第二章 呼吸系統(tǒng)疾病
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、目的要求：
1、掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷，鑒別診斷及基本治療方法。
2、熟悉其發(fā)生發(fā)展規(guī)律及并發(fā)癥與防治。
3、了解病因及發(fā)病機(jī)理。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
慢支炎、肺氣腫的診斷與防治方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
慢性支氣管炎
[詢問病史]
1、起病誘因，如吸煙、受涼、環(huán)境污染等。
2、咳嗽、咯痰、氣喘發(fā)作的時(shí)間、季節(jié)，早晚為主的規(guī)律性，痰的性狀，量、顏色。
3、勞力下降，氣短心累、呼吸困難、發(fā)熱等。
[體格檢查]
1、一般情況。
2、呼吸困難，肺部干濕羅音及其分布特點(diǎn)。
3、并發(fā)癥體征：桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，心界，心音，肝濁音界等改變。
[輔助檢查]
1、胸部X線檢查：早期慢支炎一般無特殊征象，病情反復(fù)發(fā)作者，可見肺紋理增粗，紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，以下肺野較明顯；急性加重期，亦可見點(diǎn)狀或斑片狀影。
2、血液檢查：急性發(fā)作期或并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增加。
3、痰培養(yǎng)：可有致病菌生長，藥敏可作為用藥參考。
4、肺功能檢查：可有不同程度的肺阻塞性通氣功能障礙。
[診斷和鑒別診斷]
診斷：
長期慢性咳嗽，咳痰或伴喘息， 每年患病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年以上（能除外其他原因引起者)。如每年發(fā)病<3月者，可據(jù)X線胸片、呼吸功能檢測等客觀檢查診斷。
分型：慢支炎單純型，喘息型（慢支炎合并哮喘)。
分期：急性發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期
鑒別診斷：該病應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、矽肺鑒別。
[治療]
急性發(fā)作期的治療：
1、控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，輕者口服青霉素，重者肌注或靜脈滴注青霉素、紅霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等。
2、支氣管舒張與祛痰止咳劑的應(yīng)用：常選用氨茶堿、特布他林、氯化氨口服，沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入。
3、吸入治療與痰液引流。
緩解期的治療：
1、去除誘因：戒煙、避免受涼和其他有害物接觸與吸入。
2、增強(qiáng)抗病能力：加強(qiáng)鍛煉、提高免疫能力。
[詢問病史]
1、慢性支氣管炎的病史。
2、逐漸加重的呼吸困難，輕者勞動(dòng)或走路感氣短，嚴(yán)重時(shí)休息也感氣短，亦可出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。
[體格檢查]
1、意識狀況，紫紺，呼吸困難。
2、肺氣腫體征：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱或消失，叩診過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移，呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)等。
3、并發(fā)癥體征：肺部感染，氣胸、慢性肺心病的相應(yīng)體征。
[輔助檢查]
1、X線檢查：肺野透光度增加，膈肌下降，活動(dòng)減弱，肋間隙增寬，心常呈垂直心。
2、肺功能：阻塞性通氣功能障礙與肺殘氣量增加。
3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙跓o異常，病情進(jìn)展，可有PaO2↓、PaCO2↑，PH、HCO3-改變。
4、血液檢查：合并感染時(shí)，白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高。
5、痰培養(yǎng)：繼發(fā)感染時(shí)，有細(xì)菌生長。
6、心電圖：低電壓。
[并發(fā)癥]
1、慢性肺原性心臟病。
2、肺部急性感染。
3、自發(fā)性氣胸。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、慢性支氣管炎、哮喘等病史。
2、彌漫性肺氣腫癥狀和體征。
3、X線及肺功能檢查符合阻塞性肺氣腫特點(diǎn)。
4、肺氣腫分型：A型、B型。
鑒別診斷：
本病應(yīng)與長期慢性咳嗽、咳痰的疾病相鑒別，如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺癌等。
[治療]
1、據(jù)情況應(yīng)用支氣管舒張劑，如氨茶堿、特布他林，有過敏因素者加用激素如潑尼松20~40mg/d。
2、急性發(fā)作時(shí)據(jù)病原學(xué)或經(jīng)驗(yàn)合理應(yīng)用抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。
3、呼吸功能鍛煉：改善膈肌功能。
4、長程氧療。
5、康復(fù)治療；氣功、太極拳、呼吸體操。
6、手術(shù)治療：肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。
7、中藥。
8、疫苗：流感、氣管炎疫苗。
9、免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、INF-γ等。
10、并發(fā)癥的治療。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、慢性支氣管炎的分期與分型？
