭、毒血癥狀明顯。
（6)支原體肺炎：一般起病緩慢，可小流行，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、干咳、乏力、肌肉酸痛。
2.輔助檢查
（1)血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞增高，可有中毒顆粒。支原體肺炎血液中白細(xì)胞正�；蜉p度增高。
（2)痰培養(yǎng)：涂片革蘭氏染色，可找到致病菌。
（3)X線檢查：肺炎球菌肺炎表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變，金葡球菌肺炎呈肺葉或小葉浸潤(rùn)，可有空洞、膿胸、肺氣囊腫�？死撞畻U菌肺炎為小葉實(shí)變，葉間隙下墜，蜂窩狀膿腫，綠膿桿菌肺炎為彌漫性支氣管肺炎改變，支原體肺炎表現(xiàn)下葉間質(zhì)性，小葉性肺炎，3～4日后自行消散，厭氧菌肺炎早期呈支氣管肺炎，大葉性肺炎改變，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后出現(xiàn)肺膿腫，膿胸膿氣胸等X線改變。
（4)支原體肺炎約2/3患者冷凝集表試驗(yàn)陽(yáng)性滴定效價(jià)大于1：32，血清中支原體IgM抗體測(cè)定有助診斷。
4.治療
（1)肺炎球菌肺炎：首先青霉素，其次選擇頭孢一代和紅霉素，林可霉素治療。葡萄球菌肺炎選擇耐酶半合成青霉素和頭孢一代和耐酶的半合成青霉素復(fù)合制劑。綠膿桿菌選用頭孢他定，氟喹喏酮類(lèi)、哌拉西林等。厭氧桿菌用甲硝唑和林可霉素治療。肺炎桿菌選擇氨基糖苷類(lèi)加半合成青霉素或氟奎喹喏類(lèi)治療。支原體肺炎首選羅紅霉素及四環(huán)素類(lèi)治療。
（2)支持療法：臥床休息，補(bǔ)充足夠熱量及維生素。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神智改變、發(fā)熱和胸痛可對(duì)癥處理。
（3)并發(fā)癥的治療：并發(fā)膿胸等應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)治療。
十、肺膿腫（Lung abscess)
肺膿腫是多種病原菌引起的肺部化膿性感染，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳大量膿痰。
1.診斷
（1)多急性發(fā)病，有口腔、咽喉的感染灶。惡寒、高熱、體溫高達(dá)39～40℃。
（2)早期咳粘液痰或粘液膿性痰。二周后咳出大量膿臭痰和壞死組織。1/3的患者出現(xiàn)咯血，部分患者可有膿氣胸產(chǎn)生胸痛、氣促，慢性肺膿腫患者常有咳嗽，咳膿痰，反復(fù)咯血，發(fā)熱等表現(xiàn)。
（3)早期可無(wú)明顯體征，累及胸膜可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，可有杵狀指。
2.輔助檢查
（1)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒。
（2)痰靜置后分三層。做需氧和厭氧菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。
（3)X線檢查：早期為大片致密陰影，邊緣不清。肺膿腫形成后出現(xiàn)圓形透光區(qū)和液平面。血源性肺膿腫病灶分布在一側(cè)或二側(cè)，呈局限性炎癥或球行病灶，中央有小膿腔和液平。
3.治療
（1)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)合理選用抗生素，亦可用林可霉素1.8g～3.0g/d或克林霉素0.6g～0.8g/d，甲硝唑0.4/d口服或靜脈滴注。
（2)局部給藥物治療：有環(huán)甲膜穿刺給藥，經(jīng)纖鏡下給藥，霧化吸入方法等。
（3)體位引流；臥床休息；加強(qiáng)支持療法。
（4)若病程超過(guò)三個(gè)月，內(nèi)科療效不佳，反復(fù)感染、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸療效不佳者可考慮手術(shù)治療。
十一、肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis)
肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病。臨床分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。
1.診斷
（1)午后低熱、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦，重癥患者有不規(guī)則高熱。女性可有月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)。
（2)早期輕咳，少量粘液痰，痰中帶血或咯血。重癥者有呼吸困難或紫紺。
（3)輕者常無(wú)明顯體征。鎖骨上、下區(qū)及肩胛區(qū)部分患者可聞及細(xì)濕羅音。
2.輔助檢查
（1)結(jié)核菌檢查有直接涂片法、集菌法和培養(yǎng)法。
（2)影像學(xué)檢查，X線能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無(wú)空洞或空洞大小，洞壁厚薄等對(duì)診斷判斷病情發(fā)展及治療效果很有價(jià)值。
