徐靈胎醫(yī)案
徐靈胎(1693～1771)，名大椿，又名大業(yè)，靈胎為其字，晚號(hào)洄溪老人，江蘇吳江人。天資 敏悟，但不屑仕途，留心“經(jīng)濟(jì)之學(xué)”。因家人先后病故，而發(fā)奮深究醫(yī)學(xué)，上追靈素根源 ，下沿漢唐支派，朝夕披覽醫(yī)書甚勤。醫(yī)學(xué)修養(yǎng)日高，遠(yuǎn)近求治者，絡(luò)繹不絕，曾應(yīng)詔兩次 上京為皇室診疾。徐氏博學(xué)多才，對(duì)天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、武術(shù)等均有研 究。平生勤于著述，敢于針砭醫(yī)學(xué)弊，是清代杰出的醫(yī)學(xué)思想家與評(píng)論家。徐氏治病，喜用 漢唐方法，不拘陳規(guī)俗見，自成一家。著作有《難經(jīng)經(jīng)釋》《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》《醫(yī)學(xué)源 流論》《
傷寒類方》《蘭臺(tái)軌范》《醫(yī)貫砭》《慎疾芻言》《洄溪醫(yī)案》。
《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，記敘生平治驗(yàn)，有診治經(jīng)過的記述，有徐氏的心得體會(huì)及評(píng)論 ，易讀好懂。徐氏醫(yī)案
文學(xué)簡(jiǎn)潔流暢，惜墨如金，反映出作者很高的文字水平。
所述案例，均經(jīng)徐氏精心選擇。這些醫(yī)案，或治法獨(dú)到，或切中時(shí)弊，或示人以規(guī)矩，或曉 人以醫(yī)理。全書并不以治驗(yàn)自炫，而是以治驗(yàn)教人認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)，掌握醫(yī)學(xué)的理論，掌握正確的 治學(xué)方法，故可以將《洄溪醫(yī)案》看作是一部通過醫(yī)案進(jìn)行醫(yī)學(xué)思想、醫(yī)學(xué)規(guī)范、治學(xué)方法 教育的通俗讀物。
徐氏醫(yī)案重在說理，故具體的診療細(xì)節(jié)往往略而不詳。案中僅載治法、方名或主藥數(shù)味，此 為特點(diǎn)。
徐氏治病，強(qiáng)調(diào)識(shí)病求因，謂：“欲治病者，必先識(shí)病之后，而后求其病之所由生，知其所 由生，又當(dāng)辨其生之因名不同，而病狀所由異，然后考其治之之法。”其所識(shí)之病悉依法統(tǒng) 醫(yī)理，非
陰陽五行泛泛而論者所可比。治病之法，多取《傷寒》《金匱》以及《千金》《外 臺(tái)》，以功專力宏之方藥取切實(shí)之療效，而且，不拘一煎方，而能靈活應(yīng)用
針灸、膏丸、摩 、薰蒸諸外治法，亦是徐氏醫(yī)學(xué)之特色。
醫(yī)案來源：《洄溪醫(yī)案》，海昌蔣氏衍芬草堂校樣，咸豐七年。
〔案1〕
時(shí)證
西塘倪福徵患時(shí)證，
神昏脈數(shù)不食不寢。醫(yī)者謂甚虛，投以六味等藥，此方乃浙
中醫(yī)家不論 何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于胃也。外 感之邪久必歸陽明，重而有食則結(jié)成燥矢，三承氣主之，邪輕而無食則凝為熱痰，三
瀉心湯 主之。乃以瀉心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此乃淺近之理，《傷 寒論》具有，細(xì)讀自明也。若更誤治則無生理矣。
