急診醫(yī)學(xué):第27章　自發(fā)性氣胸

胸膜腔內(nèi)存在空氣稱氣胸，可由創(chuàng)傷或非外傷原因引起。自發(fā)性氣胸（spontaneous/pneumothorax,SP)是由于肺臟表面及臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸按有無原發(fā)疾病，分為特發(fā)性及繼發(fā)性兩類。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一)特發(fā)性氣胸　指經(jīng)常規(guī)胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)病變者發(fā)生的氣胸，青年男性多見，男女之比為6：1，在美國(guó)年發(fā)病率為9/10萬。SP的發(fā)病機(jī)制一般人為是因肺尖部位胸膜下肺大泡（subpleural bleb,SB)破裂。發(fā)生SP的機(jī)理是如下。

1．跨肺壓增大 正常人在坐位時(shí)，使肺收縮和擴(kuò)張的跨肺壓在肺底部0～0.196kPa(0～2cmH₂O)，而在肺尖部位則高達(dá)0.784～1.18kPa(8～12cmH₂O),對(duì)瘦高體型人，因胸腔狹長(zhǎng)使跨肺壓的區(qū)域性差別變得更大，肺尖部位的肺泡因承受相當(dāng)大的平均擴(kuò)張壓可破裂，其空氣沿著肺小葉間隔進(jìn)入肺周圍形成SB。

2．血液供應(yīng)差 與肺尖部距肺門大血管遠(yuǎn)有關(guān)，因抵抗力弱易形成SB。

3．非特異性炎癥 炎性浸潤(rùn)分別使細(xì)支氣管及周圍發(fā)生活瓣樣阻塞和纖維增殖病變，使肺泡或肺間質(zhì)發(fā)生氣腫樣改變。

4．遺傳因素　SP患者存在HLA-A₂B₄抗原的頻率高于正常人群，這表明SP發(fā)病與遺傳有關(guān)，另有家族性同時(shí)發(fā)生特發(fā)性氣胸的報(bào)告。

5．其他 肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良，胸膜局部先天性囊腫或炎癥以及吸煙，均是SP形成的可能原因。

（二)繼發(fā)性氣胸 指有明顯肺部疾病患者發(fā)生的氣胸，男女之比為3.2：1，美國(guó)年發(fā)病率是3.8/10萬，常見于慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺引起的肺氣腫，還有肺炎、肺囊腫，其他疾病還有結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥X、硬皮病、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌、囊腫性肺纖維化、膽汁性肝硬化、馬凡綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃色沉著癥、先天性肺囊腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、肺包蟲病、淋巴瘤等。其發(fā)病機(jī)制是在肺部疾病基礎(chǔ)上形成的肺氣腫、肺大泡破裂或直接損傷胸膜所致。而肺結(jié)核在胸膜下的干酪樣病灶或空洞、肺囊腫合并感染或肺膿腫以及金黃色葡萄球菌肺炎愈合過程中的氣囊腫，當(dāng)他們破潰到胸膜腔時(shí)，有時(shí)可產(chǎn)生膿氣胸。

（三)特殊類型的氣胸

1．月經(jīng)性氣胸 與月經(jīng)周期有關(guān)的反覆發(fā)作性的氣胸，約占女性SP患者的5.6%，以30歲以上女性多見，常在月經(jīng)48h內(nèi)發(fā)生，氣胸多發(fā)生在右側(cè)。其發(fā)生的機(jī)制可能是肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜移位使①SB自發(fā)性破裂；②前列腺素使細(xì)支氣管收縮，管腔部分阻塞使遠(yuǎn)端肺泡充氣過度后破裂；③子宮和輸卵管的空氣，經(jīng)過右橫膈小孔進(jìn)入胸腔。

2．正壓機(jī)械呼吸引起的氣胸　發(fā)生率3％～5%，并隨呼吸機(jī)使用時(shí)間的增長(zhǎng)和通氣時(shí)平均氣道壓力的增高而增多。臨床表現(xiàn)為突然呼吸加速，與呼吸機(jī)對(duì)抗，最大吸氣壓突然升高，肺順應(yīng)性下降，很容易產(chǎn)生張力性氣胸。其氣胸原因是受感染的（有時(shí)呈膿性的)肺實(shí)質(zhì)，或肺氣腫、肺大泡因過度充氣而破裂所致。