肺部CT檢查對(duì)某些微小病變和隱蔽性病灶的診斷以及鑒別其他肺部病變更有幫助。
（3)結(jié)核菌素試驗(yàn)：是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。
3.治療
（1)化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。
（2)化療方法：多采用短期療法，目前最常應(yīng)用的方案為2S（E)HRZ/4HR或2S（E)HRZ/4H3R3。
（3)對(duì)癥治療：全身中毒癥狀較重的Ⅱ型肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎可短期使用糖皮質(zhì)激素治療�？┭颊�，可用垂體后葉素治療，有條件可在纖支鏡下用凝血酶或纖維蛋白原灌洗止血治療。出現(xiàn)咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即采取頭低腳高，輕拍背部，迅速排除積血，必要時(shí)硬質(zhì)鏡吸引、氣管切開(kāi)等搶救措施。
（4)對(duì)難以與肺癌鑒別的結(jié)核球、復(fù)治的厚壁空洞、單側(cè)毀損肺伴支擴(kuò)可考慮手術(shù)治療。
（殷建華)
十二、原發(fā)性支氣管肺癌（Primang bronchogenic carcinoma)
原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌(lung cancer)為原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的肺部惡性腫瘤。
1.診斷 早期一般無(wú)明顯癥狀，典型時(shí)可出現(xiàn)持久性嗆咳、咯血、喘鳴、胸痛、氣喘，晚期病人可有聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Hormer綜合征及消瘦、食欲差、惡病質(zhì)、癌性發(fā)熱和肺癌肺外轉(zhuǎn)移及某些特殊的副癌綜合征、類(lèi)癌綜合征等。
2.輔助檢查
(1)X線檢查：①胸部X線可顯示肺癌征象或支氣管阻塞征象;②體層攝片、CT、MRI可提高診斷陽(yáng)性率。
(2)細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率達(dá)80%以上（送檢4～6次),亦可胸腔積液及支氣管洗液中尋找癌細(xì)胞。
(3)纖維支氣管鏡檢查:是診斷肺癌的重要方法之一，對(duì)亞段以上支氣管腫瘤可直視下活檢，刷檢攝片，其陽(yáng)性率達(dá)93%以上，亞段以遠(yuǎn)支氣管內(nèi)腫瘤可經(jīng)肺活檢、灌洗提高肺癌陽(yáng)性檢出率。近年采用導(dǎo)入激光、支氣管內(nèi)膜染色等可提高早期肺癌診斷率。
(4)經(jīng)皮肺穿刺活檢、開(kāi)胸肺活檢或胸膜活檢。
(5)放射性核素掃描顯像:99mTc和131I可顯示腫瘤缺損區(qū)或腫瘤密集區(qū)。
(6)其他檢查:肺癌標(biāo)記物檢測(cè)如：CEA、SIL-2R、TPA、NSE、AHH及唾液酸等�？勺鳛橛^察病情的參考指標(biāo)。
3.治療
(1)手術(shù)治療:為首選措施，早期NSCLC手術(shù)效果良好。不宜手術(shù)者:①?lài)?yán)重心肺腎功能不全者;②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、癌性胸液者。
(2)化療:對(duì)不宜手術(shù)者或手術(shù)前后可用一種或2～4種不同作用機(jī)制的抗腫瘤藥物聯(lián)合化療。
(3)放療：可較好控制手術(shù)和化療后的局部病灶復(fù)發(fā)率。
(4)肺癌局部介入治療：①冷凍治療;②以氣管動(dòng)脈化療藥物灌注或栓塞治療;③經(jīng)纖支鏡電刀切割瘤體、激光燒灼、微波熱療；④經(jīng)纖支鏡導(dǎo)入近距離放療等對(duì)晚期或不宜手術(shù)者可提高生存率。
(5)生物治療:利用生物緩解調(diào)解劑（BRM)調(diào)節(jié)宿主-腫瘤相互關(guān)系，改變宿主對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答，從而調(diào)控腫瘤的生長(zhǎng)，有細(xì)胞因子、IL-2、IFN、G-CSF、CM-CSF、腫瘤效應(yīng)細(xì)胞、LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、單克隆肺癌抗體導(dǎo)向治療。非特異性BRM（云芝多糖、左旋咪唑、BCG等)。
十三、 胸腔積液(pleuraleffusion)
胸腔積液 指病理狀態(tài)下胸膜腔內(nèi)有過(guò)量體液積聚。
1.診斷
(1)癥狀和體征:少量積液有咳嗽胸痛，患側(cè)呼吸音稍低或有胸膜磨擦等;大量積液時(shí)有咳嗽，呼吸困難，心悸，患側(cè)胸廓隆起，叩診實(shí)變，呼吸音消失。
(2) 胸腔積液的病因和性質(zhì)（表5-1)。
表5-1胸腔積液的病因和性質(zhì)
| 漏出液 | 滲出液(漿液性或血性 | 膿胸 | |||
| 感染性疾病 | 胸膜炎結(jié)核病各類(lèi)胸肺感染膈下炎癥 | 結(jié)核各類(lèi)肺感染 | 肺結(jié)核 | ||
