中國(guó)醫(yī)學(xué)通史:遼夏金元臨床各科成就

一、內(nèi)科雜病

(一)內(nèi)科雜病治療上的百花齊放

熱證治驗(yàn)與辨證論治劉完素以火熱立論，故在臨證上重視辛涼解表、表里雙解、急下存津、清熱解毒等治則，在具體運(yùn)用時(shí)，從表里兩個(gè)方面，提出醫(yī)療火熱病的一套方法，尤其對(duì)使用寒涼藥有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。這對(duì)當(dāng)時(shí)南方和劑局方盛行，慣于習(xí)用辛燥溫?zé)岬臅r(shí)弊，無(wú)疑起到糾偏和補(bǔ)其未及的作用，劉完素對(duì)內(nèi)科雜病具有豐富的治驗(yàn)，并時(shí)有創(chuàng)見(jiàn)。如他對(duì)咳嗽的證治，角色在病機(jī)分類和治療用藥上都頗有見(jiàn)地，關(guān)于消渴，著重在治法上按其上、中、下三消分治，治上消用人參石羔湯，治中消用順氣散，治下消閑八味丸，在臨床上有一定實(shí)用價(jià)值。

驅(qū)邪主張豐富了內(nèi)科雜病的治則，金代醫(yī)家張從正擴(kuò)大了吐、下法在內(nèi)科雜病中的運(yùn)用范圍，并頗有治驗(yàn)。例如凡風(fēng)寒宿食停滯胸膈上部，可用吐法；凡寒濕府冷或濕熱侵犯下焦，可用下法。所以驅(qū)除邪氣是張氏學(xué)術(shù)主張的核心，也是其治療的根本原則，在疾病產(chǎn)生的前期階段，對(duì)補(bǔ)與瀉的關(guān)系則強(qiáng)調(diào)瀉，對(duì)扶正與攻邪的關(guān)系則強(qiáng)調(diào)攻，這不僅對(duì)于糾正當(dāng)時(shí)醫(yī)界濫用溫補(bǔ)的不良風(fēng)氣產(chǎn)生了重要作用，并且為豐富和發(fā)展內(nèi)科雜病的治療法則做出了貢獻(xiàn)。

調(diào)補(bǔ)脾胃，升陽(yáng)益氣治法的創(chuàng)用：李杲既強(qiáng)調(diào)脾胃機(jī)能在發(fā)病中的重要作用，在雜病治療上也強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾胃，主張“升陽(yáng)益氣”、“甘溫除熱”等法，以增強(qiáng)人體本身的機(jī)能為主，開(kāi)創(chuàng)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)脾胃樞機(jī)學(xué)說(shuō)和治法研究的先河。在具體治法上主張采取一整套以升舉中氣為主的治療原則，如治肺弱表虛證，用升陽(yáng)益胃湯，治脾胃內(nèi)傷，用補(bǔ)中益氣湯；治腎陽(yáng)虛損，用沉香溫胃丸。其中，他在所創(chuàng)制的升陽(yáng)補(bǔ)氣法的指導(dǎo)下，針對(duì)脾胃病發(fā)展一套系統(tǒng)的方劑，運(yùn)用極為廣泛深入，臨證上也有較好療效，在我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上有一定的地位和影響，并對(duì)宋元時(shí)期以及后世諸家形成內(nèi)科雜病治療上的溫補(bǔ)學(xué)派起到了奠基的作用。

“滋陰降火”治則及六郁證治，朱震亨吸取劉完素、張從正、李東垣三家學(xué)說(shuō)之長(zhǎng)，并博覽群書(shū)，對(duì)滋養(yǎng)人身陰液有深刻的研究，闡述了抑制相火，保護(hù)陰精的實(shí)質(zhì)。在內(nèi)科雜病的治療上，也就十分重視保養(yǎng)“陰分”的問(wèn)題而善用“滋陰降火”之劑。他所創(chuàng)制的大補(bǔ)陰丸、瓊玉膏等方，在臨床上頗有價(jià)值，為后世醫(yī)家所廣泛應(yīng)用。朱氏在論六郁證中指出，情志怫郁，會(huì)引起氣機(jī)郁滯，從而創(chuàng)立“六郁”之說(shuō)，即氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。他所創(chuàng)制的越鞠丸統(tǒng)治六郁，其中以治氣郁和火郁為重點(diǎn)，對(duì)后世治療這一類證候有很大的啟發(fā)。

(二)葛可久治療虛勞癥的成就

虛勞病亦屬內(nèi)科雜證之一，在金元時(shí)期獲得治療方面的突出進(jìn)步，主要反映于葛可久的《十藥神書(shū)》中，《十藥神書(shū)》是一部治療虛癥的專書(shū)。虛勞所包含的證候很廣泛，葛氏所言之虛勞大抵為肺癆，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核。此書(shū)篇幅很小，卻相當(dāng)精練。反映出當(dāng)時(shí)的中醫(yī)對(duì)肺癆病的臨床表現(xiàn)及治法方藥都已有了比較成熟的認(rèn)識(shí)。

葛氏認(rèn)為氣血津液內(nèi)虧是虛勞發(fā)病的根本原因。臨床可見(jiàn)咳嗽、咯血、吐痰、骨蒸煩熱、盜汗，形體消瘦，面色蒼白而兩頰潮紅，口干咽燥、飲食難進(jìn)，氣力全無(wú)，以及小便白濁，遺精等等癥狀，這些描述是比較準(zhǔn)確的。葛氏還指出了此病的預(yù)后很差，治療也比較困難。

葛氏書(shū)中在提出了代表肺癆基本治法的十首方藥，大致可分為四類，而益氣養(yǎng)陰則是貫穿十方的總原則。

1、止血?jiǎng)�，用于咯血為主要癥狀者，葛氏認(rèn)為肺癆咯血“大抵血熱則行，血冷則凝，見(jiàn)黑則止，此定理也�！保ǜ鹂删谩妒�藥神書(shū)》2，人民衛(wèi)生出版社，1956)，因此首例十灰散以涼血止血。如若內(nèi)有瘀血，則以花蕊石散活血止血。大出血，則以獨(dú)參湯益氣固攝。并提出咯血病人的護(hù)理當(dāng)令其安睡，切忌驚動(dòng)，這確是很有意義的經(jīng)驗(yàn)之談。

2、化痰鎮(zhèn)咳劑，用于久咳不愈為主要癥狀者。其中保和湯具有潤(rùn)肺化痰止咳的作用，太平丸又兼能清熱，沉香化氣丸以清熱下氣，燥濕化痰為功，適用于虛中夾實(shí)之痰熱望盛者。

3、清虛熱劑，用于骨蒸潮熱為主要癥狀者。書(shū)中只提出了保真湯一首方，旨在示人規(guī)矩。

4、補(bǔ)虛劑，葛氏的補(bǔ)虛劑凡三首，特點(diǎn)是以血肉滋補(bǔ)良品，如羊肺、白鴨、烏雞、團(tuán)魚(yú)、指羊脊髓等等，加上滋補(bǔ)中藥修治而成。其中潤(rùn)肺膏與白鳳膏均為食療方，為肺癆病人增加營(yíng)養(yǎng)確是至關(guān)重要的治療措施。

二、婦產(chǎn)科

金元時(shí)代，四大醫(yī)家對(duì)病因各持不同主張，對(duì)婦產(chǎn)科疾病的辨證論治和診療方法各有發(fā)揮或創(chuàng)新。他們各以自己獨(dú)特的見(jiàn)解和臨證體驗(yàn)，豐富了婦產(chǎn)科學(xué)的內(nèi)容，其中尤以李東垣、朱震亨貢獻(xiàn)較大，富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)了中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的進(jìn)步。

(一)月經(jīng)不調(diào)的辨證治療

張從正善用吐下法治療閉經(jīng)，《儒門事親》記有他曾用吐下法治愈閉經(jīng)的驗(yàn)案，李杲和朱震亨對(duì)于調(diào)經(jīng)，一偏重于補(bǔ)脾，一偏重于養(yǎng)陰，但都主張以調(diào)氣為首要，則其所見(jiàn)相同。

