一、從“醫(yī)者意也”談臨床思維的意義
裘氏認為，一個臨床醫(yī)生最重要的是要掌握二條：一是識病、二是遣藥。但無論識病或遣藥，都離不開正確的思維的指導。歷代名醫(yī)所提出的“醫(yī)者意也”一語，實際上就是臨床思維的很好運用。唐孫思邈在《千金翼方》中說：“醫(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)�！边z憾的是，很長時期來有人將此理解為隨意診病而斥之唯心的東西。裘氏則通過旁征博引、縝密思考，并結(jié)合自己的實踐體驗，把“醫(yī)者意也”作為醫(yī)生臨床思維的基本要素，也是促進中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的創(chuàng)造性思維形式。
(一)對“醫(yī)者意也”含義的誤解
據(jù)老“醫(yī)者意也”一語，最早似出于《后漢書·郭玉傳》“醫(yī)之為言意也。”《舊唐書·許胤宗傳》也載：“醫(yī)者意也，在人思慮�！睆娬{(diào)行醫(yī)治，貴在思考。此語原無可異議，但由于后世某些江湖術(shù)士的行為，使人產(chǎn)生了誤解。據(jù)清代醫(yī)家毛對山的著作中載：“古人用藥，每取形質(zhì)相類，性氣相從以達病所，亦有純以意運，如駑馬速產(chǎn)，杵糠下噎，月季調(diào)經(jīng)，扇能止汗，蛇性上竄而引藥，蟬膜外脫而退翳，所謂醫(yī)者意也，殆即此類�！痹缭谒未膶W家歐陽修和蘇東坡也曾對江湖庸醫(yī)視為兒戲，極盡鞭撻和揶揄：“以才人之筆燒灰飲學者，當療昏惰；推之，飲伯夷之盥水，即可救貪；食比干之飯，即可愈佞；舐樊噲之盾，亦可治怯；嗅西子之珥，亦可愈惡疾乎？”如果把“醫(yī)者意也”理解為醫(yī)生治病可以不循法度，只憑臆測臆斷隨心所欲而施為的話，理所當然地應(yīng)受到東坡先生的訕笑和后世醫(yī)家的批判。
(二)還“醫(yī)者意也”一辭的本來面貌
為了澄清“醫(yī)者意也”一辭的本意，裘氏作了詳盡的考訂。其實，漢代名醫(yī)郭玉說得很清楚：“醫(yī)之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，葶芒即乖�！贬t(yī)學的道理至精至微，醫(yī)生在臨癥施治時應(yīng)慎重和細致，切不可輕率馬虎，如果稍有不謹，就會“毫芒即乖�！痹S胤宗說：“醫(yī)特意耳，思慮精而得之。”意乃指精湛的思慮而言�！端貑枴そ饏T真言論》也說：“謹察五臟六腑，一逆一從，陰陽表里，雌雄之紀，藏之心意，合于心精�！币馑际钦f診察疾病必須謹慎細致地觀察人體臟腑陰陽的偏勝、逆從情況，專心致意，用心思考，才能作出精密的判斷�！独m(xù)醫(yī)說·吳恩序》中的一段話更能說明問題：“醫(yī)者理也，理者意也……理言治，意言識，得理與意，料理于未見，曰醫(yī)�！贬t(yī)者意也，就是用意以求理，醫(yī)理難窮，則用意有加，所以只有“思慮精則得之”。
裘氏通過探本溯源，闡釋了“醫(yī)者意也”的本義，并不是意味著醫(yī)生在診病時可以隨便臆想臆斷，恰恰要求醫(yī)生在獲取大量臨床資料基礎(chǔ)上，認真分析現(xiàn)象與本質(zhì)、一般與特殊，通過殫精竭慮的思考，從而對疾病作出判斷的過程。這個“意”，實質(zhì)上就是今天我們所稱的科學思維，是認識疾病，立方遣藥，推進中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的一不可缺少的思維方式。
(三)進與病謀，退與心謀
既然“醫(yī)者意也”是一種科學的思維形式，那末如何應(yīng)用于辨證施治呢？裘氏欣賞吳鞠通提出的“進與病謀，退與心謀”，為我們提供了良好的示范。
所謂“進與病謀”，就是反復進行臨床實踐，潛心體察和研究。醫(yī)學是一門應(yīng)用科學，醫(yī)生只有投身臨床，廣泛接觸各種疾病，深入觀察疾病的演變規(guī)律，并在防治疾病的實踐中積累感性的知識。所謂“退與心謀”，就是要深入思考�！靶闹賱t思”，善于用心思老者，才能達到意會和領(lǐng)悟。吳鞠通著《溫病條辨》，也是“十閱春秋，然后有得”。通過“病”與“心”的反復謀合，才在對溫病學的研究中有所建樹。這是他精煉地總結(jié)著書過程中思維的經(jīng)驗，強調(diào)既要在實踐中深入研究疾病，又要善于在獨立思考中領(lǐng)悟治法。