二、臨床類型

根據(jù)肺-胸膜裂口情況，胸膜腔壓力測(cè)定，結(jié)合臨床表現(xiàn)，將氣胸分為三類。

（一)單純性或閉合性SP 胸膜裂口較小，在肺臟萎縮同時(shí)，裂口自行閉合，但胸腔內(nèi)有不等量的氣體存在，壓力常為負(fù)壓或低度正壓，一般-0.098～0.196kPa(-1～2cmH₂O)，抽氣后不再上升為正壓，此類型SP最為多見。

（二)開放性或交通性SP 胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽拉影響肺臟萎縮，使裂口張開或形成支氣管胸膜瘺。胸膜腔壓力在“O”上下波動(dòng)，抽氣后不能保持負(fù)壓又回復(fù)到原來壓力，此類型SP因與支氣管相交通，容易發(fā)生感染形成膿氣胸。

（三)張力性或高壓性SP 胸膜裂口呈活瓣樣，吸氣時(shí)裂口張開空氣逸入胸腔，呼氣時(shí)隨肺臟回縮而閉合，使胸腔內(nèi)氣量增加，壓力高張，在0.981kPa(10cmH₂O)以上，抽氣后壓力可下降但很快又升高。此類型SP把縱隔推向健側(cè)，壓迫大靜脈，使回心血量減少，心搏出量減少，患者除有嚴(yán)重呼吸困難外，并可出現(xiàn)休克等循環(huán)障礙。

這三種類型SP在病情發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)換，因此，對(duì)于任何類型的SP，均應(yīng)嚴(yán)密觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)變。

三、臨床表現(xiàn)

（一)癥狀 依氣胸發(fā)生的快慢、肺萎縮程度、肺臟及身體原來健康情況，以及有無并發(fā)癥而不同。

1．胸痛　90%的病人患側(cè)有不同程度的胸痛。這是由于胸膜牽拉、撕裂的結(jié)果。空然發(fā)生的胸痛可向肩背部、腋?jìng)?cè)或前臂放射，深吸氣或咳嗽使之加重。

2．呼吸困難 常與胸痛同時(shí)發(fā)生，肺萎縮小于20%、原來肺功能良好者，可無明顯呼吸困難；反之，原有肺功能不全或肺氣腫、肺纖維化患者，即使肺萎縮10%以下，呼吸困難也很明顯；張力性SP常呈進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難，有窒息感，不能平臥，甚至呼吸衰竭。

3．休克 見于嚴(yán)重的張力性氣胸或自發(fā)性血?dú)庑�，偶見于劇烈胸痛者�；颊叱�呼吸困難，可血壓下降、紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速（大于140次/min)和大小便失禁等，若不及時(shí)搶救可很快昏迷死亡。

4．咳嗽 因胸膜反射性刺激引起，多為干咳，合并支氣管胸膜瘺者可有膿性痰，且常與體位改變有關(guān)。

（二)體征　小量（100～200ml)積氣僅患側(cè)呼吸音減低；大量時(shí)則胸廓膨隆，肋間隙增寬，運(yùn)動(dòng)減弱，觸診縱隔推向健側(cè)，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可聽到在心臟收縮期時(shí)出現(xiàn)的一種劈拍音（Hamman’s征)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一)X線檢查 氣胸部位透光度增高無肺紋理，受壓的肺向肺門處萎陷，透光度減低，在萎陷肺的邊沿，臟層胸膜呈外凸的纖細(xì)發(fā)線影，縱隔可向健側(cè)移位，橫膈下降。有時(shí)患側(cè)肺可疝入對(duì)側(cè)，亦可并發(fā)胸腔積液。我院108例次氣胸X線檢查，左側(cè)46例次占42.6%，右側(cè)57例次占52.8%,雙側(cè)5例次占4.6%，有胸腔積液36例次占1/3。呼氣象有助于發(fā)現(xiàn)少量氣胸，因?yàn)榇藭r(shí)肺體積縮小密度增高，而氣胸量無改變，密度不變，因此氣胸占胸腔比例相對(duì)增大，與肺可形成鮮明對(duì)比。

（二)肺功能檢查　如急性氣胸肺萎陷大于25%左右，由于肺容量減少、通氣、血流比例失調(diào)，解剖分流增加（大于10%)，在發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)可產(chǎn)生輕度低氧血癥，使A-aDO₂增加，此后經(jīng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)或吸氧，低氧血癥�？杉m正。慢性氣胸的肺功能改變主要是限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量的減低，一般不引起呼吸功能不全。

五、診斷和鑒別診斷

依據(jù)典型癥狀和體征，一般診斷并不困難，局限性少量氣胸或原有肺氣腫者，須借助X線檢查確診。氣胸須與支氣管哮喘、肺氣腫、腫栓塞、膈疝、消化性潰瘍穿孔鑒別，支氣管哮喘、肺氣腫患者，突然呼吸困難加重，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，下述兩病酷似SP，更應(yīng)警惕。