按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細(xì)讀《傷寒論》，則覺 此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導(dǎo)時(shí)醫(yī)認(rèn)真讀《傷寒論》。
〔案2〕
傷寒
蘇州柴行倪姓傷寒失下，昏不知人，
氣喘舌焦，已辦后事矣。余時(shí)欲往揚(yáng)州，泊舟桐涇橋河 內(nèi)，適當(dāng)其門，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃
大承氣湯證也，不必加減，書方與之 。戒之曰：一劑不下則更服，下即止，遂至揚(yáng)，月余而返，其人已強(qiáng)健如故矣，古方之神效 如此。凡古方與病及證俱對(duì)者不必加減；若病同而證稍有異則隨證加減，其理甚明。而人不 能用，若不當(dāng)下者反下之，遂成
結(jié)胸，以致聞?wù)咚煲韵聻榻�，顛倒若此，總由不肯以仲�?《傷寒論》潛心體認(rèn)耳。其理甚明。
按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯 原方，不予加減而獲效者則奇。此案實(shí)以此針砭時(shí)醫(yī)不識(shí)《傷寒》辨證論治之法，或?yàn)E用下 法，或畏用下法之弊端而作。
〔案3〕
暑病(一)
蘆墟迮耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，
遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以 參、附加
童便飲之，少蘇而未識(shí)人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，則來載我。 越三日來請(qǐng)，亟往，果生矣。醫(yī)者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火 復(fù)熾，陰欲竭矣，
附子入咽即危。命以
西瓜啖之，病者大喜，連日啖數(shù)枚，更飲以清暑養(yǎng)胃 而愈。
毛履和之子介堂，者病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫(yī)者仍作熱證治。余曰：此 即刻
亡陽矣，急進(jìn)參、附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不 自信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐；更易以方，不十日而 起。同時(shí)，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進(jìn)，舉室疑駭。其外舅席際飛篤 信余，力主之，亦一劑而復(fù)。但此證乃熱病所變，因熱甚汗而陽亡，敬非脈微足冷，汗出舌 潤(rùn)，則仍是熱證，誤用即死。
按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實(shí)經(jīng)驗(yàn)。徐氏通過這 兩個(gè)治驗(yàn)，指出了 辨證用藥的關(guān)鍵：①熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷、汗出舌潤(rùn)，則乃是熱證；②陽已回即 需易方護(hù)陰。
〔案4〕
暑病(二)
余寓郡寧林家巷，時(shí)值盛暑。優(yōu)人某之母忽
嘔吐厥僵，其形如尸而齒噤不開，已辦后事矣。 居停之仆縱優(yōu)求救于余。余因近鄰?fù)\，以箸，啟其齒，咬箸不能出。余曰：此暑邪閉塞諸 竅耳。以
紫金錠二粒水磨灌之得下，再服清暑通氣之方。明日余泛舟游虎丘，其室臨河，一 老嫗坐窗口榻上，仿fo病者。歸訪之，是夜黃昏即能言，更服煎劑而全愈。此等治法極淺極 易，而知者絕少。蓋邪逆上，諸竅皆閉，非芳香通靈之藥不能即令通達(dá)，徒以煎劑灌之，即 使中病亦不能入于經(jīng)竅，況又誤用相反之藥。豈能起死回生乎?