《素問·八正神明論》有一段精彩的論述可以作為“醫(yī)者意也”的良好注腳。“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明。”這里描述了一種只能心領(lǐng)神會而無法言傳的獨悟意境，它是科學研究過程中思維活動的一種感知。這一思維方式是通過長期臨床實踐，獲取經(jīng)驗，廣泛攝取知識，潛心思索，從借復雜的現(xiàn)象中，尋找出事物本質(zhì)的真諦，是認識上的一次升華。當代美國科學家波拉尼將知識分為可言明的和未可言明的兩大類。前者可以相互轉(zhuǎn)達，共同分享，是客觀的、非個人化的，這種知識只是知識的表層；后者是個人化的，難以言傳的，屬于知識的深層。從事科學研究的人正是在個人的長期努力中逐漸感悟到一些進入個人意識中的思維技能和習慣。](《中國社會科學院研究生院學報》1989年第2期)。孫思邈曾強調(diào)醫(yī)藝難精，“既非神授，何以得其精微？”他說：“學者必須博極醫(yī)源，精勤不倦”，“尋思妙理，留意鉆研”，“省病診疾，至意深心，詳察形候，絲毫勿失，處判針藥，無得參差，雖曰病宜速效，要須臨事不惑，唯當審諦覃思”(《千金方》)�？梢�，“醫(yī)者意也”，并非是神秘莫測的唯心論的東西，它是經(jīng)過長期深入鉆研中醫(yī)學理論和臨床，勤于思考，才能達到的境界，也是一個臨床醫(yī)生必須練就的一項基本功。中醫(yī)學并不是一種簡單的技藝，而是一門具有高深理論體系的科學，所以僅有感性知識是不夠的，還必須將實踐中獲得的材料經(jīng)過理性思考，多多“加意”，才能上升為理論，并不斷充實和發(fā)展。因此，中醫(yī)學中“醫(yī)者意也”的含義是意味深長的。
裘氏曾經(jīng)深有感觸地說：“醫(yī)者意也”一辭，如淺乎言之，它是學習醫(yī)學的一個起碼而又必備的條件；若深乎言之，乃是達到一定造詣或者有所創(chuàng)造發(fā)明的一個重要保證，它雖是短短的一句話，確是“不廢江湖萬古流”的。
二、對臨床分型立方的反思
辨證論治是中醫(yī)治病的基本特點，但目前中醫(yī)學的某些教科書和臨床專著、雜志報道等，有不少是采用以病分型立方的格式，這種方式是否符合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治精神，值得我們認真研究和思考。
裘氏認為，目前中醫(yī)的臨床分型立方現(xiàn)象實際是模仿于西醫(yī)學，西醫(yī)論病，往往從臨床發(fā)病特征或病理學變化的具體情況，將一病分成若干型。如將
慢性腎小球腎炎分為亞急性型、隱匿型、腎病型、
高血壓型、反復發(fā)作型；將
急性肝炎分為急性重型、亞急性重型、急性
黃疸型、急性無黃疸型、瘀膽型肝炎等。這些分型是從西醫(yī)學自身的特點和需要出發(fā)，有助于對疾病的認識。由于中西醫(yī)結(jié)合的倡導，這一分型治療的形式幾乎被取代了中醫(yī)的辨證論治，在中醫(yī)學
論著中多將一病分成若干固定證型、列舉癥狀、標明治法、規(guī)定方劑。這對于初學中醫(yī)者可作為入門的藩籬，近年來對于中醫(yī)科研課題設(shè)計的標準和規(guī)范亦每多采用此種形式。其問題是，這種分型的治療形式，將博大精深的中醫(yī)學術(shù)以及復雜多變的臨床現(xiàn)象簡單化、機械化了，學習中醫(yī)只要掌握幾個證型和幾個方劑，臨證時按圖索驥，對號入座就可以應(yīng)付了。這種治病方法，把活潑潑的辨證論治變成呆板固定的程式。這不僅不利于提高臨床療效，還有可能影響中醫(yī)學特色的發(fā)揚。
中醫(yī)辨證論治講究的是原則性和靈活性，所謂原則性，就是緊扣疾病的本質(zhì)。中醫(yī)學是通過“辨證求因”，即通過觀察研究機體對致病因素及外界環(huán)境的反應(yīng)情況來把握疾病本質(zhì)的。所謂靈活性，即對疾病的演變過程作動態(tài)的觀察分析，既注意到疾病發(fā)展過程中邪正相爭的態(tài)勢，又關(guān)注于自然環(huán)境、社會環(huán)境以及病者的體質(zhì)、精神狀況等對疾病的密切影響，然后根據(jù)邪正盛衰和標本緩急等具體情況，制訂出相應(yīng)的治療措施。所謂藥隨證變，法活機圓，是辨證論治靈活性的生動寫照。而分型治療只是把病變分割成若干片斷，既不能完整把握疾病的本質(zhì)，又把動態(tài)的疾病過程變成僵死不變的教條，無法體現(xiàn)“因人”、“因地”、“因時”制宜的治療原則，因而就會影響提高療效。徐靈胎曾經(jīng)指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不惟無效，反而大害，何也？則以病同而人異也，夫七情六yin之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)�，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱
藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治則病情雖中，而于人之氣體迥乎相反，則利害亦相反矣。”徐氏所揭示的這些內(nèi)容在分型處方中就難以體現(xiàn)。
再以《
傷寒論》為例，裘氏認為《傷寒論》亦似一部醫(yī)案，可示人以規(guī)矩。書中對疾病證治多作動態(tài)描述，凡發(fā)病過程中所出現(xiàn)的邪正消長、病機進退、癥狀變化、治療反應(yīng)等情況，均有生動的記載，儼如醫(yī)學之臨診實錄，仲景所述各病證治，有不少均系前后連貫之條文，非孤立存在而可割裂，充分體現(xiàn)了辨證論治的精神。如果將分型立方與仲景治病的格局相對照，分型立方與傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治精神的距離是顯而易見的。裘氏由衷地說，按照分型立方的辦法不妨作為臨床科研的初級階段，而如果不去進一步深究中醫(yī)學精深的義理和復雜多變的臨床現(xiàn)象，將使中醫(yī)學術(shù)發(fā)展的道路趨于狹窄。
