本帖最后由 bygzpf 于 2013/1/23 21:54 編輯 zxtf.net.cn/yaoshi/ 麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹體會(huì) 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 2011年6月16日
□ 熊興江 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
麻
黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《
傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》，可以解表散邪，清熱除濕退黃，主治兼有表邪的濕熱
黃疸病證，原文記載有“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，
麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃連翹赤小豆湯方：麻黃二兩（去節(jié))，連翹二兩，
杏仁四十個(gè)（去皮、尖)，赤小豆一升，
大棗十二枚（擘)，生梓
白皮（切)一升，生
姜二兩（切)，
甘草二兩（炙)。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡�！逼渲小包S”即黃疸，言主癥，“瘀熱”言病機(jī)，意即本方原為黃疸而設(shè)，本方在《普濟(jì)方》就主治“小兒傷寒，發(fā)黃身熱”，在《張氏醫(yī)通》中主治“濕熱發(fā)黃”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將本方運(yùn)用于濕熱黃疸及腎炎“
水腫”濕毒侵yin證的治療，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，本方治療急慢性蕁
麻疹、小兒
魚(yú)鱗病等皮膚瘙癢類(lèi)疾病療效顯著，重復(fù)率極高，可以說(shuō)本方是治療此類(lèi)疾病的一首經(jīng)典高效古方。
《傷寒論》中關(guān)于本方主治的記載極其簡(jiǎn)略精練，給后世準(zhǔn)確理解該方證關(guān)鍵指征及推廣運(yùn)用帶來(lái)了一定的難度。日本醫(yī)家尾臺(tái)榕堂在《類(lèi)聚方廣義》中注釋本方說(shuō)，“疥癬內(nèi)陷，一身瘙癢，
發(fā)熱，喘咳，腫滿者，加反鼻，有奇效。生
梓白皮，不易采用，今權(quán)以干
梓葉或
桑白皮代之”，此處所注確為臨床極有見(jiàn)地之言論。由此可見(jiàn)，瘙癢、發(fā)熱、喘咳、腫滿、反鼻為本方證識(shí)別之關(guān)鍵。
另外，麻黃為方中君藥，可以發(fā)汗解表，宣肺平喘，利
水消腫，“主治喘咳、水氣也。旁治惡風(fēng)，惡寒，無(wú)汗，身疼，骨節(jié)痛，一身黃腫”（吉益東洞《藥征》)，以藥測(cè)證，該藥證可能見(jiàn)有咳喘，惡寒發(fā)熱，身痛無(wú)汗等肺氣郁而不宣的指征，
南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在《藥證與經(jīng)方》中直接指出“麻黃主治黃腫，兼治咳喘，惡寒無(wú)汗而身痛者”。連翹可以清熱解毒，
消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱，以藥測(cè)證，該藥證可能見(jiàn)有皮膚瘡瘍潰爛，口渴欲飲，咽喉紅腫疼痛等。赤小豆可以利水消腫，以藥測(cè)證，該藥證可能見(jiàn)有頭面全身浮腫，皮膚潰爛流水等指征。生梓白皮不易尋找，劉渡舟、岳美中等老中醫(yī)多以桑白皮代之，筆者一般去而不用，或治療皮膚病時(shí)見(jiàn)患者瘙癢較重則以
白鮮皮代之。
生姜、大棗、甘草三藥藥證不再贅述。
值得注意的是，一般認(rèn)為麻黃為發(fā)汗峻藥，辛熱開(kāi)泄，性溫力猛，易于化熱助火，
亡陽(yáng)劫液，因此臨床多不用或者少用，畏麻黃“不啻猛虎”（章次公)，但筆者認(rèn)為方中麻黃尤為皮膚病治療關(guān)鍵，因?yàn)槁?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113020239_74905.shtml" target="_blank">蕁麻疹等皮膚瘙癢類(lèi)疾病病機(jī)多有風(fēng)邪客于腠理不散，運(yùn)用麻黃發(fā)汗正可發(fā)泄郁熱，透散邪毒，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言，“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。何紹奇先生臨床也常將麻黃用于蕁麻疹等皮膚過(guò)敏性疾患的治療，認(rèn)為風(fēng)邪客于皮膚腠理之間，因而郁遏不得汗出，若小發(fā)其汗，則邪去癢止，臨證治療蕁麻疹常用麻黃連翹赤小豆湯加
蟬衣、
赤芍、
丹皮、
防風(fēng)、
荊芥，對(duì)服抗過(guò)敏西藥無(wú)效者，投以本方，往往一劑即愈。但若兼有里熱實(shí)證者則師劉河間
防風(fēng)通圣散之意，合清熱通腑藥于方中。劉渡舟教授也善于運(yùn)用本方治療皮膚疾病，茲列舉劉老治療周身
癢疹醫(yī)案以供參考。高××，男，20歲，學(xué)生。周身泛起皮疹，色紅成片，奇癢難忍，用手搔之則畫(huà)縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效。微惡風(fēng)寒，小便短赤不利，舌苔白而略膩，切其脈浮弦。辨為風(fēng)濕客表，陽(yáng)氣拂郁而有郁熱成疸之機(jī)。疏方：麻黃9克，連翹9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，
炙甘草3克，大棗7枚。僅服兩劑，微見(jiàn)汗出而瘥。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》)
病案舉例
筆者運(yùn)用本方也有一定的心得體會(huì)，茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗(yàn)案一則如下。