李東垣說(shuō)：“婦人病經(jīng)，先柴胡以行經(jīng)之表，次四物以行經(jīng)之里，先氣而后血也”，朱丹溪調(diào)經(jīng)也是以四物湯為主，但較李杲有更豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他在《丹溪心法·婦人》中指出：月經(jīng)先期而來(lái)是氣血俱熱，宜清氣涼血，用柴胡、黃芩、當(dāng)歸、芍藥、生地、香附；過(guò)期而來(lái)是氣血虛，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，用四物湯加黃芪、陳皮、升麻。經(jīng)水將來(lái)或臨行時(shí)腰腹疼痛是氣滯血瘀，宜四物湯加桃仁、紅花、莪術(shù)、玄胡、香附、本香。血枯經(jīng)閉，四物湯加桃仁、紅花；陰虛經(jīng)閉，四物加蒼術(shù)、牛膝、陳皮、甘草。另外，還提到肥胖婦女可有經(jīng)閉不育現(xiàn)象。用導(dǎo)痰湯加黃連、川芎，成為后世辨證治療月經(jīng)不調(diào)的綱領(lǐng)。

(二)帶下病證治

劉完素論帶下，提出了濕熱致病之說(shuō)，糾正了過(guò)去概以白帶屬寒的偏見(jiàn)。張從正、李杲論帶下，也都認(rèn)為是濕熱致病，但在治則上各有有同特點(diǎn)。縱觀張從正《儒門事親》中治療帶下的驗(yàn)案，擅長(zhǎng)應(yīng)用吐下、分利小溲的治法以導(dǎo)泄?jié)駸帷Ｆ渲委熢瓌t是從攻邪治實(shí)著手，而李杲《蘭室秘藏·婦人門》則主張益脾胃、升陽(yáng)瀉火以清除濕熱，是以扶脾治虛為本。因此，臨床當(dāng)辨虛實(shí)為其要領(lǐng)。

(三)產(chǎn)前調(diào)治和妊娠常見(jiàn)病

1、產(chǎn)前調(diào)治 朱震亨主張產(chǎn)前安胎以健脾清熱為主，對(duì)《金匱要略》妊娠常因當(dāng)歸散極為推祟，并有新的發(fā)揮。對(duì)胎漏、胎墮的發(fā)生，朱氏認(rèn)為，是由于脾虛血熱的緣故，同樣采取健脾清熱的調(diào)治方法。善用白術(shù)、黃芩，臨證甚為效驗(yàn)。白術(shù)、黃芩為安胎圣藥之說(shuō)，實(shí)為朱氏的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2、轉(zhuǎn)胞(妊娠尿閉)的診療方法 早在《金匱要略》中已有“轉(zhuǎn)胞不得溺”的記載。朱震亨經(jīng)過(guò)臨證觀察分析，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了妊娠尿閉的發(fā)生機(jī)理，并總結(jié)了一套行之有效的處理方法。朱氏用服藥探吐激發(fā)升提減壓的方法，處理妊娠小便不通，其設(shè)想巧妙，具有創(chuàng)新之意。如若尿閉病情危急，宋氏更采用了陰道內(nèi)托胎減壓的方法，與服補(bǔ)藥配合使用，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧、內(nèi)外結(jié)合的治療原則。

(四)產(chǎn)后調(diào)治和產(chǎn)后常見(jiàn)病

1、產(chǎn)后調(diào)治 《丹溪心法》列有“產(chǎn)后”專論，主張“產(chǎn)后有病，宜先顧正氣”。產(chǎn)后水腫，必用大補(bǔ)氣血為主，少佐蒼術(shù)、茯苓，使水自利，產(chǎn)后大發(fā)熱，此非有余之熱，乃陰虛生內(nèi)熱耳，故以補(bǔ)陰藥大劑服之，”又如對(duì)產(chǎn)后乳汁不行，則以通草、木通、豬蹄煎服”，采用了通絡(luò)與補(bǔ)血并用之法，朱氏產(chǎn)后大補(bǔ)氣血的調(diào)治原則對(duì)中醫(yī)產(chǎn)科產(chǎn)生了較大影響。

2、陰道膀胱瘺驗(yàn)案報(bào)告 朱震亨在《格致余論》中專列有“難產(chǎn)胞損淋漓論”。其中記有驗(yàn)案一例：“曾見(jiàn)因收生者不謹(jǐn)，損破產(chǎn)婦尿脬(膀胱)，致病淋漓，遂成廢疾。一日有徐婦，年壯得此，因思肌肉破損，在外者可補(bǔ)完，胞雖在腹，恐亦可治。遂診其脈，虛甚。余曰難產(chǎn)之由，多是氣虛，難產(chǎn)之后氣血尤虛。試與峻補(bǔ)，因以參、芪為君，芎、歸為臣，桃仁、陳皮、茯苓為佐，煎以豬、羊胞中湯，極饑時(shí)飲之，至一月而安。蓋令氣血驟長(zhǎng)，其胞自完，恐稍遲緩，亦難成功�！边@一精辟見(jiàn)解和寶貴經(jīng)驗(yàn)，為后世治療本病奠定了基礎(chǔ)。

三、小兒科

金元時(shí)期，醫(yī)學(xué)由九科增至十三科，以小方脈命名的兒科和其他學(xué)科一樣，也有許多新的發(fā)揮。這一時(shí)期，主要的兒科醫(yī)家及醫(yī)著是曾世榮及其《活幼心書(shū)》3卷、《活幼口議》20卷。另外，劉完素、zxtf.net.cn/sanji/張子和、李東垣、宋丹溪四大醫(yī)家，在兒科學(xué)術(shù)方面，也都有不同程度的闡述，尤其在小兒病證治方面較以前有明顯進(jìn)步。

金元醫(yī)家針對(duì)當(dāng)時(shí)社會(huì)過(guò)分溺愛(ài)而致小兒發(fā)病的現(xiàn)象，提出科學(xué)育兒的方法和要求。曾世榮也認(rèn)為，不使小兒衣過(guò)暖、食過(guò)飽，是保證小兒健康發(fā)育的重要措施之一。他曾作“小兒常安”歌：“四時(shí)欲得小兒安，常要一分饑與寒”(《活動(dòng)心書(shū)》卷上)宣傳他的育兒方法，頗得民眾的歡迎，至今仍在流傳。這對(duì)于維護(hù)小兒健康成長(zhǎng)，無(wú)疑具有積極的意義。

這一時(shí)期，對(duì)兒科常見(jiàn)病證治取得了較大成就。關(guān)于麻疹，滑壽通過(guò)長(zhǎng)期細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)小兒麻疹發(fā)病之前，往往“舌生白珠，累累如栗，甚則上顎牙齦滿口通生，”(《麻疹全書(shū)》)，滑壽這一發(fā)現(xiàn)是我國(guó)描述麻疹頰粘膜斑的第一人。對(duì)于麻疹與其他疾病的早期鑒別診斷有著極其重要的意義。關(guān)于麻疹的治療，張子和提出初期應(yīng)以清熱解毒、辛涼清解為主，發(fā)疹期宜清熱透疹；皮疹正收及收沒(méi)后，用滋陰清肺。并特別指出，在病程中“須防皰疹發(fā)喘”，即注意防止麻疹合并肺炎。

對(duì)驚風(fēng)的證治，金無(wú)醫(yī)家有其獨(dú)到之處。如張子和善用攻邪之法治療驚風(fēng)，李東垣在《蘭室秘藏·小兒門》中專列“治驚論”，提出“外物驚，宜鎮(zhèn)心，以黃連安神丸，若心氣動(dòng)致驚，宜寒水石安神丸”的治療方法。