三、理化檢查指標與用藥依據(jù)
在當前中醫(yī)臨床工作中，現(xiàn)代醫(yī)學診斷儀器等理化檢查已廣泛應(yīng)用，這對提高診斷水平和進行療效的觀察隨訪起了一定的作用。當然，中醫(yī)的治療也不應(yīng)局限于癥狀的改善和康復，但現(xiàn)在的問題是，我們在辨證施治過程中如何處理理化檢查指標與用藥依據(jù)的關(guān)系呢？
經(jīng)常聽到到有人說，這幾味中藥可以降轉(zhuǎn)氨酶，那幾味中藥能夠消炎，于是臨證處方不用辨證察體，信手拈來，對號入座。倘若效不應(yīng)手，便束手無策。裘氏并不反對辨病用藥，臨床真能找到一些針對理化指標效果顯著的方藥，當然是一樁好事，但事實上是比較困難的。
裘氏說，由于中西醫(yī)學對人類生命現(xiàn)象審視的觀點有差異，即使名稱相同而內(nèi)涵也有區(qū)別，因此我們在臨床處理具體問題時，不能套用西醫(yī)的觀點指導中藥的處方，更不能圍著理化檢查的指標轉(zhuǎn)，以致束縛了辨證的思路。在這一方面，他是有深刻教訓的。
裘氏年輕時曾患西醫(yī)所說的傷寒病，
發(fā)熱十余天，請西醫(yī)多方治療，發(fā)熱未退(當時抗菌素應(yīng)用尚不普遍)，癥無寸減，后延寧波名醫(yī)徐余藻診治，擬河間三一承氣湯，用藥劑量較大，1帖后熱減半，大便通，2帖熱平，3帖病愈。按西醫(yī)觀點，傷寒病至第3周易并發(fā)腸出血、腸穿孔，故忌用攻下。在服藥之初，曾為之疑慮，經(jīng)過親身體驗，始恍然感悟中醫(yī)學名方之妙用，而西醫(yī)的論說之不可拘泥。
再如，對
高血壓病的治療，用
生地、
珍珠母、石
決明、
鉤藤、
菊花、
黃芩等滋陰平肝熄風之屬，已成通套之法。我們不否認這些藥物有一定的降壓作用，但此類方藥并不是對所有高血壓患者均有效果。裘氏曾談起昔年上海一名醫(yī)曾用大劑
附子、
肉桂等方藥治愈高血壓的病例。當時有人曾對其處方提出異議，但其療效是無法否認的。裘氏在臨床上常用祛風(如
羌活、
防風、
秦艽之屬)、補氣(如
黃芪、
黨參、
太子參之屬)、化濕(如
蒼術(shù)、
米仁、
茯苓之屬)等方法治療高血壓，也取得了較為滿意的療效。
又如，對慢性腎炎的治療，目前中醫(yī)臨床并不限于消除
水腫一癥。如何改善或消除蛋白尿等異�；炛笜�，常常成為治療所追求的目標，但中醫(yī)尚無專門消除蛋白尿的定法。裘氏在臨床治療此病時，�！爸玫鞍啄蛴诓活櫋保鶕�(jù)對本病病機的認識，采用補氣攝精，利濕泄毒等攻補兼施之法，因人制宜，隨證消息，使不少病例的臨床癥狀及化驗指標均有不同程度的改善或恢復正常。
裘氏認為，理化檢查指標可以作為診斷西醫(yī)的病和觀察中藥效的參考，但在辨證施治時則不可受理化檢查指標的局限和約束，否則中醫(yī)治病的思路將變得狹窄，治病的方法將變得單調(diào)，反而影響療效的提高，這樣的例子屢見不鮮。另外，我們在臨床上還注意到，某些在實驗室里證明能改善理化檢查指標的中藥，當移用到病人身上時不一定能應(yīng)手取效。這些現(xiàn)象的實質(zhì)乃是中西醫(yī)兩門學科的理論和指導治病的出發(fā)點不同。試管的效應(yīng)與藥物進入人體后的復雜變化更大有區(qū)別，中藥的治療并不單純著眼于驅(qū)除或殺滅致病的微生物來取得療效，而主要是通過調(diào)整機體整體功能的不協(xié)調(diào)來達到驅(qū)除致病因素和修復病灶的目的。再者，中藥的治療作用往往是多元的，隨著配伍、劑量和煎煮方法的不同，其治療效應(yīng)有很大差異。在使用中藥時還要結(jié)合病者的個體特征而作相應(yīng)的權(quán)變。因此，我們應(yīng)該用中醫(yī)的理論來指導中藥治療，那種試圖以一種固定方藥來糾正某些理化檢查指標的方法，愿望雖好，但常很難盡如人意。這是應(yīng)該引起我們注意的問題。
四、臨證遣藥，不囿常法
在長期的醫(yī)學生涯中，裘氏博覽群書，又歷經(jīng)了各種復雜病證。他深深體會到，醫(yī)有一定之理，但無一定之法。一個醫(yī)生掌握治病的方法越多越好，才能應(yīng)變于錯綜復雜的病證。在臨床應(yīng)用時貴在一個“變”字，立方遣藥時要崇尚“精、奇、巧、博”。
(一)既不離于法，又不為法拘
裘氏初涉臨床時，每亦循法而治，雖然也可收到一些療效，但隨著經(jīng)歷漸多，面臨許多復雜疾病，常有“醫(yī)之所病病方少”之感，于是乃逐步?jīng)_破一些“套方”藩籬，而頗得其益，從而體會到治病“既要不離于法，又要不為法拘”。
他曾經(jīng)治療過不少各種類型的哮喘病，對其中屬于寒飲咳喘之證，每以宣肺降氣，溫肺化飲，通陽散寒的常規(guī)療法，而獲痊愈或緩解。對《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”，也有一定的體驗。然則1970年他治療一痰飲患者，癥見劇烈