2、慢性支氣管炎喘息型與支氣管哮喘的鑒別。
3、慢性阻塞性肺氣腫的發(fā)病機(jī)制是什么？
熊 瑛
第二節(jié) 慢性肺源性心臟病
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，診斷方法。
2、掌握肺心病呼吸功能不全和心功能不全的處理。
3、了解肺動(dòng)高壓與肺心病的發(fā)病機(jī)理。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、慢性肺源性心臟病的診斷、鑒別診斷。
2、慢性肺源性心臟病的治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、引起本病的病因，如慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，矽肺和胸廓疾病、肺血管病等病史與病程。
2、勞動(dòng)力下降，氣促乏力、呼吸困難、紫紺等缺氧癥狀出現(xiàn)時(shí)間，此次發(fā)作的誘因。咳嗽特點(diǎn)，痰量與顏色、咯血及發(fā)熱等。
3、頭痛，煩燥，意識障礙，抽搐等呼吸衰竭表現(xiàn)。嘔血、便血、皮膚粘膜出血。
5、院外治療情況：特別注意強(qiáng)心劑、利尿劑及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。
[體格檢查]
1、意識，體位，體溫，紫紺，呼吸困難，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征。
2、胸廓畸形，桶狀胸，語顫減弱，雙肺叩診音的變化，雙肺干濕羅音。
3、心尖搏動(dòng)位置，劍突下收縮期搏動(dòng)，心濁音界擴(kuò)大或縮小，心音，心率，心律，雜音，P2亢進(jìn)等。
4、腹部外形，腹部壓痛，肝脾腫大與壓痛，移動(dòng)性濁音。
5、雙下肢水腫，桿狀指。
[輔助檢查]
1、胸部X線檢查：原發(fā)疾病病變特點(diǎn)，肺氣腫征，右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出，肺動(dòng)脈園錐顯著突出，右心室肥大。
2、心電圖：低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，電軸右偏，額面平均電軸≥+90，肺型P波，右心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等。
3、超聲心動(dòng)圖：右室流出道內(nèi)徑≥30mm，右室內(nèi)徑≥20mm，右室前壁厚度≥5mm，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)，左/右室內(nèi)徑<2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm，右心室流出道/左心房內(nèi)徑比值>1.4，肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象
4、心電向量圖：右心室及/或右心房增大征。
5、肺阻抗血流圖及微分圖檢查：Q-B時(shí)間延長，B-Y時(shí)間縮短，Q-B/B-Y比值增大。
6、血?dú)夥治觯汉粑ソ撸篜aO2<600mg，PaCO2>50mg，PH、HCO3-異常等。
7、肺功能測定：有嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙和肺殘氣量增加。
8、血液檢查：在急性肺部感染時(shí)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高。
↑，并可出現(xiàn)肝、腎功能異常改變。
[并發(fā)癥]
1、肺性腦病。
2、酸堿平衡失調(diào)及電解醫(yī)學(xué)全.在線質(zhì)紊亂：常見的呼吸性酸中毒，呼酸合并代酸，呼酸型三重酸堿失衡。
3、心律失常。
4、上消化道出血。
5、休克。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、有慢性肺胸及肺血管疾病的病史，體征。
2、肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚或右心功能不全的臨床特點(diǎn)。
3、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖或心向量圖等檢查符合肺心病改變。
鑒別診斷：應(yīng)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，風(fēng)濕性心瓣膜病，原發(fā)性心肌病鑒別。
[治療]
急性發(fā)作期：
1、呼吸衰竭的治療：
（1)保持呼吸道通暢：引流痰液，氣道濕化與溶解痰粘蛋白，促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)及支氣管舒張藥物的應(yīng)用。
（2)合理療氧：據(jù)情況予以控制性吸氧。
（3)改善肺泡通氣：藥物、非藥物治療。
（4)控制感染：
根據(jù)痰培養(yǎng)病原菌及藥敏選擇抗生素。
社區(qū)獲得性感染：選擇能覆蓋以G+細(xì)菌為主的抗生素，如青霉素，第一、二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類或氨基糖甙類抗生素。
醫(yī)院獲得性感染：據(jù)病情選擇能覆蓋G-桿菌，MRSA的抗生素，如三、四代頭孢菌素，碳青酶烯類，氟喹諾酮類，氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素等抗生素。
（5)糾正酸鹼失衡及電解質(zhì)紊亂。
（6)呼吸機(jī)(無創(chuàng)、有創(chuàng))的應(yīng)用。
2、心力衰竭的治療：
（1)減輕容量負(fù)荷—利尿劑的應(yīng)用：原則；作用溫和、小量、聯(lián)合、間斷用藥，如雙氫克尿塞和氨體舒通等。
（2)正性肌力藥應(yīng)用：洋地黃藥物（小量、快速、原發(fā)病及并發(fā)癥控制、其他治療無效者)，非洋地黃藥物的應(yīng)用。
（3)血管擴(kuò)張劑：Ca++離子拮抗劑，中藥，川芎嗪等。
