急診醫(yī)學(xué):第28章　機(jī)械通氣和氧氣治療

第一節(jié)　機(jī)械通氣治療的目的、適應(yīng)證和禁忌證

一、治療目的

（一)維持代謝所需的肺泡通氣 這是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量，保證患者代謝所需的肺泡通氣。

（二)糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸 呼吸機(jī)的應(yīng)用可改善換氣功能，近來由于應(yīng)用了呼氣末正壓呼吸（positive/end-expiratory pressur,PEEP)等方法，可使肺內(nèi)氣體分布均勻，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧分壓。

（三)減少呼吸功 應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同時也可減輕心臟的負(fù)荷。

二、適應(yīng)證

（一)預(yù)防性通氣治療 危重患者有時雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。其指證如下。

1．有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者�、匍L時間休克；②嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；③嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾�。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。

2．減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷�、傩呐K術(shù)后；②心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后。

（二)治療性通氣治療 臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲�；蛞淹Ｖ埂⒊霈F(xiàn)意識障礙、循環(huán)功能不全時；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴(yán)重影響時，可應(yīng)用機(jī)械通氣治療。通氣治療的呼吸功能指標(biāo)列于表28-1。

表28-1 機(jī)械通氣的肺功能指標(biāo)

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

擼∕OF)伴肺炎或ARDS；⑤連枷胸；⑥呼吸肌衰竭。

總之，機(jī)械通氣的適應(yīng)證，常因疾病種類和患者的具體情況而異，要綜合臨床實(shí)際病情和急診單位的實(shí)際搶救設(shè)備等進(jìn)行考慮，統(tǒng)一的具體指標(biāo)很難確定。有些咳嗽、排痰無力者，呼吸衰竭對全身狀態(tài)影響較大者，宜早用機(jī)械通氣治療；當(dāng)發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭時，才想到機(jī)械通氣，往往為時已晚，失去搶救意義。

三、禁忌證

應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌癥主要包括①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補(bǔ)充血容量之前

第二節(jié)　機(jī)械呼吸機(jī)的類型

一、定壓型呼吸機(jī)

呼吸機(jī)向肺部釋出一定壓力的氣體，使肺泡擴(kuò)張，隨著胸廓和肺臟的擴(kuò)大，呼吸道的壓力逐漸升高，達(dá)到壓力預(yù)定值時，氣流中止，即轉(zhuǎn)換為呼氣相。該類型呼吸機(jī)所釋出的潮氣量，與呼吸機(jī)預(yù)置的壓力、吸氣時間、流速等因素有關(guān)。如流速低、預(yù)定壓力低、吸氣時間短則潮氣量小，反之則潮氣量增大。此外如患者的肺zxtf.net.cn/wszg/部順應(yīng)性下降（如肺不張)或氣道阻力增加（如支氣管痙攣)均可導(dǎo)致潮氣量下降。所以使用時需經(jīng)常測定所釋出的潮氣量，這是定壓型呼吸機(jī)的一大缺點(diǎn)。但這類呼吸也有優(yōu)點(diǎn)，即在通氣管道中如有少量漏氣，也能維持適當(dāng)?shù)耐�氣。Bird系列呼吸機(jī)為定壓型呼吸機(jī)的典型。

二、定容型呼吸機(jī)

呼吸機(jī)在一定壓力下將預(yù)定的潮氣量釋入呼吸道，使肺部擴(kuò)張，當(dāng)該容量的氣體釋出后，即轉(zhuǎn)為呼氣相。如患者肺部順應(yīng)性下降或氣道阻力增加，釋出潮氣量不會降低，但氣道壓力可增加。目前這類呼吸機(jī)大多有壓力限制裝置，當(dāng)達(dá)到壓力限制值時可報警，并中止吸氣相；或打開減壓閥，但釋出的潮氣量將減少，如這種情況持續(xù)存在，會發(fā)生通氣不足。這類呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是不論肺部順應(yīng)性和氣道阻力如何變化，呼吸機(jī)均能保持適當(dāng)通氣，直到一定的壓力限制。但是定容型呼吸機(jī)不能補(bǔ)償管道中漏氣。屬于這類呼吸機(jī)的有：上海醫(yī)療器械四廠的SC型系列呼吸機(jī)；進(jìn)口呼吸機(jī)中Engström　Erica、Bear系列呼吸機(jī)，Bennett7200也屬此類。

三、定時型呼吸機(jī)

此類呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)和性能兼有定壓型與定容型呼吸機(jī)的某些特點(diǎn)，按預(yù)定時間將氣體送入肺部，潮氣量與吸氣時間及流速有關(guān)。潮氣量=流速（ml/s)×吸氣時間（s),潮氣量相對穩(wěn)定。浙江紹興產(chǎn)KTH-3型多能呼吸機(jī)，航天部二院SC500多功能呼吸機(jī)為定時型呼吸機(jī)；Servo 900B、C New　PortE_100i，SIMV-Pulmolog,EV-A等進(jìn)口呼吸機(jī)均屬此類。

除了上述三種類型的機(jī)械呼吸機(jī)外，目前還出現(xiàn)了高頻通氣呼吸機(jī)，具有高呼吸頻率、低潮氣量、非密閉氣路的特點(diǎn)，這是近年來機(jī)械通氣中新發(fā)展的一種技術(shù)。高頻通氣時潮氣量低于解剖死腔，吸氣相占呼吸周期15%～35%，可完全抑制自主呼吸而保持有效通氣和換氣。按頻率和潮氣量不同，高頻通氣可分為①高頻正壓通氣：呼吸頻率約60～150次/min，潮氣量100～300ml；②高頻射流通氣：頻率150～500次/min，潮氣量低于100ml；③高頻振蕩通氣：呼吸頻率500～3000次/min或更高，潮氣量僅數(shù)毫升。由于開放氣路和小潮氣量，吸氣相對呼吸道和胸內(nèi)壓甚小，對心臟循環(huán)幾乎無影響，故適用于心功能差、低血壓或休克等難以應(yīng)用普遍正壓呼吸機(jī)治療的患者，也可應(yīng)用于氣管胸膜瘺、氣胸、進(jìn)行咽喉部及氣管部位手術(shù)的病例。支氣管鏡檢查時，于側(cè)管同時進(jìn)行高頻通氣，可維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，提高安全性。但是由于高頻通氣的機(jī)理還不十分清楚，應(yīng)用時無常規(guī)可循、監(jiān)測困難，臨床普及還有待于探索。

第三節(jié)　機(jī)械通氣對生理功能的影響

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，與正常人的自主呼吸有顯著的差別。正常人自主呼吸時，胸廓擴(kuò)張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而氣管到肺之間形成一個壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。而機(jī)械通氣時，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa（-5cm H₂O)增至+0.294kPa（+3cmH₂O)，這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，是呼吸機(jī)對人體正常生理過程產(chǎn)生影響的基本原因。