咳嗽，晝夜不停，氣逆喘促，痰涎如涌，病程已歷年余。病員形體肥胖，舌苔白膩，脈見沉弦。遍嘗中西藥均無寸效，乃求治于裘氏。他先后用過溫、化、宣、降以及滌、消、攻、逐諸法，也絲毫未瘥。自嘆技窮而病家以痼疾堅求繼續(xù)治療，乃不得已改用黃芩、生地、
龍膽草三味，大其劑量，與服二劑，竟奏意外之功。咳喘十減其九，痰涌之象亦除，又續(xù)服數(shù)劑而病瘳。該病顯屬寒飲，乃投苦寒而得和，實屬“法外之法”。
又如，噤口痢在
痢疾中是較為危重之癥。裘氏曾治一人利下無度，得食即吐，馴至粒米不進，遷延多日，形肉俱消，神氣奄奄。前醫(yī)進
人參石蓮等法，未見效果。裘氏往診時病情已瀕危殆。遂用
熟地一斤煎湯取汁代水煮藥，加以
山藥、
扁豆、
甘草、干
姜、
白術(shù)各6g，煎汁飲服。甫投一劑而痢瘥進食，又服二劑而病迅愈。裘氏處方蓋師景岳胃關(guān)煎意而更化裁出之，其效實出意外。
裘氏深有體會地說，中醫(yī)治病的方法，本來思路極廣，及至所世，則條條框框漸多，而施治后反致局限。一個醫(yī)生不僅要學兼眾長又善于化裁，更要懂得“法無常法”和“常法非法”的深刻道理，才能真正掌握中醫(yī)治病方法的真髓。裘氏此語是發(fā)人深省的閱歷之言。
(二)立法處方用藥，崇尚精、奇、巧、博
中醫(yī)在臨床的很多方面有一定優(yōu)勢，衡量醫(yī)生水平的高低，首先看你能否治好病。裘氏根據(jù)自己多年的臨床體驗和教訓，覺得要提高療效，立法處方用藥要做到“精、奇、巧、博”四個字。
處方貴精。所謂“精”，即至當不易之謂。裘氏治療過不少心臟病人，諸如
心絞痛、
房室傳導阻滯、頻繁性早搏以及房顫等。臨床如表現(xiàn)為心陽不振，血行欠暢而見舌質(zhì)淡胖，脈微細或結(jié)代者，常用仲景
炙甘草湯稍事加減，藥后雖有效果，但常易反復，最后就逕用炙甘草湯原方，只在劑量上稍加消息。有不少心臟病人，曾屢更多醫(yī)，中西藥備嘗，也曾服過炙甘草湯的加減方，均無良效。自改服仲景原方后，癥狀竟得消失或基本緩解，有的歷數(shù)載而安然無恙。裘氏謙遜地說：“我研仲景之學數(shù)十年，而未識仲景處方‘用思之精’竟到如此驚人程度！前人稱‘仲景垂妙于定方’，良非虛語�！庇诖丝梢�，古人立方之精，值得我們效法。
立法宜奇。裘氏經(jīng)常說：“用藥如用兵，兵法有堂正之師，有奇譎之法，用藥之道，初無二致。”他自己有一次患
感冒咳嗽，連續(xù)數(shù)天，旋即咳嗽晝夜不停，徹夜不能睡眠，不得已乃處一方，用
訶子30g 黃芩30g 龍
膽草9g 甘草9g，又加
烏梅、
干姜、
細辛三藥。藥后2小時，吐出痰涎及食物殘渣，隔半小時又大吐1次，是夜未進晚餐，即臥床安息，事出意料，這個晝夜不停的劇咳，竟得一吐而痊愈。后遇此類病證，他常用酸苦涌泄的吐法，亦每收奇功，可見奇方非偶致，多自教訓中得來。倘若對奇法臨陣先怯，是無法領(lǐng)悟此中奧妙的。
用藥在巧。古賢有言：“大匠能與人規(guī)矩，不能使人巧”。臨床時循法度以用藥，已很可貴，至于用巧，則談何容易！裘氏善于從古代名醫(yī)治病的經(jīng)驗中悟出其巧，面對復雜的病證，獨出機抒而治愈頑疴宿疾。裘氏曾治療一例迭經(jīng)中西醫(yī)屢治不驗的白塞氏綜合征，根據(jù)其臨床特點，先后巧從
麻黃連翹赤小豆湯、
當歸六黃湯、當歸
龍薈丸、
龍膽瀉肝湯等古方中化裁損益，使之逐漸轉(zhuǎn)機而終至向愈。
關(guān)鍵在博。裘氏認為，精、奇、巧三端均以“博”為基礎(chǔ)，精源于博，奇不離正，巧生于熟。所謂“博”就是要博覽群書，博采眾方。真知灼見和高明的醫(yī)術(shù)，來自博涉廣聞，方能應(yīng)變臨床。如治
眩暈，近人多囿于“陽化內(nèi)風”及“無痰不作�！敝摚�
天麻鉤藤飲及
半夏白術(shù)天麻湯等方為枕中鴻寶，殊不知肝陽不升，下焦虛冷，腎元虧損，更是治眩所不廢。裘氏每用真武湯加減治療某些腎陽不振，精神萎頓，眩暈輒作的病者，收到滿意療效。因此，醫(yī)生胸中如有眾多治法，才能在臨床中泛應(yīng)曲當，得心應(yīng)手。
五、治病先治心
裘氏臨床強調(diào)治病治心。嘗云：“中醫(yī)歷來重視心理治療，一個不重視心理治療的醫(yī)生，不是一個負責的醫(yī)生。”
《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官，神明出焉”、“主明則下安”、“主不明則十二官危�！毙臑槲迮K六腑之大主，不僅主宰人的精神活動，而且對人體的物質(zhì)、能量代謝活動以及抵御疾病的能力等均有主導作用。裘氏認為，人體本身存在著一個調(diào)控系統(tǒng)，具有自我調(diào)整、控制、修復、防御能力，而這些功能的發(fā)揮，必須以心境泰然，神志安定，充滿樂觀和信心為前提，否則反而導致病情的加速惡化。《素問·痹論》早有“靜則神藏，躁則消亡”之詞。