3、并發(fā)癥的處理：肺性腦病、酸鹼失衡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、上消化道出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等的治療參照有關(guān)病變的處理方法進(jìn)行。
肺心病緩解期治療：
1、增強(qiáng)抗病能力，中西結(jié)合措施；
2、去除誘發(fā)因素，如吸煙、受涼等，減少或避免急性加重期發(fā)生。
3、長程氧療。
4、調(diào)節(jié)免疫功能。
5、營養(yǎng)支持。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制是什么？
2、慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥有哪些？
3、簡述慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期的治療方法。
熊 瑛
第三節(jié) 支氣管哮喘
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法。
2、熟悉本病的發(fā)病機(jī)制。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷與搶救治療方法。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、哮喘發(fā)作的誘因，發(fā)作前先兆，如打嚏流涕，眼癢等。
2、起病情況，胸悶、喘息與咳嗽、呼氣性呼吸困難，喘息特點(diǎn)與日夜間差異。
3、其癥狀自行緩解或用支氣管解痙藥的效果，其他藥物治療情況。
4、家族過敏史及個(gè)人過敏史。
5、病程、心累氣短、雙下肢水腫及發(fā)熱等。
[體格檢查]
1、意識、體位、紫紺，呼吸困難特點(diǎn)與類型，三凹征。
2、肺部呼吸音、哮鳴音及濕羅音，以及哮鳴音的分布與特點(diǎn)。
3、肺氣腫體征。
4、心率、心律異常、奇脈 ，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)等 。
[輔助檢查]
1、血液檢查：嗜酸粒細(xì)胞升高(約5－10%)，有感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。
2、痰液檢查：涂片嗜酸粒細(xì)胞較多，尖梭結(jié)晶和粘液栓，哮喘珠，合并感染時(shí)痰培養(yǎng)有致病菌。
3、胸部X線檢查：早期發(fā)作時(shí)有雙肺透光度增加，緩解期正常，反復(fù)發(fā)作者可有肺氣腫，肺心病改變。
4、肺功能：發(fā)作時(shí)有阻塞性通氣功能障礙，緩解期正常。
5、血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)呼吸性堿中毒，重癥或哮喘持續(xù)狀態(tài)可出現(xiàn)ＰaＯ2↓或ＰaＣＯ2↑，ＰＨ改變，呼吸性酸中毒或復(fù)合性酸堿失衡。
6、特異性變應(yīng)原檢查：血清IgE在I型哮喘可升高，皮膚變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)陽性。
7、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP)升高。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽、胸悶、多與接觸變應(yīng)原、物理、化學(xué)、冷空氣刺激、病毒感染等有關(guān)。
2、發(fā)作時(shí)雙肺彌漫性呼氣相為主的哮鳴音，伴呼氣延長。
3、支氣管解痙劑治療有效或能自行緩解。
4、癥狀不典型者，支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、PEF監(jiān)測任意一項(xiàng)陽性。
5、除外其他原因所致喘息、呼吸困難。
鑒別診斷：
1、 心源性哮喘：
（1)多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。
（2)陣發(fā)性咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心長大，心尖部聞及奔馬律。
（3)X線心臟長大，肺淤血征。
2、 喘息性支氣管炎：
（1) 多見于中老年人。
（2) 有慢性咳嗽、咳痰史。
（3)肺氣腫征，兩肺可聞及濕羅音。
3、 支氣管肺癌：
（1)吸氣性呼吸困難，局限性喘鳴，痰中帶血。
（2)痰查脫落細(xì)胞、X線、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。
[治 療]
1、除去病因與誘因，脫離變應(yīng)原。
2、常用藥物：
（1)支氣管舒張劑：①β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林口服2~2.5mg tid或噴霧1~2噴 每日3~4次；② 茶堿類：①口服氨茶堿0.1~0.2 tid、控釋型茶堿200~600mg/d、靜脈注射首次劑量4~6mg/kg、靜脈滴注維持量0.8~1.0mg/kg；③ 抗膽堿能藥：吸入抗膽堿能藥異丙托溴銨25~75mg tid。
（2)抗炎：①糖皮質(zhì)激素：吸入倍氯米松和布地奈德200~600mg/d；口服潑尼松、潑尼松龍30~40mg/d；靜脈使用琥珀氫化可的松100~400mg/d、地塞米松10~30mg/d、甲基強(qiáng)的松龍80~160mg/d)。②色苷酸鈉：霧化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg tid等。
（3)其他：
① H1-受體拮抗劑：氯雷他定，曲尼司特，酮體酚，皿治林等。
三、分級治療：
1、急性發(fā)作期：目標(biāo)：迅速解除支氣管阻塞，改善低氧血癥，恢復(fù)肺功能，防止病情進(jìn)一步惡化或加重，防止并發(fā)癥，按病情分級治療。
輕度發(fā)作：按需用平喘藥物噴吸和口服，定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200~400ug/d)。
中度發(fā)作：規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑、白三烯拮抗劑、吸入糖皮質(zhì)激素（>600ug/d)。
重度及危重度哮喘：
（1)解痙平喘：持續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑，膽堿能拮抗劑，靜脈應(yīng)用氨茶堿等。
