岐黃密室:擅長濕證論治的許公巖

戴金素 佟秀民 整理

編者按許公巖主任醫(yī)師，河南開封人，他學習中醫(yī)既無家傳又無師承，靠刻苦自學成才。其治學態(tài)度嚴謹而堅韌，至今近９０高齡，仍堅持每日讀書數(shù)小時，數(shù)十年不輟，打下了深厚的理論功底。除熟讀經(jīng)典著作外，其方領張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》之真諦，案推葉天士《臨證指南醫(yī)案》之妙訣。立方遣藥味少力宏，配伍法度嚴謹，師古不泥。
解放思想，力主中西匯通。
許氏在７０余年的醫(yī)療實踐中，擅長內、婦、兒科雜病的治療。對呼吸系統(tǒng)疾病，特別是咳、痰、喘病的辨證論治的見解獨到，以理脾法則治療上述疾病而著稱。他尤精于濕證的辨證論治，并創(chuàng)制“蒼麻湯”為其治療濕證的代表方劑。該方升脾宣肺化濕，通過主藥蒼術、麻黃的不同比例配伍，達到汗、利、化的作用，廣泛應用于因濕邪引起的一系列病證。
學術精華
一、精勤博覽靈活創(chuàng)新許氏認為，祖國醫(yī)學猶如浩瀚的大海，無邊無涯，要想充分地了解和掌握它，不廣學博覽是不行的。他不僅自己數(shù)十年來手不釋卷，勤奮治學，還常告誡弟子：集一生治學的經(jīng)驗，只有一條，要深鉆，要學活。無論是經(jīng)典著作還是歷代名家醫(yī)著，沒有苦學深鉆的精神，則不能得其實質與精髓。中醫(yī)的經(jīng)典著作，總是常讀常新，每次讀后都有新的意境和體會。他還說，學習務必從源到流，如果不首先學好四部經(jīng)典著作，治學就會成為無源之水，無本之木。特別是仲景《傷寒論》和《金匱要略》為祖國醫(yī)學辨證論治的典范，其方亦為后世立法制方之準繩，學好了，對臨床辨證及深一步研讀后世醫(yī)學書籍就能奠定堅實的基礎。
許氏既重視經(jīng)典著作的學習，也提倡廣泛獵取后世醫(yī)家之所長，取長補短，以廣見識。他說，如果一味墨守經(jīng)典而忽視后世醫(yī)學，就如水雖有源而流淺不長，木雖有本而枝葉不茂。他反復熟讀張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》、葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，對書中所載的有效方劑反復揣摩，并在自己的臨床實踐中應用裕如。它如醫(yī)史筆記，野史單方亦多收錄，從而擴大了用藥第一卷４３思路。正是由于他博覽醫(yī)林群書，故積累了豐富的理論知識，為日常的臨床實踐打下了深厚的理論功底。
數(shù)十年來，由于許氏精勤博覽，靈活創(chuàng)新，因此，臨證中十分注意因人、因時、因地施治。他認為診病首先要詳查病人的寒熱虛實，弄清舌象脈證，辨明受病臟腑等等，同時也應重視天時、氣候、生活環(huán)境對病人的影響，所以無論時方、經(jīng)方，用之于臨床都不宜原方搬用，一成不變，要善于加減化裁，使之與病情絲絲入扣。若前人已效之方，不能合今人之病，就要善于結合現(xiàn)實病證，根據(jù)自己的經(jīng)驗擬方治療。即使是自擬方藥，只要能治愈疾病，又為何不是創(chuàng)新？難道《傷寒論》１１３方都是東漢以前的古方？仲景的立法處方不正是繼承前人經(jīng)驗的基礎上創(chuàng)新的嗎？因此，許氏身體力行，融匯各家之長以辨證論治，臨床治療中不斷推陳出新，效果令人滿意，求診者接踵而至。
二、強調四診辨證尤重察舌辨脈許氏診病最強調辨證論治，他認為辨證論治是中醫(yī)理論的核心部分，是祖國醫(yī)學診斷和治療的重要方法，并且在臨證中始終堅持以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導，處處體現(xiàn)“辨證為主”的思想。
許氏在辨證論治方面，力主醫(yī)之治病，首先在于認證；將證認清，治之則如同啟鎖，一推即開。
認證之法，先辨陰陽，以求其本，病本既明，虛實寒熱則迎刃而解。
在診斷中，許氏始終把四診辨證放在首位，強調四診合參。認為問診在于得其病情，別其寒溫，審其虛實，反對“醫(yī)者不屑問，病者不肯言”的態(tài)度。聞診以辨別聲音之韻為主要，以五聲五音五臟之變，聲音相應為無病，反則亂而為病，蓋情志之表現(xiàn)，為內有所感，而發(fā)于外也。其他如語言、呼吸、咳嗽、噯氣、呃逆、嘔吐等聲，皆可據(jù)以為診。聞診除聽聲外，還包括嗅味，亦應重視。
許氏以為，望診要觀神、察色，審體質，別形態(tài)，尤以舌診更為重要。經(jīng)長期觀察，潛心研究舌脈方面的異常變化與疾病的有機聯(lián)系，并總結出自己的獨到見解。在舌象方面發(fā)現(xiàn)了縱裂舌、橫裂舌、龜裂舌的病機病理，揭示了舌象與機體各系統(tǒng)病理改變的關系。如嗜茶嗜酒者，嗜飲生冷者舌質、舌苔及口唇所呈現(xiàn)特有的病理變化。脈象方面，在認真總結前人二十八脈的基礎上，發(fā)現(xiàn)了久服抑制藥物而呈現(xiàn)的“模糊脈”，心氣不足而呈現(xiàn)的“動”脈，肝氣郁滯長久而呈現(xiàn)的沉滯不起的脈象等等，從而大大豐富和完善了四診的內容。由于他豐富的四診經(jīng)驗，往往在舌脈方面一個微小的變化，均能被及時發(fā)現(xiàn)而作為指導辨證施治的有力依據(jù)，制訂出切實有效的治療法則，故屢屢收效神奇。許氏同樣認為四診辨證也是一個去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里的分析綜合過程。他指出：四診要入微，辨證要精詳，只有這樣才能做到明察秋毫，切中要害。在辨證施治的過程中，“整體觀念”是他的又一顯著特點。他認為：“一種疾病的形成，無論是病因病理的簡單或復雜，具體在生理上造成的病理影響本是機體生理的全面改變。因此在臨床具體論治時，就必須從整體出發(fā)，永遠不忘人體是一個有機聯(lián)系的整體。一種病或某一個階段或某一個癥狀，甚至在整個疾病發(fā)展過程中的病情變化，所影響的病機病理更是多方面的。不了解這一點，論治則只是主觀愿望，就不能切合客觀實際�！彼�把人看成一個有機的整體，決不被局部的表面現(xiàn)象所迷惑，確定治療大法往往不只是考慮病人的局部癥狀，更不把改善癥狀作為治療的出發(fā)點和歸宿，而把調整機體的臟腑機能作為治療的法則。因此他開出的處方往往不能被一般醫(yī)生所理解，故而有醫(yī)林怪杰之雅稱。
第一卷４４三、處方用藥師古而不泥許氏一向遵經(jīng)重道，對醫(yī)經(jīng)的研究有較深的造詣。立方遣藥以仲景為龜鏡。他的方藥簡練，方小藥重，力專效宏，效果卓捷，常常是小方治大病，簡便廉效，有鮮明的獨特風格。他在長期的臨床實踐中，潛心研究藥物性味，精心篩選比較，認真觀察并總結出各類藥物的獨特效能，并不斷提高用藥技巧。通過多年臨床實踐，總結出蒼術、麻黃、甘草、蒲公英、胡黃連、萊菔子、烏附片、訶子肉、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、五倍子等藥物的獨特效能以及藥物間的配比關系，使用藥物技巧達到了出神入化的境地。如蒼術、麻黃用量比例與效能的關系；胡黃連化降濕濁的獨特功效；蒲公英祛血分濕熱、解肌清熱作用；萊菔子寬中下氣，其用量變化及配伍在治療呼吸道疾患中所發(fā)揮的獨特效能；訶子肉、甘草之補肺作用；重量甘草的益氣功能在治療虛證氣管炎中的運用等，分別均有豐富的經(jīng)驗總結。１９８７年１１月他作為一名中國代表在“自然醫(yī)學國際會議”上發(fā)表了《甘草在臨床的使用》的學術報告，受到了中外人士的高度重視和一致好評。正是由于他對藥物性能及配伍深層次地研究積累了豐富的實踐經(jīng)驗，故而其方劑大大精簡，少則一、二味，多則七、八味，且配伍巧妙，用量超常，令醫(yī)界同行嘆為觀止。許氏一貫反對墨守成方，他認為：病因多變，疾病無定，故應審證求因，對癥下藥方可藥到病除。故凡是跟隨他學習過的醫(yī)學同道均認為他一病一方，方方均新，很少雷同。許氏一生簡樸，歷來反對鋪張浪費，在其用藥方面也得以充分地體現(xiàn)。他主張在理法方藥上應遵循“簡、便、廉、效”的原則。即處方要簡、藥物要便（即便于配制)、價格要廉、效果要好。在這一原則指導下，以精當?shù)姆剿�，低廉的價格而治愈多年痼疾的患者比比皆是。
四、解放思想贊同中西匯通許氏生于清末，先后經(jīng)歷三個時代，但他從不因循守舊，固步自封，而是思想開明，樂于接受新生事物。從他學習中醫(yī)伊始就對祖國醫(yī)學中的封建迷信思想持批判態(tài)度。在學習過程中，他力圖用科學的道理來揭示中醫(yī)治療的原理，并不斷用現(xiàn)代醫(yī)學觀點來拓寬自己的思路。
他說：“搞中醫(yī)不能死水一潭，要生動活潑，凡有用的東西，都應兼收并蓄，化為神奇�！痹S氏最欣賞近人張錫純的治學主張，雖到耄耋之年，仍虛心學習西醫(yī)的診斷技術與檢驗知識，志在“西為中用”，使中醫(yī)有所創(chuàng)新、有所發(fā)展。早在４０年代他就用現(xiàn)代生理學和解剖學的觀點寫出了“脈學研究”等理論著作，從血液流動與血管的關系上解釋中醫(yī)的脈象變化，在中西醫(yī)結合上邁出了可喜的步伐。建國后隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，他又系統(tǒng)學習了現(xiàn)代醫(yī)學知識。在中醫(yī)臨床工作中，經(jīng)常參考西醫(yī)學的有關內容。在病因和發(fā)病機制上有了更深入的了解與認識，對指導中醫(yī)的臨床實踐起到了積極的作用。如治療脊髓側索硬化癥、慢性口腔潰瘍、肺源性心臟病、喘息性支氣管炎、糖尿病等都是在參考了西醫(yī)學的有關內容的基礎上制訂出中醫(yī)治療的理想方案，并收到了顯著效果。在學術研究上他一貫反對浮夸作風、江湖習氣，主張腳踏實地實事求是。許氏一生不追求名利，只把救死扶傷作為自己的天職，表現(xiàn)了他崇高的醫(yī)務道德。在年邁體弱的今天，仍不顧領導和家人的勸說堅持醫(yī)院門診。他說，一想到慕名而來的病人我就坐不住，哪怕一周出一個小時門診，我的心也踏實。
第一卷４５臨證特色
一、變通古方師古而有創(chuàng)新許氏在中醫(yī)學術上勤求古訓，認為學習好經(jīng)典著作是學好中醫(yī)的基礎和關鍵。提倡學習要有創(chuàng)造性，要能應用古典醫(yī)籍的理論、觀點來指導臨床實踐，要有所發(fā)現(xiàn)，有所創(chuàng)新。他對于《金匱要略》及《傷寒論》的研習及靈活運用為我們樹立了良好的范例。
（一)師承古方選藥精當許氏主張臨證必須在辨明醫(yī)理的基礎上，用藥精當。他認為古方之形成，固然是前人治療經(jīng)驗的總結，又經(jīng)過反復使用證明其特效而成為后世的楷模。但使用古方時，切忌生搬硬套，膠柱鼓瑟，必須在辨證下化裁，重新組合，使之符合當時具體病情，這樣才能切中病機而取效。
如蒼術、麻黃合用，始見于《金匱要略》中第二十條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜……”。經(jīng)文中所指麻黃加術（白術)湯是寒濕與表里之濕同治的理想方劑。然而許氏經(jīng)過多年反復探索，選用蒼術配麻黃治療脾虛濕困之證效果更理想。蒼術以其辛溫之氣燥濕健脾，使脾氣散精上歸于肺，麻黃辛溫有發(fā)汗、利尿、宣通肺氣、通調下輸之功，兩藥相合，可除濕滯，又能恢復脾肺升降水液運化之功能。許氏用蒼術配麻黃治療慢性氣管炎濕痰中阻及濕痰蘊郁兩型，加萊菔子、桔梗、瓜蔞、半夏、胡黃連以寬中化降濕痰，以復脾肺之升降，效果常令人滿意。另外，蒼術、麻黃與不同藥物配伍，可治療不同部位之濕邪。如濕邪偏重在表在頭部多配以白芷、藁本；濕入筋骨多配以木瓜、茯苓；濕邪內蘊在肺多配以干姜、甘草；濕邪中阻多配以萊菔子、生姜；在腸多配以胡黃連、萊菔子；在脾多配以吳茱萸、干姜；在腎多配以附子、干姜、澤瀉；在膀胱則加木通、澤瀉；濕邪在周身多配以白芥子、木防己等。根據(jù)四診辨證，靈活化裁，隨證加減，可廣泛用于因濕邪引起的一系列臨床濕證。
（二)甘草配伍通陽益陰《傷寒論》中桂枝湯為辛溫解表的著名方劑。許氏剖析成桂枝、甘草辛甘化陽，有通陽作用，生白芍、甘草酸甘化陰，有益陰作用。通陽與益陰均以甘草和中益氣為前提。特別在久病體虛的情況下，不能用大方急補，否則，首先易造成脾胃受累。當以不同藥物配合甘草以恢復脾胃運化為急務。從氣陰虧虛看，具體到各臟則有所不同。如久咳為肺陰虧虛，選用烏梅配甘草；心陰虧虛，用五味子配甘草；肝陰虧虛者，用生白芍配甘草；脾陰虧虛者，用木瓜配甘草。
至于辛甘化陽的應用，許氏認為陽虛動力不足，多見于先后天兩臟之虧虛，當取干姜、附子與甘草配伍。因人體之陽來自于先天之腎和后天之脾。干姜、甘草能溫中助陽，而附子、甘草能起溫腎健脾益氣的雙重作用，這是從整體出發(fā)恢復人體生理活力的有效措施。患者雖久虛，但因用藥少而效宏，能達到補陰、助陽的預期效果。
第一卷４６（三)名方解析立意新穎四逆散是《傷寒論》少陰篇第３１８條的主方。原文是：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方用甘草、枳實、柴胡、芍藥等四味等分搗篩為散，白飲和服方寸匕，日三服。