近代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn)，不僅大多數(shù)精神系統(tǒng)疾患和精神情志因素有密切的聯(lián)系，而且許多軀體病變的發(fā)生、加劇或減輕的契機，也和精神因素關(guān)系甚大。大量的臨床事實證明，凡是具有樂觀、開朗、心情舒暢、意志堅強等良好心理因素的人，可以促進機體的新陳代謝，增加機體的抗病能力；具有焦慮、
失眠、憂郁、恐懼等不良心理因素的人，將會干擾機體的正常功能，削弱體質(zhì)和抗病能力�！端貑枴乎蝉氛摗分性小靶伪籽M而功不立者何？歧伯曰：神不使也。”“神不使”即指“精神不進，志意不治”�！蹲x素問鈔》注云：“藥非正氣，不能運行，針菲正氣，不能驅(qū)使，故曰針石之道，精神進，志意治則病可愈，若精神越，志意散，雖用針石，病亦不愈”。經(jīng)文提示，凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣，如果病者神氣已去，則縱有良藥神針，也回天乏術(shù)�？梢姽湃藲v來強調(diào)精神治療在臨床實踐中的作用。
裘氏在臨床工作中體會到，醫(yī)生的語言、表情、態(tài)度和行為等，對病者的情緒、態(tài)度、行為以及治療的效果有著密切的關(guān)系。經(jīng)裘氏診治的大多屬于疑難雜癥，其中有些被判為“不治之癥”。這類病者每多久治少效然后來此診療，有的懷抱一線希望有，有的近于絕望。從治療角度看，要取得很好的療效難度頗大，裘氏總是以滿腔熱忱撫慰病者，曉之以理，動之以情，以赤誠之心感化患者的心靈，鼓勵患者樹立起對生活和治療充滿信心，然后配以適當?shù)姆剿幹委�。即使面對“不治之癥”，也千方百計減輕病者的痛苦。裘氏倡用的“醫(yī)患相得法”，使許多患者獲得了新生或減輕了病痛。裘氏常說：“治病先治心，即是一個醫(yī)療方法問題，也是一個職業(yè)道德問題。唐代醫(yī)家孫思邈將《大醫(yī)精誠》一篇置于《千金要方》卷首，其意義值得我們深思”。裘氏還說：“在我所治療的慢性病、疑難病中，雖能幸中一二，這固然是藥物的作用，但我更重視病人的心理效應(yīng)”。
六、關(guān)于邪正問題的見解
裘氏認為，對邪正關(guān)系的認識和處理方法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學治病的指導思想，也是中醫(yī)學特色之一。
裘氏從中西醫(yī)學形成的歷史條件、觀察方法以及理論體系的不同，分析了它們對邪正關(guān)系的不同認識。西醫(yī)學根據(jù)細胞病理學理論，比較注重于病原體的探求和局部病灶的形態(tài)改變，即偏重于“邪”的觀念；中醫(yī)學雖然也注意到六yin、七情、癘氣以及痰、瘀等對機體的危害性，但強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的理論，著重于人的整體的元氣的作用----即“正”的觀念。客觀事實也證明：在
流行性感冒、
腸傷寒等傳染病流行的季節(jié)里，許多人群都接觸了病原體，但并非人人患病，只是一部分抵抗力較弱的人容易罹病，而另一部分抵抗力較強的人安危無恙�，F(xiàn)代各種預(yù)防疫苗都是通過提高人體的免疫能力而起作用的，這就更加證明防治疾病對于“正氣”的重要性。疾病的發(fā)生和發(fā)展，是由于邪正矛盾所產(chǎn)生，而正氣則是矛盾的主要方面。
裘氏針對疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，進一步分析了中西醫(yī)學對治療的指導思想和治療方法的區(qū)別；西醫(yī)學主要以消滅病原體或可能切除的病理組織作為治病的手段；中醫(yī)學則重視調(diào)動人體自身存在的抗病能力，達到驅(qū)除病邪和修復功能的目的。前一種方法是能夠解決一些問題的，也有它的優(yōu)點，但有時往往損傷正氣而導致某些不良后果。例如，應(yīng)用各種抗菌素、化療、放療、手術(shù)等后，發(fā)生過敏、抗藥性、菌群失調(diào)、后遺癥及其它醫(yī)源性疾病的情況，在臨床中時的發(fā)生。后一種治法，則旨在調(diào)動體內(nèi)一切積極因素，用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保正，一般較少發(fā)生毒副作用。簡言之，西醫(yī)重視祛“邪”，中醫(yī)強調(diào)保護正氣。清代醫(yī)家徐靈胎曾經(jīng)說過：“診病決死生者，不視病之輕重，而視元氣之存亡”。這就是中醫(yī)治療學的主導思想。
裘氏認為，扶正與祛邪，是對立而又統(tǒng)一的關(guān)系，兩者不可偏廢，但我們應(yīng)該分清其中的主次關(guān)系，在臨床施治時還要衡量邪正斗爭的力量對比，以決定先祛邪后扶正，或者先扶正后祛邪，也可扶正與祛邪同用�？傊�，必須具體問題具體分析，一般以不損傷正氣為前提。