對(duì)疳積，張于和《儒門事親》不僅論述了身瘦疳熱一類疾病的辨證和治療，還對(duì)眼疳、牙疳等疳證作了詳盡的闡述，所舉甘露散、益黃散、四味肥兒丸、五疳消毒丸等方劑，一直為后世所沿用。金元時(shí)期治療疳證的方劑已相當(dāng)豐富，僅李東垣《蘭室秘藏》就載有厚腸丸、中滿分消丸、消痞久等十余首；元《原版啟微》認(rèn)為疳證為養(yǎng)護(hù)失調(diào)、飲食失節(jié)所致，主張用茯苓滲濕湯、升陳龍膽草飲子等，以升陽(yáng)降陰。

另外，朱丹溪還用“聲高氣粗肺炎”來(lái)描述肺閉喘咳的癥狀，這在我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中還是首次使用“肺炎”一詞。曾氏對(duì)小兒吐瀉也有研究。他將吐分為冷吐、熱吐、積吐、傷風(fēng)嗽吐、傷乳吐等，將瀉分為冷瀉、熱瀉、傷食瀉、水瀉、積瀉、脾瀉、風(fēng)瀉、臟寒瀉、疳積釀瀉等加以論述，深化了吐瀉病因病理的認(rèn)識(shí)。小兒吐瀉的治療，張子和提出用桂苓甘露飲、五苓散、益元散等治療暴瀉或水瀉不止；用養(yǎng)脾丸治久瀉不止；用牛黃通膈丸治身熱吐下：這些經(jīng)驗(yàn)大大豐富了中醫(yī)兒科治療學(xué)的內(nèi)容，為后世兒科學(xué)的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

四、外科與皮膚科

(一)外科急救技術(shù)：

如前所述，契丹族起于今東北遼河一帶，于10世紀(jì)統(tǒng)治中國(guó)北部并建立遼代的多年征戰(zhàn)中，與北宋對(duì)峙，公元1125年為女貞族金所滅。13世紀(jì)初，蒙古族興起，先后在與金、宋的不斷交戰(zhàn)中最后統(tǒng)一了中國(guó)，建立元。在這三、四百年的不斷相互戰(zhàn)爭(zhēng)中，外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)，在遼、夏、金、元的統(tǒng)治者中，都得到了更多重視，特別是外科醫(yī)療急救技術(shù)。以下我們摘引幾段史料以說(shuō)明當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)療急救技術(shù)水平�！安贾莾簥^身力戰(zhàn)，身中數(shù)矢，太組親視之，令人拔其矢，血流滿體，悶仆幾絕。太祖命取一牛，剖其腹，納布智兒于牛腹，浸熱血中，移時(shí)遂蘇；”“忽林失……沖擊敵營(yíng)，矢下如雨，身被三十三創(chuàng)，成宗親督左右出其鏃。命醫(yī)療之，以其功聞”；“張榮……為流失貫眥，撥之不出，令人以足抵其額面撥之，神色自若；”“亂兵以火熏灼之，民多死，(郝)經(jīng)母亦死。經(jīng)以蜜和寒菹汁，決母齒飲之，即蘇”；“李庭……攻沙洋、新城，炮傷左肋，破其外堡，復(fù)中炮，墜城下，矢貫于胸，氣垂絕，伯顏命剖水牛腹納其中，良久乃蘇，”“(張)喜身中十八矢，一矢鏃貫腹，悶絕復(fù)蘇，曰：得血竭飲之，血出可生，世祖亟勒取血竭，遣人往療之，瘡既愈”；“趙匣刺亦陵三創(chuàng)，矢鏃中左肩不得出，欽察惜其驍勇，取死囚二人，刲其肩，視骨節(jié)淺深，知可出，即為鑿其創(chuàng)，撥鏃出之，匣刺神色不為動(dòng)”；“世詛過(guò)故馬潼，得足疾�！�…召(許)因幀入視”，“道祖即位，錄前勞，授榮祿大夫、提點(diǎn)太醫(yī)院事”；“睦歡力戰(zhàn)連中三矢、仆城下，太宗見(jiàn)而憐之，命軍校拔其矢，縛牛剖其腹，裸而內(nèi)諸牛腹中，良久乃甦，”（宋濂《元史》卷123、135、150、157、162、165、168、169，中華書(shū)局校點(diǎn)本1974)，以上所引八條史料可以說(shuō)明在元代外科急救技術(shù)有其明顯的特點(diǎn)。例如其中三例使用剖牛腹去內(nèi)臟，將外傷并發(fā)休克的傷員納入牛腹腔的方法，既是一種能夠避免不良刺激的安全措施，更重要的是這一方法有著極好的保溫作用，可以促進(jìn)休克獲愈，特別在戰(zhàn)場(chǎng)條件下更屬難得。又如為了作好從肩關(guān)節(jié)拔除矢鏃，要求首先對(duì)同關(guān)節(jié)的解剖部位和相互關(guān)系作出科學(xué)的了解，然后對(duì)矢鏃所傷與應(yīng)如何采取正確方向的拔除方法，有一個(gè)科學(xué)的依據(jù)和精確的判斷，以提高成功的保證。

(二)外科疾病認(rèn)識(shí)與醫(yī)療手術(shù)：

此期外科學(xué)發(fā)展水平雖不甚高，但在契丹族、黨項(xiàng)族、女貞族及蒙古族政權(quán)的外科醫(yī)療手術(shù)水平方面，較其原有技術(shù)則有比較明顯的提高。

關(guān)于陰囊積水，金·張子和敘述說(shuō)：“水疝其狀腎囊腫痛，陰汗時(shí)出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或按之作水聲……宜以遂水之劑下之，有漏針去水者，人多不得其法”。張氏關(guān)于水疝之論，明確指出其癥狀診斷“狀如水晶”，“銨之作水聲”，其治療技術(shù)強(qiáng)調(diào)了“有漏針去水者”（張子和《儒門事社》卷2，《四庫(kù)全書(shū)·醫(yī)家類》中醫(yī)古籍出版社影印，1986)。漏針，據(jù)考與《內(nèi)經(jīng)》所述之筒針類同，其設(shè)計(jì)實(shí)際上已與今之穿刺吸水在原理上很相近似。上述張氏的認(rèn)識(shí)應(yīng)該說(shuō)在當(dāng)時(shí)已是高水平的，特別治療先用逐水法保守治療，不效后用穿刺針(漏針)放水，更是很先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。

關(guān)于乳腺炎原因與防治方法，元·朱丹溪指出乳癰之發(fā)生是由于“竅不通而乳汁不得出”的關(guān)系，故在他防治措施上強(qiáng)調(diào)“初起應(yīng)忍痛揉，今稍軟吮令汁透，自可消散。失此不治，必成癰癤”。這些理論和防治方法都是符合科學(xué)原則的。

關(guān)于腫瘤之手術(shù)治療：張子和在敘述膠瘤時(shí)指出：“一女子未嫁年十八，兩手背皆有瘤，一類雞距，一類角丸，腕不能釧，向明望之如桃膠然，夫家欲棄之，戴人見(jiàn)之曰：在手背為膠瘤，在面部為粉瘤，此膠瘤也，以（钅非)針十字刺破，按出黃膠膿三兩匙，立平。瘤核更不再作，婚事復(fù)成，非素明者，不敢用此法矣”（張子和《儒門事親》卷8，中醫(yī)古集出版社影印，《四庫(kù)全書(shū)·醫(yī)家類》本，1986)，按其所論是對(duì)腱鞘囊腫之比較嚴(yán)重者的正確記述，張氏的手法治療原則和方法都是比較科學(xué)的，故取得了良好的效果。又如危亦林在論述蒂小體大息肉瘤的治療時(shí)論述了系瘤法，即“用莞花根凈洗……搗取汁用線一條浸半日或一宿，以線系瘤，經(jīng)宿即落”（危亦林《世醫(yī)得效方》卷19，四庫(kù)全書(shū)本)，此類手術(shù)在此期間的醫(yī)學(xué)著作中還有記述，且其簡(jiǎn)便易行并能獲得較好療效而對(duì)明清有著較大的影響。