依方藥論，僅是舒肝緩中。條文明指少陰病且兼見四逆，當以脈微細但欲寐之無力虛弱情況為突出，雖刻下尚未露脾腎陽衰之惡寒身倦，預計此等發(fā)展，是在緩慢進行中。所以文中所列諸多或兼證，乃仲景根據(jù)本病機理，按其臟腑偏重并見的形證程序而測知者，除以四逆散作主方外，若肺虛失斂浮火沖肺，則應加斂肺溫脾之五味子、干姜以暖中而益氣固肺，依肺與大腸為表里關系，故亦主下利；心悸者乃脾虛及胃之悸動不安情勢，加辛溫之桂枝，使與甘草合化以健胃而安和之；如兼見小便不利時，此脾氣與心陽并衰，加淡滲之茯苓以強心利尿；腹中痛者，為腎寒不溫，氣機不通，需加辛溫大熱之炮附子一枚，以直補腎陽，溫以通之；設泄利并感下重不爽者，此屬脾腎虛寒氣機失暢，濕邪凝聚之象，必取大量之辛溫微苦性滑之薤白通陽散結，以化逐有形之濕邪，則下重即除�？傊�四逆散為肝郁脾虛而設，乃久病脾衰之壞證，舒肝緩中是正治之法。如少陰病勢已成，虛虧必波及它臟，且屬愈延愈甚。仲景既立主方，而又詳列兼證之加味方法，預為防變。今日重溫本條機理，倍感理法嚴謹，臨證施用于久虛難復諸病，療效至為明顯。茲舉例說明之。
例一，王某，女，３４歲，１９７８年６月１９日北京酒仙橋職工醫(yī)院會診。
主訴：患者肺結核病史１０余年，經(jīng)常咳嗽，咳痰稀白，納少消瘦，便溏不渴，時感腹脹，經(jīng)閉半年。近日Ｘ光檢查：右上肺仍可見２厘米×３厘米浸潤性空洞，雖經(jīng)抗癆治療癥狀非但不見好轉，反而出現(xiàn)肝功能異常。
診查：面色蒼黃，舌淡瘦而光，脈細緩弦兩寸動數(shù)。
辨證：肺脾兩虛。
治法：溫中斂肺。
處方：柴胡６克、炒枳實６克、生白芍１０克、干姜３０克、生甘草３０克、五味子１５克。
藥服７劑后咳減食加，囑守方連續(xù)服，半年間形證逐漸消失，拍胸片復查：陰影消失，空洞愈合。
例二，張某某，男，７６歲，初診日期：１９８０年５月２８日。
主訴：去秋感冒后咳嗽不已，咳頻痰少，氣短心悸，食少便溏，素嗜飲濃茶，今反不渴，尿清長，近加心悸時作，按之則舒已兩月。
診查：形體消瘦，舌瘦暗紅無苔，脈細弱。
辨證：氣陰兩虧。
治法：脾腎雙補。
處方：生白芍１５克、桂枝９克、柴胡３克、生甘草１５克、黨參３０克、枳實３克。
藥服３劑心悸即除。第二方加訶子肉９克，食欲振、咳痰俱減，舌生新苔，脈轉細滑，連服兩個月而愈。
例三，付某某，女，５５歲，初診日期：１９７５年２月１８日。
主訴：反復發(fā)作胸悶喘憋２０余年，加重半個月。半月前因受涼后咳嗽加重，咳痰白稀，胸第一卷４７悶喘憋，心悸氣短，夜不得臥，面目浮腫，食少不知饑，便溏秘無定，尿頻混濁，素嗜飲茶水，住院診為肺源性心臟病。
診查：面腫明顯，喘息狀態(tài)，舌質淡暗，舌苔薄膩，脈沉細緩，兩寸動數(shù)。
辨證：心脾兩虧。
治法：強心溫脾。
處方：茯苓３０克、黨參３０克、澤瀉１２克、柴胡３克、蒼術１２克、干姜１８克。
服藥７劑，腫消尿清，知饑食加，繼服１５劑，咳痰亦漸輕減，便復常，短氣喘促從此不作。
例四，劉某某，男，６３歲，１９８２年１月１９日空軍總醫(yī)院會診。
主訴：反復發(fā)作胸悶氣短多年。兄弟醫(yī)院確診為冠心病�；颊咚厥炔杷�，今反不欲飲，納差時惡，黎明必汗出，便溏日兩行。
診查：舌暗稍紫，苔中根白膩前光，脈沉細緩右滯。
辨證：心腎陽虛，寒濕阻結。
治法：溫化寒濕，扶正祛邪。
處方：烏附片１５克（先煎)、干姜１５克、生芪２１克、薤白頭１８克、柴胡９克、枳殼６克。
藥服７劑后覺舒，便日一行，惡心除，守方連服兩周，氣短胸悶未作，納已佳舌如前，脈細緩不滯，上方加桂枝９克、生芪增為３０克又服一周，黎明出汗已除，自覺中氣亦續(xù)，苔退薄，前生新苔，脈轉細緩，動數(shù)不作，將上方以５劑量研細煉蜜為丸，每丸重１２克，早晚各服一丸，服完病即霍然。
例五，牛某某，女，５８歲，初診日期：１９７６年４月２６日。
主訴：患者素體虛弱，常感氣短、胸悶、咳痰白粘，納少便秘，恒三四日一行、口干飲少，近５日來自覺腹張，便后下重不舒。
診查：面色白光白，舌質淡苔濕膩根稍厚，脈沉細緩，左關弦緩。
辨證：脾虛濕阻，肝郁氣結。
治法：溫脾化濕，舒肝理氣。
處方：干姜１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、萊菔子１２克、桔梗６克、生草３０克。
服藥７劑后便爽腹脹減，舌苔退薄，脈未變，是肝氣猶郁，擬將干姜改烏附片１５克，甘草改生芪２１克，連服１０劑。納復腹舒，舌脈好轉而愈。
許氏使用四逆散治療慢性久虛而不易恢復諸病療效顯著。盡管病情輕重不一，或病種千差萬別，但見其脈微細，即屬于四逆散范圍。在具體使用時，亦均是依據(jù)脈微細之脾虛氣弱病機病理，客觀要求以舒肝緩中為突出者，符合久病健脾的大法，莫不立竿見影。原方四味是以芍藥甘草湯為基礎，配柴胡、枳實，以治脾腎虧虛所形成之氣弱肝郁似實之虛證。因為此等病情（單純四逆散證)為時極暫，所以臨床所見多已是出現(xiàn)兼證，對單純四逆散證，設能及時依法施治，使脾健肝升，機體陽氣四達，四逆亦不存在。仲景詳明辨證，制此緩中舒肝升陽解郁之方，等分為散，且服用量微，原借此輕靈方藥，以調理氣機，若已現(xiàn)兼證，則按方后預列之加藥法則處理，照顧至為周到。許氏本人使用此方，為穩(wěn)定病情，不使其逐漸發(fā)展，而使機體有充分力量以應變，恒先加入重量之黃芪，為扶脾補中之主力，即無慮枳實開破之傷，病起于脾氣不升，精氣久不上乘，則適宜加入葛根，使肝亦可隨升而郁解。有時則適加當歸以助暢血行，如病機第一卷４８須使之下降，用黃芪有礙上升之嫌時，則重用甘草或黨參以代之。應知本條機理肯定是在變化多端的病機病情形勢下，只要有新的形證出現(xiàn)，即屬四逆散證之加劇，亦是機體氣力不足的表現(xiàn)，若能預先即以芪參甘草等甘溫補中藥物，置于四逆散中，不但可以及時防變，即惡化跡象尚無顯現(xiàn)時，預為投服，每能阻止其進一步惡化。近年來試用于慢性氣管炎癥，在急發(fā)的高潮時得以平復；緩解時，即以四逆散預服，使緩中舒肝之力顯示，則心腎得安，機體生機復健，以消除其周期性發(fā)作之根基。許氏遵循古方既定理法作適當?shù)幕�裁，使古方古法得以發(fā)揚光大。
二、濕證論治（一)濕證的概念濕是病因的一種，由濕邪導致人體發(fā)生的疾病，統(tǒng)稱為“濕證”。臨床根據(jù)濕邪的來源不同，有內濕與外濕之分，外濕為六氣之一，是長夏的主氣，多因地面濕氣上蒸或淋雨霧露而成，如生發(fā)太過，或非其時而有其氣，是為yin勝，稱為“濕yin”。外濕由表入里而致病。內濕多是由于素嗜茶酒，暴飲冷水或肥甘厚味，饑甚暴食，飲食不節(jié)日久損傷脾胃，脾運受阻，或濕郁成熱，或濕積生痰，聚痰為病。故內濕是臟腑生理功能失調所產生的一種病理變化，與脾的病理變化密切相關。按病因學說，外濕從外界而來，內濕為體內所產生。然而許氏認為：濕邪為病有時多以內濕為基礎，外濕僅為觸發(fā)之誘因。因濕為陰邪，傷人陽氣，其性重濁粘膩，最易阻礙氣機，成病則纏綿不易速解，病程較長，病情復雜，治療也較困難，一直為醫(yī)家所重視。因此，對濕證的論治值得進一步深入探討。
（二)濕證的病機外濕發(fā)病是由六yin中之濕邪直接中人，由表入里而發(fā)病，故有皮膚麻木、筋骨關節(jié)疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮腫等見癥。因濕邪侵入部位不同，而有不同的見癥。然而許氏指出：外濕傷人很少單獨致病，兼風兼寒當須辨證細察，臨證又因機體健康差異而變，如濕邪入里，脾陽素虛者多從寒化；胃熱素盛者多從熱化等等又須詳辨。
內濕的病機較為復雜，許氏認為《內經(jīng)素問·經(jīng)脈別論》所說的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，此段經(jīng)文是祖國醫(yī)學對人體正常水液代謝過程的基本概念，也是論濕與治濕的主要理論根據(jù)之一。其重要含義是，說明人體在正常生理情況下的水谷納入原依脾胃運化，脾為胃行其津液，得以營養(yǎng)周身，然必借肺之調節(jié)，腎之溫煦，三焦之氣化，分別化為氣血津液而后各歸其所，或變?yōu)楹梗�或變�(yōu)槟�，或化為濁氣而排出體外。故調節(jié)體內的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來共同完成，其中起決定作用的為脾、肺、腎三臟。若脾、肺、腎三臟健旺無病，水飲得輸，津液得布，不留不聚就無“濕”可言。在病理條件下，一系列氣化過程發(fā)生障礙勢必引起水留成濕積的病理。
濕邪在使人體發(fā)病的過程中，又與人體正氣不足有關，因“正氣存內，邪不可干”，只有正氣先傷才能導致發(fā)病，故其臨床表現(xiàn)一般多為正虛邪實，即由于正氣之虛而引起的邪實。只有正虛之人，如稟賦素弱，臟腑久虧，加以飲食失節(jié)，暴飲冷水，素嗜辛辣茶酒或勞役倦怠，才能致脾陽不健，運化失司，聚而成濕，阻遏氣機，三焦氣化失常，水液充斥淤積，因而造成腫滿，變化多端，故第一卷４９《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾�！睉�知濕既成邪，無論是外侵或內生，病理多系機體正氣被遏，運阻水停無法將其驅除，終至濕聚積漸產生紛繁復雜的臨床證候，原因即在于此。
此外，許氏還根據(jù)《內經(jīng)》中說“諸濕腫滿，皆屬于脾”的道理，因而濕的生成起決定性作用的雖與肺、脾、腎有關，但在此三臟中重點又是脾。因脾主運化而惡濕�！斑\”者，根據(jù)《素問·太陰陽明論》“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”之說，有營運和運輸之義；“化”字其重要的含義主要指的是變化�！端貑枴ぬ�陰陽明論》又說：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生……”。故其變化之含義則包括飲食消化變?yōu)樗�谷精微、體液、血液，借助于循環(huán)與淋巴運行營養(yǎng)于周身，以及將廢物排出體外這樣一個復雜的生理過程。如果因病理關系，這一過程中某一環(huán)節(jié)或組織器官發(fā)生阻塞失靈，水液的來源與去路發(fā)生機能障礙，則水液進出機體必隨之失去平衡，如素嗜茶酒或暴飲時，水液攝入較多，適逢天陰或淋雨霧露等外濕因素的影響，脈道不利而失暢，就要引起水濕淤積而造成腫滿。推而廣之，凡機體失健時，都有可能影響導致脾虛而成為濕證。當然，水液一時的停聚，急為疏浚尚不致病，但久則脾氣湮淤即能致病，這就是濕性粘膩纏綿之理，亦說明治濕必先理脾，有著十分重要的意義。
（三)濕邪的臨床表現(xiàn)１．外濕：外濕之邪中人多由毛竅侵入體表，進而傷人皮肉筋脈或流注關節(jié)。因此常見頭蒙如裹，身重酸楚，皮膚麻木或筋骨關節(jié)腫痛，下肢沉重等證；濕yin肌膚則生濕疹癤瘡，或兼風、兼寒、兼熱，或濕從寒化或從熱化均須細為辨證；若濕邪重著入里則阻遏氣機常見中滿食減，口淡乏味，舌苔必多濕膩，脈見濡緩。
２．內濕：內濕之證，多為素嗜茶酒，飲食生冷或肥甘厚味，饑甚暴食，飲食不節(jié)等，如遇稟賦素弱，臟腑不實之人必損傷脾胃，脾失健運水液不能運化輸布而濕生為患。設濕濁中阻，納呆脘悶，口粘不渴，甚則惡心嘔吐，苔薄膩，脈見滑；寒濕困脾或濕積粘膩留滯腸間則頭暈身重，脘痞腹脹，大便溏泄或粘滯不爽，舌脹苔白厚膩，脈象滑弦有力；水濕上凌心肺則心悸氣短，咳痰喘促；若腎寒水冷，濕邪彌漫阻遏氣機，三焦氣化失常，決瀆無機，水濕四溢則面目肢體浮腫，頭暈身重，尿少或癃閉，舌苔厚膩并多見于根部，脈弦滑兩尺尤甚；或水停成濕，濕甚為飲，飲凝成痰。如《金匱要略》所指出的痰、懸、溢、支四飲，均屬濕邪為病的范疇；如濕從熱化，濕熱內蘊則可見黃疸、赤痢、淋濁、口舌生瘡、婦女帶下等諸病。此均系簡述其常，而濕證變化多端兼證紛繁，臨床診治應當運用四診辨證，不但要熟悉與掌握一般發(fā)病規(guī)律，更重要的是要善察其變，做到心中有數(shù)，才能使藥病相應，以取得更好的治療效果。
濕證的主要表現(xiàn)于舌者，體多腫脹，苔必膩厚，乃濕濁中阻之故。寒濕傷陽則舌質淡暗；寒濕困脾則暗脹；濕流周身則往往舌體如常僅質暗淡；濕積化熱者，尖邊顯紅，苔兼微黃。
濕證的主要脈象常為滑弦或濡緩。里寒濕重者則沉滑不起或弦緊而��；陽氣虛者多細滑少弦；濕從熱化者多兼弦數(shù)。
（四)濕證的治法濕證的治法，許氏主張以“治病求本”、“審因論治”為原則。其因雖有內外之別，而外因僅屬變化的條件，內因則是變化的根據(jù)，內濕之成，雖與脾、肺、腎三臟有關，但多以脾為重點。如第一卷５０果是寒濕傷脾，必須詳細問診，重點了解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒，或飲食生冷、饑甚暴食而損傷脾胃等等，然后結合證脈加以綜合分析，根據(jù)理法立方遣藥。如屬濕阻中陽，氣機不暢，法宜宣化濕濁，通利氣機；屬寒濕困脾，宜溫脾化濕；若屬水濕上凌，宜肅降強心溫化濕飲；腎寒水泛，三焦氣化失常，宜溫腎散寒、宣化通利，視其兼證，隨證施治。許氏在多年臨床實踐中深有體會，治濕雖有驅濕、化濕、散濕、燥濕、滲濕、利濕等諸法，但有不少病例濕去復聚，久治不愈。