裘氏治療某些慢性病、疑難病主張采用“養(yǎng)正徐圖法”、“培補脾腎法”等，收到了較好的療效。特別是一些惡性腫瘤患者，往往初無察覺，及至發(fā)現(xiàn)，病屆晚期，已失去手術(shù)時機，采用放療、化療，又難以忍受其副作用以致不能完成規(guī)定的療程而被迫中止治療。此時病者處于邪未除而正大衰的狀態(tài)，治療頗為棘手。裘氏認為，有形之積不能速伐，無形之氣所當急扶，存得一分元氣便有一分生機，故治療從扶正著手，或補氣益血，或培元益明，或健脾填精，或扶陰益陽，待正氣漸漸蘇復，再繼扶正與祛邪兼顧。經(jīng)用此法恒心調(diào)治，使不少病人減輕了痛苦，延長了生存期。裘氏體會，目前采用攻伐的方藥治療惡性腫瘤的療效尚不敢斷言，但用扶正方藥可以提高機體諸多抗病免疫能力的治療作用，已被學術(shù)界所公認，深信對這方面的深入研究具有很大的潛力。
七、對“古方今病不相能”的看法
在中國醫(yī)藥學的偉大寶庫中，祖先為我們留下了許多治療疾病的成方、單方、驗方，這是歷代醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗結(jié)晶。但金元醫(yī)家張元素提出“古方今病不相能”之說，裘氏不為其說所囿，十分重視古方的經(jīng)承和發(fā)揚，診務(wù)余暇，喜歡研閱方書，揣摩古人的醫(yī)話醫(yī)案，從中汲取營養(yǎng)，為現(xiàn)代臨床服務(wù)�，F(xiàn)簡要介紹他運用古方的一些經(jīng)驗。
(一)抓住主癥，隨機應(yīng)用
如何應(yīng)用古方來治療今��？裘氏的經(jīng)驗是，抓住主癥，隨機應(yīng)用。
裘氏認為，《傷寒論》“但見一癥便是，不必悉具”，是一個具有普遍意義的治療原則，也是用古方療今病的重要方法。仲景所說的“一癥”，即指主癥。查仲景書中有小
柴胡湯條文十七條，主治范圍甚廣，只要抓住其主癥，均可投以
小柴胡湯。如他用小柴胡湯加減治療胃炎、膽囊炎、胰腺炎以及某些發(fā)熱病癥等病例，均有良效。又如，他以
烏頭赤石脂丸合
丹參飲，治愈因心陽式微，陰寒盤踞心胸，歷時五年反復發(fā)作的
胸痹；用紅
蘭花酒伍
生脈飲加味，治療心陰虧損，血虛氣滯的
心痛；
溫經(jīng)湯原為沖任虛寒，月經(jīng)不調(diào)而設(shè)，抵當湯則主治
太陽蓄血證，他把兩方合用于治療因寒凝瘀阻而致的心絞痛，使纏綿數(shù)十載之頑疾，得以控制；
葶藶大棗瀉肺湯專瀉肺中痰熱，用治心痛的報道極為罕見，他以此方合
桂枝生姜枳實湯，治療一高年心痛患者，三診痛止，照常參加工作……。其在應(yīng)用過程中始終從抓住主癥著手，“有是癥，用是藥”頗覺得心應(yīng)手。
抓主癥并不是“
頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的治標之法。所謂主癥，就是能夠反映疾病病理本質(zhì)的特異性脈癥。抓住了主癥，就基本上把握了病變的病理本質(zhì)，并可由此推演，稱用于一些病機類似而疾病不同的病癥。例如，炙甘草湯原書主癥是“心動悸”。此方陰陽并調(diào)，氣血兼治，不獨可用于“傷寒后，心動悸”，就是雜病中各種“心動悸”，均可隨機應(yīng)用，裘氏用治于現(xiàn)代多種心臟病均收到較好療效 。仲景為我們制定的方證藥法，實際上是以湯方為綱領(lǐng)，以主癥為應(yīng)用的主線，執(zhí)簡馭繁，是實用性極強的辨證用方之示范。張潔古本人也曾明白說 ：“仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神。后之醫(yī)家宗內(nèi)經(jīng)法，學仲景心，可以為師矣”�？梢姀埵媳救艘彩枪欧降某绨莺屠^承者。由此推想，所謂古方不能治今病之說，恐系后人附會潔古之瀾言，我們應(yīng)予以辨正。
(二)貴在“精熟”，學會化裁
裘氏教誨，運用古方治今病的關(guān)鍵在于“精熟”兩字。學習古方必先領(lǐng)會立方原意，洞悉其中精微，才能融會貫通。在具體應(yīng)用時，又應(yīng)善于化裁。
臨床上古方今病能夠完全合拍者并不少見，故在應(yīng)用過程中，有時可逕用原方而奏效，有時則須把握病機以成方化裁損益而建功，仲景有“隨證治之”的明訓，足堪我們玩味。例如，東垣
當歸六黃湯原為治陰虛有火的
盜汗而設(shè)，是方有滋陰清熱、固表止汗之功。裘氏認為此方實氣血陰陽并調(diào)，方中甘柔與苦寒相伍，瀉火合育陰補氣共投，尤其是芩、連、柏三味，既可瀉火又能堅陰，丹溪用此三味組方名“大補丸”。可見全方虛火、實火兼清，決非囿于治盜汗一癥。裘氏輒用于治療慢性活動性肝炎、
肝硬化、慢性腎炎、
腎病綜合征、慢性腎功能不全、白塞氏綜合征等，常根據(jù)
陰虛火旺或正虛邪毒彌漫，陽熱內(nèi)盛等不同情況隨機化裁，因證加減。發(fā)現(xiàn)此方不僅可改善臨床癥狀，而且對改善肝腎功能、糾正某些異常理化指標，均有較好的療效。癸酉年裘氏曾治一小兒患腎病綜合征，長期服用激素而出現(xiàn)柯興氏綜合征，但尿蛋白始終未見改善。經(jīng)裘氏用方，初投他方數(shù)診不應(yīng)，后改擬當歸六黃湯化裁，七劑后癥減，尿蛋白從(+++)轉(zhuǎn)成(+)，再七劑轉(zhuǎn)陰，遂守方調(diào)治，隨訪至今，病情穩(wěn)定。