關(guān)于咽部異物(銅錢)的剔除術(shù)與醫(yī)療器械設(shè)計(jì)：《儒門事親》載“一小兒誤吞一錢，在咽中不下，諸醫(yī)皆不能取，亦不能下，戴人熟思之，忽得一策，以凈表紙，令卷實(shí)如筷，以刀綜橫亂割其端，作鬅鬙之狀，又別取一筷，縛針鉤于其端，令不可脫，先下咽中，輕提輕抑一探之，覺(jué)鉤入于錢竅，然后以紙卷納之咽中，與鉤尖相抵，覺(jué)鉤尖入紙卷之端，不礙肌肉，提之而出�！保◤堊雍汀度彘T事親》卷7，四庫(kù)全書(shū)本)，張氏鉤取咽中銅錢的器械設(shè)計(jì)和方法要領(lǐng)等是很科學(xué)的，惜未得到推廣改進(jìn)和發(fā)展。元·齊德之為了瘡瘍深處給藥，他創(chuàng)造了與現(xiàn)代注射器相似的銀制筒子針。指出：“用錠子法匠，以銀作細(xì)筒子一個(gè)，約長(zhǎng)三寸許，隨針下至瘡?fù)刺帲瑥?fù)以細(xì)銀絲子內(nèi)藥于筒內(nèi)，推至痛處”（齊德之《外科精義》卷下，四庫(kù)全書(shū)醫(yī)家類，中醫(yī)古籍出版社，1986)，結(jié)合張子和創(chuàng)漏針穿刺放陰囊積水，不難看出金元時(shí)期醫(yī)家在創(chuàng)制外科醫(yī)療器械方面的思想還是十分活躍的。

(三)外科手術(shù)、麻醉與止血：

關(guān)于外科手術(shù)，《世醫(yī)得效方》“正骨金鏃科·秘論”，載“肚皮裂開(kāi)者，用麻縷為線，或捶桑白皮為線，亦用花蕊石散傅線上，須用從里重(層)縫肚皮，不可縫外重皮，留外皮開(kāi)，用藥滲待生肉”，其方法、步驟和要求的科學(xué)性又比隋代巢元方有所改進(jìn)和提高，外科手術(shù)成功率的高低，與麻醉效果有著密切的關(guān)系，此期對(duì)麻醉術(shù)的發(fā)展，主要表現(xiàn)在用藥量同麻醉深度間關(guān)系的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了個(gè)體不同耐量之差異、出血多少間的差異，如危亦林所論述：“先用麻藥服，待其不識(shí)痛處，方可下手�；蚍�后麻不倒，可加曼陀羅花及草烏五錢，用好酒調(diào)些少與服，若人如酒醉，即不可加藥。被傷者有老、有幼、有無(wú)力、有血出甚者，此藥逐時(shí)相度入用，不可過(guò)多。亦有重者，若見(jiàn)麻不倒者，又旋添些，更未倒。又添酒調(diào)服少許，已倒，便住藥，切不可過(guò)多”。由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血等刺激會(huì)引致病人虛脫、休克等，他強(qiáng)調(diào)必須給于病人“用鹽湯或鹽水與服立醒”，這是一個(gè)十分重要的創(chuàng)見(jiàn)。

外科手術(shù)成功率的高低，還與止血技術(shù)有密切關(guān)系，前代明確強(qiáng)調(diào)用于手術(shù)中止血并不多見(jiàn)；危亦林所記述的捆扎止血與現(xiàn)代的在出血近端處捆扎以斷血源的止血完全相同。捆扎，外敷收斂力很強(qiáng)的龍骨、血竭等末，以及縫合等三種技術(shù)都有著比較可靠的止血效果。雖然并未說(shuō)明用于外科手術(shù)中，但手術(shù)中出血用之應(yīng)當(dāng)說(shuō)是意料之中的事。危亦林同時(shí)還記載了藥物壓迫止血法，他用“葶麻揉令極軟，覆在傷處，縛定止血”。所有上述有效止血技術(shù)的臨床應(yīng)用，共同為此期外科手術(shù)中止血?jiǎng)?chuàng)造了比較好的條件，對(duì)外科手術(shù)特別是較大創(chuàng)傷治療的成功增加了更多的保證。

此外，關(guān)于腹股溝斜疝《儒門事親》的論述則頗有見(jiàn)地，指出：“狐疝，其狀如瓦，臥則入小腹，行立則出小腹入囊中……今入帶鉤鈐是也”（張子和《儒門事親》卷土重來(lái)《四庫(kù)全書(shū)·醫(yī)家類》，中醫(yī)古籍出版社影印，1896)。所謂“鉤鈐”，即用鐵絲之類編制的疝氣帶(罩)。江蘇遼陰明墓出土的銀絲編制的疝氣罩，可能正是金·張于和所記的“鉤鈐”，或是其改進(jìn)與發(fā)展。

皮膚病認(rèn)識(shí)水平提高：金元醫(yī)家的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴和創(chuàng)新精神，也促進(jìn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)有關(guān)皮膚病的理論與實(shí)踐，在不少方面別開(kāi)生面，診斷或治療水平進(jìn)一步提高，并給后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

金·完素倡“主火論”，擴(kuò)大了火熱病的范圍，許多皮膚疾患的發(fā)病機(jī)理，也以此闡發(fā)。

金元醫(yī)家所創(chuàng)的許多新方劑，極大地豐富了中醫(yī)皮膚科的治療學(xué)內(nèi)容，如李東垣之龍膽瀉肝湯用于治療肝經(jīng)濕熱下注所引起的陰腫、陰癢、陰濕等陰部皮炎濕疹類疾患，李氏普濟(jì)消毒飲治療頭面部風(fēng)熱疫毒如丹毒�！兜は�心法》之二妙散與《世醫(yī)得效方》所載蒼術(shù)散，組成及主治相同，清熱燥濕，用以治療下部濕瘡等，沿用至今，效果明顯。

膿皰瘡：《丹溪心法》論及外科用藥法時(shí)曾謂：“膿窠瘡治熱燥濕為主�！辈⒄f(shuō)：“瘡有三種，膿泡瘡，治熱為主�！边@是此一病名的首次見(jiàn)載。在《千金要方》有“風(fēng)熱毒”、“洪燭瘡”之描述頗似本病。明·汪機(jī)《外科理例》用的名稱也是膿泡瘡，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化膿性皮膚病膿皰瘡。

五、骨傷科

金元時(shí)期，政府設(shè)“正骨兼金鏃科”，進(jìn)一步確立骨傷科在醫(yī)學(xué)的重要地位。這時(shí)期《永類鈐方》、《世醫(yī)得效方》和《回回藥方》有關(guān)正骨的論述，反映了骨傷科在診斷治療學(xué)方面都取得了重大的發(fā)展。

(一)創(chuàng)防診療技術(shù)的進(jìn)步：《回回藥方》依據(jù)傷口的形狀、深淺、損傷肌肉筋骨的程度把外傷分為十等�！队李愨j方》介紹喉外傷、陰囊外傷和腹部外傷腸出清創(chuàng)縫合技術(shù)，主張用“曲針”桑白皮線縫合；特別介紹診斷外傷腸穿孔，認(rèn)為“不可治”。《回回藥方》提出應(yīng)用“止血帶”的止血法，謂：“將傷的一體離傷稍遠(yuǎn)處拴，此體比別體要放高(抬高傷肢)，令血來(lái)的力不能到傷處。拴系的方法：從傷的一體稍遠(yuǎn)處拴，將帶子自傷處往后緊纏去，復(fù)纏回拴定，則血流可止。”

(二)骨折脫位治療技術(shù)成就：這一時(shí)期對(duì)人體頭部、胸背部、脊椎、四肢的骨折和脫位的診斷、分類、治療都有所論述。其中脊椎、肱骨骨折復(fù)位和髕骨骨折固定等創(chuàng)造了新的方法。