| 肺瘤循環(huán)系統(tǒng)疾病 | 上腔靜脈受阻,充血性心力衰竭縮窄性心包炎 | 惡性肺瘤胸膜間皮瘤肺梗死 | 惡性腫瘤血管瘤破裂肺梗死 | 胸導(dǎo)管受阻 | |
| 低蛋白血癥 | |||||
| 其它疾病 | 腹膜透析,粘液性水腫藥物過(guò)敏放射反應(yīng) | 外傷,食管瘺氣胸,胸穿刺術(shù)后感染 | 外傷,氣胸伴胸膜粘連帶撕裂 | 外傷,致胸導(dǎo)管破裂,徨蟲(chóng)病 |
2.輔助檢查
(1)X線檢查：胸液量達(dá)0.3～0.5L時(shí)患側(cè)肋膈角變鈍，大量時(shí)有外高內(nèi)低弧形積液影像,縱膈推向健側(cè)或出現(xiàn)不同形狀的包裹性積液。
(2)胸部CT:能確立微量積液，較好顯示縱膈氣管旁淋巴結(jié)腫內(nèi)腫塊、胸膜腫瘤等。
(3)超聲：可明確診斷胸部積液及胸液定位。
(4)胸膜活檢:可對(duì)胸膜腫瘤或胸膜內(nèi)肉芽腫進(jìn)行病理診斷。
(5)胸液免疫生化細(xì)胞學(xué)檢查:包括癌胚抗原CEA、胸水淀粉酶、腺苷氨酶、ADA補(bǔ)體等，胸液中找腫瘤細(xì)胞。
3.治療
(1)病因治療:針對(duì)不同病因采用全身和局部相結(jié)合的治療，如結(jié)核性胸膜炎，應(yīng)抗結(jié)核治療;膿胸引流;惡性胸腔積液選用全身或胸腔內(nèi)化療或放療。
(2)排胸液治療，可采用抽胸液和閉式引流胸液或閉鎖胸腔腔術(shù)（胸膜粘連術(shù))等。
十四、氣胸 （pneumothorax)
氣胸指胸膜腔積氣的病理狀態(tài)。
1.診斷
(1)臨床類(lèi)型 : 根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓分三型。①閉合性（單純性)氣胸 胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，氣體不再進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過(guò)大氣壓；②張力性（高壓性)氣胸 胸膜破裂口形成單向活瓣作用，每次吸氣時(shí)氣體經(jīng)瓣口進(jìn)入胸腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣口關(guān)閉，使胸內(nèi)壓持續(xù)升高常>10cmH2o，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，必須緊急搶救處理；③交通性（開(kāi)放性)氣胸 胸膜破裂口呈持續(xù)開(kāi)啟呼吸時(shí)氣體自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，胸腔內(nèi)壓與大氣壓相等。
(2)癥狀和體征：典型癥狀為突發(fā)胸痛隨之出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，伴發(fā)紺，刺激性咳嗽，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭、休克，甚至昏迷等。體查時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，呼吸音低，語(yǔ)顫音減弱或消失，嚴(yán)重者有氣管健側(cè)移位，頸胸部皮下氣腫。
2.輔助檢查
（1)胸部x線:能顯示肺壓縮的程度（輕度<15%，中度15%～60%，重度＞60%)和縱膈移位等。
（2)胸腔內(nèi)壓測(cè)定：用氣胸測(cè)壓箱測(cè)量胸腔內(nèi)壓力鑒定氣胸類(lèi)型。
（3)胸部CT：可提高對(duì)某些少見(jiàn)的氣胸診斷。如：局限性氣胸，縱膈旁氣胸等。
（4)胸腔鏡:對(duì)氣胸的病因進(jìn)行診斷。
（5)胸膜腔造影有助胸膜病變?cè)\斷。
3、治療
（1)一般治療：根據(jù)病情適當(dāng)給氧和控制運(yùn)動(dòng)，給予抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，積極治療原發(fā)疾病。
（2)排氣療法：①閉合性氣胸肺壓縮>20%者采用穿刺排氣，每日或隔日一次，每次不超過(guò)1000ml，積氣較多者可多次抽氣或采用閉式引流排氣;②張力性氣胸，須盡快排氣減壓，緩解呼吸困難和循環(huán)障礙;③交通性氣胸宜采用胸腔閉式引流或手術(shù)胸膜裂口修補(bǔ)zxtf.net.cn/rencai/術(shù)。④措施通常在患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間隙或腋前線4–5肋間隙，作平行肋上線切口1.5～2cm用套管針穿刺插管或作外科鈍性分離直接插管進(jìn)行閉式引流，使胸腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下,迅速緩解呼吸困難和被壓縮肺的復(fù)張。
（3)手術(shù)治療：合并血胸，胸內(nèi)臟器創(chuàng)傷，膿氣胸，多次復(fù)發(fā)性氣胸等，宜采用胸膜修補(bǔ)，止血、肺葉切除，胸膜剝脫術(shù)等，胸腔鏡直視下胸膜破口結(jié)扎肺大包縫扎術(shù)等。
（4)胸膜粘連法：復(fù)發(fā)性氣胸者可在肺復(fù)張后，采用四環(huán)素粉針,滑石粉或50%葡萄糖液，注入胸腔內(nèi)使其臟、壁兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治復(fù)發(fā)的目的。
(丁羅生)