按：此案未明用藥，但從《徐批臨證指南醫(yī)案》看，當(dāng)有
香薷飲。徐 曾謂：暑門所列諸案“皆平素伏暑之癥為多，其卒然受暑之病絕少。若卒受之癥，則當(dāng)以香 茹飲為主，不可不知也”。
〔案5〕
中風(fēng)
運(yùn)使王公敘揆自長(zhǎng)蘆罷官歸里，每向余言手足麻木而痰多。余謂公體本豐腴，又善飲啖，痰 流經(jīng)脈，宜樽節(jié)為妙。一日忽昏厥遺尿，口噤手拳，痰聲如鋸，皆屬危證，醫(yī)者進(jìn)參附、熟 地等藥，煎成未服。余診其脈洪大有力，面赤氣粗，此乃痰火充實(shí)，諸竅皆閉，服參附立斃 矣。以小
續(xù)命湯去桂附，加
生軍一錢為末，假稱他藥納之，恐旁人之駭也。戚黨莫不嘩然。 太夫人素信余，力主服佘藥，三劑而有聲，五劑而能言，然后以消痰養(yǎng)血之藥調(diào)之，一月后 步履如初。
按：案中善后消痰養(yǎng)血之藥未詳，然觀《徐批臨證指南醫(yī)案》可見大 略。如錢案偏枯血虛生風(fēng)，葉氏用制首烏、
枸杞、
歸身、
牛膝、
天麻、
胡麻、
甘菊、
石斛、 小
黑豆皮蜜丸，徐批曰：“此方平穩(wěn)”。某嫗案痰火風(fēng)為患，四肢麻痹，葉氏用
天冬、
麥冬 、
沙參、天麻、白蒺
藜、梨汁、
蘆根汁、青蔗漿、
竹瀝、
柿霜收膏緩圖，徐批曰：“此方皆 唐以前治風(fēng)之良法”。又謂淡
蓯蓉干“確是養(yǎng)血驅(qū)風(fēng)之品“(中風(fēng)門汪案)
〔案6〕
痰
嘉興朱宗周以陽盛陰虧之體，又兼痰凝氣逆，醫(yī)者以溫補(bǔ)治之，胸膈痞寒而陽道痿。群醫(yī)謂 脾腎兩虧，將恐無治，就余山中。余視其體豐而氣旺，陽升而不降，諸竅皆閉，笑謂之曰： 此為肝腎雙實(shí)證，先用清潤(rùn)之品加
石膏以降其逆氣，后以消痰開胃之藥滌其中宮，更以滋腎 強(qiáng)陰之味鎮(zhèn)其元?dú)�，陽事即通。五月以后，妾即懷孕，得一女；又一年，�?fù)得一子，惟覺周 身火太旺，更以養(yǎng)陰清火膏丸為常饌，一或間斷則火旺隨發(fā)，委頓如往日之情形矣，而世人 乃以熱藥治
陽痿，豈不謬哉?
按：徐靈胎說：“陽痿之病，其癥多端，更仆難盡”(《徐批臨證指南 醫(yī)案》)故不可拘于溫補(bǔ)一法。體豐氣旺之質(zhì)，豈有陽虛陰寒之證?此案可見徐氏辨證注意體 質(zhì)，亦其心思靈變之佐證。
〔案7〕
痰喘
松江王孝賢夫人素有
血證，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)則微嗽，又因
感冒變成痰喘，不能
落枕，日夜俯 幾 而坐，竟不能支持矣。是時(shí)有常州名醫(yī)法丹書，調(diào)治無效，延余至。余曰：此
小青龍湯證也 。法曰：我固知之，但弱體而素有血證，麻桂等藥可用乎?余曰：急則治標(biāo)，若更喘數(shù)日則 立斃矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：誠(chéng)然，然病家焉能知之?治本病而死， 死而無怨，如用麻桂而死，則不咎病本無治，而恨麻桂殺之矣，我乃行道之人，不能任其咎 ，君不以醫(yī)名，我不與聞，君獨(dú)任之可也。余曰：然。服之有害我自當(dāng)之，但求先生不阻之 耳。遂與服，飲畢而氣平就枕，終夕得安，然后以消痰潤(rùn)肺、養(yǎng)陰開胃之言以次調(diào)之，體乃 復(fù)舊。法翁頗有學(xué)識(shí)，并非時(shí)俗之醫(yī)，然能知而不能行者，蓋欲涉世行道，萬一不中則謗聲 隨之，余則不欲以此求名，故毅然用之也。凡舉事一有利害關(guān)心，即不能大行，我志天下事 盡然，豈獨(dú)醫(yī)也哉!