關(guān)于骨折脫位的診斷分類，危亦林將四肢骨折和關(guān)節(jié)脫位、歸類為“六出臼，四折骨”，“六出臼”指四肢肩、肘、腕、髖、膝，踝六大關(guān)節(jié)脫位，“四折骨”指肱骨，前臂骨、股骨和脛腓骨四大長(zhǎng)骨干骨折。危亦林強(qiáng)調(diào)在診斷骨折時(shí)要觸摸辨別骨移位的方向；首次記載肩關(guān)節(jié)有前上方脫位和盂下脫位兩大類型。還指出足踝部骨折脫位有內(nèi)翻和外翻兩大類型�！妒泪t(yī)得效方》所描寫的時(shí)關(guān)節(jié)的部位、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)部位的損傷，就包括這些部位的骨折脫位�！痘鼗厮幏健访枋隽斯钦塾�合過(guò)程和四肢骨折愈合的日程：指出兒童骨折容易愈合是由于其生長(zhǎng)發(fā)育能力較成人旺盛之故。認(rèn)為影響骨折愈合的原因有四個(gè)方面，即外洗過(guò)多、去除固定過(guò)早、活動(dòng)過(guò)早及飲食不當(dāng)?shù)取Ｆ渲腥コ�固定過(guò)早和活動(dòng)不合理，現(xiàn)代臨床視為引起骨折延緩愈合或不愈合的因素。對(duì)骨折的治療，《回回藥方》也是用復(fù)位、外固定相內(nèi)外用藥的方法。書(shū)中多處提出治療骨折之方法：“一者扯拽，二者拴縛。拴者且至兩邊相合還(回)舊跡�！边@一時(shí)期對(duì)人體各部位骨、關(guān)節(jié)損傷脫位的診斷和治療技術(shù)均有不同程度的進(jìn)步，現(xiàn)分述如下：

頸椎骨折脫位。《水類鈐方》首次記載指出：“凡捽進(jìn)頸骨，用手巾一條，繩一莖，系與枋上，垂下來(lái)，以手巾兜縛頦下，系于后腦絞繞接繩頭卻以瓦罌一個(gè)五、六寸高，看捽入淺深，斟酌高低，令患人端正坐于其罌，令伸腳坐定。醫(yī)用手采捺平正，說(shuō)話不覺(jué)，以腳踢去罌子�！贝硕殿i坐罌法是一種牽引快速?gòu)?fù)位，現(xiàn)代雖不用，但其運(yùn)用類似四頭帶牽引復(fù)位，卻是醫(yī)學(xué)史上首創(chuàng)。法國(guó)的格利森(G1issor)到1677年才應(yīng)用類似的懸吊帶處理頸椎損傷。《永類鈐方》還介紹使傷員臥位，醫(yī)者用雙手牽頭，兩足踏傷員雙肩以對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位頸椎骨折�！痘鼗厮幏健氛J(rèn)為，損傷在脖項(xiàng)骨節(jié)上死尤速”也用牽引復(fù)位法治療。對(duì)腰椎骨折，《永類鈐方》記載腰椎骨折，提出令傷員俯臥，雙手攀門板上緣，醫(yī)者將兩腳抬起牽引，另一醫(yī)者用手按壓局部的”攀門撥伸法”復(fù)位。這是醫(yī)學(xué)史上最早應(yīng)用過(guò)伸法復(fù)位脊柱骨折的記錄�！痘鼗厮幏健穭t認(rèn)為復(fù)位后應(yīng)“令病人仰臥，以一硬枕放脊梁上”治療，可視為現(xiàn)代“腰背枕墊法”的濫觴，并較正確描述了脊椎骨折合并脊髓損傷所致的完全截癱和不完全性截癱的癥狀表現(xiàn)。

《回回藥方》介紹整復(fù)脊椎骨折的方法有三種，第一種即李仲南的“攀門拽伸法”。第二種方法是介紹“先賢卜忽刺(喇)忒”的方法，即讓病人俯臥床上，用布帶交叉十字繃上半身和下半身，各繃于一本棒上，然后把病人扛抬起，醫(yī)者用手按壓脊椎局部或“放膽立病人脊背上用力蹴其骨入本處�！边@種“扛抬按壓法”，19世紀(jì)英國(guó)外科大師托馬斯氏(H.O Thomas，1843～1891)曾推薦使用，因此近代西方譽(yù)為“托馬斯氏法”，第三種方法是讓病人俯臥于床上，用一塊木板橫跨于受傷脊背，一頭固定于墻壁，后用力按壓另一頭木板使骨折復(fù)位，骨折復(fù)位后，《回回藥方》也主張用木板一塊置于脊柱包扎固定，后世稱“腰柱”固定法，原理與危亦林的腰圍夾板法相同。此外《回回藥方)首次描述了尾錐骨折，并創(chuàng)造性運(yùn)用“以中指入谷道摸其骨，用力按其本處”以復(fù)位，還主張：“可少與飲食，庶免大便多去有傷病處”，這些治法和觀點(diǎn)都是十分科學(xué)的，對(duì)今天臨床還有實(shí)用價(jià)值。

肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位法，危亦林用“杵掌坐凳法”和“架梯法�！逼鋸�(fù)墮原理類似藺道人的“靠背椅式”法。肩關(guān)節(jié)脫位《回回藥方》介紹有三種新的復(fù)位法：一是“手牽足蹬法”，二是“入掮法”，是醫(yī)者把傷員傷肢置與肩上，使肩部頂住傷員肩腋下，然后把傷員掮起以復(fù)位。第三鐘方法類似現(xiàn)代所稱的“科克爾氏法”(Kochers 1870)，還主張對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后用“十”字繃帶固定，這種繃帶固定法，到19世紀(jì)法國(guó)人繼爾浦(Velpeau，1795～1867)提倡應(yīng)用而被人命名為“維爾浦繃帶”，對(duì)于產(chǎn)傷所致的嬰兒肩關(guān)節(jié)脫位，《回回藥方》也有記載，并主張用上述的徒手法整復(fù)。

《永類鈐方》介紹治療“兩肩……若骨腦義出”即肱骨外科頸骨折移位，“用布袋腕系在前，如出在后，腕系在背后；若左出折向右肱，右出折向左肱骨即入。接左摸右髻，接右摸左髻。《永類鈐方》不僅首次把肱骨外科頸骨折分為內(nèi)收型和外屈型，同時(shí)還介紹了至今仍在應(yīng)用于臨床的內(nèi)收、后伸、外屈糾正成角移位的復(fù)位固定法。危亦林的“手臀出臼”，包括了肘部的骨折，諸如肱骨髁上骨折等。危亦林有關(guān)“手臂出臼”的記錄，實(shí)際上是肱骨髁上骨折在骨科治療史的最早記載。對(duì)肱骨髁上骨折伸直單側(cè)夾板固定法，有利于骨折的愈合，且嚴(yán)重的尺偏或撓偏移位，可望部分糾正。

《永類鈐方》介紹用“粘膝法”鑒別診斷髖關(guān)節(jié)的前、后脫位，認(rèn)為“以患人膝比并之，如不粘膝，便是出向內(nèi)，如粘膝不能開(kāi)便是出向外，”髖關(guān)節(jié)前后脫位分型診斷法——“粘膝征”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為艾利氏征，卻是二十世紀(jì)才報(bào)導(dǎo)的。對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位，危亦林已認(rèn)識(shí)到髖關(guān)節(jié)是桁臼關(guān)節(jié)，應(yīng)用懸吊復(fù)位法。《回回藥方》介紹整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位的方法有三：一是“懸吊法”；一是在“手牽足蹬法”基礎(chǔ)上加用布帶牽引上半身和患肢；一是對(duì)前脫位采用內(nèi)收患肢的方法復(fù)位。此“內(nèi)收法”是李仲南首創(chuàng)。