（2)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等。
（3)糾正酸堿失衡和水鹽、電解質(zhì)紊亂，據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A度測定，給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注等。
（4)氧療與暢通呼吸道。
（5)抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)病原菌及藥敏選擇抗生素。
（6)機(jī)械通氣：可選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。
（7)綜合治療。
（8)防治并發(fā)癥。
2、非急性發(fā)作期：
原則：按個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達(dá)到最佳控制癥狀為目標(biāo)，3~6月評估病情，并進(jìn)行升級或降級治療。
間歇與輕度：按個(gè)體差異吸入或口服β2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量茶鹼，小劑量吸入糖質(zhì)激素≤200μg/d。
中度：按需吸入β2受體激動(dòng)劑，或口服其控釋片，或小劑量茶堿，可加白三烯拮抗劑，吸入激素200~600μg/d。
重度：規(guī)律吸入激動(dòng)劑β2受體拮抗劑，或口服β2制劑，茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑與拮膽堿藥聯(lián)合應(yīng)用；或加用白三烯拮抗劑，吸入糖皮質(zhì)激素>600μg/d。
熊 瑛
第四節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、目的要求：
1、掌握本病的診斷，鑒別診斷及治療。
1、 熟悉本病的發(fā)病機(jī)制。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷，鑒別診斷及治療。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、注意詢問引起本病的病因，如麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。
2、其典型癥狀是慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。
3、慢性咳嗽伴大量膿性痰，痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳痰量增多。
4、咯血可反復(fù)發(fā)生，程度不等，從小量痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度，病變范圍有時(shí)不一致。
5、若反復(fù)繼發(fā)感染，可感到胸悶不適，可出現(xiàn)高熱，納差，盜汗，消瘦，貧血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促與紫紺。
[體格檢查]
1、早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。
2、病變重或繼發(fā)感染時(shí)�？陕劶跋滦夭�、背部固定的持久的較粗濕羅音。
3、結(jié)核引發(fā)的支氣管擴(kuò)張多見于肩胛間區(qū)，咳嗽時(shí)可聞及干濕羅音。
4、可有杵狀指（趾)。
[輔助檢查]
1、X線：早期輕癥患者胸部平片示一側(cè)或兩側(cè)下肺紋理局部增多及增粗現(xiàn)象。典型的X線表現(xiàn)為粗亂肺紋中多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平。
2、體層攝片可見不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。
3、CT示柱狀、囊樣改變。
4、支氣管造影可確診。
5、纖維支氣管鏡檢查可明確出血、擴(kuò)張或阻塞部位。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、有慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，咯痰與體位改變有關(guān)。
2、聞及胸部、背部較固定、局限的濕羅音。
3、X線示卷發(fā)狀陰影，CT可見呈柱狀、囊樣擴(kuò)張，支氣管造影可見明確擴(kuò)張。
鑒別診斷：
1、慢性支氣管炎：多發(fā)生于中老年吸煙患者，冬春季節(jié)反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或喘息，咳白色泡沫痰或粘痰，兩肺底有散在的干濕羅音，X片肺紋理增多、紊亂，下肺為甚。
2、肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰，X線局部濃密陰影，中有空腔液平面。
3、肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕羅音多位于上肺局部，X片胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。
4、先天性肺囊腫：X片可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤，胸部CT和支氣管造影可協(xié)助診斷。
[治療]
1、保持呼吸道招生簡章引流通暢，通過祛痰劑、體位引流、支氣管舒張藥或纖支鏡吸痰。
2、控制感染：全身用藥，可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇抗生素；體位引流后霧化吸入抗生素；有時(shí)可考慮環(huán)甲膜穿刺，注入抗生素；經(jīng)纖支鏡局部灌洗，注入抗生素。
3、手術(shù)治療：反復(fù)呼吸道感染或大咯血者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)發(fā)生大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制者。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 支氣管擴(kuò)張產(chǎn)生的機(jī)制是什么？