裘氏說，一個醫(yī)生要精究方藥，歷代方書洋洋大觀，任我們選用。尤其對那些歷經(jīng)千錘百煉的“名方”，更要倍加用心體察。組方有成法，用方要知常達變，而變化之妙，存乎一心。
八、一藥之用，掌握非易
古人云：“用藥如用兵”。裘氏常說，為醫(yī)者必須充分熟諳藥性，所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，這個“知”很重要，但應(yīng)深知而不要淺知。要達到“深知”，一必須多讀方書、本草，二應(yīng)該在實踐中反復親嘗。
(一)多讀本草、方書，拓展視野
目前一般中藥書籍中介紹的藥物功用，往往是反映了近代人的應(yīng)用經(jīng)驗，其中有些藥物的內(nèi)容尚不夠全面，或者說失之膚淺，以致影響了在臨床中的應(yīng)用。因此，裘氏主張臨床醫(yī)生要經(jīng)常研讀本草等有關(guān)醫(yī)籍。通過甄別比較，可糾正偏見，拓寬視野。
如對
芍藥一味，時醫(yī)多拘于后世所謂“白補赤瀉，白收而赤散”之說。裘氏認為、漢代芍藥無赤白之分，查《傷寒論》太陰篇載：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行
大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。仲景以芍藥與大黃并提，說明二藥功用頗為相近。又如桂枝加
芍藥湯治腹?jié)M時痛；
大柴胡湯治少陽陽明并病而腹中實痛者；
麻子仁丸用藥芍與大黃、枳實為伍以治大便硬、腹中實痛的
脾約證；《金匱》中枳實芍藥散治產(chǎn)后郁滯所致的“
腹痛、煩滿不得臥”等等。《本經(jīng)》亦載芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積”；《別錄》明指其能“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱”等。所謂赤白之分，實乃后人想象推測之辭，未足為據(jù)，裘氏臨床常以
白芍作除痹、散結(jié)、通便、止痛之用，屢收佳效。
再如，生
地黃近時均作補血、養(yǎng)陰藥，其實它還有活血逐瘀之功。據(jù)《本經(jīng)》載其“主折跌筋絕，傷中，逐血痹……除寒熱
積聚”；《別錄》也認為“主男子五勞七傷，女子傷中胞漏下血，破惡血，溺血，利大小腸，去胃中宿食，飽力斷絕”。《藥性論》還說其有“解諸熱，破血，通利月水閉絕，亦利水道，搗薄心腹能消瘀血”。可見，
生地黃具有消積、除痹、通經(jīng)、散血、和傷，外用消血腫等治療作用。遺憾的是，這一大功用被后世所疏忽，使之未能“物盡其用”。裘氏說，眾所周知的
血府逐瘀湯中就有生地黃即取其活血逐瘀之功效；《普濟方》地黃散中用地黃合
烏賊骨以消血癥。裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥，用于腫瘤、痹證、月事不調(diào)、心痛等，收效滿意。
裘氏說，歷代本草方書中有許多精華值得我們繼承。諸如先秦的《神農(nóng)本草經(jīng)》、梁代的《名醫(yī)別錄》、唐代的《外臺秘要》、《千金要方》、宋代的《證類本草》、明代的《本草綱目》、清代的《植物名實圖考》等，為裘氏所極力推崇。這些醫(yī)籍中蘊藏著古人豐富的用藥經(jīng)驗，如不去深入挖掘，使之為現(xiàn)代臨床服務(wù)，是十分可惜的。
(二)欲知甘苦要親嘗
醫(yī)學是一門應(yīng)用科學，前人的理論和經(jīng)驗必須經(jīng)過躬身實踐后才能成為自己的知識，對藥性的認識又何償不是這樣。裘氏在長期的醫(yī)學生涯中，飽嘗了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深體會到只有臨床治療效果才是檢驗是非的標準。
例如，
升麻的功用，自金元醫(yī)家張元素提出“升陽于至陰之下”的觀點后，一直作升陽舉陷之用，且濟量較小。弟子李東垣宗其說：“人參、黃芪非此(升麻)引之，不能上升”；李時珍乃以藥名定藥性，如說：“其葉如麻，其性上升，故名”，后世皆沿用其說。但考金元以前的歷代名家均作清熱解毒藥使用，如《本經(jīng)》載升麻“主解百毒，辟
溫疫瘴邪”；《金匱》用升麻
鱉甲湯治陽毒發(fā)斑，方中升麻用二兩；《肘后方》以水濃煮升麻一升，治天行發(fā)斑瘡；《千金要方》用升麻與
黃連相配，治口熱生瘡；宋代名醫(yī)朱肱有“無
犀角以升麻代之”的記載，說明兩藥功用非常接近。以上所述，都與元素所謂“升舉陽氣”之說格格不入。那末，究意孰是孰非？裘氏付諸臨床加以檢驗，常以升麻與
玄參、連翹為伍治咽喉炎、扁
桃腺炎；與黃連、
黃柏、鱉甲、
龜版等合用治白塞氏綜合征；與
石膏、
知母同煎治牙齦炎；與
人中白、黃連、
人中黃相配治頑固口舌生瘡；與連翹、生地、
葛根、石膏、黃芩、黃連相配治高熱發(fā)斑；與
茵陳、黃芩合用治急
慢性肝炎等，均收到良好效果，劑量一般用15-30g。通過大量的臨床驗證，認定所謂“升陽”之說只是一種望文生義的臆測之辭，而解毒、清熱、涼血的作用是確實的。
又如，對
熟地黃功用的認識也甘苦備嘗。要說對熟地黃的嫻熟應(yīng)用，當首推明代名醫(yī)
