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血液病學(xué):粒細(xì)胞減少癥(Agranulocytosis)

■[此處缺少一些內(nèi)容]■疫復(fù)合物,非特異地吸附于中性粒細(xì)胞膜表面,激活補(bǔ)體而破壞粒細(xì)胞;③蛋白載體型:藥物先與血漿蛋白相結(jié)合,再吸附于粒細(xì)胞的膜蛋白上,三者形成復(fù)合體(全抗原),刺激機(jī)體產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體,在補(bǔ)體參與下導(dǎo)致粒細(xì)胞破壞;④自身抗體型:也稱…

■[此處缺少一些內(nèi)容]■

疫復(fù)合物,非特異地吸附于中性粒細(xì)胞膜表面,激活補(bǔ)體而破壞粒細(xì)胞;③蛋白載體型:藥物先與血漿蛋白相結(jié)合,再吸附于粒細(xì)胞的膜蛋白上,三者形成復(fù)合體(全抗原),刺激機(jī)體產(chǎn)生抗粒細(xì)胞抗體,在補(bǔ)體參與下導(dǎo)致粒細(xì)胞破壞;④自身抗體型:也稱膜損傷型,藥物或其代謝產(chǎn)物與粒細(xì)胞膜結(jié)合,使膜抗原決定簇改變,激發(fā)自身抗體形成,直接破壞粒細(xì)胞。上述抗體不僅可破壞循環(huán)池中粒細(xì)胞,也可破壞骨髓中各期幼稚細(xì)胞,對(duì)CFU-GM的增殖亦有抑制作用。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病前多數(shù)患者有某種藥物接觸史。起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、極度衰弱、全身不適。由于粒細(xì)胞極度缺乏,機(jī)體抵抗力明顯下降,感染成為主要合并癥。牙齦、口腔粘膜、軟腭、咽峽部發(fā)生壞死性潰瘍,常覆蓋灰黃或淡綠色假膜。皮膚、鼻腔、陰道、子宮、直腸、肛門均可出現(xiàn)炎癥。局部感染常引起相應(yīng)部位淋巴結(jié)腫大。肺部的嚴(yán)重感染引起咳嗽、呼吸困難、紫紺。發(fā)生敗血癥時(shí)可伴肝損害,出現(xiàn)肝大、黃疸。嚴(yán)重者可伴中毒性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙,甚至昏迷。藥物過敏者可發(fā)生剝脫性皮炎。若短期內(nèi)不恢復(fù),死亡率極高。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、血象

白細(xì)胞明顯減少,常低于2×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在0.5×109/L以下。分類僅占1~2%,甚至缺如,余絕大多數(shù)為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。紅細(xì)胞和血小板變化不大。

二.骨髓象

細(xì)胞增生不良,分類中紅系、巨核系細(xì)胞正常。粒系細(xì)胞視病因而定。再生障礙型粒細(xì)胞缺乏癥,其粒系各階段細(xì)胞均明顯減少,有時(shí)僅見少數(shù)早幼粒和原始粒細(xì)胞。免疫型粒細(xì)胞缺乏癥的粒系細(xì)胞比例可能不減少,但有成熟障礙;謴(fù)期細(xì)胞增生高度活躍,并有一過性原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞增多,但數(shù)日內(nèi)比例恢復(fù)正常,可與急性白血病相鑒別。

三、其他

血沉增快,嚴(yán)重感染者可伴肝功異常,主要是總膽紅素定量升高。

【治療】

診斷一俟成立,必須積極搶救,嚴(yán)密觀察。

一、停用引起或可能引起粒細(xì)胞缺乏的各種藥物。

二、病人應(yīng)隔離在單人病房,條件允許時(shí)住進(jìn)無菌層流病室,做好消毒隔離,包括口腔、肛門、外陰等易感部位的局部清洗。

三、合理使用抗生素,盡量在用藥前仔細(xì)尋找病灶,做咽拭子.血液、尿液、大便等細(xì)菌培養(yǎng)。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)回報(bào)前,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素,特別兼顧針對(duì)G+球菌和G-桿菌感染,待明確病原和藥物敏感情況后,應(yīng)針對(duì)性選擇敏感抗生素,無感染者可預(yù)防性注射青霉素鏈霉素?股赜盟帟r(shí)間不宜過短,待體溫正常,感染控制,粒細(xì)胞開始上升一周后,方可停藥。疑有深部霉菌病時(shí),需用有效的抗霉菌藥物,如酮康唑,200mg/d,頓服。嚴(yán)重感染者亦可400mg/d;達(dá)可寧(咪康唑)10~20mg/kg/d靜脈輸注或滴注,每次輸注的最大劑量不得超過600mg;大扶康(氟康唑)50~100mg/d,頓服。

四、腎上腺皮質(zhì)激素適用于免疫型粒缺乏患者,并可改善全身中毒癥狀。但由于本藥具有免疫抑制作用,招致zxtf.net.cn/shiti/感染及掩蓋感染癥狀。療程宜短,待細(xì)胞數(shù)回升后逐步停藥。

五、粒細(xì)胞輸注適用于粒細(xì)胞持續(xù)在極低水平且伴嚴(yán)重感染,輸入粒細(xì)胞數(shù)至少5×1010,才能使其水平上升至正常。成分輸注粒細(xì)胞雖然對(duì)嚴(yán)重感染患者是一種強(qiáng)有力的支持措施,但由于個(gè)體間白細(xì)胞抗原性的差異,輸注后,特別在多次輸注粒細(xì)胞后,機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞抗體,不僅使輸注的粒細(xì)胞過快破壞,成為無效輸注,還能使患者本身的粒細(xì)胞進(jìn)一步減低。在巨細(xì)胞病毒抗體檢測(cè)不夠普及時(shí),輸入粒細(xì)胞還可能造成患者巨細(xì)胞病毒感染

六、促白細(xì)www.med126.com胞生成藥,維生素B420~40mg,每日三次口服;也可20~60mg肌注,每日一次;維生素B610~20mg,每日三次口服,亦可50~100mg肌注,每日一次;肌苷0.2每日三次口服,亦可200~600mg,靜脈注射或滴注,每日一次;鯊肝醇20mg,每日三次口服;利血生10~20mg,每日三次口服;輔酶A50單位,肌注,每日一次;碳酸鋰20~30mg口服,每日三次;rhG/Gm-CSF5~15μg/kg/d,皮下注射。

七、全身支持治療 加強(qiáng)營養(yǎng),補(bǔ)充液體,保證足夠熱量。有肝損害時(shí)可用大劑量維生素C等護(hù)肝治療。

【預(yù)后】

在抗生素問世前,死亡率高達(dá)90~95%,自應(yīng)用抗生素后,已下降至20%,但仍需早期診斷、早期治療。無菌層流室護(hù)理和成份輸注粒細(xì)胞使一些嚴(yán)重患者獲救,2~3周后可逐漸恢復(fù)。再障型預(yù)后差,常因難以控制的感染致死。

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