臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué):第十四章　其他體液檢查

第一節(jié)　唾液檢查

唾液（saliva )是腮腺、頜下腺、舌下腺和散在小唾液腺的分泌液。其分泌受神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)。唾液成分中水占99%以上；固體成分占約0.7%，其中有機物約占0.5%，無機物約占0.2% ，此外，還有少量白細胞、上皮細胞來自口腔粘膜和唾液腺、痕量作物以及口腔中的微生物。

影響唾液腺分泌的因素很多，諸如口腔內(nèi)的理化刺激、機體對水的攝入量、情緒變化、環(huán)境因素、藥物以及采集唾液的方法和時間等都全影響唾液的分泌速度和成分。因此唾液成分不夠恒定。進行唾液分析必須嚴格控制實驗條件，尤其是標本采集方法和時間，否則。實驗結(jié)果無可比性。

唾液的主要生理功能是消化淀粉。唾液中的溶菌酶，乳過氧化物酶（lactoperpxidase)、乳鐵蛋白和免疫蛋白等具有抵御微生物感染的作用。此外唾液還有潤間濕口腔粘膜和齒面。緩沖酸堿反應(yīng)，保護口腔粘膜和齒面免受酸堿浸濁的作用。

唾液中不僅含有內(nèi)源物質(zhì)唾液腺合成的物質(zhì)和來自血液的物質(zhì)，還可含有一些外源物質(zhì)，如微生物，藥物和毒物。故唾液除用于口腔內(nèi)環(huán)境和唾液腺功能檢查外，尚可用于某些全身性、代謝性疾病的實驗診斷以及藥物的監(jiān)測、藥物中毒的急診檢驗等。因為唾液標本易于集且無損害，故該項檢驗日益受到重視。

一、標本采集

（一)混合性唾液

混合性唾液較易采集，但不能肥映單個腺體的狀況�；旌贤僖褐饕獊碜匀�腺和凳下腺，適用于評價口腔內(nèi)環(huán)境。采集時間最好限定于午后2-4小時，讓受檢者自行收集或由醫(yī)務(wù)人員幫助采集。采集時先用清水漱口，靜息5-10分鐘，棄去最初分泌物的唾液，將繼續(xù)分泌的唾洗衣機收集于潔凈的小杯內(nèi)。至少2毫升。若液量不足，可囑其做口舌運動，促進分泌。也可于舌下放一小塊洗凈、滅菌、干燥的脫脂紗布以吸收呼唾液，10min后取出，擠出唾液備用。

（二)單一腺體唾液

1．腮腺唾液：由口腔科醫(yī)師采集，分導(dǎo)管法和吸盤法。

2．頜下腺唾液：較難采集，常混入舌下腺液。Mandel采用塑料吸盤法。鼗吸盤固定于舌下腺區(qū)收集唾液。

唾液標本收集后應(yīng)立即送檢。室溫下放置后PH上升，細菌繁殖，析出沉淀，化學(xué)成分發(fā)生變化。一般性狀檢查和微生物學(xué)必須使用新鮮的標本。

二、一般性狀檢查

（一)量

正常人成人每日唾液分泌量為1-1.5l 。通常只測定15 分鐘的分泌量，然后計算出單位時間的唾液分泌量，即唾液分泌速度或稱唾液流量。

[參考值] 成人腮腺靜止性唾液流量0.3-2.5ml/15min(0.02-0.17ml/min);刺激性唾液流量（檸檬酸刺激法)0.5-10ml/15min(0.3-0.67ml/min)。

[臨床意義]

1．生理性變化：唾液流量受多種因素影響，個體間的差異也較大。老年人唾液流量低于青年人，兒童期流量較高，妊娠期明顯高于孕前。

2．病理性變化①流量增高：見于流涎癥、某些神經(jīng)、精神性疾病如癔病，胃腸疾病如胃和十二指腸潰瘍，口腔病如口頰炎及某些藥物反應(yīng)如使用毛果蕓香堿時等；②流量減低：全唾液流量為0.2-0.9ml/15min時為唾液分泌減少；如為0.2ml/15min稱口干癥，見于唾液腺急、慢性炎癥、涎石病涎石阻塞腺導(dǎo)管時，舍格倫綜合征脫水，以及服用顛茄、阿托品、甲基多巴等藥物時。

（二)顏色和透明度

正常唾液無色透明，可含泡沫。在唾液腺和口腔疾病時可呈不同顏色和混濁。紅色混濁見于唾液腺和口腔出血。灰白色、淺黃色或綠色混濁銅綠假單脫菌感染見于上述器官的急、慢性炎癥。

（三)粘度

唾液中含粘蛋白和其他有機物，正常時略帶粘性。當唾液腺和口腔發(fā)生細菌感染時粘度增高；唾液朱導(dǎo)管發(fā)炎進可自然排出或經(jīng)擠壓后排出膿性、蛋清樣或膠胨狀粘稠液體，多見于慢性阻塞性腮腺炎。