張介賓。裘氏壯年行醫(yī)時，對介賓的“濫用”熟地頗為不解。后又讀到陳修園《景岳新方砭》就
金水六君煎治痰飲咳喘問題的挾擊，更覺困惑。如說：“若用當歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎墻之見雜湊成方，方下張大其說以欺人”。精讀之，似乎很有道理，后來裘氏親自用該方治療一位患劇烈喘嗽半年、迭經(jīng)中西藥治療無效的病例，服藥三劑，胸悶漸寬，七劑后咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。以后凡遇肺腎虛衰、水泛為痰之咳喘，屢用中的。裘氏折服景岳對熟地一藥的理解之深和運用之妙，確有突破前賢的成就。裘氏對熟地的運用頗具心得，如用熟地與干姜、
吳茱萸、白術(shù)等相配，治
脘痞、脹滿、納呆、舌膩之證，一破“甘令人中滿”而忌用熟地之陳說；用熟地合芩、連、姜治療慢性
泄瀉，發(fā)現(xiàn)其厚腸胃的功效不可低估，并對泄瀉忌用甘柔的常法提出了質(zhì)疑；用熟地伍麻、桂、荊、防治外感風寒表證，令發(fā)汗有化源之資，領(lǐng)悟到“陽根于陰，汗化于液”說的深刻含義；用熟地合附子、肉桂治元陽不足的虛損證，體會到“陰中求陽，陽中求陰”乃是立方遺藥之繩墨，等等。
以上例子說明，要真正認識掌握一藥之用，并不簡單。在繼承研究前人經(jīng)驗時，既不輕易否定，又不
盲目接受，特別對某些遭人非議的學術(shù)觀點，尤當獨立思考，并經(jīng)過臨床的反復驗證，然后判定其中的是非曲直。
九、關(guān)于藥物劑量問題
對中藥使用的劑量目前尚缺少科學的正確標準，古今方書、醫(yī)案所載出入很大，而實際臨床運用又多各自為政。習用微量者，美其名曰“輕靈取勝”，敢用重量者，被責為“孟浪從事”。裘氏認為，劑量之輕重，當從病情輕重需要和藥物本身的性能、效用方面研討，有結(jié)“成法”不可盲目為之局限，但我們似乎應(yīng)該注意到以下一些情況。
1.目前在我們常用的中藥材中，不少原來采自野生，現(xiàn)在由于供不應(yīng)求而改為人工載培，生長期明顯縮短，功效顯然不及野生者為優(yōu)。如人參，野生與人工栽培的，無論從功效或叢林箱比，差異極大。
2.對中藥材的加工炮制，有些地方不按炮制規(guī)范制作，省略了必要的工序，在一定程度上影響了療效，甚至有“失真”之虞。
3.我們目前所治療的病人，不少曾多次或長期服用抗用抗生素或激素等，病體對藥物的耐受性顯然增強了，或者使病情變得復雜化了，有時小劑量的藥物治療等于杯水車薪，無劑于事。
4.從歷代方書所載劑量分析，宋以前和明以后的方書有明顯差異，而對照方書之祖的《傷寒雜病論》，則我們目前所用的某些藥物的劑量似乎偏小。盡管古今量制不同，但我們可以從仲景方中藥物之間的比例關(guān)系來把握劑量。即以細辛為例，《中藥大辭典》及現(xiàn)在通行的中藥學教材均載：內(nèi)服煎湯量為即1～3g。而仲景書載方的用量是3～18g，當然這是漢代的度量衡。但原書方劑中細辛與其它藥味的比例可以清楚地說明，如
麻黃附子細辛湯中細辛、麻黃為2：2(即均用2兩，下類同)；當歸
四逆湯中細辛、當歸、芍藥、桂枝為3：3：3：3；
射干麻黃湯中細辛、人參、黃柏為6：6：6。根據(jù)上述方劑中各藥的比例推算，當歸、芍藥、
紫菀、茯苓、黃柏等藥味在目前臨床的常用量一般在9～20g左右，那末細辛的用量不應(yīng)相差太遠。裘氏臨床應(yīng)用細辛一般在6～15g，長期以來，不僅療效顯著，而且從未發(fā)現(xiàn)有不良副作用。
5.藥物的劑量大小還與應(yīng)用時的配伍有關(guān)。對某此易產(chǎn)生副作用的藥物，通過配伍的相殺相制，如果病情需要，即使劑量大一些，也不致于產(chǎn)生不良作用。如裘氏用炙甘草湯，桂枝劑量有時用至30g，但方中配以較大劑量的生地、
麥冬等甘柔之品，復加黃連苦寒，即可制約辛熱，又能通過相逆相激的機制而提高治療心律紊亂的效應(yīng)。裘氏認為，藥物單味應(yīng)用與復方使用的功效是不同的，其中的機理值得我們深入深究。
6.藥物的劑量與劑型及煎煮的方法有關(guān)。仍以細辛為例，據(jù)宋·陳承《本草別說》記載：“細辛若單用末，不可過3g，多則
氣閉塞不通者死”(《本草綱目》)。陳氏所說的細辛用量是“單用末”的劑量。裘氏認為，單方細辛散劑吞服的劑量，應(yīng)以1錢以內(nèi)為宜，若單用水煎服或復方水煎服，用量就不相同。裘氏經(jīng)驗，湯藥煎煮應(yīng)提倡將一劑藥煎數(shù)次，然后合并濃縮到一定體積，分次服用的方法，這樣提高藥物有效成分的煎出率，從而保證藥物在胃腸道的濃度。
裘氏認為，藥物劑量大小還應(yīng)考慮個體差異、地區(qū)差異等情況�？傊c劑量有關(guān)的因素很多，我們目前還不能界定每味中藥的治療劑量、極量及中毒劑量等，目前定量
藥理學在研究內(nèi)容、方法、手段等方面已逐步完善，我們可以借鑒其經(jīng)驗，使中藥的藥理研究由“定性”走向“定量”，這一艱巨工作我們今后還需要做很大努力。