一、對呼吸生理的影響

（一)增加肺泡通氣量　機(jī)械通氣時可擴(kuò)張氣道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通氣量增加。肺泡通氣量不僅與潮氣量和呼吸頻率有關(guān)，而且與無效腔/潮氣量（V_D/V_T)比值相關(guān)。潮氣量增加則減小V_D/V_T的比值（最好維持在0.3～0.4)，可改善肺泡通氣。但是如潮氣量太大，V_D/V_T則少于0.3,產(chǎn)生通氣過度并增加循環(huán)的負(fù)擔(dān)。

（二)肺內(nèi)氣體分布 機(jī)械通氣時進(jìn)入氣體的分布取決于呼吸道內(nèi)壓力、氣道阻力和局部組織的彈性�？v隔及中間部位的支氣管周圍肺組織充氣較多，邊緣肺組織充氣相對較小，相同壓力下，氣道阻力低和彈性好的肺泡量先充氣、充氣量也較多；而氣道阻力高，彈力差的肺泡充氣慢、充氣量也少。此外機(jī)械通氣時，氣流通過分支曲折的呼吸道，吸氣流速愈高，就愈容易形成渦流，可增加氣道阻力，加重氣體分布不均。如適當(dāng)延長吸氣時間或吸氣末加壓，則可使吸入氣體分布均勻。

（三)對通氣/血流（

/

)比例的影響 正常人在自主呼吸時，因重力影響可引起胸腔內(nèi)壓力梯度的變化，有利于吸入氣體分布到肺下部。機(jī)械通氣時，這種壓力梯度被改變，全肺可發(fā)生通氣分布不均。由于重力影響，肺血流在肺下垂部位分布較多，所以機(jī)械通氣時可產(chǎn)生較大的

/

比例失調(diào)，表現(xiàn)為生理死腔增加和

/

不均增加。

（四)對呼吸動力的影響

1．增加肺順應(yīng)性 機(jī)械通氣后肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復(fù)張萎陷的肺泡，改善肺泡彈性，從而增加肺順應(yīng)性。

2．降低氣道阻力�、贁U(kuò)張細(xì)支氣管；②增加肺泡充氣，提高肺泡壓力，增加咳嗽和排痰效能，保持氣道通暢；③缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，可使細(xì)支氣管舒張；④如應(yīng)用較慢的呼吸頻率，較大潮氣量，控制吸氣流速，也可使氣道阻力相對下降。

3．減少呼吸功 機(jī)械通氣應(yīng)用適當(dāng)，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功減少，氧耗量也降低，循環(huán)負(fù)擔(dān)可減少。但是如呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗，呼吸功反可增加。

二、對循環(huán)系統(tǒng)的影響

正常情況下，心輸出量與靜脈回流量有關(guān)。靜脈回流量又與周圍靜脈與中心靜脈的壓力差有關(guān)。自主呼吸時，吸氣期間胸內(nèi)負(fù)壓增大，中心靜脈壓下降，使周圍靜脈與中心靜脈之間的壓力差增大，促使靜脈回流及心臟充盈。機(jī)械通氣時，胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如加用PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。因?yàn)棰儆倚氖仪柏?fù)荷降低：PEEP使胸內(nèi)壓增加，靜脈回流的阻力也增加，回心血量下降，右心室前負(fù)荷降低；②右心室后負(fù)荷增加：PEEP使肺容量增加，膨脹的肺組織壓迫毛細(xì)血管前動脈，導(dǎo)致肺血管阻力增加，使右心室后負(fù)荷隨之增加；③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動的減弱。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。

機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度�？刂仆�氣+PEEP，即連續(xù)正壓通氣（continuous positive pressureventilation,CPPV)對心輸出量影響較大。因CPPV在整個通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓。而間歇強(qiáng)制通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV)+PEEP時，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對心輸出量的影響小于CPPV。如以連續(xù)氣道正壓（continuous positive airwaypressure,CPAP)的形式接受PEEP治療，其平均氣道壓力最低，所以對心輸出量的影響比IMV+PEEP還要小些。

由于機(jī)械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的作用，故在調(diào)整呼氣與吸氣的比值時，應(yīng)在保證肺泡通氣及氧合的前提下，盡可能縮短吸氣時間，減輕其對靜脈回流和心輸出量的副作用，一般吸氣與呼氣的比值為1：1.5～1：2。

機(jī)械通氣對循環(huán)的影響，如患者心功能良好，血容量正常，則能通過交感神經(jīng)反射和血管加壓受體使周圍靜脈收縮，恢復(fù)周圍靜脈與中心靜脈的壓力差，恢復(fù)足夠的靜脈回流。

三、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

機(jī)械通氣時，如通氣過度，P_aCO₂低于2.67kPa(20mmHg)，腦血流量可減少到正常血流量的40%。這與呼吸性堿中毒使腦血管收縮、腦循環(huán)阻力增加有關(guān)。過度通氣減少腦血流量的同時，腦脊液壓力也降低，故可降低顱內(nèi)壓。因而臨床上可應(yīng)用機(jī)械通氣，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫及降低顱內(nèi)壓。另一方面，如果機(jī)械通氣時應(yīng)用PEEP，尤其是高水平PEEP時（>1.96kPa)，胸內(nèi)壓的增加，中心靜脈壓也增加，可影響大腦靜脈回流，血液郁積在頭部，使顱內(nèi)壓升高。為減少這種影響，患者的床頭應(yīng)抬高30度。此外當(dāng)PEEP突然降低時，顱內(nèi)壓也會增加，故如要停用PEEP，則應(yīng)以0.196～0.490kPa的量逐漸降低。

四、對腎功能的影響

機(jī)械通氣可使腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿量減少，尤其加用PEEP時更為明顯。其原因與機(jī)械通氣時心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降有關(guān)。另外也與腎臟神經(jīng)功能的改變與激素水平的變化有關(guān)。機(jī)械通氣可影響腎交感神經(jīng)活動，血中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平是升高的，這些均能減少尿液生成和排出。

第四節(jié)　機(jī)械通氣的模式

現(xiàn)代呼吸機(jī)可選擇機(jī)械通氣模式，通氣模式（modes of ventilation)可決定呼吸機(jī)如何開始吸氣和如何對患者的自主呼吸作出反應(yīng)，包括呼吸機(jī)的性能、適應(yīng)范圍及其管道系統(tǒng)等。各種通氣模式均有其有利的一面，又有其局限性�，F(xiàn)常用的通氣模式有以下幾種，圖28-1示常用的幾種通氣模式的氣道壓力曲線。