究其原因，關鍵在于濕邪為患遏阻氣機，使脾的上歸與肺的下輸功能減弱，況且濕邪有粘膩，不易速去的特點。如果處方用藥注重加強升脾宣肺的氣化功能為主，就可達到治療目的。許氏經(jīng)過反復探索，深刻體會到選用藥物蒼術、麻黃效果最為理想。因蒼術辛苦溫為燥濕健脾之要藥，能以其辛溫之氣味升散宣化水濕，使脾氣繼續(xù)上歸于肺，脾健則濕化。因此，許氏治療濕證常以蒼術復脾之升作為方藥的主體，通過燥濕來達到祛邪扶正。然在脾虛積濕之同時，肺亦不能獨健，必失其下輸之功能，通調受阻則濕必停蓄，故配以辛溫發(fā)汗利尿之麻黃以助肺宣達，促其迅復通調。兩藥協(xié)作具有升脾宣肺而化濕之功。多年來，許氏對積濕為病恒以蒼術、麻黃兩藥為伍，再根據(jù)具體變異隨證加減，靈活運用，得心應手，療效顯著。通過長期觀察運用，并發(fā)現(xiàn)兩藥用量配伍不同，其作用有異。如兩藥等量使用，臨床常見能發(fā)大汗；蒼術倍于麻黃則發(fā)小汗；蒼術三倍于麻黃常見尿量增多，有利尿之作用；蒼術四倍五倍于麻黃，雖無明顯之汗利作用，而濕邪則能自化。故多年來恒以兩藥之汗、利、化作用，廣泛用于因濕邪引起的一系列的臨床濕證。另外，濕邪偏重在機體各個不同部位，可根據(jù)四診辨證，隨證加減，靈活運用。此外許氏還經(jīng)常強調的一點是，治濕之法要像鏟草除根使除之務盡，服藥時間要稍長一點。同時應嚴格糾正患者不良飲食偏好，如戒除嗜飲茶酒或暴食生冷等，否則，疾病遷延就不易根治了。許氏在臨床上從濕論治的病證種類很多，雖以內科雜證為主，亦包括外、婦、兒各科的常見病證，諸如感冒、氣管炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、復發(fā)性口腔潰瘍、傳染性黃疸型肝炎、痢疾、眩暈、風濕性關節(jié)炎、顏面神經(jīng)麻痹、泌尿系感染以及胃腸道疾病等諸證，都取得了十分滿意的療效。
三、理脾法則對治療咳痰喘病的應用許氏素以擅長治療咳痰喘病而著稱，其中理脾法則是治療中常用的方法之一。痰與飲是造成咳痰或痰喘的重要病因，因此，有必要對咳痰喘證的發(fā)病和辨證機理加以闡述。
（一)咳痰喘病關鍵在痰痰的產生關鍵在脾胃運化功能失調。眾所周知，脾為生痰之源。因此，治療咳痰喘病必須治痰，而治痰又必須調理脾胃的運化功能。
許氏認為痰來自于飲，飲又來自于水液之失調。不論嗜好偏食，暴飲生冷，當人體水液代謝發(fā)生障礙時，即水的入量超過其運化水液的能量時，即聚水成飲，飲蘊成痰。實際上水、濕、痰、飲同是一種物質，但它在人體聚存時主要是困在脾，然而它乃是脾胃失其健運的產物，可是水濕痰飲聚成后又必困在脾，加重其運化失常。
當痰飲產生之后，必然蘊積在氣管，阻塞氣道，使呼吸氣機不利，造成咳嗽，甚至胸悶、喘促。因此，許氏在治療咳痰喘證時，關鍵在于治痰，而治痰之要務又首先是恢復脾胃的運化功第一卷５１能，運化復健則痰無從產生，痰除則咳喘自愈。
（二)水飲之成因是脾胃陽氣受損一般說形寒飲冷則傷肺，使肺失其宣降，則積飲成痰。但是飲冷傷肺的途徑，還是先傷及中陽，中陽受傷則虛，因而形成了水液代謝的障礙。追溯痰因，常與不良飲食嗜好有關，過嗜生冷、茶、酒及饑甚暴食等等，脾胃因中陽不振而運化失職，食水難化而發(fā)生中阻，從而進一步影響脾升肺降之氣機。水濕有上沖于肺者，治亦以理脾之法。使其溫養(yǎng)脾胃行消而和中，解除中阻，水濕下趨，肺氣自然肅降。下面通過臨床實例來分析辨認，講明理脾法則治療痰濕的方法及手段，藥物選擇及配伍，更重要是病理機制的變化。
王某某，女，５６歲，就診日期：１９８２年１１月５日。
主訴：反復咳喘１０余年，加重一個月。一個月前受涼后誘發(fā)咳嗽加重，咳痰白粘，量多易咯出，胸悶喘促，喉中痰鳴，納后尤甚，口渴飲多，大便日一行不爽，尿短黃少，素嗜茶水，嗜咸常感口淡無味。
診查：舌質淡暗，欠津，少苔，脈沉緩稍弦。
辨證：水濕中阻。
治法：溫脾宣肺。
處方：蒼術１５克、麻黃１克、干姜１５克、甘草１８克。
〔按〕本案例病史長久，素嗜茶水暴飲，傷及中陽，因脾虛失健而水濕中阻，形成咳痰喘證，故用溫脾肺之陽，陽復則濕痰自化。
李某某，男，４０歲，就診日期：１９８２年２月１２日。
主訴：反復發(fā)作胸悶喘嗽５年，經(jīng)�？人钥忍蛋渍城译y咯出，胸悶喘憋，動則加重，納差已久，大便日一行，溲黃少，平素暴飲成習，嗜飲冷水。
診查：舌質暗，苔滿黃膩，中根厚，脈沉滑兩關尺細弦。
辨證：濕痰中阻，蘊久化熱。
治法：清熱溫脾，推降痰濕。
處方：干姜１８克、甘草３０克、胡黃連１５克。
〔按〕本例因痰濕中阻，聚久痰濕化濁，屬痰喘之證。寒濕為本，故非溫不化，用干姜、甘草益氣溫脾化痰，胡黃連苦寒推降痰濁，以達理脾化痰定喘之目的。本例患者，服上方１００劑方來復診，基本獲愈。以上兩例可見咳痰喘證的病因，確系脾胃功能之失調所致。
（三)脾肺氣機升降失調是關鍵病機咳痰喘病的發(fā)生及遷延，是由于脾肺之間的氣機升降失調，日久造成氣血供養(yǎng)五臟之不足，進而形成心經(jīng)氣血虧少，致成嚴重危候，證見心脾兩虛者，寒濕阻痹心陽者及心腎兩虛者均屬心經(jīng)氣血虧少所致。
孫某某，女，４０歲，就診日期：１９８２年９月２日。
主訴：胸悶氣促，喘憋不已，咳痰白稀且量多，面目浮腫，口渴飲冷，素喜暴飲，胃納欠佳日久。食后胸脘脹滿，四肢腫脹，沉重乏力，大便日三行而不爽，尿少。
診查：舌質暗脹，邊尖紅，苔滿白膩，脈滑。
第一卷５２辨證：痰濕素蘊，阻痹胸陽。
治法：宣痹化痰。
處方：萊菔子１８克、薤白１５克、桔梗６克、半夏曲１２克、當歸１２克。
〔按〕該患者證屬中陽虛衰，寒濕凝聚，故胸悶喘憋，不思飲食。濕痰中阻不解，脾陽虛衰，運化無力，加之肺功能低下，痰阻氣道，舊痰不能去，新痰不斷生，壅聚不解，先用宣痹化痰，振奮胸陽之薤白溫化寒濕，久病少加活血開提肺氣，服藥１５劑喘平。
丁某某，男，５０歲，就診日期：１９８２年１０月１９日。
主訴：咳嗽痰多，色白粘稠且難咯出，氣憋似喘，胃納差，食后脘腹脹滿，大便溏稀，尿黃少，素嗜茶。
診查：舌質暗紅、苔黃膩，脈沉細緩少弦。
辨證：心脾兩虛，痰濁中阻。
治法：溫養(yǎng)心脾，化痰除濕。
處方：烏附片１５克（先煎)、生薏仁１２克、炒白芥子１５克、甘草３０克、萊菔子９克、干姜３０克。
〔按〕本案從臨床證候及舌象、脈象來看證屬心脾氣陽俱虛，以烏附片、薏仁米振奮胸陽以宣暢氣機，干姜、甘草溫脾益氣，佐炒白芥子、萊菔子調氣和中化降痰濕，氣機得暢，以復脾胃之運化，病情較重者重在強心，亦應扶脾胃為先。
朱某某，男，４２歲，就診日期：１９８２年１２月１７日。
主訴：患者咳喘２０余年，常感心悸氣短胸悶喘憋，喘息氣急，夜間尤甚。
診查：可見患者兩手前撐，兩肩聳起，額部冷汗，氣促語言不續(xù)，唇甲紫紺，舌質暗紅松脹，舌苔花剝，脈細弦滑動。
辨證：心腎兩虧。
治法：溫腎益氣強心。
處方：烏附片３０克（先煎)、干姜１５克、訶子肉９克、甘草６０克、鹿含草３０克。
〔按〕本例喘證頻發(fā)，病情危重，曾用激素及異丙基腎上腺素氣霧劑，每夜需一瓶。雖長期用西藥病情難以控制。觀其主癥及舌象、脈象，證系心腎兩虛，尤以心氣將衰為突出，實際肺、脾、心、腎均已虛極，難以維持。方用甘草、附子、干姜急以益氣溫復脾胃之陽，補氣強心；訶子肉、鹿含草補肺腎為輔。本案例雖屬重證，經(jīng)重用益氣溫腎之品，病情得以緩解。
（四)濕邪困脾，脾陽不振而波及肺、腎由于濕邪困脾，或脾氣、脾陽虛極，自身運化無力，以致水濕內蘊，牽及肺氣衰弱，水濕久郁氣道形成哮喘。或因脾陽久衰，累及肺、腎陽氣虧損。肺為腎母，脾為肺母，久則子盜母氣，更造成脾陽虛極。導致肺、脾、腎相繼虧損，直至肺功能衰竭。此型喘證屬極重難治，其總的根源均在于脾。
李某某，男，４８歲，就診日期：１９８２年８月２３日。
主訴：咳嗽咳痰，色白量多，腹脹乏力，胃納尚可，口不渴，大便日一行，尿正常。
診查：舌苔薄膩中稍厚、脈象滑。
辨證：濕痰困脾。
第一卷５３治法：溫化痰濕。
處方：柴胡９克、萊菔子３０克、白芍１５克、甘草１８克、白芥子１８克、干姜１８克。
〔按〕本例證屬濕痰困脾，脾氣難升。方用四逆散調理肝脾之氣機，干姜、甘草溫脾益氣，白芥子、萊菔子理脾燥濕祛痰，藥后腹脹除，咳痰自止。
名案評析
一、蒼麻湯治療痰濕性咳嗽張某某，女，４６歲。初診日期：１９８３年１２月２６日。
主訴：反復發(fā)作咳喘史１５年，加重４個月。
該患者患慢性氣管炎１５年，每年冬季病情加重，春暖稍減。經(jīng)中西藥及單驗方治療無效。
近年來病情日益加重，經(jīng)�？人�，痰多白粘，咳甚則兼氣短，喘息氣急，胸憋痰粘難以咯出，嚴重影響工作與生活。４個月前受涼后上癥加重。目前胃納尚可，平素喜嗜涼飲，大便干難不爽。
診查：舌暗，苔薄白，脈沉細滑弦，左脈尤甚。
辨證：寒濕傷脾，脾虛濕困。
治法：升脾宣肺，化濕祛痰。
處方：蒼術１８克、麻黃６克、萊菔子３０克、桔梗１０克、茯苓１０克、前胡１５克。
囑其服藥后如無任何不適，應守方常服，并戒嗜茶多飲。１９７４年５月１４日探訪，自述服上方半月后癥狀明顯減輕，且便爽渴止，又繼續(xù)服１個月后咳痰、喘憋氣促諸癥俱已消除。
〔評析〕緣患者素有慢性咳喘１５年，肺氣已傷，肺主皮毛，腠理不固，易受外感，風寒襲表，遂咳嗽不止。久咳必脾虛，加之患者素嗜涼飲多，損傷脾陽，致脾運失健則痰濕內生，治宜升脾宣肺，化濕降痰。方以蒼術升脾氣，使困脾的水濕得行；茯苓助蒼術健脾滲濕；麻黃疏風散寒、宣通肺氣，將濕邪予以通調下輸，水精各為其所；桔梗啟肺以驅痰濁，前胡助桔梗宣肺化痰，萊菔子降氣化痰。藥后痰消濕化，脾復健運痰無所生，則咳痰自除。再經(jīng)鞏固治療，效果較好，病未復犯。
慢性咳嗽之痰濕證，相當于西醫(yī)所謂慢性支氣管炎，臨床表現(xiàn)為咳嗽痰多、色白粘稀，易于咯出，甚或痰鳴喘促，胸脘痞悶，納食不佳，肢體困重，面色萎黃甚或浮腫，大便溏瀉或粘滯不爽�；颊呱�活多有嗜好茶酒、貪食生冷或肥甘厚味、饑甚暴食、飲食不節(jié)等不良習慣。舌苔白膩，脈象濡滑或緩怠。
對此類患者，許氏認為稟賦虛弱、脾胃失健是其發(fā)病的基礎，寒濕傷脾、積濕釀痰是其主要病理因素。濕邪的生成雖與脾、肺、腎三臟有關，但多以脾為重點。他在多年的臨床實踐中深有體會，治濕雖有驅濕、化濕、散濕、燥濕、滲濕、利濕等諸法，但有不少病例濕去復聚，久治不愈。究其原因，關鍵在于濕邪為患遏阻氣機，使脾的上歸與肺的下輸功能減弱。況且濕邪有粘膩、不易速去的特點。如果處方用藥注重加強升脾宣肺的氣化功能為主，就能使?jié)袢ヌ迪�，而咳喘速愈。�?jīng)過反復探索，深切體會到選用藥物蒼術、麻黃效果最為理想。因蒼術辛苦溫為燥濕健脾之要藥，第一卷５４能以其辛溫之氣味升散宣化水濕，使脾氣繼續(xù)上歸于肺，脾健則濕化，因而常以蒼術復脾之升作為方藥的主體，通過燥濕而達到祛邪扶正。然而在脾虛積濕之同時，肺亦不能獨健，如失其下輸之功能，通調受阻則濕必停蓄，故配以辛溫能發(fā)汗利尿之麻黃以助肺宣達，促其迅復通調，兩藥協(xié)作具有升脾宣肺而化濕之功。通過長期臨床觀察運用，發(fā)現(xiàn)兩藥用量配伍不同，其作用有異。如兩藥等量使用，臨床常見能發(fā)大汗；蒼術倍于麻黃則發(fā)小汗；蒼術三倍于麻黃常見尿量增多，有利尿之作用；蒼術四倍五倍于麻黃，雖無明顯之汗利作用，而濕邪則能自化。故多年來恒以兩藥之汗、利、化作用，廣泛用于因濕邪引起的一系列臨床濕證。對于痰濕咳嗽證屬痰濕中阻者，多配以萊菔子、桔梗，名為“蒼麻丸”，胃脘痞滿者常加半夏、瓜蔞，兼濕阻膀胱者則加木通、澤瀉等隨證加減靈活運用。納呆腹脹大便粘滯不爽者，多為積濕粘膩與積食阻滯于腸，必用推化痰濕法，常選加胡黃連、萊菔子、大黃等大力推化。胡黃連具有蕩滌胃腸之功能，個別患者初服可能有瀉下作用，甚或發(fā)生腹痛，但只要除濕務盡則大便自然正常。有腹痛可酌加當歸、木香以和血行氣即可止痛。在用藥同時，應注意糾正患者不良生活嗜好�！捌�為生痰之源，肺為貯痰之器”。在本病辨證中著重于理脾化濕，這是許氏多年來治療肺系疾病的理論總結。
二、肺脹治驗吳某某，男，６２歲。初診時間：１９９０年１２月１８日。
主訴：患者慢性咳喘史３０余年，兩個月前因受涼后咳喘加重�，F(xiàn)癥：咳嗽痰多，色白粘稠，胸悶喘憋，動則喘息氣急，心悸氣短加重，夜間不能平臥，腹脹便溏，尿少肢腫。雖屢經(jīng)中、西醫(yī)治療，病情未見好轉，遂來我院求治。
診查：慢性喘息狀態(tài)，呼吸困難，面色晦暗，雙側球結膜水腫，唇甲紫紺，頸靜脈怒張，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，兩肺呼吸音粗，散在干鳴音，兩肺底可聞及濕羅音，腹部稍膨隆，肝于肋緣下４厘米處可及，雙下肢呈可凹性水腫。舌質紫暗、有瘀斑，舌苔滿白薄膩、脈沉細滑弦略數(shù)。
辨證：寒濕傷脾，痰濁阻肺，久病正虛。
治法：健脾宣肺，溫化寒濕，扶正祛邪。
處方：蒼術１２克、麻黃２克、萊菔子３０克、苦梗１０克、澤瀉３０克、葶藶子３０克（包)、茯苓１０克、干姜３０克、丹參３０克。
二診（９０年１２月２５日)：服藥后咳嗽明顯減輕，咳痰減少，喘憋浮腫亦減輕，夜間睡眠較前平穩(wěn)，便軟不成形，每日２～３次，脈細弦滑略數(shù)，舌質暗紫，舌苔薄白膩，仍擬前法加減。處方：蒼術１２克、麻黃２克、炒萊菔子３０克、苦梗１０克、澤瀉３０克、葶藶子３０克（包)、黨參３０克、茯苓１０克、車前子１５克（包)、干姜１５克、丹參３０克。
三診（９１年１月１０日)：服藥后咳嗽、喘憋及心悸氣短等癥大大減輕，浮腫已完全消退，夜間可平臥入睡，胃納較前佳，大便軟每日一行。脈細弦滑，舌質暗紫，苔薄白，治宜溫陽健脾，推化濕滯。處方：黨參３０克、茯苓１０克、萊菔子３０克、蒼術１０克、苦梗１０克、車前子１５克（包)、丹參３０克、干姜１５克、澤瀉３０克。
四診（９１年１月２４日)：病情基本控制，平靜時無任何自覺癥狀，除輕度咳嗽之外，唯急劇活動后方感氣短心悸。食納二便如常，舌稍紫暗，苔薄白，脈細弦滑，此乃濕邪已除而正氣未復。治以斂心益肺、養(yǎng)血助降之法，維持治療。處方：甘草３０克、五味子２１克、丹參３０克、茯第一卷５５苓１０克、萊菔子１５克、當歸１０克、蒼術１０克、訶子肉１０克、干姜１０克。
〔評析〕本例患者已年過六旬，久患咳喘，雖屢經(jīng)中、西醫(yī)診治，效果并不理想，后經(jīng)中藥治療，而迅速好轉，其關鍵所在是辨證準確與用藥得當。通過審因辨證，確認證屬寒濕傷脾、痰濁阻肺、久病正虛而呈本虛標實。按急則治標，法以健脾宣肺、溫化寒濕祛邪為主，輔以益氣扶正為治。藥用蒼術、麻黃為主體，蒼術以其辛溫之氣味燥濕健脾，使脾氣散精上歸于肺；麻黃辛溫有發(fā)汗利尿、宣通肺氣、通調下輸之能，兩藥協(xié)同健脾宣肺而利尿除濕。輔以干姜溫脾散寒以化濕。佐黨參、茯苓益氣扶正；炒萊菔子、葶藶子、澤瀉、車前子化痰利水。藥后腫消咳止，邪去正復。在整個治療過程中，把握主證，對證用藥，效果卓捷，體現(xiàn)了許氏診病用藥的一貫獨特風格。