2、 支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)有哪些？
3、 支氣管擴(kuò)張如何與肺膿腫、肺結(jié)核鑒別？
王榮麗
第五節(jié) 肺炎球菌肺炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握肺炎球菌性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。
2、掌握肺炎的治療。
3、了解肺炎發(fā)病機(jī)理、病理與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
1、肺炎臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷。
2、肺炎的治療措施。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、病起情況與誘因：急性起病、受涼、淋雨、疲勞、酗酒等。
2、癥狀特點(diǎn)：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰、氣促與呼吸困難。
[體格檢查]
1、血壓，意識，鼻唇部單純瘡疹，氣管位置。
2、胸廓活動(dòng)度、肺部語顫增強(qiáng)，叩診濁音，濕羅音，管狀呼吸音、語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、胸膜摩擦音。
3、鞏膜黃染，肝腫大；心界、心律、心音異常等中毒性肝炎與中毒性心肌炎表現(xiàn)等。
4、面色蒼白，四肢厥冷，脈細(xì)速，血壓下降等休克表現(xiàn)。
[輔助檢查]
1、血液檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高，核左移或中毒顆粒。年老，體弱嚴(yán)重感染者，WBC可正常，但中性粒細(xì)胞率增高。
2、胸部X線檢查：有大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布。
3、痰培養(yǎng)：可獲得病原菌。
[并發(fā)癥]
1、感染性休克。
2、中毒性心肌炎、心包炎。
3、胸膜炎。
4、肺膿腫。
5、關(guān)節(jié)炎。
[診斷]
1、常見于青壯年，起病急驟，寒戰(zhàn)，發(fā)熱、咳嗽，咯鐵銹色痰及胸痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。
2、肺部實(shí)變體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音和濕性羅音，胸膜摩擦音。
3、胸部X線檢查：大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布。
4、血常規(guī)：WBC升高或中性粒細(xì)胞升高，核左移。
[鑒別診斷]
1、干酪樣肺炎：①結(jié)核中毒癥狀，發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力。②X線為肺尖或鎖骨上下區(qū)肺實(shí)變、密度不均、可有空洞或肺內(nèi)擴(kuò)散。③痰查結(jié)核桿菌。
1、 急性肺膿腫：①病程進(jìn)展中咳出大量膿臭痰。②X線顯示膿腫、液平面。③痰培養(yǎng)為金色葡萄球菌、肺炎克雷伯或其他G-桿菌、厭氧菌。
2、 肺癌：肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎易混淆，①起病及中毒癥狀不重。②炎癥消退慢，有肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張。③CT、MRI、纖支鏡、痰查脫落細(xì)胞可以確診。
[治療]
1、一般治療：休息，半流飲食，對癥處理。
2、抗菌素應(yīng)用：首選青霉素，對青霉素過敏者，可選用大環(huán)類酯類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌素治療。一般療程為7天或退熱至正常后72小時(shí)停藥。
3、支持療法：
補(bǔ)充足夠熱量、維生素、蛋白質(zhì)等，注意糾正水鹽、酸堿與電解質(zhì)紊亂。
4、并發(fā)癥的處理：經(jīng)治療體溫未下降或體溫下降后又回升者，應(yīng)考慮并發(fā)癥的存在，并給予相應(yīng)治療。
5、休克型肺炎的治療
（1)補(bǔ)充血容量
（2)血管活性藥的應(yīng)用；
（3)吸氧；
（4)抗感染：青霉素400~1000萬u/日，或第二、三代頭孢菌素、氨基甙類；或根據(jù)細(xì)菌種類選用其他抗菌素。原則：早期聯(lián)合、足量、靜脈給藥、療程宜長。
（5)糾正水鹽、酸鹼與電解質(zhì)紊亂。
（6)糖皮質(zhì)激素：氫化考的松、甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松等，足量、短程、靜脈給藥，3~5天。
（7)呼吸衰竭者：注意排痰，保持呼吸道暢通，輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用。
(8)其他合并癥的處理。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、怎樣鑒別肺炎球菌性肺炎與干酪樣肺炎？
2、肺炎球菌性肺炎怎樣處理？
3、休克型肺炎的治療方法有哪些？
熊 瑛
第六節(jié) 肺膿腫
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)。
三、實(shí)習(xí)目的：
1、掌握肺膿腫的診斷，鑒別診斷
2、掌握肺膿腫治療。
3、了解肺膿腫病原學(xué)特點(diǎn)與抗生素的應(yīng)用。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：
掌握本病的診斷與治療方法：
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、起病情況，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽或伴咯血、大量膿性痰，胸痛，注意痰顏色、性狀、氣味及痰量，大量膿痰咳出后癥狀減輕。血原性肺膿腫：可無大量膿痰。