一、控制通氣

控制通氣（controlmode ventilation,CMV)是指呼吸機(jī)完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通氣量的工作方式。呼吸機(jī)和其管道系統(tǒng)對患者的吸氣企圖或反應(yīng)完全置之不顧�；颊卟荒芨淖兒陀绊懲�氣周期中的任何環(huán)節(jié)。呼吸機(jī)的頻率和潮氣量均是預(yù)置的。應(yīng)用CMV時，不能允許患者進(jìn)行自主呼吸，否則會造成患者與呼吸機(jī)的拮抗，所以有時需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。正由于這個問題，現(xiàn)在CMV應(yīng)用較小，但是當(dāng)有呼吸肌麻痹或自主呼吸完全消失時，仍需應(yīng)用CMV。

二、輔助/控制通氣

輔助/控制通氣（asist/control mode ventilation,AMV)是指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)再補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足�；颊咦灾骱粑�初的吸氣，在管道中產(chǎn)生負(fù)壓，這一負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)釋出一次潮氣量。故患者能控制通氣頻率，但每次釋出的潮氣量仍由呼吸機(jī)所控制。假如患者的自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸機(jī)頻率，則機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)镃MV�？傊瓵MV只允許患者影響呼吸頻率，與CMV相比，患者可觸發(fā)吸氣，減少與呼吸機(jī)發(fā)生拮抗的可能性。AMV理論上有兩個優(yōu)點(diǎn)：①患者能根據(jù)生理要求，自動調(diào)節(jié)通氣量，減少呼吸功；②吸氣肌主動收縮，吸氣相時使胸內(nèi)壓相對低于控制呼吸，因而可減輕對心臟循環(huán)的負(fù)擔(dān)。但實(shí)際上AMV只有在呼吸中樞功能正常，吸氣肌能產(chǎn)生較強(qiáng)的吸氣負(fù)壓，并且患者能配合的情況下，才能得到較好的效果。重癥呼吸衰竭患者因缺乏這些條件，應(yīng)用AMV不一定能奏效。

圖28-1 幾種通氣模式的典型氣道壓力曲線 圖中虛線示正常的自主呼吸（引自文獻(xiàn)1)

三、間歇強(qiáng)制通氣（IMV)

IMV，即呼吸機(jī)在一定預(yù)定間隙期間，自動釋出預(yù)定的潮氣量，患者也可自主呼吸，決定自己的呼吸頻率和潮氣量。IMV自1973年起得到廣泛應(yīng)用，最初是作為脫離呼吸機(jī)的一項(xiàng)措施，而現(xiàn)在已成為機(jī)械通氣的一種模式。IMV與CMV、AMV之不同在于，無論是CMV還是AMV，患者均不能進(jìn)行任何自主的負(fù)壓呼吸（AMV、只能使呼吸同步化)，IMV則允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機(jī)提供的相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，并且呼吸機(jī)每隔一預(yù)定時間給予一次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響。IMV有兩種，即非同步IMV（簡稱NIMV)和同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)。NIMV可能在自主吸氣剛完時，呼吸機(jī)又給予一次正壓通氣，因而可能產(chǎn)生對心、肺功能的副作用，這就導(dǎo)致了正壓呼吸與自主呼吸同步技術(shù)的出現(xiàn)，SIMV允許患者自主呼吸，每隔預(yù)定時間，由患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)，給予一次同步正壓通氣。SIMV與NIMV相比，非同步的IMV的吸氣流量阻力較小，因而所需的呼吸功相當(dāng)小。而SIMV系統(tǒng)中有一個按需控制閥，吸氣初開放時需一定的負(fù)壓，因而患者所作出的呼吸功較大。但SIMV可連續(xù)監(jiān)測自主呼吸以及呼吸機(jī)的潮氣量和每分鐘通氣量，這是SIMV優(yōu)于NIMV處。

NIMV和SIMV的優(yōu)點(diǎn)為：①預(yù)防患者與呼吸機(jī)發(fā)生拮抗，達(dá)到通氣同步化，無需用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌肉松弛劑；②預(yù)防呼吸性堿中毒，理論上患者能自行調(diào)整P_aCO₂；③降低氣道壓力，減少因胸內(nèi)壓升高所致的并發(fā)癥；④應(yīng)用SIMV或NIMV時，自主呼吸與機(jī)械通氣相結(jié)合，理論上可使氣體均勻地分布到整個肺區(qū)；⑤停用（weaning)機(jī)械通氣的時間可縮短；⑥預(yù)防呼吸肌萎縮；⑦減少機(jī)械通氣對心血管系統(tǒng)的副作用，適用于血流動力學(xué)已受損的患者。

但NIMV和SIMV也有缺點(diǎn)：①自主呼吸時因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驅(qū)動力受損患者（如甲狀腺功能低下)，不適于應(yīng)用NIMV、SIMV；③如應(yīng)用不當(dāng)，停用機(jī)械通氣的時間反可延長。

四、自主通氣

有NIMV或SIMV的呼吸機(jī)，如將機(jī)械通氣頻率調(diào)為0，則允許患者自行呼吸而無正壓通氣。現(xiàn)代呼吸機(jī)常另外專門設(shè)置了自主通氣按鈕，來調(diào)節(jié)自主呼吸。自主呼吸時加用PEEP，則為CPAP，有的呼吸機(jī)上把這一裝置標(biāo)為CPAP，PEEP為OkPa，則能自主呼吸。

五、擴(kuò)展型強(qiáng)制每分鐘通氣（extended mandatory minuteventilation,EMMV)

EMMV是呼吸機(jī)提供預(yù)定的每分鐘通氣量（MV)，這一預(yù)定MV可完全由機(jī)械通氣供給，也可完全由患者的自主呼吸提供，或兩者結(jié)合起來提供。如自主呼吸的通氣量低于預(yù)定的MV，不足的氣量則由呼吸機(jī)按預(yù)定頻率、以平均潮氣量、以正壓通氣的方式強(qiáng)制供給患者。相反，當(dāng)自主呼吸通氣量大于預(yù)定MV時，超出的氣量則通過單向活瓣排出。另外如自主呼吸停止時，患者也能獲得預(yù)定的每分鐘通氣量。這類呼吸機(jī)常有微處理機(jī)裝置，可進(jìn)行信息處理，指導(dǎo)呼吸機(jī)工作，具有初步人工智能。

第五節(jié)　完全通氣支持與部分通氣支持

一、完全通氣支持（full ventilatory support,FVS)

FVS是指CMV和AMV時，呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部能量。即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出二氧化碳。

FVS適用于下列情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸的驅(qū)動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸肌活動；⑤機(jī)械通氣治療開始后12h內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導(dǎo)管時也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭；⑦呼吸肌麻痹。