三、溫陽驅濕法治愈全身動脈硬化癥孫某某，男，５３歲。初診時間：１９７７年７月２２日。
主訴：一年來四肢經(jīng)常抽搐，以雙上肢為重，抽時兩手指痙攣不能張開，雙下肢沉重，乏力且行走困難。腹部疼脹，有明顯抽感，胃納尚可，但食后打呃、噯氣，時有嘔吐。大便溏而粘滯不爽，并有下墜感，口淡不渴，尿黃。近１個月來上述癥狀明顯加重，雖架雙拐，走路亦須有人攙扶。曾經(jīng)某醫(yī)院治療，診為全身動脈硬化癥，治療后病情非但不見好轉，且日漸加重，遂求許氏診治。
診查：面容晦暗憔悴，目睛無神，步履艱難。舌淡暗脹，中嫩紅，苔薄白滿膩如水漬，唇色黧黑，脈右弦緩大，左弦緩，寸緊。
辨證：寒濕內結，脾腎陽衰。
治法：溫陽驅濕。
處方：野黨參６０克、干姜３０克、烏附片６０克（先煎)、白芥子１５克、桂枝１５克、當歸６克、槐米１５克。
二診（７月２９日)：上方服７劑。藥后得汗，自覺精神略有好轉，但仍感氣短，兩手抽搐、麻木及少腹抽緊，大便溏日二行，舌轉暗淡濕膩，已不脹，脈弦滑，兩寸緊亦消失。根據(jù)舌脈變化可知茶、酒、冷飲停積之甚。機體之陽氣雖稍有恢復，終不敵邪。尤以沉寒下蟄于腎者難除，邪似已動，必加強機體之功能方可驅之使去。仍依前法，將附片改為川烏以加強溫經(jīng)散寒之力。
處方：干姜６０克、生白芍３０克、桂枝１２克、甘草９０克、制川烏２１克（先煎)。
三診（８月２日)：上方服４劑后，手抽有止時，食后打呃消失，納加知饑。少腹仍感抽墜，大便不爽，尿頻少。舌暗，苔滿薄白，脈轉弦滑有力。說明正邪抗爭，此心脾之陽氣已振，驅邪之力有增之象。奈寒邪過甚，以川烏與附子并用，另以宣肺之麻黃以復氣化之通調，合白芥子驅濁，以加強下輸之能。處方：干姜４５克、烏附片３０克（先煎)、甘草９０克、制川烏２１克（先煎)、麻黃６克、白芥子３０克。
四診（８月２３日)：上方服３周后，左半身已不抽，右上肢及少腹抽搐時間亦大大縮短，程度亦減輕，已棄拐自能行走，大便恢復日一行。但患者肩背發(fā)癢，此乃濕邪將盡，氣陰猶虛，血脈難周之象。舌不紫，苔滿白，此乃食納雖加而化力尚未恢復。脈右滑弦為氣弱，左細乃陰血不足。治應酸甘合化，加疏風祛濕舒絡止痛之羌活、青風藤之類，另佐服活血主力丸以溫散活第一卷５６絡。處方：木瓜３０克、甘草６０克、生白芍１８克、生芪６０克、羌活１２克、青風藤１０克、活血主力丸兩包，每次４丸，每日３次服。
五診（９月１８日)：患者自覺右上肢及肩背、頸抽搐、串疼及右面部發(fā)癢均消除。飲食、二便均好轉。舌苔薄白，左脈已起，右細滑稍弦，此機體之陽氣仍虛。治宜益氣溫陽，著重溫陽。
處方：生芪４５克、烏附片３０克（先煎)、桂枝１２克、制川烏１５克（先煎)、細辛９克、生白芍２４克。
六診（１０月１７日)：患者自覺抽筋之感至此方大見減輕，力加納增，精神煥發(fā)，為治療３個月來首見之佳象�？诳手�，便有時再行。苔轉滿白，猶有水濕如漬。脈弦滑，左寸獨動，乃心力猶有不足，亦屬邪去正虛之象。治法改用補益氣陰以斂心氣仍兼利濕。處方：五味子２４克、甘草６０克、澤瀉１８克、云茯苓３０克、桔梗１２克。
七診（１０月２０日)：藥服３劑，心氣已安，左寸脈獨動除，療效已見，即須停服上方。舌猶如前，是濕邪尚在，脈見弦滑稍大，治宜益氣養(yǎng)陰活絡。處方：生芪４５克、木瓜６０克、制川烏２４克（先煎)、當歸１０克、桔梗１０克、黨參６０克。
八診（１２月１２日)：到此患者手抽及背肩發(fā)癢癥均消除，近月來食納增，體力較前亦有恢復，舌紫暗苔薄白脈滑緩，治以健脾燥濕，調補肝腎。處方：生芪３０克、二芍各１０克、桂枝１０克、木瓜３０克、蒼術３０克、當歸２４克、全蝎１０克、桔梗１０克、升麻１０克。
九診：３月１４日，上方連服兩個月，月余來藥已服少，肩沉腹墜所存亦少，然稍發(fā)尋即能自止，在便復納佳的情況下，病情已接近全復。雖舌仍稍暗，苔薄濕，脈緩稍弦，此乃病后中陽尚未全健之象，所以日后應爭取在生活上注意飲食調養(yǎng)之外，治療以補氣養(yǎng)肝作為斷續(xù)輔助即可。處方：桔梗１０克、升麻１０克、生芪４５克、木瓜１５克。
〔評析〕患者系北京市外貿局職工，病發(fā)前兩年出差至緬甸執(zhí)行公務。當?shù)靥鞖庋谉岢睗�，而室內有空調冷氣驟激發(fā)病�；颊唛L期被寒濕之邪所侵襲，加之早年煙、酒、茶及厚味之嗜，已使脾胃功能受損，終致寒濕之邪內外夾擊，使機體難于抵御而急劇發(fā)病。
患者初診時面色晦暗、唇色黧黑、脈弦緩大，可以了解其先由寒濕之邪內結不去，積濕漸傷于心腎之陽。據(jù)陽衰無能流暢氣血的機理，毅然以“參附湯”法為主。初服一周，終以寒濕積滯過甚，雖舌脈略有好轉，陽氣不能即為充復，故形證的變化不顯。遂將溫腎之附片改為川烏以加大溫散之力，增其驅寒之力。服后方有明顯改善，尤其打呃消除，食加知饑，這就給治療開辟出一條有利的途徑。如是連續(xù)服２５劑之多，患者除棄拐能自己行走外，面容神采亦基本恢復，故自覺身輕爽暢，是以久病得愈。對于調養(yǎng)禁戒方面不免有大意之處，另以長服辛燥之劑，雖未見明顯陰傷，然氣與陰之并傷，即此后注意之處。終以陽傷過甚，中氣之復亦時見不給，是以又曾幾次方中加入升補之味，直至１０月底服藥，方改間日一劑。依病情好轉已接近痊愈的大好形勢看來，病根亦將盡。末方即以補氣養(yǎng)肝法為主，俾遂其生升之能，以竟全功。
回顧本例治療過程，８個月間在嚴格的辨證論治下，認定寒濕傷陽的機理，并不受中間出現(xiàn)的少數(shù)形證而更易大法。前后計用烏附片３６８４克，干姜３１５克，川烏２０９１克，如此辛溫助陽藥物共約７千克。非患者有如此毅力，方藥再對證，恐亦難奏殊功。
第一卷５７四、化濕清熱法治愈季節(jié)性高熱例一，柴某某，男，６歲半。初診日期：１９８４年８月５日。
主訴：突發(fā)高燒兩天，體溫３８℃逐漸加至４０℃，咽痛、口不渴、咳嗽、痰粘難咯出、脘滿欲吐、不思食、素嗜生冷、溲黃少、大便今日未行。
診查：舌脹苔薄濕膩，脈細弦滑數(shù)。
辨證：內外寒濕合邪，脾肺失于升宣。
治法：表里雙解。
處方：公英１５克、蒼術１０克、麻黃２克、元明粉６克（先沖服)。
二診：服上方２劑后體溫至３７℃，大便仍未泄，舌尖紅苔未變，脈滑數(shù)。咳嗽欲吐，治宜和胃導滯。方藥：豆豉１５克、白芷３克、前胡１０克、生姜３片、元明粉１０克（先沖服)。
三診：藥服２劑，雖服元明粉后仍是惡心但大便得泄，掌心猶熱，體溫正常，乃滯積亦動，舌苔薄膩，腸胃尚未泄凈，故脈細滑少弦。治宜再予推化。處方：白芷６克、瓜蔞１５克、胡黃連６克、當歸６克。
四診：上方服３劑后，咳嗽咯痰，惡心欲吐均除。
例二，郭某某，男，７４歲。初診日期：１９８４年８月５日。
主訴：高燒體溫３８℃以上１０余日，服多種中西藥及注射退熱劑，燒仍不退，咳嗽咯痰黃粘難出，胸痛，咽痛，口渴飲多，思涼飲，脘滿悶，食納少，溲短赤，大便秘結７日未行。
診查：面紅目赤，舌暗紅，舌苔滿黃、厚膩，脈弦滑數(shù)有力。
辨證：肺胃素蘊實熱，外感風邪。
治法：表里雙解。
處方：公英３０克、蒼術１２克、麻黃３克、生軍１２克。
二診：藥服２劑，汗出便泄，燒退至３７℃，咳嗽明顯減輕，胸脘滿悶，面紅赤均除。舌苔滿膩，脈弦滑，仍宣散推化濕濁。處方：瓜蔞３０克、白芷１０克、豆豉３０克、熟軍１０克。
三診：上藥服３劑后，咳嗽，胸脘滿悶均除。
例三，韓某某，女，４歲半。初診日期：１９８４年８月９日。
主訴：（患兒家長代述)１０余天前突發(fā)高熱，經(jīng)內服西藥及注射退熱劑后，體溫曾下降至３７?８℃，半日后，體溫又回升至４０℃，嘔吐不能進食，曾又服中西藥燒仍不減，便秘、溲黃、倦怠。
診查：精神萎靡，煩躁不寧，舌濕膩，脈滑數(shù)。
辨證：濕濁中阻，外感風邪。
治法：化濕降濁，清熱解毒。
處方：蒼術１０克、麻黃３克、公英１０克、元明粉１０克（先沖服)。
二診：服上藥一劑，得汗出，大便得泄，燒即退至３６℃，舌苔薄白，脈轉細滑，久病體弱，邪去而正未復，治宜改用和中。藥用：焦三仙各６克、藿香６克、白芷３克、甘草１０克。
三診：上方服４劑后，體溫恢復正常。
〔評析〕以上三例均屬夏末秋初染疾，內蘊濕邪，外感風寒，屬于表里合邪，以高熱見癥為第一卷５８突出表現(xiàn)。經(jīng)注射退熱劑后，乃持續(xù)發(fā)熱不退。三例均屬表里合邪，病機亦相類似，故許氏均以蒼術、麻黃疏散寒邪為主。不過因內蘊之邪有水濕、食滯、濕濁的不同，采用推降里邪之泄藥也因人而異。許氏對舌苔厚膩而大便干者用胡黃連或生軍泄?jié)�，舌苔濕膩兼見大便不爽者，用元明粉泄水祛濕。許氏善察脈舌象，常于細微處見精萃。如他認為：舌濕脈滑為水濕停滯；舌紅苔膩，脈弦滑為濕積化熱；舌苔膩，脈滑弦為濕積等。季節(jié)性高熱一病，具有發(fā)熱突然和表里合邪為病的特點，治療上雖應采取雙解原則，但總以先降高熱為要務。許氏采用“通、和、宣”雙管齊下的治則，給我們治療本病以啟迪。
五、推化濕濁法治愈口瘡例一，謝某某，男，４０歲。初診日期：１９８７年４月１２日。
主訴：患口腔潰瘍８年，經(jīng)常出現(xiàn)口腔粘膜及舌面多處潰爛，伴有全身困倦，身重。近月來口瘡加重影響進食，經(jīng)服多種中西藥無效，口不渴，素嗜生冷茶酒，大便日一行，不爽。
診查：口內潰爛多塊。口瘡面偏白而濕，舌體脹，苔中根厚膩濕，脈沉滑。
辨證：寒濕傷脾，積濕滯腸。
治法：健脾化濕，推降積滯。
處方：蒼術１２克、麻黃６克、胡黃連１２克、澤瀉１５克、當歸１２克、公英１５克、生甘草１５克。
二診：服上藥７劑后，口瘡明顯消退，能進食自如，大便泄出粘物量多，舌苔根部仍厚膩，脈滑稍弦。上方繼服７劑，后經(jīng)追訪，口瘡完全愈合。３年來僅因感冒來診，口瘡未復發(fā)。
例二，李某某，女，３２歲。初診日期：１９８６年４月２０日。
主訴：患口瘡已５年，口瘡反復發(fā)作，此伏彼起，終年不斷，甚則影響進食，平素口渴思飲，素嗜酸、茶飲，大便干，尿渾色黃。
診查：口內有潰爛多處，瘡面白腐邊紅，舌質紅，苔滿膩中厚，脈沉滑。
辨證：濕熱蘊結，熱重濕輕。
治法：推化濕熱。
處方：胡黃連１２克、萊菔子１５克、公英３０克、生甘草１５克、當歸１５克、澤瀉３０克、蒼術１２克、麻黃６克。
二診：藥服６劑，大便得泄，口瘡明顯消退，煩熱口渴諸癥均減輕，舌苔較前退薄，仍濕膩，脈弦滑左滯。治以化濕導滯，方藥：胡黃連１２克、蒼術１２克、澤瀉３０克、公英１５克、當歸１０克、生甘草１５克。
三診：服上藥７劑，口瘡基本消退，渴、熱已除，舌苔薄膩，脈細滑。
處方：繼服分清止淋丸５袋，早晚各服１／３袋，日服２次。后追訪２年口瘡未發(fā)作。
〔評析〕口瘡為常見，而且反復發(fā)作，不易根除的一種疾患。許氏在７０年的臨床實踐中，治療了大量的頑固性、復發(fā)性口腔潰瘍。通過臨床切實觀察到，口腔潰瘍患者大部分均有不同程度的消化功能異常。追其原因，常見有素嗜茶酒或暴食生冷及嗜食辛辣、蔥蒜等，久而久之，傷及脾胃運化功能，影響肺的宣發(fā)肅降，致使水道不通，津液不布，而使水液潴留于粘膜之下，造成粘膜水腫，加之說話等與牙齒的摩擦，導致口腔粘膜破裂，而形成口瘡。同時患者不戒辛第一卷５９辣、暴飲暴食、茶酒生冷之嗜好，使水腫加重，造成口瘡反復發(fā)作或長期不愈。
許氏治療口瘡，不但重視局部辨證，如口瘡面的紅與白、濕與腐，同時也重視全身癥狀及舌脈變化、平素偏嗜等均結合起來辨證，達到萬無一失，辨證準確。在治療上許氏采用利水、消腫為大法。方中蒼術健脾燥濕，麻黃宣肺，一宣一散，共同達到通調水道的作用，澤瀉利水以消除粘膜之水腫，公英清熱解毒，清血分之濕熱，胡黃連推蕩腸胃之濕濁，輔當歸、生甘草為緩解胡黃連引發(fā)之腹痛，又能補中，扶人之正氣，待腫消水去，口瘡即行愈合，平素再戒偏嗜之習，方能根除，防其復發(fā)。
六、溫中化濕法治愈食道憩室劉某某，男，５０歲。初診日期：１９８６年１０月１２日。
主訴：患者胸脘不舒一年余，食后伴有疼痛，氣脹，呃逆，發(fā)噎，惡心或嘔吐等癥狀。經(jīng)某醫(yī)院鋇餐造影，診為食道憩室，合并胃下垂，經(jīng)服多種中西藥物未見好轉。癥狀逐漸加重，食納少，口不渴，氣短，全身無力，大便溏。
診查：語音低弱，面容蒼黃消瘦，舌暗淡，苔白滿膩欠津；脈細弦滑，沉取寸關有力。
辨證：脾胃虛寒，肝郁氣滯，胃失和降。
治法：溫脾益氣，舒肝和胃，化濕降濁。
處方：干姜３０克、生甘草３０克、白芷１５克、炒吳萸６克、清半夏１５克。
二診：藥服３劑，自覺食后胸脘痛脹較前好轉，食納有增，仍有呃逆、氣短、乏力、心悸等不舒之感。舌苔退薄，脈則未變。方藥尚屬對癥，因病久體弱，療效勢難明顯，再依上法化裁：干姜３０克、生甘草３０克、清半夏１５克、白芷１５克、烏梅１５克。
三診：上藥連服１２劑，形證較前明顯減輕，仍有輕度氣短、乏力等癥。上方繼服７劑，患者自覺病情痊愈，故心情歡快，又作鋇餐復查，結果胃下垂好轉，憩室未見，許氏叮囑患者將此方研成面藥繼服，每天飯前溫開水沖服一匙，以便鞏固，恢復體力。
半年后接到患者來信云：服完上藥后病情完全消除，食量大增，面容豐滿，體重增加，一直全天工作。
〔評析〕本例是胃下垂伴食道憩室。消化道憩室，本是胃腸襞層，局部向外膨出形成的圓形袋狀突出，常多因食管賁門上端擴張引起之食管張力和蠕動減低的縱行肌和環(huán)行肌纖維增厚肥大，并有漿膜層及粘膜層積濕腫脹所致的膨隆，為形成憩室的常見現(xiàn)象。根據(jù)本病四診表現(xiàn)，消化能力減弱，是患者平素飲食不節(jié)，素嗜生冷或暴飲暴食等損傷脾胃，濕蘊成積，致使脾胃長期不健，舌暗淡，說明中虛已久，食納少，苔白膩，也證明胃亦虛寒，舌欠津不渴又屬濕濁中阻，氣陰并虧之象。應知濕濁之蘊，并非一日所積，常久無力運化則氣陰即無從補充，脈細弦滑，屬于久虛之象，結合脈象寸關沉取有力，則濕邪又只限于中上二焦。脾肺虧虛，氣化無權，中氣下陷，就成為胃下垂及食道憩室發(fā)生的直接因素。胃下垂雖屬器質性病變，也屬消瘦身軀的韌帶松弛，憩室則是漿膜粘膜下積濕水腫所致之局部膨隆。許氏用溫中健脾化濕之法，方中辛味干姜，甘味生甘草，一辛一甘合用，達到辛甘化陽和補中益氣的作用，清半夏和白芷宣散胃中濕濁兼能和胃，炒吳萸溫中下二焦，共同達到濕去、腫消，憩室即行消失之目的。