按：此案示人急則治標(biāo)之法，有是病即用是方，同時(shí)重申為醫(yī)之道德 ，當(dāng)無私心。
〔案8〕
吐血平望鎮(zhèn)張瑞五，素有血證，歲辛丑，余營(yíng)葬先君， 其買磚灰等物，鄉(xiāng)城往返，因勞悴而大 病發(fā)，握手泣別，謂難再會(huì)矣，余是時(shí)始合
瓊玉膏未試也，贈(zèng)以數(shù)兩而去。自此不通音問者 三四載。一日鎮(zhèn)有延余者，出其前所服之方，問何人所寫，則曰張瑞五。曰今何在，曰即在 館橋之右，即往候之。精神強(qiáng)健與昔迥異。因述服瓊玉膏后血不復(fù)吐，嗽亦漸止，因涉獵方 書試之，頗有效，以此助館谷所不足乎。余遂導(dǎo)以行醫(yī)之要，惟存心救人，小心謹(jǐn)慎，擇清 淡切病之品，俾其病勢(shì)稍減，即無大功，亦不貽害；若欺世徇人，止知求利，亂投重劑，一 或有誤，無從挽回，病家縱不知，我心何忍?瑞五深以為然。后其道大行，遂成一鎮(zhèn)名家， 年至七十余而卒。瓊玉膏為治血證第一效方，然合法頗難，其時(shí)不用
人參，只用
參須；
生地 則以浙中所出
鮮生地打自然汁熬之，不用干
地黃。治血證舍此無有無弊者。
按：如何為醫(yī)，如何救人，作者的苦口婆心見于筆端。此案可當(dāng)作醫(yī) 訓(xùn)讀。
鮮生地止血，且安全無弊，此案可證。
〔案9〕
水腫洞庭席君際飛形體壯實(shí)，喜飲善啖，患水腫病，先從足起，遂及遍身，腰滿腹脹，服利水之 藥稍快，旋即復(fù)腫，用針針之，水從針孔出則稍寬，針眼閉則復(fù)腫�！秲�(nèi)經(jīng)》有刺水病之法 ，其穴有五十七，又須調(diào)養(yǎng)百日，且服閉藥，而此法失傳，所以十難療一。余所治皆愈，而 復(fù)發(fā)遂至不救。雖因病者不能守法，亦由醫(yī)治法不全乎。惟皮水，風(fēng)水則一時(shí)之驟病，驅(qū)風(fēng) 利水，無不立愈。病因各不同也。
按：葉案云：“大凡經(jīng)脈六腑之病，總以宣通為是”“肢節(jié)足跗之濕 ，出路無由，必針刺以決其流”(腫脹門陳案)，徐批曰：“句句名言”。可見此亦符合徐氏 治水腫的觀點(diǎn)。此案所用針刺法，徐氏有專論，在《醫(yī)學(xué)源流論》中。
〔案10〕
瘀留經(jīng)絡(luò)
烏鎮(zhèn)莫秀東患奇病，痛始于背，達(dá)于胸脅，晝則飲食如常，暮乃痛發(fā)，呼號(hào)徹夜，鄰里慘聞 。醫(yī)治五年，家貧蕩盡，秀東欲自溢。其母曰：汝有子女之累，尚須冀念，不如我死，免聞 哀號(hào)之聲，欲赴水。其戚憐之，引來就醫(yī)。余曰：此瘀血流經(jīng)絡(luò)也。因謂余子曰：此怪病也 ，廣求治法以療之，非但濟(jì)人，正可造就已之學(xué)問。因留于家用針、灸、熨、溻、煎、丸之 法，無所不備，其痛漸輕，亦漸短，一月而愈。其人感謝不置。余曰：我方欲謝子耳。凡病 者須盡我之技而后奏功，今人必欲一劑見效，三劑不驗(yàn)，則易他醫(yī)，子獨(dú)始終相信，我之知 己也，能無感乎?
按：徐氏指出：“《內(nèi)經(jīng)》治病之法，針灸為本而佐之以砭石、淋浴 、導(dǎo)引、按摩、酒醴等法，病各有宜，缺一不可，蓋服藥之功，入腸胃而氣四達(dá)，未嘗不能 行于臟腑經(jīng)絡(luò)。若邪在筋骨肌肉之中，則病屬有形，藥之氣味不能奏功也。故必用針灸等法 ，即從病之所在，調(diào)其血?dú)�，逐其風(fēng)寒，為實(shí)而可據(jù)也。況即以服藥論，止用湯劑亦不能盡 病。蓋湯者蕩也。其行速，其質(zhì)輕，其力易過而不留，惟病在營(yíng)衛(wèi)腸胃者，其效更速，其余 諸病有宜風(fēng)、宜散 、宜膏者，必醫(yī)者預(yù)備以待一時(shí)急用，視其病之所在而委曲施治，則病無遁形，故天下無難 治之癥而所投輒有神效”。(《醫(yī)學(xué)源流論》)此論此案，足資啟悟。