FVS治療目前規(guī)定呼吸機(jī)頻率在8次/min以上，潮氣量為12～15ml/kg，能使P_aCO₂維持在6.0kPa(45mmHg)以下。所以CMV和AMV均能提供FVS。當(dāng)IMV（SIMV)頻率較高（>8次/min)時，足以維持有效的肺泡通氣，使P_aCO₂維持正常，故也能提供FVS。由于CMV常需用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與呼吸機(jī)發(fā)生拮抗，所以目前應(yīng)用CMV較少。目前臨床上喜歡應(yīng)用IMV或SIMV作為FVS。這是因?yàn)镮MV（SIMV)容易通過減少呼吸機(jī)頻率，成為部分通氣支持�？傊瓼VS可由各種通氣模式（CMV、AMV、IMV、SIMV)來提供。

二、部分通氣支持（partial ventilatory support,PVS)

PVS是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸機(jī)只供給所需通氣量的一部分。

PVS的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定的通氣量；②自主呼吸與PEEP相結(jié)合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌鍛煉。PVS只能由IMV或SIMV來實(shí)施，且呼吸機(jī)頻率在7次/min以下。據(jù)報道目前機(jī)械通氣治療12h后，仍用FVS者不足20%，80%以上運(yùn)用PVS治療。臨床上部分患者不能耐受PVS，原因?yàn)棰倩颊吲R床情況不能適應(yīng)呼吸功的增加；②技術(shù)因素，如使用按需氣流系統(tǒng)，傳感裝置不敏感，患者須用力才能產(chǎn)生一個明顯負(fù)壓，以打開按需閥。這時最好采用FVS。

第六節(jié)　PEEP和CPAP的應(yīng)用

PEEP為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓的一種通氣類型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的應(yīng)用，主要從下列方面改善肺功能和氣體交換：①增加功能殘氣量：PEEP通過擴(kuò)張肺泡、復(fù)原塌陷的肺泡，使功能殘氣量增加；②改變小氣道關(guān)閉時的肺容量：PEEP在呼氣時使氣道內(nèi)保持正壓，故可防止小氣道和肺泡早期關(guān)閉，并可使關(guān)閉的小氣道重新充氣；③改善肺部順應(yīng)性，降低呼吸功；④改善動脈血氧合，使吸氧濃度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流。

圖28-2　PEEP 治療的各種機(jī)械通氣類型

（1)CPPV，持續(xù)正壓通氣，PEEP用于接受正壓通氣（PPV)、進(jìn)行完全通氣支持的患者；（2)IMV+CPAP，部分通氣支持的患者應(yīng)用CPAP；（3)CPAP，持續(xù)氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，吸氣和呼氣時的氣道壓力均高于大氣壓；（4)EPAP（expriatory positive airway pressure)，呼氣末氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，在吸氣相，氣道壓力低于大氣壓。（引自文獻(xiàn)2)

二、PEEP治療的通氣模式

PEEP可用于各種機(jī)械通氣治療模式（CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸)，產(chǎn)生以下幾種通氣類型（圖28-2)。

三、PEEP和CPAP的適應(yīng)證

（一)ARDS　PEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內(nèi)分流從而提高PaO₂。

（二)新生兒透明膜病　連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。

（三)術(shù)后呼吸支持　患者麻醉及術(shù)后仰臥時，功能殘氣量減少，肺內(nèi)分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。

（四)治療左心衰竭和肺水腫　PEEP使胸內(nèi)壓升高，左心室后負(fù)荷降低，可改善左心室功能。

（五)橫膈麻痹 膈神經(jīng)麻痹為心胸手術(shù)并發(fā)癥，橫膈反常運(yùn)動，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六)阻塞性呼吸睡眠暫�！⊥ㄟ^鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa)，可防止氣道萎陷。

（七)預(yù)防性應(yīng)用PEEP/CPAP　可防止肺泡表面活性物質(zhì)滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。

四、PEEP的應(yīng)用方式

（一)PEEP的常用水平　為0.981～2.94kPa(10～30cmH₂O)。應(yīng)用時需注意①PEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少0.49kPa(5cmH₂O)為宜。每次增減之前，應(yīng)測血?dú)�、血壓、必要時監(jiān)測心輸出量；②適當(dāng)?shù)男氖页溆�（前�?fù)荷)對有效的PEEP治療是必不可少的，故須保證適當(dāng)?shù)囊后w入量；③如有心輸出量降低的證據(jù)（如低血壓等)，雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，但仍然無效，則應(yīng)降低PEEP水平；④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時進(jìn)行；⑤PEEP水平較高時，應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

（二)合宜的PEEP 應(yīng)為肺部順應(yīng)性好，并能獲得最大的氧輸送，P_aO₂高，而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時也會增加并發(fā)癥，所以現(xiàn)主張應(yīng)用“最小量”PEEP，合宜的PEEP應(yīng)是最低的，并能使P_aO₂≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧濃度≤50%，且無明顯的血流動力學(xué)惡化。

（三)低水平PEEP的應(yīng)用　也稱為生理性PEEP，一般為0.294～0.490kPa(3～5cmH₂O)。氣管插管時可給予低水平PEEP，目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益，而對心輸出量影響甚微。

（四)PEEP水平的降低　ARDS患者如病情穩(wěn)定，符合下列標(biāo)準(zhǔn)可緩慢降低PEEP：①無感染且感情穩(wěn)定；②吸氧濃度<50%；③P_aO₂高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降低0.490kPa(5cmH₂O)時間為3min，P_aO₂下降小于20%。

五、CPAP的使用

CPAP可在吸氣相及呼氣相均保持預(yù)定的壓力，但呼吸機(jī)不主動進(jìn)行正壓通氣而靠患者的自主呼吸，來吸入呼吸機(jī)提供的濕化的、含一定氧濃度的氣體。適用于清醒合作、無二氧化碳潴留、氣道防衛(wèi)機(jī)制正常者。

（一)鼻罩CPAP　用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、較安全易耐受。

（二)面罩CPAP　清醒合作者，如無惡心、嘔吐可使用，但有些患者難以耐受。

（三)鼻導(dǎo)管CPAP　將鼻導(dǎo)管插入鼻咽部，CPAP為0.981～1.96kPa(10～20cmH₂O)。要注意選用適當(dāng)?shù)谋菍?dǎo)管。

（四)氣管插管使用CPAP　患者需耐受氣管插管。

六、反比通氣（inverse ration ventilation,IRV)

常規(guī)正壓通氣時，吸/呼之比為1：2或1：3；而反比通氣時，吸/呼之比為1.1：1至1.7：1，最高可達(dá)4：1，并同時可運(yùn)用低水平PEEP或CPAP。其特點(diǎn)為吸氣時間延長，機(jī)制類似PEEP，可增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流，增加肺部順應(yīng)性，改善氧合。但I(xiàn)RV也有缺點(diǎn)，平均氣道壓力升高，減少心輸出量并增加肺部氣壓傷的可能性。

第七節(jié)　機(jī)械通氣治療和呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)