股骨干骨折：《回回藥方》記載了股骨、髕骨、脛腓、足腰部骨、跟骨、趾骨等骨折和膝關(guān)節(jié)脫位所介紹的復(fù)位法都是牽引，揣捏復(fù)位；還對(duì)股骨干提出了雙膝間加一枕繃扎和健肢一起固定。對(duì)髕骨骨折發(fā)明了抱膝圈固定法�！队李愨j方》記錄髕骨骨折，提出半屈曲位復(fù)位并用“竹箍”即竹圈固定，此法至今還應(yīng)用于臨床。同時(shí)，《永類鈐方》在描寫膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，首次提出“用針刀去血”，這方法是科學(xué)的。至今臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷血腫還主張抽吸關(guān)節(jié)腔的積血，以防止關(guān)節(jié)粘連，對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位，危亦林記錄了膝關(guān)節(jié)脫位，認(rèn)為“手臂肘出臼同”，指出復(fù)位后不應(yīng)固定。

足踩關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位法：《世醫(yī)得效方》記載了足跟骨折脫位，指出有內(nèi)翻和外翻兩種類型。介紹應(yīng)用牽引，反向復(fù)位的方法。

骨折脫位的治療：除了手法復(fù)位外《永類鈐方》還輯錄了《理傷續(xù)斷方》部分內(nèi)容以及當(dāng)時(shí)用活血化瘀、補(bǔ)腎健骨的方藥治療骨折創(chuàng)傷，危亦林十分強(qiáng)調(diào)骨折脫位復(fù)位固定后的活動(dòng)，如他對(duì)肘關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，提出“不可放定，或時(shí)又用拽屈拽直，此處筋多，吃藥后若不屈直，則恐成疾，日后曲直不得�！敝委熛リP(guān)節(jié)也指出：“服藥后，時(shí)時(shí)用屈，不可定放。”(均見(jiàn)《世醫(yī)得雙方》卷18)以免關(guān)節(jié)鉆連。

六、針灸科

本時(shí)期的針灸學(xué)發(fā)展也有其時(shí)代特征。針灸，以刺絡(luò)放血泄熱多見(jiàn)及多用灸法于臨床，并出現(xiàn)了較多的以灸zxtf.net.cn/wszg/治為主的針灸學(xué)家。在針灸理論上，則相應(yīng)發(fā)展了有關(guān)針刺泄熱、灼艾保命等學(xué)說(shuō)，在針刺操作手法方面也有發(fā)展，并出現(xiàn)了子午流注、飛騰八法等按時(shí)取穴法，提高了針灸療效。

(一)針灸學(xué)說(shuō)

金元四大家是金元時(shí)期的著名醫(yī)家，他們?cè)谛纬伤麄兊尼t(yī)學(xué)特色時(shí)，在針灸方面也多有建樹(shù)。如劉完素，他在經(jīng)絡(luò)辨證方面頗有發(fā)揮，提出治中風(fēng)之六經(jīng)分證法(見(jiàn)下表)，就很有特色。

張從正重視針灸在驅(qū)邪方面的作用。提出“血出與之發(fā)汗，名雖異而實(shí)同”認(rèn)為刺絡(luò)泄血除熱攻邪最捷，因此臨癥多用。針?lè)叛�，是�?duì)《素問(wèn)·針解篇》“菀陳則除之者，去惡血也”的發(fā)展。

李杲發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的脾胃理論，提出了“人以脾胃中元?dú)鉃楸尽钡挠^點(diǎn)，在針灸方面，常以“補(bǔ)外踝下留之”，（李杲《脾胃論·三焦元?dú)馑ネ��?，(足太陽(yáng)之昆侖穴)以達(dá)火生土，充實(shí)脾胃之氣，及“以胃合三里穴中推而揚(yáng)之以伸元?dú)狻保�達(dá)到補(bǔ)脾胃元?dú)庖灾脐幓鸬哪康�，是補(bǔ)土思想在針灸學(xué)中的應(yīng)用。其弟子羅天益發(fā)展了李杲的針灸法，以中腕、氣海、足三里組成灸補(bǔ)脾胃的主方，治療脾胃虛寒證。

劉完素六經(jīng)分證表（魏稼《各家針灸學(xué)說(shuō)》P.47，上海科學(xué)技術(shù)出版社，1987年)：

金代何若愚，著有《流注指微論》和《流注指微針賦》，后經(jīng)閻廣明注為《子午流注針經(jīng)》。該書(shū)記述了何氏創(chuàng)立的一種按時(shí)選穴方法一子午流注納甲法，其開(kāi)穴的規(guī)律是經(jīng)生經(jīng)，穴生穴，按五行相生（養(yǎng)子)的次字逐個(gè)推算。此選穴法對(duì)后世影響很大，至今臨床上還有不少學(xué)者致力于子午流注法研究和實(shí)踐。何若愚還按“河圖”的生成數(shù)關(guān)系定出了一個(gè)針刺深淺的標(biāo)準(zhǔn)，雖較易于掌握，但失之機(jī)械，在臨床上影響不大。

金元時(shí)期著名的針灸學(xué)家竇默著有《針經(jīng)指南》，闡明了針刺與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的關(guān)系，突出了手法在治療中的作用，他提出的氣至“覺(jué)針沉緊”說(shuō)，使習(xí)針灸者能較準(zhǔn)確的體會(huì)得氣的概念，具有臨床指導(dǎo)意義。他提倡之“流注八穴”法，及213種適應(yīng)證，將子午流注之臨床應(yīng)用有所拓展。其傳人王開(kāi)之子王國(guó)瑞又創(chuàng)用了一種新的按時(shí)取穴法——飛騰八法，是對(duì)于午流注法的補(bǔ)充，子午流注法和飛騰八法是金元以后針灸學(xué)中比較重要的一項(xiàng)內(nèi)容，代有學(xué)者進(jìn)行研究和應(yīng)用。

元末醫(yī)學(xué)家滑壽將十二正經(jīng)與任督二脈的經(jīng)穴按經(jīng)脈循行分布加以整理，規(guī)納為十四經(jīng)。認(rèn)為這些有穴位的十四經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的主體，在人體中具有更重要的作用。因而對(duì)十四經(jīng)徑穴循行進(jìn)行了考證，糾正了《圣濟(jì)總錄》中足少陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)在頭面部以及足太陽(yáng)經(jīng)在背腰部一些穴位的排列次序和循行走向的缺點(diǎn)，發(fā)展了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。十四經(jīng)說(shuō)不僅對(duì)明清醫(yī)家有較大影響，至今針灸臨床和科研仍以十四經(jīng)為主進(jìn)行研究。

(二)針灸著作與針灸醫(yī)家

針灸專作尚存世者有：金·何若愚《子午經(jīng)》，今有殘卷；《子午流注針經(jīng)》三卷，何若愚撰、閻明廣注；金大定時(shí)補(bǔ)注之《新刊補(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》并閑邪聵叟撰之《針灸避忌太乙圖》；竇漢卿《針經(jīng)指南》；竇桂芳《針灸條雜說(shuō)》；杜思敬輯《針經(jīng)節(jié)要》，《潔古云岐針?lè)ā贰ⅰ夺樈?jīng)摘英集》、王國(guó)瑞撰《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》、西方子《明堂灸經(jīng)》、瓊瑤真人《瓊瑤神書(shū)》、滑壽撰《十四經(jīng)發(fā)揮》、胡元慶撰《癰疽神秘灸經(jīng)》等。

(三)宋針灸銅人的流傳與修復(fù)

12世紀(jì)中期，宋金戰(zhàn)爭(zhēng)宋人失利。在宋金議和時(shí)，金人以索取針灸銅人作為議和的條件之一。王惟一所鑄銅人之一曾于1127年被金人帶到東北，后元朝安撫使兩次使宋時(shí)將銅人攜歸蒙古族領(lǐng)地。元中統(tǒng)間尼泊爾人阿尼哥曾在大都修理銅象，即說(shuō)明宋針灸銅人在金元時(shí)期為統(tǒng)治者所重視，因而作為“國(guó)寶”。在金人攻陷汴京時(shí)被帶往東北，而當(dāng)元朝建立后又被攜至蒙古族領(lǐng)地，從而使針灸知識(shí)更為廣泛的得以傳布。