徐某某，男，10歲。2010年2月10日就診�；颊�5年前開(kāi)始出現(xiàn)全身瘙癢，伴見(jiàn)片狀紅斑，持續(xù)半小時(shí)左右自行消失，當(dāng)時(shí)未予重視，后反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每當(dāng)洗臉、洗澡后，所接觸刺激的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣
風(fēng)疹塊，邊緣紅暈清晰可見(jiàn)，入夜瘙癢尤甚，難以入眠，必須反復(fù)抓撓，某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”，予西藥及養(yǎng)血祛風(fēng)止癢中藥口服（具體不詳)，療效不明顯�？淘\：頭面、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風(fēng)疹塊，劇烈瘙癢，夜間加重，出汗較少，運(yùn)動(dòng)后身癢加重，但汗后癢減；晨起干嘔，口氣重，從2歲起即嚴(yán)重口干，欲飲冷食涼，吃飯、喝粥時(shí)亦需大量飲水，胃口極好，挑食，只吃葷食，不愛(ài)吃水果蔬菜，睡眠差，夜間癢醒；大便干燥，氣味重，2~3日一行，小便黃；舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：
癮疹。辨證：
陽(yáng)明熱盛。治法：清熱生津止癢。擬
白虎湯加減，處方：生
石膏30克，
知母15克，炒
山藥30克，
蟬蛻10克，生甘草6克，3劑，水煎服，日1劑。
2月13日二診：藥后身癢輕微減輕，口干渴飲依舊，擬用《外科正宗》
消風(fēng)散疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕，處方：荊芥10克，防風(fēng)10克，蟬蛻10克，
苦參10克，
蒼術(shù)10克，知母10克，生石膏45克，
牛蒡子6克，
通草10克，
當(dāng)歸10克，
生地25克，生甘草6克，5劑，水煎服，日1劑。
2月20日三診：患兒服第一劑藥后2小時(shí)即面紅、出汗、
嘔吐，后每天如此，患者堅(jiān)持服完，電話復(fù)診：胃納大減，不欲食葷，飲水減少，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃。擬
六君子湯合
保和丸加減，處方：
黨參15克，炒
白術(shù)10克，
茯苓15克，生甘草6克，
陳皮15克，制
半夏10克，
神曲15克，
山楂10克，炒
谷芽10克，炒
麥芽10克。5劑，水煎服，日1劑。
3月1日四診：藥后胃口好轉(zhuǎn)，飲食增加，舌苔轉(zhuǎn)薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4克，連翹10克，赤小豆10克，杏仁10克，生甘草6克，生姜3厚片，
紅棗5枚（切開(kāi))。5劑，水煎服，日1劑。鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)出汗。
3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進(jìn)行調(diào)理，癢甚則加蟬蛻10克，胃納少兼見(jiàn)舌苔厚膩則加半夏10克，
蘇葉10克�；颊邎�(jiān)持服本方4月（后兩月為一劑藥分兩天喝)，皮膚瘙癢及風(fēng)疹塊消失，抓痕只遺留輕微痕跡，口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成，睡眠正常，大便通暢，每日一行。鼓勵(lì)患者改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜水果，備數(shù)劑中藥家中，瘙癢加重時(shí)臨時(shí)服用，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。
按：該患者病情極其頑固，可能與其長(zhǎng)期葷食致使
胃熱熾盛有關(guān)。初診時(shí)予白虎湯山藥代
粳米加蟬蛻清熱祛風(fēng)以試探，藥后初見(jiàn)成效；鑒于初診用大劑量石膏有效，遂于二診時(shí)放膽改用白虎湯的變通方消風(fēng)散以疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕，不料病輕藥重，粗疏僨事，藥后患者嘔吐格拒不納，可能與方中藥物劑量過(guò)大，且苦寒?dāng)∥�，中焦�?yáng)氣受損，導(dǎo)致腐熟水谷功能下降有關(guān)；三診時(shí)用六君子湯益氣健脾補(bǔ)氣，合保和丸健胃消食，消補(bǔ)兼施，胃氣得復(fù)；四診時(shí)吸取二診教訓(xùn)，重新辨別方證，考慮到發(fā)作時(shí)風(fēng)疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽(yáng)性，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕，認(rèn)為中醫(yī)辨證屬表閉不開(kāi)，兼有濕熱不除，表里同病，胃熱熾盛�！秱摗�、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術(shù)湯等，至于具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”，風(fēng)濕襲表是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”，表有濕熱是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃加術(shù)湯原文主治“濕家身煩疼”，表有風(fēng)寒濕邪是其病機(jī)關(guān)鍵。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情，且方中麻黃開(kāi)表閉，合杏仁、甘草成
三拗湯開(kāi)宣肺表，連翹清上焦表熱，赤小豆利濕。藥后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后。
