第八節(jié) 結締組織病和風濕病
一、類風濕關節(jié)炎（rheumato id arthritis,RA)
類風濕關節(jié)炎是主要表現(xiàn)為周圍小關節(jié)、對稱性的慢性炎癥性、自身免疫性疾病。常伴有其他系統(tǒng)的損害�；A病變是關節(jié)滑膜炎，可導致關節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關節(jié)強直、畸形和功能障礙。
1．診斷
（1)起病緩慢，以青壯年為多。出現(xiàn)關節(jié)癥狀之前有乏力、納差、體重減輕，低熱和手足麻木刺痛等。
（2)美國風濕病學院1987年修正的診斷標準為：① 晨僵持續(xù)至少1小時（每天)，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③ 腕.掌指.近端指關節(jié)腫至少6周；④ 對稱性關節(jié)腫至少6周；⑤ 有皮下結節(jié)；⑥ 手X 線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風濕因子陽性（滴度>1:20)。以上7項具備4條或4條以上即可確診。
（3)其他：血管炎、慢性纖維性肺炎、肺間質(zhì)性變、結節(jié)性肺病、胸膜炎、Felty綜合癥等。
2．輔助檢查
（1)血液：輕度至中度貧血，血細胞正常或增高�；顒悠谘猎隹�。C反應蛋白增高。免疫球蛋白IgG,IgM可增高。類風濕因子陽性，補體升高，伴血管炎時補體降低。
（2)關節(jié)腔滑液：白細胞明顯增多，中性粒細胞可達1萬～5萬/mm3。
（3)關節(jié)X線：骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙變窄，軟骨囊樣破壞，關節(jié)半脫位，脫位畸形，骨纖維化或骨質(zhì)強直。
3．治療
（1)一般治療：急性期，應臥床休息，關節(jié)制動。病情穩(wěn)定后關節(jié)適當?shù)闹鲃雍? 或被動功能鍛煉，物理療法，熱療以增加局部血運。
（2)藥物治療：①非甾體抗炎藥 水楊酸，阿司匹林1～2克，吲哚美辛25mg，舒林酸200mg，布洛芬0.3～0.6g，以上藥物2～3次/日，雙氯芬酸25mg 2次/日。吡羅昔康20mg，1次/日；② 慢作用抗風濕藥 甲氨喋啶每周7.5～20mg，半年一療程。硫代蘋果酸金鈉從小劑量開始，逐漸增加至每次50mg。青霉胺125mg，2～3次/日，一個月以后加倍。柳氮磺吡啶1.0g，2次/日，硫唑嘌呤100mg，1次/日。環(huán)磷酰胺200mg,靜脈注射隔日一次。環(huán)孢素A每日劑量3～5mg/kg；③皮質(zhì)激素 潑尼松每日劑量30～40mg,癥狀控制后，每日用10mg維持，并逐漸用非甾體抗炎藥物代替。
（3)外科手術：主要有關節(jié)置換和滑膜切除術。
二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus serythematosus,SLE)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)、多器官、血清中有多種自身抗體的自身免疫性疾病。
1．診斷
(1) 美國風濕病學會（ARA)1982年修正的診斷標準為：① 顴頰部紅斑；② 盤狀紅斑；③ 光敏感；④口腔潰瘍；⑤ 非侵蝕性關節(jié)炎；⑥ 蛋白尿>0.5g/d或細胞管型；⑦癲癇發(fā)作或精神癥狀；⑧ 胸膜炎或心包炎；⑨ 溶血性貧血或白細胞減少（<400/mm3)或淋巴細胞減少（<1500/mm3)或血小板減少（<100000/mm3)；⑩ 抗ds-DNA或抗Sm抗體陽性；11 抗核抗體陽性。以上11項中4項或4項以上始能診斷。
（2)我國1987年上海風濕病學會提出的診斷標準為：①蝶形紅斑或盤狀紅斑；② 光敏感；③ 口腔粘膜潰瘍；④ 非畸形關節(jié)炎或關節(jié)痛；⑤ 胸膜炎或心包炎；⑥ 癲癇或精神癥狀；⑦ 蛋白尿或管形尿或血尿；⑧ 血小板<10×109/L(10萬/mm3)或白細胞<4×109/L（4000/mm3)或溶血性貧血；⑨抗核抗體陽性；⑩ 抗ds-DNA抗體陽性或LE細胞陽性；
11 C3降低；12 抗Sm抗體陽性；13 皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位)或腎活檢陽性。以上13項中四項或四項以上符合即可診斷。其敏感性較ARA的為高。
2．輔助檢查
（1)血常規(guī)：正色素正細胞性貧血，血小板減少，血沉增快。