(四)按摩術(shù)在民間流傳

此時(shí)期在官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)中亦未設(shè)置按摩科。因此，按摩術(shù)的記載散見(jiàn)于民間著述。一些前代常用之自我按摩法如按摩涌泉法、擦腎俞穴法、摩腹法，在一些養(yǎng)生著作，如《壽親養(yǎng)老書(shū)》中可見(jiàn)到。金元四大家之一的張從正，在其所著《儒門事親)中，還把按摩列入汗、吐、下三法之中，認(rèn)為按摩同汗法一樣有疏解作用，首次將按摩同中醫(yī)治則聯(lián)系起來(lái)。元代危亦林在《世醫(yī)得效方》中，按摩法除用于骨傷科外，對(duì)腰痛、息積、翻胃、齒痛等病亦都采用按摩方法。且《世醫(yī)得效方》中還全部轉(zhuǎn)錄了《千金要方》中的按摩、養(yǎng)生術(shù)，如老子按摩法、婆羅門導(dǎo)引術(shù)及其他按摩手法等。

七、眼耳鼻喉與口齒科

金元時(shí)期，中醫(yī)五百科隨著整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)的活躍，也出現(xiàn)一種新的面貌。

(一)眼科成就

五輪八廓學(xué)說(shuō)作為眼科獨(dú)特的辨證理論，經(jīng)多次演變后，于金元時(shí)期定型并運(yùn)用于臨床。

據(jù)考成書(shū)于元末的《銀海精微》對(duì)五輪的名稱、部位、臟腑歸屬三者的關(guān)系作了論述，使五輪的長(zhǎng)期演變過(guò)程宣告結(jié)束，并為后世眼科所宗。書(shū)中并將五輪學(xué)說(shuō)初步融合于眼病80癥中，用于分析病機(jī)，指導(dǎo)治療。

八廓的演變較五輪為復(fù)雜，其眼部部位和臟腑分屬，各書(shū)記載差異很大。元代《世醫(yī)得效方》將八廓在眼部劃分出一定的部位，并配屬于相應(yīng)的臟腑，以天、水、山、雷、風(fēng)、火、地、澤給八廓命名，《銀海精微》大體沿用《世醫(yī)得效方》命名和臟腑方位配屬并有初步運(yùn)用例證。

《銀海精微》卷下看眼法、察翳法、審?fù)�人法等，是前代醫(yī)籍從未記載的眼科檢查方法。如看眼法，著重指出了檢查眼部病變應(yīng)有的步驟和各部檢查的要點(diǎn)，并注意到醫(yī)生檢查姿勢(shì)應(yīng)端正，手法宜輕柔。

由于檢查方法的進(jìn)步，此期時(shí)眼病癥狀的記載較前代更加詳盡。如《眼科龍術(shù)論》記載瞳神干缺外障的重點(diǎn)在瞳神不圓和對(duì)視力的影響，而《銀海精微》更明確指出：瞳神形如鋸齒，偏缺參差，久則漸漸細(xì)小等，使認(rèn)識(shí)水平進(jìn)一步提高，同時(shí)注意到該病“失于醫(yī)治，久久瞳多鎖緊，如小針眼大，內(nèi)結(jié)有云翳”�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)虹膜炎并發(fā)癥和后遺癥的主要體征，數(shù)百年前該書(shū)已作了比較準(zhǔn)確地記錄。

(二)眼科治療方法的進(jìn)步

金元時(shí)期，眼科內(nèi)眼藥方用藥品種明顯增加，藥物組成較為靈活。如《銀海精微》中方劑少則三、四昧，多則廿余味，部分方劑趨于精專，且對(duì)活血藥、利水藥、退翳藥的運(yùn)用都有創(chuàng)新，對(duì)后世影響較大。

《原機(jī)啟微》卷下論方劑配伍，列有10余方，各方皆有說(shuō)明，其中以東垣方比例較大，體現(xiàn)了倪維德對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的重視和繼承。用針多取頭部諸穴以泄實(shí)邪，突出了火熱等實(shí)邪在眼科發(fā)病中的地位。

(三)耳鼻咽喉科成就

咽喉單獨(dú)成科，表示咽喉疾病受到重視。耳鼻喉科的治療方法不斷豐富，在理論上也進(jìn)一步提高，如張子和的咽喉牙舌病皆屬于火，李東垣的脾胃虛則九竅不通，“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”等理論，都給耳鼻喉科的內(nèi)治方法開(kāi)拓了新路。

危亦林的《世醫(yī)得效方》把《儒門事親》首創(chuàng)的“喉痹八法”補(bǔ)訂為一十八種喉風(fēng)，對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)咽喉癥有著重要作用，《丹溪心法》引《仁齋直指方》“眩者，言其黑運(yùn)轉(zhuǎn)旋，其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒”，類似今美尼爾氏綜臺(tái)癥。

(四)口腔科的進(jìn)步

口腔科在遼夏、金元時(shí)期，無(wú)論是口齒衛(wèi)生或疾病認(rèn)識(shí)水平，或醫(yī)療技術(shù)也都取得了比較明顯的進(jìn)步。

1、植毛牙刷的發(fā)明

1953年在發(fā)掘遼寧大營(yíng)子村駙馬衛(wèi)國(guó)王墓葬時(shí)，從隨葬品中發(fā)現(xiàn)了兩把象牙制的牙刷柄，牙刷頭部呈扁平長(zhǎng)方形，有8個(gè)植毛孔，分兩排，孔部上下相通，每?jī)煽组g的距離相等，雖因年代久遠(yuǎn)，牙刷頭部所植毛束已消失，但仍可以看出植毛的痕跡。牙刷柄呈細(xì)圓柱狀，整個(gè)牙刷的制法、形狀與現(xiàn)代的標(biāo)準(zhǔn)牙刷很相似，該墓葬時(shí)間為遼應(yīng)歷9年(959)，由此可見(jiàn)，最晚在公元10世紀(jì)前，我國(guó)已經(jīng)發(fā)明了植毛牙刷，這是繼用手指揩齒及用楊柳枝頭咬軟擦齒以后的潔齒用具的一大進(jìn)步。

2、對(duì)走馬牙疳的認(rèn)識(shí)與治療

走馬牙疳相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之壞疽性口炎。曾世榮注意到該癥所獨(dú)具的特殊的惡臭氣味。在病因病機(jī)上，曾氏指出該病內(nèi)多責(zé)之于臟腑虛損，外責(zé)之于風(fēng)熱(寒)蘊(yùn)積。更創(chuàng)制了許多內(nèi)治方劑，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，與外治相配合，豐富了走馬疳的治療方法。

3、對(duì)繭唇的認(rèn)識(shí)與治療

繭唇相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)唇癌。《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》對(duì)該癥描寫最詳：“始起一小瘤，如豆大，或再生之；漸漸腫大，合而為一，約有寸厚，或翻花如楊梅，如疙瘩，如靈芝，如菌，形狀不一”，此描述概括了唇癌的幾種常見(jiàn)類型，治療上，《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》中用烙鐵燒紅燙患處，這種處理可達(dá)列殺死癌細(xì)胞，消滅局部癌病灶的目的。

八、法醫(yī)學(xué)

(一)元代的檢驗(yàn)

1、元初的檢驗(yàn)規(guī)定 元代的檢驗(yàn)法令最早見(jiàn)于元世詛忽必烈至元五年(1268)，其中提到檢驗(yàn)中存在的問(wèn)題，并作出一系列的規(guī)定：