第一卷６０醫(yī)論醫(yī)話
一、論脈診脈診是中醫(yī)診察疾病內在病理變化的方法之一。我們知道任何事物的本質都要通過一定的現(xiàn)象表現(xiàn)出來，而任何事物的現(xiàn)象，又必定是它的本質在某一方面的表現(xiàn)。脈診就是根據(jù)這個原理在人身體的動脈能夠診察出搏動的地方進行接觸的。
（一)脈象的生理脈象就是脈搏跳動的形象，是每一心動周期血流從心臟進入動脈造成的壓力波，使動脈擴張和回復而產生的搏動。脈象則又是脈搏速度造成的速率，跳動規(guī)律的節(jié)律應指感應力量的強度，顯示深淺的位置和大小粗細的形態(tài)等組成，與心排血量，心瓣膜功能，血壓高低，血管內的血液充盈度，以及末梢血管壁的緊張度等有關。這些雖只是由心與血管方面的變化所支配，實際則受臟腑功能病理改變的影響。通過錯綜復雜的現(xiàn)象，顯示出脈搏形象的變化，從而把疾病的變化和脈搏的變化有機地聯(lián)系起來，也才能從中找出辨認病理的跡象，找到論治疾病的理法方藥依據(jù)。中醫(yī)脈診也就是在逐步探索，逐步實踐，逐步認識真理的過程中發(fā)展起來的。
（二)脈象的種類脈搏搏動的多種形象，既是心與血管受機體病理影響所形成的變異，也是疾病發(fā)生發(fā)展的不同表現(xiàn)，由于疾病的種類繁多，故臨床所見的脈象亦表現(xiàn)多端。前人有２４脈、２７脈、２８脈及危絕脈共４０余種之多。盡管如此，仍未能將臨床脈象種類紀錄完全。這是前人在不同的歷史階段，不同的生活條件，不同的社會制度下，在不同疾病上所反映的認識差異。因此，我們必須從發(fā)展中看問題，認識其復雜多樣是其客觀具體條件所規(guī)定的。由于社會的不斷進化，新的事物對人體的刺激和機體的反應也有一定的更易，因此，脈象的顯示更是不能仍囿于舊的范圍。
所以說脈象的種類也就越來越多，將來或可能更多，以至于不可勝數(shù)。那末我們將如何去掌握呢？這就需要給它以由博返約的認識了。既知脈象之成僅屬于心與血管的運血動作所搏動出來的形象，依脈診病也僅是四診的一種方法，只要弄清它是機體病變影響心臟與血管方面的異常，根據(jù)變異進而內測病理脈診的意圖即屬達到目的。但是有些人認為脈象的種類過于繁多，實際應用不過浮、沉、遲、數(shù)的變化，無疑地就承認疾病上限于表里寒熱四種了。這顯然又過于簡單。還有人又加上滑澀兩象，共成六種，實際診病亦難付應用，所以他們不得不將這六種亦繁化起來。在浮脈中以浮而極有力之革脈，浮而柔細之濡脈，浮沉均有力之實脈，浮而中空之芤脈皆為浮脈；沉而著骨之伏脈，沉而有力之牢脈，沉而無力之弱脈，皆為沉脈；怠緩不前之緩脈，緩而時止之結脈，動而中止，因而變動之代脈，皆為遲脈；數(shù)而不齊之散脈，厥厥動搖之動脈，數(shù)時一止之促脈，數(shù)而無倫之疾脈，皆為數(shù)脈；按如琴弦之弦脈，弦如轉索之緊脈，皆為弦脈；如循長串之長脈，來盛去衰之洪脈，皆為滑脈；如是之形，應指而回之短脈，細軟欲絕之微第一卷６１脈，如微有力之細脈，皆為澀脈。姑勿論其這樣分法已有不少錯誤，只就其意欲簡化，仍是將２８種強置于六綱之中，即知其牽強附會，懸想臆斷，并非真知。應該明確，今天我們看待脈診，不但要發(fā)揚它的用途，而且要掌握它的科學性，因此就不能僅僅停留在它的形象上，認識它在心與血管受機體病理變化而異常的原理，是特別重要的環(huán)節(jié)。所以脈搏變化后的異常形象，脈象實際是心與血管的功能和器質性變異的結果，而器質性則又以心臟本身為明顯。當然這是由于心臟對血液運行所擔負的責任較多，就要有復雜構造的設施（心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣)，如果受內外病理因素的影響，很容易造成這些設施某一處或多處的改變。加上心臟本身的肥大或心肌內膜的變化，對脈象的呈現(xiàn)就形成了變異，而血管的責任則只是幫助血液運行，所以構造簡單。但是硬化和栓塞也是有的。明乎此，在討論脈象種類時候，就必須以這種思想做主導，才是正確的。
其次是寸關尺三部的配屬問題，由于它是中醫(yī)診斷技術方面的獨特成就，是從實踐中長期體驗總結出來的方法，不但能準確地說明疾病對內在臟腑生理改變的情況，而且還可以揭示出來，形成病理改變的程度。應該知道疾病的機體在臟腑由于一時性病理情況的反應，而脈象則是心與血管受臟腑病理影響顯示出來的變化。當然僅以直接的脈象和臟腑關系方面作說明，在目前我們的知識范圍尚難達到，可以完全相信，這樣復雜的現(xiàn)象是通過一定的病理途徑顯示出來的。例如：心悸患者，左寸動數(shù)明顯；久嗽則右寸細數(shù)；肝氣不舒，左關沉滯；食欲欠佳，右關緩��；腰腿疼痛，尺部見弦。事實證明，寸口脈象呈現(xiàn)六部單一時極少，這就說明在病理影響下應該是矛盾重重的現(xiàn)象。依脈診病，也正是認識矛盾，解決矛盾，做好辨證論治的過程。
應知依脈診病，乃四診中的重要環(huán)節(jié)，證實望、聞、問三診之是否，就必須驗證于脈診，而且寸關尺分主人體上中下三部的病苦，也有一定的核實價值，如何探測它的機理，這又是我們應該在實踐中急需解決的課題。
以下擬先將常見的幾種脈象和臨床實踐中新觀察到的脈象分析如下：１．浮脈：浮脈就是切脈時用指輕按即明顯地感覺脈搏的跳動，不需用力重按，仿fo脈搏就象浮在上面一樣。因此，前人就名之曰浮脈。乃血管擴張，其彈性阻力反而降低，但心臟之排血量增加。每見于外感風寒束表時，機體加力拒邪，使淺層動脈充血的抵御，故血管比平時之彈性阻力降低，正說明風寒束表形勢。這是浮脈的原理，也是風寒束表的一般作用于人體的規(guī)律。如寒的性質較強，束表的力量則大，而心臟排血力量亦必相應再加，血液充盈度即增，由于血管的彈性阻力為邪所抑制，不能適應來自心臟之過盛沖力，脈象即呈浮緊狀態(tài)；若脈見浮滑則屬于心臟排血量較小，血管之彈性阻力如常，乃風寒之邪輕微，或僅為風邪；如脈呈浮數(shù)則為風與熱合，在風寒束表之后機體聚力加熱以抵邪，雖血管擴張，只以內有潛伏之勢，兩熱相加，非惟淺層動脈之血液充盈，而且心臟受此過熱之刺激，搏動加快，其排血量也大大增加，因此血管彈性阻力相應就有所升高；另有浮遲之脈，前人認為表熱里寒，實際則是心氣衰微動力不足，脈管松軟，已失其彈性之阻力，心臟就努力興奮之象，此時之表熱乃虛性興奮，里寒則非實有之寒邪，為體溫之不足，生理之動力低減之故。所以此時脈浮不能與真正的表實脈象同論。應該知道，脈象呈浮，其一般原理在機體有力驅邪之情況下，它是心與血管配合抗邪的表現(xiàn)，如若正氣已衰，脈浮即屬心臟虛性興奮之暫象，這樣虛實判然。蓋依脈辨證，必須緊緊與望聞問三診相結合。雖脈呈浮象，也僅是心與血管受內在病理之影響，至于所能引起變化的原因則是多種多樣的，從復雜的病理中，用四診參合才是合理的運用脈診的方法，這一點是應該強調的。
第一卷６２２．沉脈：沉脈就是切脈時，重按沉取方有，乃周圍血管收縮、心臟排血量減少、血壓降低。
一般脈象見沉，多屬病邪在里，亦機體心臟力弱，不足以驅邪，致使病邪得以蟄存于內，或暴邪中人、乘虛入里，機體努力斗爭的情勢。若心力之衰系一時由于誤治之傷，因而脈象見沉，不久心力漸蘇，排血量立即充實，則脈呈沉而兼滑脈即漸起；有時因內蓄痰飲有形之濕邪，由于積濕病理而影響到血行欠利，日久致血管壁之神經(jīng)纖維拘急使其彈性阻力增加，此等久病情勢心臟之排血量自難充足，但是機體欲改善局面，相應則血壓增高，脈即見沉弦�？傊�，脈象見沉，無論屬虛屬實，悉為心力不足，前人謂沉為病位在里，實是經(jīng)驗之說。
３．遲脈：遲脈是脈搏跳動遲慢；每分鐘不足６０次。即一息少于四至者。乃心與血管之運血動作遲緩之故。在有些病理影響下，腦和脊髓之神經(jīng)失常，迷走神經(jīng)受刺激而興奮，致神經(jīng)中樞受病，血行失于正常調節(jié)，脈即見遲。中醫(yī)在臨床實踐中認為，遲脈乃寒邪為病，或衰敗虛虧之證，屬機體之動力不足，不但氣血運行緩慢，而且精神體力以及臟腑活動俱皆明顯失常。
究竟何以引起脈象遲緩的原因，實為心臟神經(jīng)傳導系統(tǒng)失常之故。但其根本原因還是機體之熱能衰弱，難以應付抗爭局面。具體到每一疾病，則又有邪正虛實輕重的差異，例如遲而兼滑是心動遲緩，血管之張縮動作如故，為一時或局部受寒邪阻及血運，因而影響腦脊髓神經(jīng)反應欠靈，邪去血運自復；遲而兼緩則又屬邪勢輕微，正未大傷，故此等脈象實際就是怠惰之象，病后乍復之際多見之，不能視為病脈；遲兼浮弱，心力既衰，氣血又復雙竭，心動弛緩，血管松軟，彈性阻力低，心臟排血量減少，一派動能低降情況，乃機體無能為力之勢，屬于久病衰敗，又非寒邪為病者。總之，脈遲雖屬心動弛緩，又惟病之新久寒邪盛衰易見矣！心力強弱之標尺，強者遲中兼緊兼滑，結合望聞問三診，予以祛邪之治，心力自復；弱者遲兼浮兼弱，乃氣血頻于竭絕，必爭予大力強心，雖亦有邪亦應扶正以敵之。所以依脈辨證實為首要。
４．數(shù)脈：數(shù)脈亦以至數(shù)言，與遲脈相反，一息六至，每分鐘在９０次以上，乃心跳過速，脈搏之加快。為心肌與交感神經(jīng)受熱毒之病邪刺激而異常興奮，相反使迷走神經(jīng)麻痹，引起竇性心動過速。但有時由于心肌力量減弱，心搏代償性增加，以維持血液輸出量，所以就不能一律以數(shù)為熱看待。那末我們應該怎樣理解它呢？應知無論是迷走神經(jīng)麻痹，或是心搏代償性增加，都是機體主動改善病理的措施。但是前者屬于熱邪致病，乃機體運用聚力加熱之自衛(wèi)功能而心動加速，后者則為心力之不足，機體促使心搏代償以期改善心肌之動力，病情不同，虛實有分。如果僅以脈言脈，不結合望聞問三診，即不得謂之全面，就不能辨認出疾病的實質。如臨床見滑數(shù)之脈，乃心動亢進，排血量充實，此時心搏與體溫相應上升，為熱邪與增加之熱力相結合所形成之高熱情勢，給臨床以邪實的征兆，必須據(jù)以求邪的本質。如果執(zhí)定脈數(shù)為熱而予以退熱，勢必削弱正氣，邪必益形囂張。若數(shù)而微弱，脈搏雖快而應指無力，乃心力不足，血流減少，為動脈神經(jīng)之虛性興奮，多屬慢性久延疾患，機體氣血俱虛，無能改善，猶強力掙扎以為補充，時有脫竭之危，故亦不能以數(shù)為熱�？傊�脈數(shù)是心動過速，動則熱加，乃一般機理。但在整個病理上，熱加僅是暫時現(xiàn)象，依正邪斗爭為論，在辨證論治時應視熱之高低進退，作為施治的目標。如系邪實為病，更須辨明邪之實質，邪除正復，所謂脈靜身涼，熱已自去。
５．滑脈：滑脈即脈動滑利無阻滯或不澀，前人喻為如珠之圓，形容如珠之流動之滑利。乃血管柔軟，彈性阻力如常，心臟排血量充盈，脈波流暢。若滑中帶緩，為無病之象，如滑而有力，則屬病脈。脈管纖維厚具彈力有伸縮性，血在脈管中流動，其力必微大于脈管之容量，蓋不如此則血液即不能從心臟直達于毛細血管，因此滑脈之形成無疑是心臟加強其排血之力借以驅第一卷６３其內在之病邪，由于血管之彈性阻力如常，故脈呈滑利。前人有滑主濕、主飲、主痰之說，雖邪質有異，總屬脈絡有阻，影響血行，而機體有力能促使心臟排血量增加所作的驅邪措施。如滑中帶緩，在婦女月經(jīng)初閉，不能即屬病證，乃胚胎已結，心臟之負擔增加，故脈亦見滑，較之邪滯有形之病理有近似之處，只不過有輕重之分。
６．弦脈：弦脈指觸強硬有力，前人喻為如按琴弦。與滑脈之軟、活、柔、滑恰反，乃心臟排血量充實、血壓增高，脈管纖維神經(jīng)拘急，致使其彈性阻力亦相應增強。關鍵在于脈管壁之收縮神經(jīng)興奮，血流不得爽暢，機體令血壓升高，心搏排血量加強，冀能沖破障礙，豈知沖力愈加，脈管神經(jīng)之拘急度愈強，遂成此如按琴弦之強硬感。病屬氣機不通，故有弦主痛、主飲、主痰、主寒之說，然均是不通，氣機阻滯所形成。
７．澀脈：澀脈搏動不滑利，來去艱澀，細小而短，叁伍不調，乃心臟之搏動緩慢乏力，排血量減少，脈管失養(yǎng)而縮細，血流艱澀，屬久病氣血衰少，或暴吐下利后氣血無能自復所致。但與一時之危機失暢暫見之忽快忽慢形象，尋即調暢者，有重輕之異。為機體虛損雖欲促使心搏加快，奈氣血俱已不足，遂見此澀滯形象。
８．間歇脈：間歇脈即前人所謂之結代脈，脈搏動中時有歇止，不能依次推送血液前進，故其人必自覺心悸亢進。實因血液衰少，難以充盈，脈管、心房雖大起大落，其代償性心搏興奮終難有濟�？赡苡捎诟]房結因病理關系，其自動性受神經(jīng)影響而引起竇性心律過速或過緩，至于心臟之期前收縮、房室傳導阻滯、竇性心律不齊等情況也就陸續(xù)呈現(xiàn)。此乃心臟器質性病變，無力為動，而又拼力強動之惡性循環(huán)局面。宜先制其躁動，而大力補益其心之氣陰，使心的氣陰有復，方能轉危為安。
９．滯脈：滯脈是新發(fā)現(xiàn)的一種脈象，也是目前臨床上常見的。在觸按時，輕取無所見，中取方有，似滑非滑，似弦非弦之感覺，卻應指有力。六部一致，兩關顯，多見于氣郁患者，胸脘悶楚，心情抑郁，煩懣不饑，依形證論乃肝郁氣滯所致，為郁證的典型脈象�？墒乔叭酥�錄多直書弦滑，雖肝郁甚時，弦滑有時也見，而形證上必以脘脅疼痛明顯。若僅煩懣悶楚，無疑就是郁結不甚，故脈象亦只見此弦滑不甚之滯形。本來肝氣不舒，氣血之運行難暢，氣血不暢首先表現(xiàn)于心與脈管之血運動作滯結。然阻滯久必影響神經(jīng)紊亂失常，故心搏加速，脈管之纖維收縮亦均相應呈現(xiàn)。今病方初起，僅先見此氣血不暢跡象，若即時予以疏調，脈象立可緩和。實踐驗證，肯定滯脈為肝氣初郁還是符合見微知著的原則，這對于貫徹“預防為主”的醫(yī)療方針有重要意義。