〔案11〕
產(chǎn)后風(fēng)熱
西濠陸炳若夫人產(chǎn)后感風(fēng)熱，瘀血未盡醫(yī)者執(zhí)產(chǎn)后屬虛寒之說，用干
姜熟地治之，且云必?zé)o 生理，汗出而身熱如炭，唇燥舌紫，仍用前藥。余是日偶步田間看菜花，近炳若之居，趨迎 求診。余曰：生產(chǎn)血枯火熾，又兼風(fēng)熱復(fù)加，以剛燥滋膩之品益火塞竅，以此死者我見甚 多。非石膏則陽明之盛火不解，遵仲景法用竹皮石膏等藥。余歸而他醫(yī)至笑，且非之謂：自 古無產(chǎn)后用石膏之理。蓋生平未見仲景方也。其母素信余，立主服之，一劑而 。明日炳若 復(fù)求診，余曰：更服一劑病已去矣，無庸易方，如言而愈。醫(yī)者群以為怪，不知此乃古人定 法，惟服姜桂則必死。
按：竹皮石膏，即《金匱要略》竹皮大丸，由
竹茹、石膏、
桂枝、甘 草、
白薇等，治婦人乳中虛，煩亂，嘔逆�；颊吆钩龆頍崛缣�，唇燥舌紫，是陽明氣熱， 為石膏證。有是證則用是藥，即為古人定法，也是中醫(yī)辨證論治的原則。而所謂產(chǎn)后屬虛寒 之說，非定論，不可拘執(zhí)。中醫(yī)書中此類說法甚多，如“無虛不作�！薄ⅰ盁o痰不作�！�、 “久病窮必及腎”、“補(bǔ)脾不如不腎”等等，均不可執(zhí)一。
〔案12〕
子利
瀾溪潘開于表弟，其夫人懷娠患痢，晝夜百余次。延余視。余以
黃芩湯加減，兼養(yǎng)胎藥飲之 ，利遂減，飲食得進(jìn)，而每日尚數(shù)十次，服藥無效。余曰：此不必治，名曰子利，非產(chǎn)后則 不愈。但既產(chǎn)恐有變證耳。病家不信，更延他醫(yī)，易一方則利必增劇，始守余言，止服安胎 藥少許。后生產(chǎn)果甚易而母氣大衰，虛象百出。適余從浙中來使道，過其門，復(fù)以產(chǎn)后法消 息之，深痊而利亦止。蓋病有不必治而自愈，強(qiáng)求甚愈，必反致害，此類甚多，不可不知也 。
按：徐氏謂：“能愈病之非難，知病之必愈必不愈為難”“雖不論輕 重之疾，一見即能決其死生難易，百無一失，此則學(xué)問之極功，而非淺嘗者所能知也”(《 醫(yī)學(xué)源流論》)。此案正可證徐氏學(xué)問之深邃也。
〔案13〕
產(chǎn)后血臌
蘇州顧某繼室產(chǎn)后惡露不出，遂成血臌，醫(yī)者束手。顧君之兄掌夫，余戚也，延余治之。余 曰：此瘀血凝結(jié)，非
桃仁等所能下。古法有抵當(dāng)湯，今一時(shí)不及備，以唐人法，用
肉桂、黃 連、人參、
大黃、
五靈脂成劑下其瘀血。群醫(yī)無不大笑，謂寒熱補(bǔ)瀉并相犯之藥合而成方， 此怪人也。其家因平日相信，與服。明日掌夫告余曰：病不可治矣。病者見鬼竊飲服藥，乃 大呼曰：我不能食鬼之所吐也。先生可無治矣。余往驗(yàn)之，藥本氣味最烈之品，嘗之與水無 二，怪之。仍以前方煎成，親往飲之，病者不肯飲，以威迫之，懼而飲，是夕下瘀血升余， 而腹?jié)u平思食�！w一病有一病治法，學(xué)不可不博也。
按：《千金方》有獨(dú)到的配伍 方法，一是反激法。即取相畏之藥相配，使藥性相激而增強(qiáng)療效，如
烏頭配
半夏、
鐘乳配白 術(shù)，
芫花配
甘草等；二是補(bǔ)瀉并用法�！肚Ы鸱窖芰x》謂：“歷觀《千金》諸方，每以大黃 同 姜桂任補(bǔ)益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之功”。此案即取唐人制方之法，以治瘀熱結(jié)于胞宮之證