一、呼吸機(jī)與患者的連接

這關(guān)系到機(jī)械通氣的效果，如連接欠佳，管道漏氣，則氣道壓力下降。發(fā)生通氣不足，可造成各種并發(fā)癥。常用連接方式有①接口：置于齒唇之間，與鼻夾配合使用，可用于神志清楚、能合作和短期使用機(jī)械通氣的患者；②面罩和鼻罩；③氣管插管：適用于神志不清或昏迷的患者，包括經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，應(yīng)用合成材料制成的插管導(dǎo)管，插管可保留14日左右甚至更長時間，但橡膠導(dǎo)管只能保留72h；④氣管切開：需長期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)作氣管切開，放置氣管套管，其優(yōu)點(diǎn)為容易清除分泌物，呼吸道阻力及死腔明顯減少，患者可以進(jìn)食。為避免漏氣，無論氣管插管還是氣管切開插管，通氣管均應(yīng)帶套囊。套囊的充氣量以剛能阻止漏氣為度，每4h開放套囊5min，以避免氣管壁長期受壓造成壞死。目前較理想的套囊為低壓套囊，注氣后壓力可均勻地加在氣管內(nèi)壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。

二、合理設(shè)置各項(xiàng)工作參數(shù)

（一)呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量　通常可按機(jī)械呼吸常數(shù)列線圖（圖28-3)來調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量。COPD患者，呼吸頻率可選用8～12次／min；限制型通氣功能障礙患者，呼吸頻率可為12～18次/min。機(jī)械通氣時，潮氣量較大，一般為600～800ml，每分鐘通氣量為10000～15000ml，這與呼吸機(jī)有較大的死腔有關(guān)。機(jī)械通氣時，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患者，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，一般0.098kPa(1cmH₂O)的氣道壓力損失3～8ml潮氣量。臨床上每分鐘通氣量可以實(shí)際監(jiān)測到的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

圖28-3　機(jī)械呼吸常數(shù)列線圖

（二)吸氧濃度　機(jī)械通氣開始時，吸氧濃度應(yīng)為100%，以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥，測定血?dú)夥治龊罂山档臀�氧濃度，使P_aO₂低于8.0kPa(60mmHg)。

（三)吸/呼時間比 該比值的調(diào)節(jié)，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負(fù)擔(dān)。通常吸氣時間為0.5～1.5s，很少超過2s。吸/呼之比為1：2，但COPD患者可為1：3到1：5，而限制型通氣障礙患者可為1：1到1：1.5。

（四)通氣壓力 定壓型呼吸機(jī)，氣道壓力決定呼吸機(jī)吸氣相和呼氣相的交換及潮氣量的大小。該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，肺內(nèi)輕度病變時為1.18～1.96kPa(12～20cmH₂O)，中度病變需1.96～2.45kPa(20～25cmH₂O)，重度病變需2.45～2.94kPa(25～30cmH₂O)，對嚴(yán)重肺部疾病或支氣管痙攣的患者可達(dá)3.92kPa(40cmH₂O)。定容型呼吸機(jī)，通氣壓力取決于潮氣量、流速、氣道阻力、肺部順應(yīng)性等因素。這類呼吸機(jī)設(shè)有壓力限制，達(dá)到一定壓力時，停止吸氣并開始呼氣，以防止產(chǎn)生肺部氣壓傷。通常這一壓力限制應(yīng)高于正常通氣壓力約1.47～1.96kPa(15～20cmH₂O)。造成壓力過高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患者與呼吸機(jī)拮抗等。

（五)高峰流速率（peakflow rate,PFR)呼吸機(jī)釋出潮氣量時的最大流速率。通常呼吸機(jī)釋出一個方形流速波，流速迅速上升，在整個吸氣時期內(nèi)維持該流速（某些呼吸機(jī)也用逐漸下降的流速波)。流速率應(yīng)與迅速釋出的潮氣量相匹配，如潮氣量或呼吸頻率增加時，高峰流速率也應(yīng)增加，以維持適當(dāng)?shù)奈?呼比例。使用常規(guī)潮氣量和頻率時，高峰流速率一般為40～60L/min較為合宜。

（六)靈敏度（sensitivity)有的呼吸機(jī)上也稱為觸發(fā)水平（trigger)。該參數(shù)用來決定呼吸機(jī)對患者自主呼吸的反應(yīng)。靈敏度是指在該觸發(fā)水平上，呼吸機(jī)能為患者自主呼吸所觸發(fā)，以AMV或IMV的形式協(xié)同呼吸。降低靈敏度，則患者需要作出較大努力來觸發(fā)一次呼吸；如靈敏度太敏感，患者很易觸發(fā)呼吸機(jī)，造成實(shí)際呼吸頻率的增加，導(dǎo)致通氣過度。CMV時靈敏度鈕關(guān)閉，這樣呼吸機(jī)對自主呼吸無反應(yīng)。有的呼吸機(jī)（如Servo900B)應(yīng)用PEEP時，靈敏度應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際靈敏度為PEEP與調(diào)節(jié)值的差值。

（七)嘆氣功能（sigh)正常自主呼吸時潮氣量為5～7ml/kg。如機(jī)械通氣也選用該潮氣量作標(biāo)準(zhǔn)，則會產(chǎn)生氣道陷閉及微小肺不張，使肺內(nèi)分流增加。而健康人常有偶爾嘆氣（為潮氣量的2～4倍)，可避免此類并發(fā)癥�，F(xiàn)代呼吸機(jī)備有嘆有功能，模仿正常人的呼吸，一般每小時為10～15次嘆氣樣呼吸，嘆氣的氣量為潮氣量的2～2.5倍，可預(yù)防肺不張。但一般呼吸機(jī)所用的潮氣量較大，故嘆氣功能常不需要。

（八)吸氣末停頓（end-inspiratorypause,EIP)　又稱吸氣屏氣或吸氣平臺（圖28-4)。EIP占吸氣時間5%～15%，或占整個呼吸周期的30%左右，有血流動力學(xué)損害或患心血管疾病者，可設(shè)在5%～7%。EIP的主要作用使氣道壓力提供最佳的吸入肺泡氣分布，減少死腔量�，F(xiàn)在機(jī)械通氣時，常把EIP作為常規(guī)，EIP尤其對肺部順應(yīng)性明顯下降或氣道阻力顯著增加的患者有效。

圖28-4　正壓通氣和吸氣末停頓的壓力曲線圖解

陰影部分表示向氣道釋出一定潮氣量后的吸氣時間，氣道壓力的迅速下降，是因?yàn)闅?/p>

流從上氣道分布到肺之緣故，壓力平臺可維持到呼氣開始。（引自文獻(xiàn)2)

三、濕化（humidification)