１０．模糊脈：模糊脈是診脈時指下初無所觸、久按重取方見，似動非動之脈搏，然又模糊不清，似有若無。其人則頭暈脹昏，并有明顯之心跳、氣短、神情恍惚，甚或胸憋心疼，倦怠多寐。
每見于高血壓患者之晚期，這是心臟功能及器質改變的反映。此時全身動脈有明顯硬化的改變，因之血管壁增厚，彈性阻力低降就十分明顯，所以脈象之模糊不清就是心與血管運血無能形成的，同時也與久服降壓藥物過度抑制有關。
二、論舌診舌診是中醫(yī)望診中重要環(huán)節(jié)之一。從舌的外在形象上作為診病認證的依據(jù)，并能準確地指明疾病變化的程度和臟腑病理之所在。這是我國廣大勞動人民長期與疾病作斗爭中不斷地第一卷６４實踐和驗證的總結。許氏通過繼續(xù)探討和認識對于人與自然在適應及矛盾方面表現(xiàn)出的生理正常形象，更重要的是人在患病之后，舌的形態(tài)，色質和舌苔一系列病理的異常與變化有了新的補充。早就肯定舌是心臟開竅外現(xiàn)的地方�！鹅`樞·經(jīng)脈篇》說：“心氣通于舌，心和則舌知五味矣�！敝�五味是通過神經(jīng)保護機體防止中毒和資取有益飲食營養(yǎng)的具體措施。《素問·五臟生成篇》又說：“心之合，脈也，其榮舌也。”從心臟的血脈運行功能看待舌色與舌質方面在疾病后的變異。唐容川總結了前人這些實踐理論，就肯定出“舌為心之苗，而居口中，臟腑之氣支配于口者多著于舌”的舌診，在診斷疾病中的重要性，目前仍是中醫(yī)診病不可缺少的望診技術。即近代西方醫(yī)學也認為舌體的血管神經(jīng)分布極廣，血液的供應尤為充足。有人說：“舌是反映生物體內機能是否發(fā)生故障的最好標志�！鄙嘣\作為反映整個身體狀態(tài)的舌象變化，無論中醫(yī)西醫(yī)均有依賴它作為診斷內病外現(xiàn)的手段，不過中醫(yī)在這方面積累的經(jīng)驗更為豐富。
（一)舌的形態(tài)舌體是由一塊肌肉所組成，肌肉乃脾之所主，望其形態(tài)，可知脾臟之情況。中醫(yī)認為舌體變化，也與全身肌肉變化是一致的。故望舌形不但能測知肌肉方面的病理，而且據(jù)此并與臨床其它見證，結合聞、問、切三診，進行辨證，就能全面地得出精詳?shù)牟�機病理。
具體望舌的操作方法，則歸納到它的形色和舌苔幾個方面。在舌面上某些局部的病變異常，又能明確指示出屬于個別臟器和氣血虛實的情況�，F(xiàn)詳細分析于下。
１．舌形脹大：屬脾被濕困。脹大而紅，為脾積濕熱；脹大色暗，為脾郁濕久；脹大而淡，為脾虛濕聚。
松皺：為脹大不實而空松，舌面上有皺折樣之直條隆起，屬脾臟之氣陰并虧，為久病將復之象。如吐泄急作，則為脫水之征。
瘦�。簩倨⑴K之氣陰大衰，非體質素虧，即久病纏綿；瘦小而紅，為心脾津血并虛；瘦小而淡，為脾腎心三臟虧損。
僵硬：乃舌體之動作失靈。主要影響語言及咀嚼動作，屬脈絡瘀阻。如患溫病之高熱灼津所致之神識昏迷者，則舌質絳紅而僵；若屬腦血管栓塞形成之中風不語，必色質如常。
顫動：舌體伸縮顫動不穩(wěn)，多屬正氣虛弱，雖有時毒熱內蘊之實熱證亦見此象，示為正不敵邪之勢。如舌淡而顫者屬氣虛；嫩紅而顫者乃酒傷；鮮紅而顫者，為肝風內動。
歪斜：伸舌時偏斜不正，如非舌下神經(jīng)受壓或傷損者，多屬全身病患所引起之舌肌一側麻痹所致。常與中風偏枯后口眼歪斜同見。
吐弄：舌體頻頻伸縮不穩(wěn)。屬心脾熱盛者，舌質多為絳紅或暗紅；若小兒無病而吐弄者，則系大腦發(fā)育不全。
卷縮：舌卷縮難伸，乃氣血大損，筋脈失養(yǎng)所致。多見于急證脫水之后；或久病肝腎雙絕之際，乃為危候。
重舌：舌下突然生出一個腫物，殷紅疼痛，乃下頜下腺發(fā)炎所致，多屬心脾積熱，小兒尤為常見。
白星點：舌面生出白點，小如米粒，狀若珍珠之晶瑩，與舌苔之芒刺不同。屬蕈狀乳頭因病理之情況而肥大，亦稱水泡舌，為久病大虛之象；如散見于舌之近根部，則又為溫熱病之危候。
紅星點：乃蕈狀乳頭增生充血之象，密集于舌尖及前中部，同時伴隨舌質絳紅，屬溫毒極第一卷６５盛，津血被耗情勢，亦稱草莓舌。
紫星點：多屬血熱病后，舌尖部殘存之瘀血點，如不兼任何形證，日久自然消失。
裂紋：分直裂與橫裂兩種，俱屬津血虧虛，部分之粘膜萎縮所致。如系橫形散亂而淺，為脾之氣陰不足；其深而直裂者，則為心陰虧損，是舌面之上皮層失去正常結構，部分乳頭變扁平融合萎縮和斷裂所形成之裂。
剝脫：又名地圖舌，乃胃中濕熱，食積久阻不去，津液難于布潤，部分之舌面乳頭萎縮之勢。
腦回舌：舌面呈紅溝紋，舌體柔軟增厚，多屬先天形成；或為梅毒所致。若由深裂漸成者，仍是心陰之虧。
鏡面舌：舌面光滑如鏡，或無苔而不光，均是乳頭萎縮所形成，乃津液涸竭，舌粘膜有失濡養(yǎng)之象，多屬久病遷延。若舌質紅絳，更說明津虧火浮情況；如延久再損及氣分，舌質即現(xiàn)淡白，尤屬危候；至于部分呈光，或前或后，或尖或根，或邊或中均為一臟之津偏虧，仍疾病發(fā)展過程中之暫象，不必為慮。
２．舌質：它包括神（“生氣”)色兩方面。
（１)舌神：主要分榮（神氣內含，生機旺盛)、枯（枯暗乏神，精血涸竭)、潤、燥四象。
榮：舌是肌肉的外現(xiàn)，無病時必須榮活有華色，舌面鮮明清爽，神充內。乃氣血充沛，生機旺盛之象，即病亦屬輕微。
枯：枯暗乏神，與榮活相反，是津血涸竭情況，肌肉失養(yǎng)生機見敗，乃危惡之候，病雖未篤，亦應防變。
潤：舌面潤澤，為津血豐滿內含，亦非濕潤如水之外露。久病將復則先見之。
燥：舌面干燥，并非苔如芒刺，乃蒼（枯之輕漸)燥乏潤，是舌為津血竭，氣陰久虧，流暢已失，亦屬危候。
（２)舌色：它是由于舌之粘膜下層及肌層中之豐富血管，血色透過白色半透明之舌粘膜面所呈現(xiàn)出來的，無病時血色正常，色為淡紅潤澤；如血的成分或濃度有所改變，以及舌粘膜上皮有增生肥厚或萎縮而變薄時，舌色改變，為有病之征。
紅舌：色較正常之舌略紅，乃粘膜上皮淺層部分有炎證，細胞浸潤，毛細血管擴張所致；如舌體正常為血中有熱，每屬實邪；若體瘦癟，乃舌體組織中之津液傷損則粘膜萎縮，屬津虧熱浮。
絳舌：色呈殷紅，亦系紅舌之機理，但病多屬實邪，為溫毒侵入血分之象。多為熱病之重者。
紫舌：是紅中帶青，色深而暗，乃上腔靜脈或門靜脈瘀血，靜脈血流凝阻，回流不暢，為缺氧之象，每導致靜脈血未作氧化，又回流所致。血色素成分增高，溫熱病見之則屬熱毒攻心之實證，如慢性病之心血管疾患，或肝病晚期，舌紫則屬虛證。但實證之紫兼紅而色深；虛證之色常暗紫而不兼紅。
藍舌：藍是青之深重，亦靜脈回流不暢，屬久病趨敗情勢，或是急性食物中毒造成之心力衰竭等危候。
暗舌：較正常之舌色略暗，雖不如紫藍色之深，亦為舌上之毛細血管回流障礙之故，乃病久氣傷，無力流暢血行，主內傷病延久氣虛之象。
嫩紅舌：淺紅略帶紫色，乃玫瑰色之淺者，接近暗紅機制，許氏通過臨床大量觀察，確為素嗜飲酒所致，酒能傷肝，肝傷門脈瘀阻失暢，故舌呈嫩紅。
第一卷６６淡白色：淡白無華，為氣血虧損所形成，故血難華色，但病情有輕重，氣血之虧耗亦有差別，若舌體如常有舌苔者，病輕；舌瘦無苔而枯萎者則屬重篤之危候。
瘀斑舌：正常舌色，在舌面或兩側呈有紫斑之點或條塊狀者名為瘀斑。乃部分色素沉著，為全身瘀血疾病之外現(xiàn)。
３．舌苔：舌苔是舌面上出現(xiàn)的垢膩物質，猶雨后屋瓦上所生之青苔，因以得名。實際則是舌面上之絲狀乳頭因病理所引起變異，造成增生或變形的結果。舌是一個味覺器官，然又不單獨負責味覺，其主要功能則在牙齒咀嚼食物時也起到攪拌和幫助咽下作用，因此它的結構就需要舌面粘膜不能光滑，而生出乳頭，這樣才能帶動食物不停地攪拌；故此類乳頭既纖小如系，且向后傾斜，以利于順利下咽；如果乳頭過粗或過大，則食物反而被其澀住，下咽就困難了；又由于絲狀乳頭所負的責任僅這些，不必辨別味覺，所以每個乳頭中間，也就是一般的感覺神經(jīng)，正是這樣構造在絲狀乳頭上皮之不斷生長，細菌及食物碎屑殘渣就容易積留，雖經(jīng)舌之自潔作用，包括咀嚼、談話、唾液分泌等動作，能使其有所脫落，但是總有一部分留存于舌面，這就是正常時之極薄白苔。人體有時以疾病關系，對舌的粘膜以不能正常營養(yǎng)，造成血液的充聚或缺少，津液的充斥或枯竭等等致使乳頭堅豎或萎縮則苔的改變就立刻形成，雖說正常舌象是淡紅濕潤，罩極薄白苔，可是在細微的察視下，往往也能認識出病變的跡象，從而得出防病和認病的根據(jù)。
（１)白苔：除薄白苔為無病常態(tài)外，其白厚者主要是絲狀乳頭的角質突起，增多致密所致。
其乳頭間隙則積留較多之苔垢，故不能見到舌面，又以其病變不同，而分為白膩、積粉、腐渣三種：白膩苔：苔白濕有膩象，如漿糊狀，無論厚薄，被于舌面，不易見到舌質，乃積濕之象，或屬脾胃力弱，水濕不化；或為濕久成痰，蘊積不去；有時外感風寒苔亦色白，乃寒邪傷及胃陽、消化紊亂亦可見此苔。
積粉苔：苔亦白厚，而有水濕之間隙，乃脾胃寒濕之極，為氣不化水之象。
腐渣苔：苔雖白厚，浮于舌面，似積粉，如顆粒，而無水濕，屬胃中食濕積滯，為邪氣所蒸騰，拭之即去。故此種白苔，舌質多偏紅，乃邪雖盛，正氣亦強之勢。
（２)黃苔：亦與白苔之成因有相似之處，同屬絲狀乳頭增生而致密所致，其異點則為舌面粘膜上皮表層有彌漫性過度角化，乳頭上角質突起增粗肥大，在上皮角化層內，可有炎性細胞之浸潤，上皮下之結締組織內有圓形細胞浸潤及血管擴張。故苔之變黃顯系有炎性病理之蒸熏所致。況舌苔呈黃多半伴有脾胃積濕蘊熱，紊亂及消化的病理，腸胃向上熏蒸，則舌上之苔變黃亦所必見。尤以發(fā)熱病和濕溫病的熱盛，黃苔更為易成。因此苔之成黃為熱邪所蒸無疑。
由于濕熱之邪在不同疾病之中，有輕有重，則又可分為薄黃而濕，薄黃而干，黃厚而濕，黃厚而干，黃厚而膩五種：薄黃而濕：屬胃濕蘊阻，積久化熱之象。一般舌質不變，乃邪輕，胃尚無傷，或為風邪入里化熱，與胃濕搏結而成。
薄黃而干：為熱勝于濕，漸傷胃津之象。
黃厚而濕：黃厚苔上罩有水漬之濕，為脾胃久蘊濕積，已形化熱。
黃厚而干：熱盛津傷，必屬病久惡化，若繼續(xù)發(fā)展則乳頭之角化，必越變越硬而豎起，成為芒刺。
第一卷６７黃厚而膩：為積濕蘊熱，濕熱并盛，且久延不已之象，故厚膩埋沒舌面。乃濕痰壅阻有形，雖有化熱趨勢，終熱不敵濕，是以熱與濕同等。總屬濕熱蘊聚于脾胃之象。
（３)褐苔：較黃苔深而帶黑，常與吸煙和食物染色相混淆，然真正褐苔多為黃苔老化而來。
黃膩厚苔繼續(xù)發(fā)展，就必漸漸變?yōu)楹帜�；黃厚干苔發(fā)展則變?yōu)楦珊郑挥捎诤裉�，舌中心尤厚，因此褐色多先見于中心部�?br >（４)黑苔：苔黑為腎臟受病，若高熱蒸耗，熱發(fā)過久，津液枯涸，非惟舌苔變黑，而且口咽干燥，神昏譫語，焦躁甚時即如芒刺，近代稱之為黑毛苔，必是久病發(fā)展，由黃變褐，變灰再變黑，其病理同屬絲狀乳頭增長所致。機體因有長期高熱，其炎性病理作用于舌者，亦必較黃苔或褐苔為甚，而乳頭之角化程度，更必突出。故干黑苔轉成芒刺之機會多。因此這種黑苔形成，無疑是炎性病灶所引起。許氏從實踐中認識到，高熱傷津，終必涸及腎中陰津，因而有高熱灼津，腎色外現(xiàn)的說法，其理則仍與炎性發(fā)展津液涸竭，舌粘膜失其潤澤所致之增生角化是一致的。
至于病未發(fā)熱，舌質如常，舌苔突然黑膩如漆，治之即去，屬于寒濕困阻腎陽，與近代認為是霉菌所形成者相吻合，尚有薄黑薄灰的病理亦相同，應知灰為黑之漸，此種苔多不與重證并見，有時竟無癥狀，這一點是許氏臨床經(jīng)驗之談。
（二)舌的分部根據(jù)以上許氏所談之舌形、舌色、舌苔各種病理變異情況，雖可說明舌診之理論，但是臨床實際應用時，不是僅此幾種單純的認識就可以起到用舌診病的作用。許氏認為，恰恰是中醫(yī)在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)舌面部分變化與內在臟腑某種特定病理有關聯(lián)，他通過長期驗證，總結出一整套規(guī)律，主要是以舌之色質和苔之有無來區(qū)分。
舌尖：屬心，浮火上炎則舌尖紅，每見于失眠、煩躁、口干、納呆等�。恍年幪潛p則舌尖光凈無苔。
舌前：屬肺，在舌前端１／３部位光而無苔，乃肺虛氣陰并虧之象，久咳無痰，或痰少，短氣息促，二便欠爽等形證。
舌中：屬脾胃，苔膩厚是脾胃濕積中阻，或痰濁內蘊；干厚黃褐灰黑，則又為積久化熱之象；若中心光而無苔為脾胃陰津虧損，潰瘍病多見之。
舌根：屬腎，胖脹有紅球隆起，多為扁桃體發(fā)炎，為腎陰不足之象；若有厚膩之白苔覆蓋，則為腎氣不足，久為濕濁蘊聚不去情況，俱屬久病脾肺不復所衍成。
舌兩側：屬肝膽，舌尖紅與兩側相連，為肝膽之火上炎；兩側有瘀斑，則為肝氣滯郁，全身有瘀血情況。
三、中醫(yī)的論治正確的診斷不等于正確的治療，中醫(yī)的辨證論治是一個整體的、系列的思維過程。許氏正確地運用了整體觀念，治病求本，扶正與驅邪，主次與緩急，局部與整體，審時度勢，正治反治，同病異治與異病同治等中醫(yī)與疾病作斗爭的論治規(guī)律，臨床中取得較好的療效。
第一卷６８（一)整體觀念整體觀念是中醫(yī)論治疾病的主要特點，也是論治規(guī)律中最重要的規(guī)律之一。是祖國醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學在診斷和治療疾病中認識論上的主要區(qū)別和不同之處。許氏論治時注重整體觀念，如曾治梁某某，女，學生，１６歲，患病毒性感冒，高燒一周，經(jīng)中西藥作退熱處理，不僅高熱未退，反而增加吐逆痞滿，大便秘結如球，舌瘦質淡，苔滿白膩中厚，脈細滑數(shù)等癥。許氏認為，其病雖有新感，但從舌脈及吐逆等癥看，尚有寒濕痞結之內傷，實屬患者高熱本質，應把高熱看成是機體本身的抗邪措施，用藥以助體力出發(fā)，萬不能退燒以挫傷它的驅邪能力。應該從舌脈及主訴的真實病理作全盤治療。所以在服用溫通的附子瀉心湯加減方藥后，體溫立即正常。