2、起病誘因：如咽部，口腔疾病，口腔手術(shù)，昏迷和外傷，皮膚感染等病史。
3、頭昏乏力、貧血、消瘦。
4、并發(fā)癥：如膿胸，心包炎，腦膿腫的相應(yīng)癥狀。
[體格檢查]
1、一般情況：消瘦，貧血，神智，呼吸困難、體溫。
2、氣管、胸廓?jiǎng)佣取⒄Z顫增強(qiáng)，叩診濁音，肺部濕羅音，支氣管呼吸音、語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、胸膜摩擦音。
3、杵狀指及下肢水腫。
4、血遠(yuǎn)源性肺膿腫：體征可不明顯。
[輔助檢查]
1、血液：WBC升高，核左移，血源性肺膿腫血培養(yǎng)有致病菌生長。
2、痰液檢查：痰涂片及培養(yǎng)，多以厭氧菌為主的混合性感染。
3、胸部X線檢查：早期呈大片濃密炎癥影。10天左右炎癥部位有空洞，內(nèi)有液平面，慢性肺膿腫空洞壁變厚，周圍炎癥減少。
4、纖支鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及治療。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、誘因：口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐吸入、異物吸入等。
2、起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽伴大量膿痰、胸痛，納差，乏力等。
3、膿臭痰咳出后，全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)，體溫有所下降。
4、體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，呼吸音減低，可聞及濕羅音和管狀呼吸音；慢性肺膿腫有杵狀指(趾)，貧血，消瘦。
5、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC增高，核左移；痰靜止后分為三層，痰涂片或培養(yǎng)，可獲病原菌。
6、胸部X線檢查：早期呈大片濃密炎癥影，10天左右在炎癥影內(nèi)有含液平的空洞。慢性期的膿腫壁變厚，周圍炎癥減少。
鑒別診斷：
1、肺膿腫早期：應(yīng)與細(xì)菌性肺炎相鑒別。
2、肺部有空洞形成：應(yīng)與空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、肺大泡繼發(fā)感染，以及肺癌性空洞相鑒別。
[治療]
1、一般治療：休息，攝入高熱量易消化飲食。
2、抗菌素應(yīng)用：一般選用青霉素，輕者120萬~240萬u/d、病情嚴(yán)重者可用1000萬u/d靜脈滴注，青霉素過敏者可用林可霉素1.8-3.0g/d靜脈滴注或用克林霉素0.6~1.8g/d或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注；耐甲氧西林的葡萄球菌，選用萬古霉素0.5g一日3~4次。
3、體位引流與祛痰劑的應(yīng)用。
4、纖支鏡灌洗與局部治療。
6、手術(shù)：巨大厚壁空洞，經(jīng)3個(gè)月治療無效，并大咯血、支氣管胸膜漏等可手術(shù)治療。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、肺膿腫的形成途徑與診斷要點(diǎn)那些？
3、 肺膿腫的治療措施是什么？
熊 瑛
第七節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、目的要求：
1、掌握本病的早期癥狀，早期診斷及治療原則。
2、 熟悉本病的臨床癥狀和影像學(xué)改變。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷及治療原則。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、早期可無癥狀。部分病員可有以下癥狀：咳嗽為刺激性嗆咳，少痰或無痰，咯血，胸痛，胸悶，氣緊，喘鳴，發(fā)熱。
2、腫瘤局部擴(kuò)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：頭痛、肢體活動(dòng)異常， 骨關(guān)節(jié)疼痛等。
3、有無內(nèi)分泌紊亂的癥狀及神經(jīng)肌肉綜合征癥狀。
4、有無吸煙史，吸煙長短。
[體格檢查]
1、有無惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)等有無腫大，面部、頸部有無水腫，胸部靜脈有無曲張。
2、有無一側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷。有無聲嘶。
3、氣管有無移位，肺部叩診有無濁音，呼吸音下降。
4、心界是否擴(kuò)大，肝有無腫大，有無杵狀指。
[輔助檢查]
1、影像檢查：
X 線：周圍型肺癌為園形或類園形腫塊影，常呈分葉狀，有臍樣切跡，毛刺、癌性空洞。中央型肺癌有肺門淋巴結(jié)腫大，阻塞性肺炎，肺不張或局限性肺氣腫。胸腔轉(zhuǎn)移有胸腔積液。體層攝片對支氣管通暢和腫塊性質(zhì)等都有幫助。
CT、磁共振顯像（MRI)可進(jìn)一步明確腫塊形態(tài)、范圍、及與心臟大血管關(guān)系，肺門及縱隔淋巴結(jié)有無腫大，支氣管阻塞、變形的程度。
2、痰液脫落細(xì)胞檢查（早期診斷方法之一)及胸水脫落細(xì)胞檢查對本病診斷很有價(jià)值。
3、纖維支氣管鏡檢查：對診斷中央型肺癌有幫助。
4、活組織檢查：淺表淋巴結(jié)活檢，經(jīng)纖支鏡活檢，胸膜活檢和肺穿刺活檢術(shù)。
5、放射核素肺掃描也可顯出肺癌輪廓和范圍。
6、剖胸探查：對高度懷疑的病例，經(jīng)上述各種檢查方法未能確診，且有可能切除者應(yīng)及時(shí)作剖胸探查術(shù)。
[診斷]
肺癌早期可無癥狀。部分病員早期可出現(xiàn)刺激性嗆咳，咯血，胸部疼痛，胸悶氣急，喘鳴。凡年齡在40歲以上，有長期重度吸煙男性（吸煙指數(shù)>400年支)出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑肺癌。
1、刺激性咳嗽，持續(xù)2~3周治療無效，或原有呼吸道疾患，現(xiàn)咳嗽性質(zhì)有改變。
2、持續(xù)痰中帶血，無其它原因可解釋。