（一)急性心肌梗死 可突發(fā)胸痛，但還有高血壓和既往心絞痛病史，且無氣胸體征，X線、心電圖可作出診斷。偶左側(cè)氣胸在臥位時(shí)亦出現(xiàn)類似心肌梗死的心電圖改變，但患者直立位的心電圖正常。

（二)巨型肺大泡、支氣管囊腫 起病緩慢，無突發(fā)胸痛，胸悶、氣急亦不很明顯，穿刺測(cè)壓壓力在大氣壓上下，不若氣胸之高。在X線上，肺大泡長(zhǎng)期無明顯變化，大泡向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，因此大泡周圍有被壓擠的致密組織。此外，肺大泡腔壁的內(nèi)側(cè)與胸壁夾角大于90度，而氣胸將肺壓向肺門，腔壁內(nèi)側(cè)與胸壁夾角小于90度，呈銳角。

六、并發(fā)癥

（一)膿氣胸 常合并綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌、厭氧菌所致的壞死性肺炎及肺結(jié)核，或因食管穿孔至胸膜腔引起。

（二)血?dú)庑亍“l(fā)生率2.8%～12%，可因肺組織和臟層胸膜破裂，損及肺及胸膜表面血管，或胸膜粘連部位撕裂引起出血，一般在肺復(fù)張后，出血多能停止。

（三)縱隔氣腫　發(fā)生率約1%，系漏出的氣體沿著肺間質(zhì)中支氣管和血管鞘進(jìn)入縱隔所引起。胸部X線檢查可見縱隔旁有索條為界的透明度增高帶。

（四)慢性氣胸 指肺不能完全復(fù)張、氣胸持續(xù)3個(gè)月以上者，發(fā)生率低于5%，使氣胸慢性變的影響因素是：①胸膜的增厚粘連使破裂口持續(xù)開放；②胸膜肺裂口由肺大泡或肺囊腫引起；③支氣管胸膜瘺；④彌漫性肺氣腫，有多個(gè)氣腫泡先后破裂。

七、治療

根據(jù)氣胸類型、程度、是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，以及患者年齡、一般狀況、有無呼吸循環(huán)不全等并發(fā)癥確定治療方針，治療主要包括臥床休息等一般療法、排氣療法、手術(shù)治療和防止復(fù)發(fā)治療。

（一)一般療法 應(yīng)臥床休息。氣胸量小于10%、無明顯癥狀者，如單純性氣胸不需排氣。由于胸膜腔內(nèi)空氣壓100.42～100.81kPa(755～758Torr)高于其周圍的靜脈或毛細(xì)血管血液的壓力93.90kPa(706Torr)=[PO₂5.32kPa(40Torr)-PCO₂6.12kPa(46Torr)+PN₂76.21kPa(573Torr)+PH₂O6.25kPa(47Toor)]，因此胸膜腔內(nèi)氣體向混合靜脈血彌散，直至完全吸收，一般每日可吸收胸腔容積的1.25%左右的氣體。如經(jīng)1周肺仍不膨脹者，則需要采取其他療法。氣胸腔內(nèi)氣體主要是氮?dú)�，而呼吸純氧可降低�?dòng)脈血氮濃度，因此可加快氣胸的吸收。

（二)排氣療法　氣胸量較大，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，應(yīng)該盡快排氣。

1．一般排氣法　用50或100ml注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4或5肋間消毒后穿刺排氣，至患者氣急緩解，一般以800ml左右為宜�？擅咳栈蚋羧粘闅�1次。包裹性氣胸應(yīng)在透視下選定合適部位進(jìn)行排氣。對(duì)極度缺氧的張力型氣胸，為爭(zhēng)取救治時(shí)間，可將粗針頭尾端扎一橡皮指套，指套頭部剪一小孔，形成膜瓣式排氣瓣，達(dá)到單向排氣目的。氣胸器可側(cè)壓抽氣，主要用于單純性氣胸，一般在抽氣后呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓保持在-0.196～-0.392kPa(-2～-4cmH₂O)，常需反覆多次抽氣。