不退燒而熱除，這是許氏辨證論治，從整體觀念和方法出發(fā)的具體表現(xiàn)。
（二)治病求本本就是本質，也就是病變的內在病理。疾病在臨床所表現(xiàn)的證候，盡管復雜多樣，應該從它的本質方面尋找出所以能成為這些證候的病機病理。許氏特別強調治病求本，認為這樣不僅可以了解成病的規(guī)律，而且能得到正確的論治方法。他曾治張某某，工人，患手麻及腰硬四年，經(jīng)治罔效。從證形看，顯系氣血受阻所致。究其氣血造成阻滯失暢的原因，不外乎氣血不足難為流暢及實邪壅塞不能流暢兩種，這是核實病理的明顯判斷。病理雖是如此，如果不分虛實，治療就不能有效。判斷虛實的方法，應該從其它兼證和舌脈上找依據(jù)。患者除主證外，納食不香，便溏不渴的脾胃失健明顯，從舌暗脹尖紅苔滿白膩厚，脈弦滑數(shù)有力來看，一派標虛本實病理已明確點明，由于積濕成滯，阻及氣血，而濕積又來源于脾胃受阻的難運，追根尋源乃中醫(yī)辨證的核心，遂得出驅逐濕積的可靠治法。這就是許氏治病求本的基本精神。
（三)扶正與驅邪疾病的呈現(xiàn)乃正邪斗爭的局面，也是病邪傷正的問題，治療則是驅邪復正的措施。應該明確治療最終目的是將病邪驅除，來恢復機體健康。但是有時在具體治療上，驅邪往往傷正，扶正反而助邪，這就需要妥善安排了。本來正邪斗爭，雙方的勢力是有強弱的差別，《內經(jīng)》有“邪之所湊，其氣必虛”的經(jīng)文，實際既成病后，雖說正虛的情況不能一致，總是在難以即時驅除病邪的局面。所以具體治療時，就必須以扶助正氣為本，遵照這個原則，隨時在精確辨證下，查看疾病發(fā)展過程中正邪消長情況，來定出確切的扶正驅邪具體措施。如治北京電子管廠工人賈某某，女，３４歲，１９７８年４月發(fā)病，先由胃脘有刺痛感，漸覺飲食噎塞難下，體重原為５１?５千克，月余后竟下降了１０余千克，經(jīng)查，排除食道腫瘤可能，但仍疑有局部器質性改變。診見形體消瘦，面目晦暗，氣短懶言，無惡心不嘔吐，思食但咽間難下，便干如球，已數(shù)日未解，由于喉舌干燥，不渴而飲多。素嗜冰冷食物，今仍思涼飲。舌如常，右脈細弦有力，左脈沉滯不起，許氏依據(jù)四診辨證精細，不受病名的迷惑，毅然以疏導阻塞的病理治療，扶正驅邪的措施以病情的更易和舌脈的變化為依歸，隨時修改，共予八方，將此寒濕傷陽的重證，最后得以完全恢復。
所謂的扶正驅邪是在機體抗邪和寒濕的消長情況下變換運用。固然病久正虛，立法應留意扶正。在邪盛病急，論治時也不能忽略氣血的損耗，這就與主觀的經(jīng)言補泄，有原則的區(qū)別了。
第一卷６９（四)主次與緩急主次是癥狀在證候群里的表現(xiàn)；緩急有二義，病情和證候在程度上的輕重，以及治療所采取的手段，總屬于疾病形成后其發(fā)展過程中矛盾所占的位置問題。疾病形成往往是極其復雜，因而出現(xiàn)了成群的證候，也就是正邪斗爭所表現(xiàn)的矛盾局面。盡管矛盾眾多，可是它們內部都有彼此一定的聯(lián)系，也具有一定的條件。但是在證候群里許多矛盾是不平衡的，所謂的主要，當然在前進發(fā)展過程中是起著病情變化的領導作用。治療就要迎頭控制，不使惡化。不受病名的局限，更不能按照常規(guī)用藥，就要抓住急勢優(yōu)先處理，把次要的矛盾暫時擱置。許氏曾治何某某咳喘久延不愈一案，就能體現(xiàn)出在治療上的緩急問題。該女患者僅３７歲，病程已有３７年，來診時除早晚咳喘，痰如白沫外，面色蒼黃無華，語聲低弱，行動乏力，心悸頭暈疼，便溏日三行，素嗜茶，喜生冷。舌暗淡脹，苔膩微黃，脈沉細滑弦動。明顯因久延而心脾大損，波及于肺，肺虛腎亦不足，一派虛損情況，萬不可只從患者要求的咳喘為治。由于四臟的陽氣大傷難以維持生理上的正常功能，此階段應居首要地位，遂立予溫補脾腎方藥。服后不但機體的虛損情況改善，而且咳喘全除。本例論治是將病理上的矛盾，主次剖明后，把咳喘和傷陽兩大形證的治療緩急擺正的情況下進行，因而獲得療效。許氏要求我們要從客觀存在的事實出發(fā)，并具體運用在實際的立法處方上，就自然符合病理的主次緩急了。
（五)局部與整體中醫(yī)辨證論治從整體出發(fā)，是要避免片面性。可是一病之成，往往從局部甚至一個小小的部位開始，這就又應該對原始病變的起點多作考慮。其目的則仍是精詳辨證的過程，不能誤解為“頭痛治頭”不顧一切的論治措施。應知所謂的局部證候與整體的病理關系，是要反復探討分析，務將它們中間的聯(lián)系以及互相影響的病理研究明白，從中尋出它們的前因后果來，才能更好地扶助機體，消滅證候，否則不顧病理矛盾的發(fā)展，單純看重整體的改善，有時就可能放任了局部惡化；或只注視局部病情的進退，忽略整體對局部癥狀變化的支配作用，同樣是錯誤的。
前人論治的“揚湯止沸”和“釜底抽薪”兩法的運用，正是從整體與局部雙方的關系上肯定的。
如：患者喬某某，口瘡反復發(fā)作已２０余年。以前所接受的治療，都是以口瘡為火論治，因而造成反復發(fā)作，久延難愈局面。接診之初其唇舌口喉潰瘍甚多，痛苦難以言狀，但無明顯兼證，僅便干三日一行，納食如常，惟不知味。然延久頻發(fā)，必有其內在病理。許氏主要從其舌苔滿薄濕膩，舌尖紅，脈滑動，右較細弦，寸部尤甚作研究。進一步考查其內在病理，了解到苔滿薄濕膩為能食難運之象，左脈滑動乃積濕制陽，右脈細弦寸甚，明顯屬嗜飲涼水脾胃受傷的標志，舌尖紅，右寸細弦甚，即浮火上擾，口舌潰破的主因，也就是整體病變所支配的局部頻發(fā)的實質。
故采取辛甘化陽法，以益水源，使其達到消除陰翳的作用，并佐以愈合創(chuàng)面之味，充分突出既以整體為重點，更未忽略局部之治療。一藥而能使?jié)⑵迫�愈，就是整體與局部問題得到妥善安排取得的。
（六)審時度勢毛澤東曾說：“靈活，是聰明的指揮員，基于客觀情況，‘審時度勢’，而采取及時的和恰當處置方法的一種才能，即是所謂運用之妙�！睉�該知道“審時度勢”這一軍事上行動準則，在論治疾第一卷７０病時，同樣也是重要的規(guī)律�？陀^情況在疾病證候表現(xiàn)上是多變的，論治則是如何恰當?shù)卣莆掌渥兓�而予以平復。天氣的更易，生活的改變，飲食的失當，情緒的波動，如果主觀上不能自加控制，對疾病卻是明顯的刺激，病情變了，既定的理法方藥就需立即更改。改是改正既定的大法，如果不改，在變化了的情況下就要產生壞的結果。如治療青年患者王某某，自幼三個月時就發(fā)生咳喘，今已２４年。許氏連續(xù)給她治療了五個月，在整個治療過程中，始終是以升脾宣肺，降痰化濕，溫腎益氣之法。忽有一次，見其舌苔滿黃膩，脈沉細滑數(shù)，且兩尺尤顯。據(jù)云胸脘堵悶，溺黃混濁，雖未犯喘，即知其飲冷的舊習所致，濕熱已結于下焦。遂依舌脈，改正治療法則，投以清導濕熱之方，服后即愈。在此次治療前經(jīng)過幾診后，咳喘已基本停止，故見其濕熱下結為患，立即改用清導驅邪。如果仍以久喘治之，瞻前顧后，不敢改易方法，俟其上凌擾肺，將是促其作喘了。許氏這樣機動措施，就是“審時度勢”的靈活運用，這又是許氏精詳?shù)刈骱盟脑\的情況下，慎重考慮后取得的。
（七)正治與反治用直接的方法給病邪以迎頭痛擊，逆其發(fā)展趨勢作治療，叫做逆治，也就是正治；用間接的方法，順從病邪的形勢作治療，叫做從治，也就是反治。究竟以何去取呢？許氏要求我們不能任意而為，要用精詳?shù)乃脑\，作細致的辨證，從客觀病理實際的需要出發(fā)。試舉正治從治各一例以證。如，張某，高燒四天，熱度持續(xù)在４０℃左右，屢服中西發(fā)汗等藥燒不退，面赤憎寒，頭痛身疼，咳痰白粘，清涕無汗，便秘溺黃，素喜飲冷，今反咽痛不渴，苔白膩厚，脈浮滑數(shù)。由于外寒夾濕滯，單純疏表，難以解其夾感之濕，今且濕已化熱，只要兼予化濕清熱，發(fā)汗即可退燒。
故治愈仍是解表，雖屬復法，也是正治。又如白某某，長期發(fā)熱皆在３８℃左右，卻有腹脹便溏同見，嗜濃茶，溺黃熱，舌如常，食納不香，脈呈細滑稍兼弦象，純屬寒濕困脾所造成的胃弱脾傷情況。發(fā)熱則是機體抗邪的表現(xiàn)。故治須以扶正暖脾復運，溫胃助降為主，藥后脹消納食增加，發(fā)熱漸除。用溫熱法來退燒，這是從治，也就是反治。以上兩例同是發(fā)燒，只以體質不同，兼證不同，病位不同，病理看似同屬濕積。前者為濕積已隨邪化熱，便秘溺黃，后者腹脹便溏，寒濕困傷脾陽，論治要求雖均為退燒，治法則一為驅邪扶正，一為扶正敵邪，皆藥到熱除。如何恰當運用，完全應依客觀病機病理來確定。許氏強調，萬勿只以表面現(xiàn)象主觀魯莽從事。
（八)同病異治與異病同治這個問題也與治病求本的要求是一致的。同病指病名相同或主證相同，即使是同病同型，也還有性別、年齡、體質、病程和發(fā)病季節(jié)的差異，所以治療中的治則治法當需各異。異病同治則是不同病名的疾病，經(jīng)過精詳?shù)乃脑\辨證，認識到病機病理完全一致而采用相同的治療方法。如上述兩個發(fā)燒病例，就是同病異治。許氏曾治某廠工人楊某某患支氣管哮喘經(jīng)治兩次于喘定后，一日忽見其舌質暗紅，尖端剝脫。脈轉滑弦，雖屬以前本患虛喘。許氏巧妙地采用溫補藥物強其肺腎功能，而咳喘得除，然肺胃久蘊的濕積服藥后也隨之而動，舌紅苔剝即這種病機的顯示，就與前治張某某手麻腰硬的濕積阻滯病理相同，兩例皆以推降治愈。非惟病名有異，病位亦非一致，只是通過四診詳辨，就能認清病機，病理一致，故治療也就相同了。所說的同病異治和異病同治的具體措施，實際就是疾病實質的異同，這一點是許氏特別強調的。
第一卷７１四、合理使用中藥中藥是中醫(yī)與疾病作斗爭的有力武器，藥材使用不當，不僅造成浪費，嚴重的還影響到患者的健康。因此，如何正確合理地使用中藥，做到藥盡其用，避免供需矛盾和藥材的浪費，醫(yī)藥配合，診治好疾病，是每一位中醫(yī)藥工作者的神圣職責。
（一)精方簡藥切忌按圖索驥方劑是前人在臨床實踐的基礎上總結出來的藥物組合，是從單味藥中發(fā)展而來的，是祖國醫(yī)學遺產中的寶貴財富之一，至今仍有效地指導著臨床實踐。從發(fā)展的角度看，許多古方和經(jīng)方的組方機理和方義，只能作為我們學習的楷模，但必須加以消化吸收，切忌生搬硬套。何況社會在前進，人類對疾病的認識也在不斷深化，疾病的表現(xiàn)也不盡相同，因此，要求我們要精于辨證，探索疾病內在規(guī)律，切忌按圖索驥，輕率地單憑一病一證的個別表象，就盲目套用前人成方，甚至二方三方重疊使用，不僅藥味越開越多，而且藥物計量亦有增無減。這樣做的結果，實際上已完全違背了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治精神。許氏認為要使中醫(yī)藥更有效地維護人類健康，不但要合理利用藥材資源，而且必須要刻苦鉆研，爭取對藥物特性方面，有所發(fā)現(xiàn)，有所發(fā)明，有所創(chuàng)造，有所前進。使已著錄的藥物發(fā)揮出新的作用，并將民間單方，地方草藥，以及新發(fā)現(xiàn)的藥物，逐步在臨床實踐中證實其對某些病種的特殊效能，擴大方劑和藥材的使用范圍，給古方、經(jīng)方賦以新的生命力。
（二)推陳出新古為今用祖國醫(yī)藥學必須有所發(fā)展和提高，只有臨床實踐中切實做到四診詳辨，掌握真正的理法，處方遣藥，并能汲取現(xiàn)代醫(yī)學最新方法，包括檢查、化驗等，將疾病的機理，依整體觀念，使中西醫(yī)學術有機地結合起來，做到對病理，探索其特效藥理的所在，從中發(fā)現(xiàn)問題，就能激起解決問題和鉆研問題的新思路與新方法來。近數(shù)年來，由于新的藥物品種不斷涌現(xiàn)，臨床實際的要求有時感到舊法用藥，滿足不了新的需要。許氏針對這種情況，曾對常用藥物的性能，通過實踐重點再加以研究，發(fā)現(xiàn)每個方劑中的藥味，在主次的位置上，顯示出功能療效方面，并分別單獨檢驗，從中尋出它特殊的新性能。如蒼術在脾虛濕困時，于祛濕之中，又具有升脾功能，加上麻黃使其肺宣濕化，這不但濕去，而且脾健濕亦不再停，通過實踐，并尋出兩藥在不同的病理要求下，又獲得了在分量配伍的差異，使二藥能起到不同的藥效。因此開始使用兩藥意圖時，僅只取其振復脾肺已失的升宣功能，祛邪則須另加它藥。迭經(jīng)使用觀察，不但獲得復正的療效，而且在藥力顯示過程中，兩藥以其辛溫之性的發(fā)汗疏表驅濕作用，往往很易出現(xiàn)。若用于病機之欲使?jié)裥皬谋斫庹�，就將兩藥分量取其同等；一般各用１０克，即能使其大汗；蒼術１８克、麻黃６克，濕邪可從小便出，則小便自利；蒼術１２克，配麻黃３克，濕邪又能自化；這是通調作用恢復的顯示，從實踐到認識，慢慢就形成了使用的新規(guī)律。再有久病體衰的患者，臨床呈現(xiàn)出許多氣陰虧損的形證，長期服用各種各式補氣補陰方藥，病情反而有增無減，關鍵則在于未從根本改變，不深明機理，焉能對證？已悉病屬氣陰大損，精神是達到陰平陽秘，所以生理正常的洽成為紊亂狀況。因此治療就不能只從形證上著眼，必須采取培本措施。病由氣陰雙損，治應從第一卷７２雙補方面入手。應知氣陰充足，乃五臟安和，水谷消化的結果，病情至此本屬飲食不能為肌膚，故廉于飲食者為多，治則養(yǎng)陰氣充，方藥看似對證之治，實際方大補急，反成為脾胃之累，不能消化吸收，也難于達到愈病的目的。是以藥治必須改變恢復胃納脾運的吸收問題，前人早有酸甘合化成陰，辛甘合化成陽的治則。那是以酸斂陰虛之浮火，用甘味以直補其中，先解決脾虛的運弱問題，以辛振奮陽衰后的動力之不足，用甘味亦直補其脾氣，來解決脾虛中寒難運的病理。曾治一晚期腎炎女患者，并兼干咳潮熱，消瘦經(jīng)閉，不思飲食，舌紅絳，脈細數(shù)無力。予以訶子肉１２克、生甘草３０克，仿小建中湯，取大量之甘味生甘草，作補中之味，服后首先消除了潮熱之浮火，繼續(xù)服此藥月余后諸癥并漸漸痊愈。這實際就是許氏根據(jù)五臟之個別陰的偏虛，依各臟本身的特性，凡肺陰虧虛者用訶子肉或烏梅，心陰虧者用五味子，肝陰虧者用生白芍，脾陰虧者用木瓜，腎陰虧者用熟地，同屬酸藥，分別配用甘味生甘草，達到酸甘合化為陰之目的。