氣管插管或切開后，患者喪失了呼吸道天然的濕化功能，加上使用呼吸機(jī)，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成分泌物干結(jié)，纖毛運(yùn)動減弱，易發(fā)生肺部感染。為克服這一缺點(diǎn)，可采用加熱濕化、噴霧濕化或超聲濕化等方法來濕化吸入氣體。濕化的程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時間成正比�，F(xiàn)較理想的為恒溫濕化器，每日濕化水量為500～600ml。至于吸入氣體的相對濕度應(yīng)達(dá)到100%，而溫度則接近32℃即可。吸入氣溫度太高可影響肺功能，也可產(chǎn)生呼吸道灼傷，高于41℃時纖毛活動可停止。另外濕化過度可導(dǎo)致水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。近來推薦使用一種熱和濕氣交換過濾裝置（如

Eedith)，過濾裝置放在氣管切開套管（或插管)與呼吸機(jī)管道的連接處，用來濕化吸入氣體，并且作細(xì)菌過濾器，一次性使用。一般現(xiàn)代呼吸機(jī)上還設(shè)有藥物霧化器，利用射流及虹吸原www.med126.com理，將藥液噴擊成細(xì)小的霧狀顆粒，隨吸入氣流進(jìn)入肺部。

四、自主呼吸和呼吸機(jī)的同步

機(jī)械通氣時，有時自主呼吸和呼吸機(jī)會發(fā)生拮抗，可導(dǎo)致每分通氣量下降、氣道壓力增加、呼吸功的增加并可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，這樣非但不能達(dá)到機(jī)械又通氣的目的，反而可引起休克和窒息。拮抗的原因有：①呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，通氣不足；②痰液阻塞氣道或管道漏氣；③患者咳嗽、疼痛或體位不當(dāng)；④氣管插管滑入右主支氣管、氣胸、支氣管痙攣及病情惡化（并發(fā)心力衰竭、肺栓塞等)。

臨床上可采取下列措施，處理自主呼吸和呼吸機(jī)的拮抗。①必要的體格檢查：觀察胸廓擴(kuò)張情況，聽診呼吸音，作血?dú)夥治�，攝床旁胸部X線片明確氣管插管位置及肺部情況；②手控氣囊法：機(jī)械通氣前可先用簡易呼吸器過渡，逐漸增大壓力及通氣量，待缺氧緩解，PaCO₂降到一定水平時，自主呼吸消失或減弱，再使用呼吸機(jī)；③適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的靈敏度：患者的吸氣在呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓（-0.098～-0.196kPa)可觸發(fā)呼吸機(jī)，從而達(dá)到同步化；④必要時應(yīng)用藥物抑制自主呼吸：如安定、嗎啡、巴夫龍（Pavulon,Pancruoniun)等；⑤處理管道漏氣、吸引氣道分泌物，如有氣胸應(yīng)及時治療。

第八節(jié)　機(jī)械通氣的并發(fā)癥

一、氣管插管、套管的并發(fā)癥

（一)插管困難　進(jìn)行氣管插管的時間超過3min或試插3次以上時，為插管困難，可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入、胃擴(kuò)張、氣囊劃破等。

（二)右主支氣管內(nèi)插管 插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管易進(jìn)入右主支氣管，可造成對側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，因這類氣胸往往是張力性氣胸。

（三)氣管粘膜潰瘍、出血 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血�，F(xiàn)提倡使低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，能減少這類并發(fā)癥。

（四)氣管導(dǎo)管阻塞 分泌物的粘連可引起導(dǎo)管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應(yīng)經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時要更換氣管導(dǎo)管。

（五)導(dǎo)管脫出或自行拔管　對神志不清的患者，應(yīng)防止自行拔管。

二、機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥

（一)通氣不足　管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時，通氣量也下降。

（二)通氣過度　潮氣量過大、呼吸頻率太快可造成通氣過度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致P_aCO₂驟降和呼吸性堿中毒。

（三)低血壓　機(jī)械通氣時，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對血壓明顯下降的患者，除適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量、吸/呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量；②應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。

（四)肺部氣壓傷　機(jī)械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應(yīng)性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)水腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。

（五)肺部感染 呼吸機(jī)的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機(jī)制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)有關(guān)。

（六)胃腸道并發(fā)癥　如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸充氣。

（七)少尿　長期機(jī)械通氣的患者，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與水、鈉潴留。

第九節(jié)　機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)的停用

一、機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)

（一)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)護(hù)　定容型呼吸機(jī)，應(yīng)觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉(zhuǎn)。定壓型呼吸機(jī)，需監(jiān)測潮氣量或每分鐘通氣量。

（二)臨床觀察�、僖话闱闆r：缺氧或二氧化碳潴留時，患者可有煩躁、意識障礙、驚厥等癥狀；②肺部檢查：機(jī)械通氣時，兩側(cè)胸廓活動應(yīng)對稱，呼吸音應(yīng)一致；③循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。如病情惡化，表現(xiàn)為肢體潮冷、血壓下降和尿量減少；呼吸機(jī)輸入壓力過高，血壓也可下降；病情好轉(zhuǎn)時則血壓穩(wěn)定、肢體溫暖，尿量超過每小時0.5ml/kg。

（三)肺功能的監(jiān)護(hù)　①血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣開始后30min應(yīng)作首次血?dú)夥治�，盡可能應(yīng)用較低的吸氧濃度，而使P_aO₂維持在8.0kPa(60mmHg)；P_aCO₂為觀察通氣的指標(biāo)，但不急于使P_aCO₂恢復(fù)至正常，最好維持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出氣監(jiān)護(hù)：有些呼吸機(jī)有CO₂分析儀，可監(jiān)測呼氣末的二氧化碳濃度以間接了解體內(nèi)的二氧化碳變化（正常人呼氣末二氧化碳濃度約5%)。③呼吸功能監(jiān)護(hù)：機(jī)械時需監(jiān)測潮氣量、肺部順應(yīng)性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度等，應(yīng)用現(xiàn)代呼吸機(jī)可在床邊迅速讀出這些指標(biāo)。④胸部X線片：可幫助確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等)、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等，胸部創(chuàng)傷性檢查后，應(yīng)常規(guī)攝胸部X線片；⑤血流動力學(xué)監(jiān)測：測定心輸出量以監(jiān)護(hù)血容量及選擇最佳PEEP，并可測定肺動脈楔壓。

二、停用呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣治療后患者病情改善、呼吸功能逐漸恢復(fù)，需考慮停用呼吸機(jī)，符合下述標(biāo)準(zhǔn)者可停用。①所需機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)疾病或創(chuàng)傷已穩(wěn)定或得到明顯改善；②敗血癥已得到控制；③心血管功能需基本穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于2L/(min·m²)；④每分鐘通氣量應(yīng)小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧濃度小于40%時，P_aO₂大于8.0kPa(60mmHg)；⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH₂O)：如大于1.96kPa(10cmH₂O)則不可能成功地停用呼吸機(jī)。