3、單側(cè)性局限性喘鳴，不因咳嗽而改變。
4、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎。
5、原因不明肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿臭痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不佳者。
6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾)。
7、X線上有局限性肺氣腫，段、葉性肺不張，孤立性園形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者。
8、原有肺結(jié)核病灶穩(wěn)定，而他處出現(xiàn)新病灶。
9、無中毒癥狀的胸腔積液，增長快，尤其為血性者。
凡出現(xiàn)以上表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)作X線胸片，體層攝片，痰脫落細(xì)胞檢查，纖支鏡檢查或活組織檢查，放射性核素掃描。必要時(shí)作剖胸檢查。
[治療]
對肺癌的治療應(yīng)采取綜合措施：
非小細(xì)胞肺癌：Ⅰ~Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療，Ⅲb期放療為主的綜合治療，Ⅳ期以化療為主。
小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和（或)放療。
1、手術(shù)治療：非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療，Ⅲ期行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)切除治療，小細(xì)胞肺癌主張先化療，再手術(shù)。
2、放療：可分為根治性和姑息性兩種。
3、化療：根據(jù)不同類型選擇不同方案
小細(xì)胞肺癌對化療有高度反應(yīng)性，是治療小細(xì)胞肺癌首選方法，常用方案有：EP方案，CAV方案、VP-CP方案，NP方案等。
非小細(xì)胞肺癌：不能手術(shù)的Ⅳ期可選化療，但不如小細(xì)胞肺癌敏感，常用方案有；CAP、MVP、EP、NP、ICE等。
4、其他局部治療：
如經(jīng)支氣管動(dòng)脈和（或)肋間動(dòng)脈灌注加栓塞，電刀切割，激光燒灼，腔內(nèi)近距離照射等。
5、生物緩解調(diào)節(jié)劑：干擾素，轉(zhuǎn)移因子，左旋咪唑。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 肺癌的早期表現(xiàn)有哪些？
2、 何為副癌綜合征？
3、 中心型肺癌的X片表現(xiàn)有那些？
4、肺癌的治療應(yīng)采取哪些措施？
王榮麗
第八節(jié) 結(jié)核性胸膜炎
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)
三、目的要求：
1、掌握本病的早期癥狀，早期診斷及治療原則。
2、熟悉本病的鑒別診斷。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：本病的診斷鑒別診斷及治療原則。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、 起病急或慢，胸痛與呼吸咳嗽有無加劇，是否伴有干咳、氣促。
2、 有無結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、全身不適、食欲下降，消瘦及月經(jīng)不調(diào)等。
3、 有無肺結(jié)核和結(jié)核接觸史。
[體格檢查]
1、體溫，有無呼吸困難，氣管有無移位。
2、有無一側(cè)胸廓飽滿，兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否不同。有無壓痛，語顫減弱，叩診實(shí)音，呼吸音減低或消失，有無胸膜摩擦音及支氣管呼吸音。
[輔助檢查]
1、X線：患側(cè)肋膈角變鈍，胸腔積液，并可了解胸腔積液多少。
2、血液：血沉增快，血細(xì)胞正�；蛏愿摺�
3、胸水常規(guī)：對鑒別滲出液或漏出液，化膿性或結(jié)核性很有價(jià)值。結(jié)核性多為草黃色，少數(shù)為血性，比重大于1.018，蛋白量>30g/L，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)＞500×106/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。涂片或培養(yǎng)可見結(jié)核桿菌（30%陽性)。
4、結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性。
5、超聲波檢查：對胸穿抽液定位有幫助。
6、胸膜活檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。
[診斷與鑒別診斷]
診斷：
1、青少年多見，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。
2、畏寒發(fā)熱，乏力，潮熱，盜汗，全身不適，食欲下降等結(jié)核中毒表現(xiàn)。
3、胸痛，在咳嗽時(shí)加劇，伴有干咳、氣促。
4、積液少時(shí)可無明顯體征，積液多時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 叩診呈現(xiàn)實(shí)音，語顫減低或消失，聽診呼吸音減低或消失，部分病例有胸膜摩擦音，大量積液可有氣管及縱隔向健側(cè)移位。
5、X線：肋膈角變鈍，胸腔積液。
6、血沉增快，血細(xì)胞正常或稍高。胸水為滲出液，多為草黃色，胸水涂片或培養(yǎng)可查見結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+)。
7、超聲波檢查可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸，并對穿刺定位也有幫助。胸膜活檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。
鑒別診斷：
1、胸膜炎早期有胸痛及低熱，應(yīng)與流行性胸痛和肋間神經(jīng)痛相鑒別。