2．閉式引流排氣 開放性或張力性氣胸經(jīng)反覆抽氣仍不能使患者呼吸困難緩解，或胸內(nèi)壓不能下降至負(fù)壓時(shí)，應(yīng)作胸腔插管水封瓶引流。插管部位一般取患側(cè)鎖骨中線第2肋間，伴有胸腔積液時(shí)，引流部位宜在積液底處，常選擇側(cè)胸部第4或5肋間。在插管前應(yīng)用氣胸器測(cè)壓以確定氣胸類型，并選用前端剪成鴨嘴狀開口并剪成1～2個(gè)側(cè)孔的大號(hào)導(dǎo)管（或用3～4mm口徑的硅膠管)送入胸腔，導(dǎo)管另一端接水封瓶。

（1)水封瓶閉式引流：利用胸膜腔內(nèi)壓zxtf.net.cn力增高，通過水封瓶引流排氣。引流管置于瓶?jī)?nèi)水面下1～2cm，過淺易脫離水面，過深不利排氣。此方法簡(jiǎn)便，但因排氣不徹底，肺復(fù)張較慢。

（2)負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：在水封瓶排氣管中，安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓，壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8～12cm，即抽吸負(fù)壓為0.784～1.18kPa(8～12cmH₂O)，最深不宜超過14cm。如負(fù)壓過高，外界空氣可由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入瓶?jī)?nèi)。如有胸腔積液，可在水封瓶前加一個(gè)液體收集瓶，以便觀察排液情況。本方法適用于經(jīng)水封瓶引流48h肺尚未復(fù)張的張力性氣胸、液氣胸、閉合性氣胸或合并肺氣肺者，療效較好，肺復(fù)張較快，有利于病灶愈合。如負(fù)壓吸引水封瓶引流仍不能使肺復(fù)張，可加機(jī)械吸引裝置，使負(fù)壓持續(xù)吸引。

3．注意事項(xiàng)

（1)肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)，尤其超過3天者宜用低負(fù)壓排氣，否則可因肺復(fù)張?zhí)�快引�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023102_77289.shtml" target="_blank">肺水腫（常在術(shù)后2～4h發(fā)生)�，F(xiàn)有人認(rèn)為間斷低負(fù)壓吸引有利于預(yù)防急性肺水腫。吸引負(fù)壓過大，還可因臟層胸膜、肺氣腫泡多處破裂使氣胸加重。

（2)負(fù)壓吸引數(shù)小時(shí)肺仍未復(fù)張時(shí)，須考慮有否引流裝置漏氣、支氣管阻塞、開放性氣胸或萎縮肺因表面受纖維包膜限制不能張開等情況存在。

（3)肺完全復(fù)張24h后，可試停負(fù)壓吸引，夾住引流管讓病人活動(dòng)，如1～2天后無氣胸再出現(xiàn)，可拔除導(dǎo)管，傷口以蝶形膠布拉攏，紗布覆蓋。

（三)胸膜粘連術(shù)　非手術(shù)治療的氣胸容易在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，1次、2次和3次氣胸后的復(fù)發(fā)率分別是20%、50%和80%。胸膜粘連術(shù)是將無菌的刺激性物質(zhì)注入胸膜腔，誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層、壁層胸膜粘連，避免氣胸復(fù)發(fā)。用滑石粉2g（或20%懸液10ml)、四環(huán)素（紅霉素)0.5g、阿的平100mg/d共用2～4天、硝酸銀溶液（10%5～10滴)、樟腦油（1%10ml)、陶土粉3～5g，在局麻下注入胸膜腔或徑引流導(dǎo)管，或經(jīng)纖維支氣管鏡/胸腔鏡將上述物質(zhì)噴灑在胸膜腔或涂布于裂口表面及附近，均可引起胸膜粘連，效果較好。為減少胸痛及防止胸腔感染，可同時(shí)注入2%普魯卡因4～8ml，及青、鏈霉素（應(yīng)先作皮試)。此外，應(yīng)囑病人多方向轉(zhuǎn)動(dòng)，以使注入物質(zhì)均勻涂布在胸膜表面。既往使用的自家血、高滲葡萄糖等粘著劑，因效果不佳現(xiàn)漸被棄用，近年來較有效的粘著劑還有支氣管炎菌苗等。 Tribble等認(rèn)為粘著劑中數(shù)滑石粉最佳，安全、病人能耐受，無并發(fā)癥，治療5例囊性肺纖維化合并氣胸患者，經(jīng)隨訪6月至4年，治療側(cè)無1例復(fù)發(fā)。