（2)尿常規(guī)：蛋白尿，肉眼血尿或鏡下血尿，各種管形。
（3)自身抗體：抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA),抗Sm抗體特異性高�？购丝贵w（ANA)敏感性95％，但特異性差�？筊NP抗體，抗SSA(RO)抗體，抗SSB(La)抗體，特異性較低�？购颂求wP蛋白抗體特異性較高�？沽字贵w，抗心脂抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)，梅毒試驗假陽性者容易發(fā)生動、靜脈血栓，血小板減少及習慣性流產(chǎn)�？沽馨图毎�，抗紅細胞膜，抗血小板膜，抗神經(jīng)元等抗體及類風濕因子可陽性。
（4)補體：CH50（總補體)，C3、C4降低。
（5)狼瘡帶試驗：約70％陽性。
（6)其他：CT，X線，心電圖，超聲心電圖等檢驗，對腎臟損害，腦損害，肺和胸膜浸潤及心臟損害等有協(xié)助確定意義。
3．治療
（1)一般治療：急性期臥床休息，注意營養(yǎng)。慢性期或穩(wěn)定期可適當參加工作和鍛煉。注意病人心理治療。避免感染，日光暴曬，手術，妊娠等誘因。
（2)藥物治療：①輕型SLE 關節(jié)疼痛，肌肉痛，無器質(zhì)性損害者，可用雙氯芬酸：25mg,3次/日。萘普生250mg,2次/日。皮疹明顯者可用氯喹0.25g,1～2次/日，1％醋酸氫化可的松軟膏外涂，無效時口服潑尼松0.5mg/kg,1次/日；②重型SLE 糖皮質(zhì)激素可先試用大劑量潑尼松或潑尼松龍每天1mg/kg，晨頓服。若有好轉連服8周后逐漸減量，每1～2周減10%,至減至最少劑量，不良反應不大時作維持治療。如大劑量激素治療效果差，盡早加用細胞毒藥物。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺10～16mg/kg，加入0.9％氯化鈉液200ml內(nèi)，靜脈緩慢滴注，一般4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。硫唑嘌呤2mg/kg，1次/日。馬盞悉0.5g，3次/日，維持3個月，改為0.5g，2次/日，維持6～9個月。環(huán)孢素A，每日5mg/kg，分2次服。好轉后連服8周，然后每1～2周減10％。每維持量為3ml/kg。適用于大劑量激素與細胞毒藥物治療無效者。雷公藤總甙 20mg,3次/日，一個月一療程。其他劑：左旋咪唑，胸腺素，轉移因子等可試用；③急性爆發(fā)性危重SLE 用潑尼松龍1000mg溶于葡萄糖液中，靜脈緩慢滴注，1次/日，連用3日后改口服。同時進行對癥治療。癲癇發(fā)作時用卡馬西平等抗癲癇藥；急性腎衰竭透析治療；伴心力衰竭減輕前后負荷和適zxtf.net.cn/wsj/當使用洋地黃制劑；④緩慢期的治療 每日口服潑尼松7.5mg，防止SLE復發(fā)。
（3)血漿置換：適用于多器官損害，激素治療效果不佳，器質(zhì)性腦病，活動性腎炎等，配合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療。
（朱輝軍)
三、干燥綜合征(sjogren syndrome)
干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。
1.診斷
（1)口干燥癥：①唾液分泌減少或口干；②猖獗性齲齒，出現(xiàn)多個難以控制的齲齒，牙齒逐漸變黑，小片脫落，最終只留殘根，是本病的特征之一；③成人腮腺炎，間歇性單側或雙側；腮腺腫痛；④舌疼痛、干裂、乳頭萎縮，口腔潰瘍或感染。
（2)干燥性角膜炎：淚腺分泌少、眼干澀、異物感、畏光、視力模糊等。
（3)其它淺部表現(xiàn)：所有粘膜的外分泌脈均可受累，分泌減少而出現(xiàn)相應癥狀。
（4)皮膚：紫斑樣皮疹，多見于下肢，米粒大小邊界清的紅丘疹，壓不退色。
（5)肌肉骨骼、關節(jié)疼痛。
（6)多臟器受累：如腎損害，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒。肺功能異常，萎縮性胃炎，脾腫大，周圍神經(jīng)病變，白細胞和血小板減少等。
2.輔助檢查
（1)自身抗體：抗核抗體滴度升高、抗SSA抗SSB陽性、抗RNP抗體和抗著絲點抗體、RF陽性，部分抗心磷酯抗體陽性。
（2)高球蛋白血癥：90%有高丙球蛋白血癥。
3.治療
（1)一般治療：戒煙、戒酒；保持口腔清潔，防繼發(fā)感染；干燥性角膜炎可給人工淚液或眼膏保護角膜。