2、由于起病急伴胸痛，高熱、氣急，咳嗽須與細(xì)菌性肺炎所致的胸腔積液相鑒別。后者咳嗽、咳膿痰，肺上有濕羅音，X線肺上有斑片狀影像，胸水細(xì)胞數(shù)增加，以中性粒細(xì)胞為主。
3、結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別：惡性胸腔積液其胸液多呈血性，量多、增長迅速，PH
大于7.4，CEA超過10|~15μg/L，LDH＞500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移到胸膜所致，胸水中查到癌細(xì)胞可以確診。
[治療]
1、休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，對癥治療。
2、抗結(jié)核治療：原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案，推薦用短程，方案有：2RHZ/4RH，2ERHZ/4RH或4R2H2，2SRHZ/4R2H2。
3、胸腔穿刺抽液：中等以上積液可每周抽液1~3次，每次1升左右。
4、強(qiáng)的松30mg/d至癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸減量，療程3~4周，用于全身中毒癥狀重，大量積液患者。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 舉例說明胸腔積液發(fā)生的原因？
2、 如何鑒別結(jié)核性和癌性胸腔積液？
3、 結(jié)核性胸膜炎用激素的機(jī)制及方法？
王榮麗
第九節(jié) 呼吸衰竭（Respiratory failure)
一、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科病房
二、學(xué)習(xí)學(xué)時(shí)：二學(xué)時(shí)
三、目的要求：掌握呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)、治療方法
熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制。
四、實(shí)習(xí)重點(diǎn)：呼吸衰竭的治療。
五、實(shí)習(xí)內(nèi)容：
[詢問病史]
1、注意起病緩急，有無咳嗽、咯血、胸痛及雙下肢水腫、精神神經(jīng)癥狀、睡眠顛倒等表現(xiàn)。
2、病程長短，曾作過何種治療。
3、發(fā)病的誘因，如呼吸道感染，鎮(zhèn)靜劑及氧療方法不當(dāng)?shù)炔∈贰?/p>
4、并發(fā)癥：如肺性腦病，出血傾向、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和氣胸等病史。
[體格檢查]
1、多有紫紺及肺氣腫體征，如雙肺叩診呈過清音，桶狀胸、肋間隙增寬等，雙肺可聞及干濕性羅音。并發(fā)氣胸者可有該側(cè)呼吸音消失，診呈鼓音。如為血栓脫落致急性肺栓塞者可有肺實(shí)變征。
2、有否心律失常，心界擴(kuò)大或縮小，肝大，肝-頸征陽性及雙下肢凹陷性水腫等體征，P2亢進(jìn)，劍突下心臟搏動(dòng)。
3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：視神經(jīng)乳頭水腫、肌肉震顫、抽搐及撲翼樣震顫、腦疝等表現(xiàn)。
[輔助檢查]
1、痰涂片及培養(yǎng)；多有革蘭氏陰性桿菌、陽性球菌等。
2、X線：肺紋理增粗，肺氣腫征或氣胸等。
3、血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2)<8.0kpa和（或)二氧化碳分壓（PaCO2)>6.67kpa；
[診斷要點(diǎn)]
1、病史：多在中年后起病，常有慢阻肺（COPD)病史，有肺部感染、鎮(zhèn)靜劑及氧療不當(dāng)?shù)日T因。病情嚴(yán)重者可有神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、興奮、睡眠顛倒及嗜睡昏迷等。
2、體征：可有肺氣腫征，雙肺干濕性羅音，P2亢進(jìn)，劍下心臟搏動(dòng)明顯，眼底水腫、腦疝及撲翼樣震顫等。
3、輔助檢查：單純?nèi)毖跽�，PaO2<8kpa為I型呼衰，伴有二氧化碳潴留PaCO2>6.67為Ⅱ型呼衰。X線可有肺氣腫征，肺紋理粗亂等。
[治療]
1、保持呼吸道通暢
（2)解痙平喘：給予舒喘靈、氨茶堿，必要時(shí)用激素，如口服強(qiáng)的松或靜脈用氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍。
（3)人工氣道：對咳嗽無力、神志不清者可建立人工氣道，如氣管插管、氣管切開等。
（4)呼吸道濕化：可用α—糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入。
2、合理氧療；一般采用持續(xù)低流量吸氧，特別是Ⅱ型呼衰者。
3、控制感染：按有效、足量、聯(lián)合、低毒的原則選用抗生素。
4、增加通氣量：對有通氣不足者，可給予呼吸興奮劑或輔以呼吸機(jī)治療。
5、并發(fā)癥處理：糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，合并氣胸者可行排氣處理，合并血栓形成可給予溶栓處理等。
6、支持治療：慢性者病程長，全身狀況多較衰竭，加強(qiáng)支持治療可改善預(yù)后。
7、其他治療：
（1)心衰治療：首選利尿、慎用正性肌力藥物如洋地黃類等。
（2)肺性腦�。航o予肺腦合劑，禁用鎮(zhèn)靜劑。
（3)消化道出血：給予甲氰咪胍等處理。
（4)DIC：用低右及小劑量肝素等治療。
（5)過度換氣：急性呼吸衰竭者可因過度換氣而出現(xiàn)興奮抽搐，口角發(fā)麻等呼吸性堿中毒表現(xiàn)，除治療原發(fā)病外，可給予醋氮酰氨或回吸呼出氣體等方法處理。
六、復(fù)習(xí)思考題
1、 呼吸衰竭缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留產(chǎn)生的機(jī)制？
2、 為何在治療慢性呼吸性酸中毒時(shí)易產(chǎn)生代謝性堿中毒？
3、 呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用人工通氣的指征？
王榮麗