（四)手術(shù)治療　用于保守治療無效的能耐受手術(shù)氣胸者，可作瘺道修補(bǔ)、胸膜剝離或肺切除術(shù)，其適應(yīng)證是①?gòu)埩π詺庑鼗蚍螇嚎s70%以上，癥狀明顯的氣胸，徑引流排氣24h肺仍不復(fù)張；②慢性氣胸；③3次以上復(fù)發(fā)或?qū)��?cè)也發(fā)生氣胸者；④胸內(nèi)有進(jìn)行性出血、積膿并發(fā)癥。

（陸慰萱)

參考文獻(xiàn)

[1]Jenkinson,SG: Pneumothorax..Clinics in Chest Medicine.(Sumposiun on PleuralDisease).1985;6(1):153

[2]Harvey ,JE Jeyasinghaw: The Difficult Pneumothorax.Br J Dis　Chest 1987;81(3):209

[3]Thurer RJ Palationos GM:Surgical Aspects of the Pleural Space. Seminars inRespir Med.1987;9(1):98

[4]Gray R et al: Catamenial Pneumothorax Case Report and Literature Review.JThorax Imaging 1987;2(2):72

[5] 胡華成、過中方：自發(fā)性氣胸的若干近展，中華結(jié)核和呼吸雜志。1987；10（1)：50

繼發(fā)性腹膜炎

一、病因和病理

繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運(yùn)障礙壞死等的腹膜炎癥。最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。手術(shù)引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道內(nèi)容物一旦進(jìn)入腹腔，必致化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成，毒素的產(chǎn)生和吸收，遂出現(xiàn)臨床癥狀。

引起腹膜炎的細(xì)菌多系消化道常駐細(xì)菌，大腸桿菌最為常見，其他細(xì)菌如糞鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見，另一常見細(xì)菌為一大類無芽胞厭氧菌。繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時(shí)不注意厭氧菌，結(jié)果厭氧菌感染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無芽胞厭氧菌的檢出率很高，故治療時(shí)不能忽視。

根據(jù)患者的機(jī)體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對(duì)預(yù)后亦有重要影響，總的來說毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病的一個(gè)特點(diǎn)，也是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)處理的一個(gè)原因。

二、臨床表現(xiàn)和診斷

總是先有原發(fā)病的表現(xiàn)，外傷則有外傷史；也有無明顯病史突然發(fā)作者，如急性出血壞死性胰腺炎、少數(shù)十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個(gè)特點(diǎn)，但又不一定擴(kuò)展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點(diǎn)。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。

胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時(shí)也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個(gè)嚴(yán)重問題。

體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。

原發(fā)病的癥狀有時(shí)為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時(shí)仍顯著。

體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴(yán)重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。晚期中毒癥狀顯著時(shí)可以觀察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、口干舌燥、腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現(xiàn)，現(xiàn)在已不多見。至于局限性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉(zhuǎn)化是處理時(shí)應(yīng)考慮之點(diǎn)。

診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時(shí)不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時(shí)相當(dāng)困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病變，膽道有無擴(kuò)張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。

腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時(shí)幫助很大，且有助于鑒別原發(fā)�。ū�35-1)。

表35-1　腹腔穿刺液的鑒別診斷

三、治療

繼發(fā)性腹膜炎需要以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

（一)一般支持療法　亦須加強(qiáng)，輸液、輸血及血漿、補(bǔ)充血容量，維持水和電解質(zhì)平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、改善缺氧情況、胃腸減壓、應(yīng)用有效抗生素包括應(yīng)用針對(duì)厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還是在作適當(dāng)準(zhǔn)備后采取手術(shù)治療。

（二)手術(shù)治療

1．手術(shù)目的　①引流膿液，消除中毒、休克的來源；②找到原發(fā)病，并予以處理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補(bǔ)十二指腸穿孔等等；③預(yù)防合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網(wǎng)膜囊、盆腔等處，沖洗與否并非一律；④胃腸減壓造瘺，或?yàn)榻窈笪改c營(yíng)養(yǎng)而作空腸造瘺；⑤明確診斷。

2．手術(shù)麻醉的選擇　如病人情況良好，可采用連續(xù)硬脊膜外；如休克前期或休克病人則宜采用氣管內(nèi)插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以肌肉松弛劑�？傻玫綕M意效果，比硬膜外要相對(duì)安全。手術(shù)探查務(wù)必徹底，不要遺留問題，否則需再次手術(shù)，危險(xiǎn)性極大。

3．術(shù)后　為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，針灸、中藥常有幫助。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以后用胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。

盡管如此，由于病人的全身情況，原發(fā)病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因素，仍有相當(dāng)高的病死率，醫(yī)師在處理時(shí)應(yīng)全面考慮，嚴(yán)密注意變化及時(shí)處理，不可掉以輕心。