（2)合理應用免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。合并系統(tǒng)損害者給糖皮質(zhì)激素。
四、結節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN)
結節(jié)性多動脈炎是主要累及中等度動脈和帶肌層小動脈的血管炎，臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。
1.診斷
（1)起病急驟或隱匿，伴發(fā)熱、熱型不定。有全身乏力，發(fā)病前常有上呼吸道感染史及藥物過敏史。
（2)系統(tǒng)癥狀：①皮下結節(jié)、皮疹、紫斑、皮膚壞死，雷諾現(xiàn)象；②關節(jié)疼痛、肌痛，尤以腓腸肌痛多見；③腎臟可表現(xiàn)腎小球和腎小動脈受累；最終發(fā)生腎功能衰竭；④神經(jīng)系統(tǒng)以周圍神經(jīng)受累多見；⑤胃腸道劇烈疼痛、惡心、嘔吐，嚴重者可發(fā)生炎癥出血或穿孔；⑥心血管心包積液，心肌梗死及心力衰竭；⑦生殖系統(tǒng)睪丸、附睪腫痛，卵巢痛；⑧肺，咳嗽、氣促、咯血，肺功能下降。
1990年美國風濕病學學院的PAN診斷標準如下：①體重下降≥4kg；②網(wǎng)狀青斑；③睪丸痛或壓痛；④肌痛、無力、腿肌壓痛；⑤單或多神經(jīng)�。虎奘鎻垑骸�11kpa(90mm H g)；⑦血尿素氮或肌酐升高；⑧血清HBV標記陽性⑨動脈造影異常；⑩活檢示中、小動脈有炎癥。上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN。
2.輔助檢查
（1)血常規(guī)：血紅蛋白輕度降低、血細胞正�；蜉p度升高。
（2)ESK、C反應蛋白升高、高球蛋白血癥。
（3)ANA陰性、抗MPO抗體陽性。
（4)血質(zhì)HBV標記陰性。
（5)動脈造影，可出現(xiàn)動脈瘤或管腔狹窄。
（6)病理活檢，（取血管異常的部位或腎組織)可明確診斷。
3.治療
(1)對癥及支持治療：控制血壓、維持心腎功能。
(2)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物聯(lián)合療法：潑泥松1～2mg /（kg.d)，環(huán)磷酰胺2mg/（kg.d)，待癥狀好轉后可以逐漸減量并用維持劑量。
五、白塞病(Behcet disease)
白塞病是一種以口腔潰瘍，外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征，累及多個系統(tǒng)的慢性疾病。
1.診斷
（1)反復發(fā)作性口腔粘膜、舌、齒齦淺表潰瘍，為單個或zxtf.net.cn多個，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，愈合后不留瘢痕，是本病的首發(fā)癥狀。
（2)復發(fā)性外陰潰瘍男性好發(fā)于陰囊，和陰莖。女性好發(fā)于外陰、陰道。
（3)眼炎以葡萄膜炎為主。反復發(fā)作可致嚴重的視力障礙以至失明。
（4)皮膚病變結節(jié)紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿胞疹以及痤瘡樣結節(jié)。
（5)系統(tǒng)性癥狀：①胃腸道，常見非特異性潰瘍；②神經(jīng)系統(tǒng)病變以腦膜腦炎多見；③血管可發(fā)生閉塞性靜脈炎及血栓性動脈內(nèi)膜炎；④關節(jié)痛，以膝關節(jié)受累多見。
2.實驗室檢查
(1)丙球蛋白輕受升高、ESR增塊。
(2)抗PPD抗體增高。
(3)針刺反應陽性，是本病目前特異性較強的試驗�；颊咴诮邮莒o脈、肌肉、皮內(nèi)注射后24-48小時于針刺局部出現(xiàn)膿胞或毛囊炎，周邊紅暈，稱之為針刺反應陽性。
3.治療
(1)非甾體抗炎藥：主要對關節(jié)炎的炎癥有效。
(2)秋水仙堿：對關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑有效，對口腔、外陰潰瘍、眼病也有一定療效。常用劑量為05mg，每日三次。
(3)糖皮質(zhì)激素制劑的局部應用。
(4)內(nèi)臟血管炎和眼炎根據(jù)受損的程度、部位，可選擇糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療。動脈病者可考慮手術切除。
（朱輝軍)