再嚴格使其各歸各經(jīng)，要求更純，符合客觀的病理，療效就容易顯明。如果陽虛，則采用辛甘合化為陽，以補陽熱之動力虛虧，具體則有脾陽腎陽之分，由于脾虛不運所形成之陽氣虛衰，進而消瘦羸弱引起的各種久損不復或急病暴傷所致的生機衰微，均須以干姜溫脾，佐生甘草以助其合化為陽之力，若先天虧虛，稟賦不足，或后天失調太甚，以致機體陽氣大傷，生機頹敗，即應以辛熱大溫之附子佐甘草以直補腎陽。因機體之陽熱動能是來源于先天之腎和后天之脾，故一旦顯示出機體之陽氣不足，也只須在脾腎兩臟作補充，而不及于其它之臟。應知所指的合化作用，并非同用能化生出所需之新的陰陽，實際酸甘同用與辛甘同用，乃是以酸先斂陰虛后的浮火，使其不再上炎無制，以辛刺激脾腎衰疲之呆滯，而以大量生甘草至甘補中，以復中氣之大虧。況生甘草補而不膩，且含有大量淀粉和豐富的糖分，使其充補長期不能飲食之虧虛，如此病機、病理就可予改善。由于這樣的配伍，所以藥味不多，起的作用則是補陰補陽之實際結果，前人即將此種措施名之為“合化”而收到預期之功能，加之節(jié)省藥物，減少藥物緊張，若以此簡單的配合，所收到的療效較之復方為佳，這又是從實踐檢驗得來的推陳出新的收獲。如人參味甘性平，前人實踐證明，它具有大補元氣之功，多年來患者和病家，并未因其價昂貴而慎用，反而認為它療效必高而造成不合理的濫用，即以疾病垂危，灌以人參湯為例，不問病情病系何種，僅從盡人事角度出發(fā)，明知很難挽回也要多此一舉。如果真是氣陰竭絕，病情危險，單予續(xù)氣，氣無以涵，亦難補固，必以甘溫補精之鹿茸為配，才能起到挽危起廢的作用；若病情尚未險危，早服卻不能耐受。常見一般疾病不問虛實寒熱，為取悅于病家，每方必帶人參，不但給藥物造成浪費，反而給病添上不利因素，還能合理嗎？（三)藥物的代用問題中藥種類眾多，有些是性能接近，但絕不是完全相同，如在某一藥物緊缺時，如何代用，比如對中氣下陷的病證，如生黃芪短缺時，許氏改用味甘氣濃之生甘草，作補中益氣之功，配以味甘微兼辛苦之升麻，使其生出升提強心和增充動力陽生的作用。至于代用療效是否能達到預期效果，許氏通過大量的實踐，臨床上對一切中氣下陷病例，尤其是胃下垂久治不愈者，在重用生甘草３０克至６０克的同時佐升麻１０克，服后自覺癥狀有明顯好轉，曾有一例堅持服用半年，竟能恢復常態(tài)。至于其他雜病者，亦使二藥配合，療效反比單用生黃芪較好，這是從病理的需要到藥物的代替，其間在分清病理的同時，最重要的是必須驗諸實踐，深切了解兩藥的性能相同，方敢以之為代，若僅從本草書上查找，以為性能相近，任意為代，就非徹底負責了。以下氣第一卷７３寬中之萊菔子為例，它的味辛甘性平，前人認為是入脾肺兩經(jīng)，功能化痰、消積，實際在方中使用，也就是僅限于下氣寬中這一范圍，因而長期以來，臨床既不敢重用，更不能對這樣非名貴藥物，加以深切研究。應知所謂下氣寬中的病理與藥效，再證實其化痰與消積藥理，不難認出在病的機理上，必是氣機郁結于中，致使肝氣失調，胃之和降受阻，久則濕留蘊痰，食滯為積，先屬氣機之不暢，積漸又成為實邪之有形。萊菔子為日常食用之菜蔬，其下氣寬中之性能，漸應用于方藥，下氣之顯示確屬迅速，對于痰涎壅盛中阻，痞悶者，服后尤能結散氣舒，前人才記錄下其藥性與功能。許氏根據(jù)這樣的藥理，將許多方中屬于寬中降氣的藥物，其性能相近的，遂在臨床以萊菔子取代觀察比較，都取得了滿意的效果，如麻杏石甘湯將杏仁改用為萊菔子；厚樸三物湯將厚樸改用萊菔子；在臨床缺少某種藥物時，才能做到心中有數(shù)，才能取得滿意療效，同時也能對病人負責徹底，否則任意取代，不但臨床療效不佳，對病人不負責任，而且濫用了藥物，達不到用藥合理。
五、甘草在臨床使用中的新評價甘草以其味甘甜而得名。然甘與甜雖字義相近，究竟甘較甜含義為廣。說之甘字，“五味之美好者為甘”，即言甘味已遠遠超出甜味之外�！睹�醫(yī)別錄》謂：“甘草溫中�！苯�(jīng)諸實踐它所指的溫，乃溫養(yǎng)之義，中即甘味歸脾，補益中氣之不足，凡病之由于脾虛氣弱者均宜用之。漢代張仲景對甘草的性能體會得比較精細。在《傷寒》、《金匱》兩書里，２５０余個用方中，就有１２０方里用甘草。雖說是多數(shù)針對里急，急痛，攣痛，厥冷，煩躁，沖逆等形證而用的，然其立法的本意，仍是溫中補脾益氣的作用。即本草經(jīng)所說的主治煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利氣血，解百藥毒等作用，也屬于改善中氣不足所致的氣血失暢，不能自作平秘的病理。應知其味至甘，性則平和，服后脾氣得健而充沛，五臟安和，機體就能驅逐邪氣，邪氣解則真氣旺，故筋骨肌膚堅實，脾即強健。藥物之凡具有甘味者性多平和，甘味純者，緩和之力益強。病時因機體受邪氣的干擾急疾不安，治則必須充實脾氣，機體始能有力與邪相搏，故所謂的煩滿短氣，正是中氣之勞傷的反映，徒以清熱除煩為治，必致氣益虛而病愈甚。用甘草以補中則脾得溫養(yǎng)，即能氣增煩解；久咳損傷肺臟的為傷臟，用甘草從養(yǎng)脾中固肺氣，咳即自止，脾虛失運則津液難生，補脾復運，用甘草則亦運復津生而渴自除，至于通經(jīng)脈利血氣的功能，尤屬用甘草益脾之效；又以甘草具至甘之味，對一些毒性藥物確能中和其毒性反應，故前人得出“甘草解毒”的認識。實驗證明，甘草含有甘草甜素和甘草次酸素，能抑制胃腸平滑肌的活動而有解除痙攣的作用，使胃液分泌減少，降低胃酸濃度，因此對胃脘痛有效。又根據(jù)其所含的甘草次酸素有類似腎上腺皮質激素樣作用，可使水鈉潴留，升高血壓而使鉀的排出增加。許氏根據(jù)前人對甘草的使用經(jīng)驗和現(xiàn)代實驗研究結果，結合自己的臨床體會，認為甘草尚有下列作用：（一)用于合化１．甘酸化陰：陰虛火浮是虛勞病的共同病理。歸根結蒂屬于脾虛失運�！秲冉�(jīng)》雖有甘酸合化之法，卻未見明確實例，許氏在治療陰虛火浮病時，曾有意單獨使用酸味藥物與大量生甘草配伍并獲得滿意療效。因此，許氏認為，陰虛病理之所以形成，多數(shù)是長期脾胃虛衰，津血素虧，重用甘草，除以其溫中益氣之外，最重要的是以其含有大量淀粉和糖分，服后能迅速充填其第一卷７４助化精微的物質，以代替食物，則精微大量補充，陰液即能無缺，再以酸類藥物收斂其上擾之浮火，火降陰充，病即可止。用雖合化，但有分工，在具體針對五臟陰虛不同情況，則有肝陰虛，癥見急躁易怒，頭痛，眩暈，耳鳴，舌干紅，脈細弦數(shù)，則用生甘草配生白芍。心陰虛癥見煩躁失眠，盜汗，舌紅或舌中直裂，脈細數(shù)，則用五味子配伍。肺陰虛癥見咽燥干咳，咯血或失音，舌前光紅，脈細數(shù)，則用訶子肉配伍。脾陰虛癥見口干唇焦，便秘或溏少，不思飲食，舌干，脈細數(shù)則用木瓜配伍。腎陰虛癥見咽痛，顴紅，腰酸潮熱，耳鳴耳聾，足痿，眩暈，舌光，脈弦細則用熟地配伍。臨床各種細微的區(qū)分，另依具體所虛的程度，在兩味藥用量同等的基礎上，視各臟虛的程度，而有單將生甘草從５０克漸加至１００克或１５０克不等�？傊�許氏從實踐到理論，不但進而明了前人合化的本義，而且又產生了治療虛勞的新方法。
２．甘辛化陽：虛勞延久不復，氣衰力疲，出現(xiàn)虛寒之象，治療當用溫補，如單用辛溫之劑回陽散寒，勢必只能改善一時之形證，必以大補中氣之法，方可使陽熱與氣力并增。許氏根據(jù)前人甘辛化陽的理論，具體到臨床運用時，以甘草配伍辛溫藥治療脾、腎的陽虛證。如治腎陽虛時癥見肢冷惡寒，腰酸晨瀉，遺精陽痿，舌淡苔薄白，脈沉遲則用附子為配。脾陽虛時癥見食少便溏，怯寒倦怠，舌淡苔白，脈虛弱則用干姜為配。至于其它雜病則應視病理病機的需要，再臨時決定。一般用量亦為甘辛同等。腎脾陽虛甚時，除適當加重甘草之量外，附子干姜亦須隨之增加，這又與補陰用酸藥的量不同了。
（二)用于升陷清氣養(yǎng)生，來源于水谷之精微，脾強運健則清氣升布。脾虛運差，則清氣陷。關鍵皆取決于脾氣的強弱，李東垣的補中益氣法，重點即是復脾。許氏自從對甘草的性能有新的認識以來，對脾虛諸病，均以甘草代替參芪，療效至為滿意。如治內臟脫垂證，以甘草配升麻，不惟服后癥狀立即改善，而且效果穩(wěn)定，長期服用，一般多能鞏固。另有短氣息促，疲乏倦怠，雖飲食尚可，而舌淡脈弱，已表現(xiàn)出脾肺不足及于心腎情況。用大量甘草，佐以蒼術，即能氣續(xù)力增，這也是甘味歸脾的作用。因肺主氣，實際氣來源于谷精，必強脾健運，方可來源生充。故甘草之用，乃補之以味的措施。所謂苦清氣下陷而不升者，服之則能迅升，即屬此理。
（三)用于清熱甘草味厚氣薄，用中量于清熱方中，能加速清熱之力。如濕熱下結，溺濁赤澀者，每用木通１０～１５克，配甘草１５克，清熱之效特速，較單服苦寒者為佳。此乃益氣與解毒并用的結果。常用于結核干咳，低燒等癥患者，舌光紅，脈細數(shù)，明顯為陰虛火逆，投以甘草３０克、百部１０克、訶子肉１５克后諸證即能改善，此亦用其益氣解毒之功。實際熱毒之成，多源于正氣之虛，不足以為之驅除，重用甘草，仍屬益氣之用。并利用其兼具解毒利溺清熱之能，較不用甘草者為優(yōu)。
臨床使用時應視機體情況，以及熱毒之輕重，在用量上詳加斟酌為要。
（四)用于培腎先天之本在腎，腎虧則五臟悉虛。況久病之后，腎藏之精，以不斷四布充補了五臟，則必有所消耗，腎也連帶并虧。復因病情有增無已，于補腎固本之藥加入重量之甘草，形證立見好轉，此乃振腎兼予溫脾之效。根據(jù)這種認識，就與一般單予歸腎藥物療效明顯的不同。況甘草的第一卷７５類皮質激素作用，也屬于溫養(yǎng)腎陽者。故于各種疾病之依用激素者，無論是暫用或常服，重用甘草于對證方藥中，頗能代激素而獲安。尤其慢性氣管炎患者，已長期服用大量激素不能斷離者，予以３０～６０克生甘草，不但服后減輕形證，而且亦無浮腫增胖之弊。前人每謂甘草量大必感壅中的說法，顯然屬于未嘗實踐之故。
六、干姜的研究干姜乃干燥的生姜，為日常習用的調味品。味大辛，性大熱，屬溫中散寒的特效藥。前人很早就以之為治脾胃虛寒的惟一良藥。凡癥見食少不運，脘腹冷痛，胃寒吐瀉，甚至肢冷脈微，陽氣欲脫，或肺氣虛寒，咳痰清稀，或氣虛中寒，嘔吐鮮血，以及風寒濕痹，肢冷痛等癥；凡陽氣不足之由于脾運衰敗者，必以其大力溫中復脾為治。首須采用干姜之辛熱守中者為主藥，溫補脾寒以增其熱能，使氣健運復，則寒氣化而陽氣布，肢冷寒痹迅即能解。張仲景對干姜有豐富的使用經(jīng)驗，在《傷寒》、《金匱》二書中用干姜的方劑達７２首之多。如：大建中湯、小青龍湯、四逆湯等。雖主治各有其適應證，但干姜的使用意圖不出脾氣虛寒所致的水停氣結。清陳修園認為干姜之所以能治各種疾病，是因為干姜溫而不烈，辛而不偏，為臟寒要藥。他又進一步從病理上說明前人臨床中使用干姜的道理。他說：“胸中者肺之分也，肺寒則金失下降之性，氣壅于胸中而滿也，滿則氣上，所以咳逆上氣之證生焉，其主之者，辛散溫行也。中者土地，土虛則寒，而此能溫之；出血者，以陽虛陰必走，得暖則血自歸經(jīng)也；出汗者，辛溫能發(fā)散也；逐風濕痹者，治寒邪之留于筋骨也；治腸?下利者，除寒邪之陷于胃腸也；以上諸治，皆取其雄烈之用�！备鶕�(jù)以上的分析，不難看出，他對于干姜是有深刻認識。所謂肺寒氣壅，陽虛陰走，寒留筋骨，寒邪陷腸諸般病理，取干姜溫脾振陽之用乃不易之大法。由于機體氣力強弱，實際就是脾運健否的表現(xiàn)。健則氣化水行，虛則氣結水停。變生的形證雖多，總屬中陽失展的唯一病理。應知脾陽不布，全身之結阻必不能只局限于某處，應該是遍及臟腑。臨證上具體證候的形成，有在脾、在肺、在氣血之不同。更說明脾氣的虛寒，乃整體氣力不足的問題。所以，清黃宮繡從他的實踐中運用干姜的經(jīng)驗總結指出：“同白術而燥濕補脾，同五味則能通過肺氣而治寒；同當歸、白芍能入氣而生血；凡因寒邪內入而見臟腑痼蔽，關節(jié)不通，經(jīng)絡阻塞，冷痹，寒痢，反胃隔絕者，無不藉此以為拯救�！彼�雖未指明寒邪痹阻心陽所見之胸悶、心悸疼楚的心氣不足之形證。
但肯定他是能用四逆湯中的姜、附，以溫振心氣的。總之，病雖脾虛難運，機體的氣力微弱不用時，必以干姜之辛溫燥烈，大力以為治，卻屬肯定大法。多年來許氏總結干姜在臨證使用有四個用途，然皆為溫脾復運的同一意圖。
（一)溫脾凡脾氣虛寒所致之食少不運，癥見便溏，溺清，肢冷身倦，舌質淡，脈微用干姜３０～６０克，合生甘草６０克，生黃芪１５克，升麻１０克，從溫中益氣立法，療效每稱滿意。
（二)補肺久咳氣短，痰清稀或白粘，口淡不渴，食少欲吐，食后脘悶，小便清長，舌質淡體脹，苔濕膩薄白欲光或中根厚膩，脈沉滑細或怠緩。無論是素嗜茶酒，或有結核病史，凡系脾虛及肺，治應第一卷７６溫中者，則宜《金匱》甘草干姜湯加味。
（三)強心心力源于脾氣，此前人“脾為后天之本”一語的由來。如以心氣減弱或不足所致的胸悶氣短、心悸神疲諸證，只要舌質淡不紅，脈細微或見動，治須強心益氣者，亦應以干姜為主。

      （四)止血前人所謂的脾能統(tǒng)血，即脾氣充足能統(tǒng)攝周身血液循常道以運行之義。雖亦可說是血液妄行，但須以血為熱迫者作鑒別，應從兼證，尤其是在舌脈上為之詳辨。緣于脾寒而見血從上溢者舌多淡，苔濕膩或光，脈細滑稍弦或不弦，脘悶欲嘔，便秘或溏，此等溢血就須以溫中益氣復脾作治療。
許氏療疾，無論病位在脾、在肺甚至表現(xiàn)在心，凡屬于正氣不足所引起的各種病變而需溫中益氣者，必主以干姜。然更須以重量之甘草為伍，才能顯示作用，否則陽未復而躁擾加，就難以控制病情。應知干姜溫陽力強，益氣不足。病至脾虛已敗，氣陽俱皆虧損，雙補為此際唯一措施，況辛甘方能合化而為陽，此又必須予以注意者。

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