三、停用呼吸機(jī)的方法

（一)短暫停機(jī)試驗(yàn)法　開始停用呼吸機(jī)時，每日停用3～5次，每次5～10min。停用時觀察一般情況，如無異常逐漸增加停用次數(shù)和時間，直到完全停用。

（二)IMV法　IMV是為停用呼吸機(jī)而設(shè)計的。通過逐漸降低IMV頻率，使自主呼吸次數(shù)增加。在呼吸機(jī)的協(xié)助下，增加患者呼吸肌肉活動，使患者在體力及精神上得到支持。待IMV頻率降至2次/min時，且患者呼吸平穩(wěn)、血?dú)獯笾抡�常，即可停用呼吸機(jī)。

（三)T管法　在氣管套管上連接一個T形管，可保證局部氧環(huán)境的穩(wěn)定，氣源流量10L/min，貯氣管至少有120ml容量，即可保證50%的吸氧濃度。此法可用于機(jī)械通氣時吸氧濃度已降到40%以下的患者。

四、拔管

停用呼吸機(jī)之后，可繼續(xù)讓患者通過氣管插管或氣管切開套管，吸入含一定氧濃度的濕化、加溫的氣體，同時觀察一般情況、血?dú)庖宰C實(shí)患者不再需要機(jī)械通氣治療，即可拔管。對停用呼吸機(jī)無困難者只需觀察1h左右，但長期通氣治療的患者，停用呼吸機(jī)后至少觀察24h以上。

（一)拔除氣管插管 拔管之前需對患者作適當(dāng)解釋�；颊呷“胱�位，先用簡易呼吸器給予人工呼吸，使患者肺部充分?jǐn)U張，同時吸氧。然后吸引氣道、口腔內(nèi)的分泌物，尤其要吸引套囊周圍的分泌物。再抽盡套囊內(nèi)的氣體，即可迅速拔管。拔管后立即讓患者咳嗽，使呼吸道保持通暢。選擇拔管的時間，一般應(yīng)在上午，以便監(jiān)護(hù)患者。有些患者拔管之后可出現(xiàn)喉部水腫，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，臨床上可發(fā)現(xiàn)患者在吸氣時，胸骨上窩及氣管和軟組織發(fā)生回縮，伴吸氣性哮鳴音。如發(fā)生此類情況首先保守治療。①吸入冷的濕化氣體；②患者取坐位；③腎上腺素（1‰)0.25到0.5ml，加入3ml生理鹽水，用面罩濕化吸入，每3～4h一次；④氟美松1mg加入10ml生理鹽水吸入；⑤短期內(nèi)（約3日)應(yīng)用氟美松4mg靜脈注射，每4～6h一次，如無效或出現(xiàn)威脅生命的氣管阻塞，則需立即重新插管，插管時可選用較小的氣管插管，或作氣管切開。

（二)拔除氣管切開套管 一般說來與上述方法大致相似。拔除后需用無菌紗布覆蓋切開口，當(dāng)患者咳嗽或說話時，應(yīng)該用手按壓該部位，切開口幾日后可閉合。拔管后幾小時內(nèi)應(yīng)禁食，以后先進(jìn)流食，如無吸入再進(jìn)普通飲食，個別患者拔管后有吞咽功能受損，嚴(yán)重者可持續(xù)幾周

第十節(jié)　氧氣治療

氧療的目的在于提高動脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對組織的氧供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的目的。氧氣如同藥物一樣應(yīng)正確應(yīng)用。氧療有明確的指征，有其流量，并應(yīng)通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查幫助估計適當(dāng)?shù)牧髁俊?/p>

一、氧療的指證

（一)心臟、呼吸驟�！∪魏卧�因引起的心臟停搏或呼吸驟停者，在進(jìn)行復(fù)蘇時應(yīng)立即氧療。但應(yīng)注意，如患者無呼吸，可用簡易呼吸器，或氣管插管可用呼吸器或麻醉機(jī)加壓給氧。

(二)低氧血癥 無論其基礎(chǔ)疾病是哪一種，均為氧療的指證。從氧解離曲線來看，P_aO₂低于8.0kPa(60mmHg)，提示已處于失償邊緣，P_aO₂稍再下降會產(chǎn)生氧飽和度的明顯下降。按血?dú)夥治�，低氧血癥分為兩種。①低氧血癥伴高碳酸血癥：通氣不足所致的缺氧，伴有二氧化碳潴留，氧療可糾正低氧血癥，但無助于二氧化碳排出，如應(yīng)用不當(dāng)，反可加重二氧化碳潴留。②單純低氧血癥：一般為彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)所致。彌散功能障礙，通過提高吸入氧濃度，可較滿意地糾正低氧血癥，但通氣/血流比例失調(diào)而產(chǎn)生的肺內(nèi)分流，氧療并不理想，因?yàn)檠醑煂�無通氣的肺泡所產(chǎn)生的動靜脈分流無幫助。

（三)組織缺氧　心輸出量下降、急性心肌梗死、貧血時，可能并無明顯的低氧血癥，但組織可有缺氧。這時測定混合靜脈血的PO₂可作為組織氧合指標(biāo)。氧療有效時組織缺氧改善，混合靜脈血的PO₂可達(dá)4.67kPa(35mmHg)以上。

二、氧療的目的

（一)糾正低氧血癥　氧氣可提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧彌散量，使肺毛細(xì)血管的氧分壓上升，糾正因通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙所引起的低氧血癥，使P_aO₂上升。

（二)減少呼吸功 對低氧血癥的反應(yīng)，通常是呼吸功的增加。氧療能使肺內(nèi)氣體交換恢復(fù)到較正常水平，以維持適當(dāng)?shù)姆闻菅醴謮�，使總通氣量下降，減少呼吸功，降低氧耗量。

（三)減輕心臟負(fù)荷　心血管系統(tǒng)對缺氧和低氧血癥的反應(yīng)為心率增快，增加心臟作功，氧療能有效地降低心臟的作功、減輕心臟負(fù)荷。

三、氧療的方法

目前氧療方法，按氧流量的大小可分為低流量系統(tǒng)和高流量系統(tǒng)兩大類。低流量系統(tǒng)所供給的氣流不能完全滿足吸入氣量的需要，因而必須提供室內(nèi)空氣以補(bǔ)充部分吸入氣體；高流量系統(tǒng)則能完全滿足所有吸入氣量的需要。

過去常把鼻導(dǎo)管給氧提供的流量作為低濃度供氧技術(shù)，這一所謂“持續(xù)低流量”給氧曾風(fēng)行一時，許多人認(rèn)為“低流量給氧”即為“低濃度給氧”的同名詞，實(shí)際上之種看法是不正確的。因?yàn)檠趿髁恐皇顷P(guān)系到全部氣體的流量，而吸入氧的濃度又是另一不同的概念。各種氧流量所提供的吸氧濃度，只是由不同的設(shè)備以及患者自身因素所決定。低流量系統(tǒng)供氧時可提供低濃度的氧，也可提供高濃度的氧；而高流量系統(tǒng)供氧也能提供從低濃度至高濃度的氧。