(1)檢驗(yàn)官：檢尸委派本處管民長(zhǎng)官，若長(zhǎng)官有事，委其余正宮檢視。

(2)赴檢：受命后立即帶領(lǐng)典史、司吏、信實(shí)慣熟仵作行人，不論遠(yuǎn)近前往停尸處。召集尸親、鄰佑、主首人等進(jìn)行檢驗(yàn)。

(3)檢驗(yàn)：檢驗(yàn)官躬親監(jiān)視仵作行人當(dāng)眾一一仔細(xì)查驗(yàn)應(yīng)有傷損，定執(zhí)要害致命因依。

(4)具結(jié)：仵作行人出具并無(wú)漏落不實(shí)甘結(jié)；檢驗(yàn)官吏保明檢驗(yàn)是實(shí)，報(bào)告本處官司。

(5)覆檢：覆檢官吏、仵作行人，應(yīng)回避初檢人員，依上檢驗(yàn)，并具探結(jié)。

上述規(guī)定表明元代檢驗(yàn)制度與宋代的顯著不同點(diǎn)是，宋代要求檢驗(yàn)官躬親檢驗(yàn)，元代則改為檢驗(yàn)官躬親監(jiān)視，由仵作驗(yàn)尸，并出具保證書(shū)。這在我國(guó)法醫(yī)檢驗(yàn)史上是一個(gè)值得注意的變化。

2、檢尸法式 檢尸法式又稱尸帳，是元代檢驗(yàn)制度中的一項(xiàng)重要規(guī)定，頒發(fā)于大德八年(1304)（《元典章·刑部卷五》)。這個(gè)文件的主要優(yōu)點(diǎn)在于將宋代的驗(yàn)尸格目、驗(yàn)狀、檢驗(yàn)正背人形圖等三種驗(yàn)尸文件簡(jiǎn)化為一種，取三者之長(zhǎng)，去其繁瑣之處，如宋代驗(yàn)狀包括四縫尸首，檢尸法式則只有仰合兩面。不論與宋代的驗(yàn)尸文件還是與清代的尸格、尸圖比，它都是簡(jiǎn)潔、扼要并具有代表性的記載外表檢驗(yàn)結(jié)果與結(jié)論的檢尸文件，其法律效用與今日的鑒定書(shū)相當(dāng)。

檢尸法式的影響相當(dāng)深遠(yuǎn)，在中國(guó)應(yīng)用到清代初年，在朝鮮到二十世紀(jì)初仍在應(yīng)用（《三木榮·中外醫(yī)事新報(bào)》1929：506)。

3、大德檢驗(yàn)法令 在大德八年頒發(fā)的檢驗(yàn)法令中，以河南行省、江西、福建道為例，指出檢驗(yàn)中存在的各種違法現(xiàn)象，由“親民之官，不以人命為重，往往推延，致令尸變”至“裝捏尸狀，移易輕重，情弊多端。”為了防止此類現(xiàn)象的發(fā)生，一是頒發(fā)“檢尸法式”，一是制定一系列檢驗(yàn)法令。

4、初復(fù)檢驗(yàn)體式 初復(fù)檢驗(yàn)體式是元代又一重要的檢尸文件，其頒發(fā)的年代不詳，詳細(xì)內(nèi)容載于《圣朝頒降新例》中，《無(wú)冤錄·格例十七》載有“初復(fù)檢驗(yàn)關(guān)文式”，兩者內(nèi)容基本相同，但也有差別，說(shuō)明這個(gè)文件曾經(jīng)不止一次頒布過(guò)。

從內(nèi)容可以看出，初復(fù)檢驗(yàn)體式相當(dāng)于填寫“檢尸法式”的說(shuō)明書(shū)，亦即一部外表尸體檢驗(yàn)的指南，對(duì)于檢驗(yàn)官吏很有指導(dǎo)價(jià)值。

(二)法醫(yī)學(xué)的成就

在宋代法醫(yī)學(xué)取得成就基礎(chǔ)上，元代的法醫(yī)學(xué)又有了發(fā)展，其主要成就表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是檢尸法式的頒布與實(shí)施，科學(xué)地簡(jiǎn)化了繁瑣的檢尸文件，并或?yàn)楹笫罊z驗(yàn)文件的樣版；二是《無(wú)冤錄》的出版，《無(wú)冤錄》是蜚聲中外的宋元檢驗(yàn)三錄之一，王與編著，刊于至大元年(1308)，其主要成就將在醫(yī)學(xué)著述項(xiàng)下介紹；三是儒吏考試程式（三本榮：《中外醫(yī)事新報(bào)》1929：506)的頒發(fā)，進(jìn)一步展示了祖國(guó)法醫(yī)學(xué)在活體和物證檢驗(yàn)方面的成就。

儒吏考試程式又稱結(jié)案式，頒布于元貞三年(1297)。全文共分24個(gè)字，每個(gè)字代表一部分，計(jì)118條。與法醫(yī)學(xué)有關(guān)的共4個(gè)字(尸、傷、病、物)計(jì)53條，儒吏乃是負(fù)責(zé)官府文案的屬吏，考試程式是政府規(guī)定上報(bào)民刑案件結(jié)論的通式，并用它來(lái)招考儒吏，以達(dá)到文案的統(tǒng)一。考試程式中的“尸”相當(dāng)于尸體檢查，“傷、病”兩部分相當(dāng)于活體檢查，“物“相當(dāng)于物證檢查，這樣，考試程式在世界上第一個(gè)提出了現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)的三大組成部分——尸體、活體及物證，是繼《洗冤集錄》以后，對(duì)世界法醫(yī)學(xué)的又一重大貢獻(xiàn)。

儒吏考試程式所反映的元代法醫(yī)學(xué)主要成就有以下幾點(diǎn)：

1、活體損傷的檢驗(yàn)原則 考試程式作為一種例行的檢驗(yàn)報(bào)告格式，要求準(zhǔn)確記載活體損傷的性質(zhì)，記錄其存在的部位、大小及程度，并推定兇器的性質(zhì)，有意義的是關(guān)于損傷程度的記載，如眼部損傷二例，其一見(jiàn)“其睛已損，神水散盡，全不見(jiàn)物，久遠(yuǎn)不堪醫(yī)治”，屬于不能平服的“瞎一目”；其二見(jiàn)“瞳人虧損，微見(jiàn)物，其目已眇”屬于眇一目，根據(jù)這種損傷程度的檢查，即可據(jù)刑律處以相應(yīng)的刑罰，如眇一目，徒一年；瞎一目不能平服者，徒三年。

程式中所記載的這種檢驗(yàn)活體損傷格式，是迄今已知最早的格式，它標(biāo)志著我國(guó)古代的活體損傷檢驗(yàn)已奠定了較好的基礎(chǔ)，尤其是從保辜檢驗(yàn)例可以看出，驗(yàn)法以后，到了保辜限期，就要檢查傷勢(shì)是否平服。如未平服，還要確定其程度屬于殘疾、廢疾還是篤疾，以便按律治罪。這種聯(lián)系保辜的檢驗(yàn)報(bào)告是第一次發(fā)現(xiàn)，有重要的醫(yī)學(xué)的和法醫(yī)學(xué)的意義。

2、物證 考試程式中的物證，主要是兇器的檢驗(yàn)，詳細(xì)描述了收繳的皮條、磚石、棍棒、手刀、弓箭等的性質(zhì)，確定其是否屬于應(yīng)禁軍器，能否致人性命，生動(dòng)地說(shuō)明了我國(guó)古代檢驗(yàn)兇器的方式方法。值得注意的還有關(guān)于毒物、毛發(fā)、牙齒的檢驗(yàn)報(bào)告，這些都是我國(guó)古代物證檢驗(yàn)的最早報(bào)告，毒物檢驗(yàn)，過(guò)去只知道銀釵、卵白驗(yàn)毒法，程式所記載的卻是檢驗(yàn)毒物本身，結(jié)合本草的記載，判定其是否有毒，其科學(xué)性遠(yuǎn)大于前兩種方法，這在毒物檢驗(yàn)上有重要的意義。