（一)高流量系統(tǒng)供氧 該系統(tǒng)提供全部的吸入氣量，換言之，患者只呼吸來自該系統(tǒng)的氣體。高流量系統(tǒng)供氧的特點(diǎn)為能夠提供穩(wěn)定的吸氧濃度，包括從低濃度到高濃度的氧，吸入氧濃度從24%～70%，所以高流量供氧并非是吸入高濃度的氧。

最常用的高流量供氧系統(tǒng)為Ventruri面罩。其原理為高速氧氣噴射通過一限定的管道，在其周圍產(chǎn)生一種負(fù)壓，即氣體流動的Bernoulli原理，將周圍空氣從側(cè)孔吸入，使空氣進(jìn)入吸入氣流。通過改變氧氣流速和流出口徑，以及調(diào)節(jié)管道壁上側(cè)孔大小就可以控制吸入的高氣量，從而調(diào)節(jié)吸入氧的濃度，使之達(dá)到預(yù)定水平。

高流量系統(tǒng)有以下優(yōu)點(diǎn)：①只要該系統(tǒng)調(diào)節(jié)適當(dāng)，可供給持久和正確的吸氧濃度，并不受患者通氣量的變化；②能控制吸入氣體的溫度和濕度；③可監(jiān)測吸入氧濃度。但需注意高流量供氧系統(tǒng)必須滿足患者吸氣高峰流速，一般至少應(yīng)為每分通氣量的4倍，才能保證吸氧濃度恒定。

（二)低流量系統(tǒng)供氧　由于該系統(tǒng)所釋出的氣流速度較低，所以不能完全提供全部吸入氣量，故部分潮氣量將由室內(nèi)空氣供給。這種方法可使吸氧濃度從21%到80%。低流量系統(tǒng)供氧方法如下。

1．鼻導(dǎo)管法 用橡皮導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔置于鼻咽部，使用簡便，為常用的給氧法，缺點(diǎn)為易被分泌物所阻塞。吸氧濃度可用公式：吸氧濃度（%)=21+4×氧流量（L/min)。

2．面罩法　吸入氧濃度可達(dá)50%～60%，但面罩密閉，患者不舒服。

3．貯氧氣囊面罩法　可提供高濃度氧，吸入氧濃度可達(dá)70%。

4．T管法　見前述。

這些為傳統(tǒng)的供氧方式，較為方便。但其缺點(diǎn)是吸入氧濃度不穩(wěn)定且不能精細(xì)的調(diào)節(jié)，受下列因素的影響。①患者的通氣類型：潮氣量和頻率；②氧流量（L/min)；③貯氧氣囊的大�。阂话阏f來，在相同的氧流量時，患者通氣量越大，則吸氧濃度就越低；反之通氣量越小，吸氧濃度就越高。此外，面罩給氧時吸氧濃度較鼻導(dǎo)管法要高，如再加用貯氧氣囊，則吸氧濃度可達(dá)70%。

四、高壓氧療法

高壓氧是用高于101.325kPa(latm)的100%氧，其目的在于改善組織缺氧，并可在厭氧菌感染時，抑制厭氧細(xì)菌生長。高壓氧能增加血液中的氧溶解量。在303.975kPa(3atm)下吸入100%氧，血漿中溶解的氧可達(dá)6.6ml，這些物理溶解的氧能為組織利用。高壓氧療的指征為①失血性貧血；②一氧化碳中毒；③急性氰化物中毒；④急性氣體栓塞；⑤氣性壞疽等。

五、氧療效果的監(jiān)測

臨床上可從三方面來判斷。①心血管系統(tǒng)反應(yīng)：氧療后應(yīng)觀察神志、血壓、心率、心律、周圍組織灌注（皮膚色澤等)，記錄尿量。如氧療效果理想，則上述指標(biāo)應(yīng)有明顯改善。②呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)：氧療后，呼吸困難、氣促等應(yīng)改善，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，呼吸頻率變慢，呼吸功減少。③血?dú)夥治鍪綪_aO₂上升。

六、氧療的副作用及氧中毒

氧療如使用不當(dāng)，可產(chǎn)生以下副作用，嚴(yán)重時可出現(xiàn)氧中毒。

（一)二氧化碳潴留　低氧血癥時，P_aO₂的降低可刺激頸動脈竇化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加肺部通氣。如果患者的呼吸是靠這一反射興奮維持時（如肺原性心臟病)，吸入高濃度的氧后，P_aO₂的升高可使這一反射機(jī)制消除，抑制患者的自主呼吸，使肺泡通氣量下降，造成P_aCO₂上升，甚至可出現(xiàn)肺性腦病。故對這類患者應(yīng)給予低濃度的氧吸入，氧療時監(jiān)測患者的P_aCO₂變化。

（二)吸收性肺不張　高濃度氧吸入后，使肺泡內(nèi)氮?dú)獯罅勘粵_洗出去，肺泡氧分壓逐漸升高。當(dāng)有支氣管阻塞時，肺泡內(nèi)氧即可被肺循環(huán)的血流迅速吸收，產(chǎn)生肺不張。

（三)氧中毒 長期吸入高濃度的氧可發(fā)生氧中毒，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動被抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫。長期氧中毒可出現(xiàn)肺間質(zhì)間質(zhì)纖維化。氧中毒的危險性由兩個因素所決定。①吸入氧濃度；②吸氧時間。

1．氧中毒的癥狀　氧中毒的早期表現(xiàn)為氣管刺激癥狀，如難以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后銳痛等。通常吸入100%的氧后約6h內(nèi)可發(fā)生這些癥狀。早期肺功能可無異常，18h后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順應(yīng)性下降。24～48h內(nèi)可伴發(fā)ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出。由于肺部毛細(xì)血管上皮受損，可有咯血的臨床表現(xiàn)。3天后肺泡細(xì)胞受影響，肺泡表面活性物質(zhì)減少，胸部X線片可見到雙側(cè)彌散性浸潤灶，可有肺不張。晚期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損，以至死亡。

2．氧中毒的預(yù)防　目前認(rèn)為吸入60%～70%的氧在101.325kPa(latm)下可安全使用24h；40%～50%的氧則能繼續(xù)使用24h；如吸氧濃度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大為增加。所以對需要氧療的患者應(yīng)有的放矢，不能因低氧血癥而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無效)。氧療的同時應(yīng)輔以其他必要的治療措施，如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、積極排痰、應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑等，必要時可應(yīng)用PEEP，使吸氧濃度能保持在能產(chǎn)生氧中毒以下的水平，同時使P_aO₂能達(dá)到8.0～9.33kPa(60～70mmHg)以上的水平。

（蔡柏薔)

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