（四)涎石

涎石（sialolith)是唾液導(dǎo)管內(nèi)或腺體內(nèi)形成的結(jié)石。以頜下腺結(jié)石發(fā)病率最高，占涎石病例83%，可于唾液中檢出。

三、化學(xué)檢查

（一)pH

正常唾液PH介于5.6-7.6。在口腔清潔度下降或唾液腺和口腔有細菌感染時，這些微生物可分解糖類產(chǎn)生有機酸，使唾液PH下降，齒表的蛋白保護膜受損，進而破壞牙釉質(zhì)，易形成齠齒。

（二)隱血

正常唾液隱血試驗陰性。當唾液腺或口腔器官因炎癥、惡性腫瘤、結(jié)石或其它疾病而至出血時，鏡檢可見紅細胞，若紅細胞已破壞，可作隱血試驗證實。

（三)非蛋白氮類物質(zhì)

血漿中的尿素，肌酐和尿酸可通過唾液腺細胞進入唾液，在唾液中的濃度與血漿中濃度相關(guān)。測定以上物質(zhì)在唾液中含量的臨床意義與血液相同。

[參考值] 成人靜止性唾液：尿素4.2±0.65mmol/L;肌酐39.8±7.1μmol/L;尿酸0.82±0.43mmol/L。

（四)激素

Shannon等研究結(jié)果表明，脂溶性非結(jié)合類固醇容易通過微循環(huán)和唾液細胞時入唾液，其濃度與血漿中的非結(jié)合類固醇濃度相關(guān)。如皮質(zhì)醇、醛固酮、脫氫雄甾醇、睪酮、孕酮、雌二醇、雌三醇等無可通過唾液測　定，用于評價腎上腺皮質(zhì)功能和生殖醫(yī)學(xué)研究。

（五)酶類

1．淀粉酶（amylase)唾液中的淀粉酶主要由腮腺合成和分泌。正常人唾液中該酶活性很高，約為血清淀粉酶活性的105倍。唾液淀粉酶活性能反映腮腺的分泌功能。當腮腺實質(zhì)因感染，惡性腫瘤等原因被破壞以及腺泡萎縮或發(fā)育不全而致功能缺損時，α-淀粉酶的合成和分泌減少，唾液淀粉活性減低。

2．溶菌酶（lysozyme)溶菌酶是由單鏈多肽組成的堿性蛋白質(zhì)，分子量1.5萬，等電點PH11 ，易與細菌結(jié)合，可水解革蘭氏陽性菌細胞壁的粘肽，是體液中重要的殺菌物質(zhì)，生理性減低見于婦女月經(jīng)期，病進性減低見于惡性腫瘤，唾液溶核輻射酶尊低易致口腔感染。

（六)電解質(zhì)

影響唾液電解質(zhì)濃度的因素較多。一日內(nèi)各種電解質(zhì)的變化有一定的規(guī)律性，故每次測定采集標本的時間應(yīng)一致以便作動態(tài)觀察。

[參考值] 成人唾液電解質(zhì)參考值見表14-1。

表14-1 唾液電解質(zhì)參考值（mmol/L)

[臨床意義] ①唾液鈉、氯增高見于腮腺炎、唾液囊性纖維性變，Sjogren綜合征、頭頸部腫瘤放射治療后及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；減低見于充血性心力衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能亢進。②唾液鉀增高，見于原發(fā)性醛固酮增多癥和洋地黃中毒等。③唾液鈣增高見于唾液腺囊性纖維性變。

（七)蛋白質(zhì)

唾液中的蛋白質(zhì)以粘蛋白為主，其它蛋白質(zhì)含量較低。迄今已發(fā)現(xiàn)十余種唾液蛋白質(zhì)和酶作為遺傳標記物，對人類遺傳學(xué)和法醫(yī)學(xué)研究具有一定意義。

1．白蛋白：正常成人唾液中白蛋白濃度很低。當唾液腺患炎癥、腫瘤等時，血液唾液屏障破壞，血漿白蛋白進入唾液，白蛋白增高。Sjogren綜合征患者唾液白蛋白增高與腺體破壞程度呈正相關(guān)。

2．甲種胎兒蛋白：唾液中AFP參考值為14.3±4.9ng/L。肝癌時增高，且與血清AFP顯著相關(guān)。

（八)治療藥物和毒物測定

1．治療藥物監(jiān)測：血漿中游離型藥物可進入唾液。研究結(jié)果證明，許多藥物在唾液與血漿中的濃度之比值同血漿中游離型藥物濃度與其總濃度的比值近似，說明唾液中的藥物濃度與血漿中的游離型藥物濃度大體一致（表14-2)。因此唾液藥物濃度測定可在一定程度上反映血漿中的藥物濃度治療藥物的監(jiān)測和藥物代謝動力學(xué)研究提供了方便條件。

表14-2 唾液-血漿藥物濃度比值與血漿游離型藥物比率的關(guān)系

2.毒物分析：唾液可用于分析毒，尤其是外源性的，例如：第一是汞：進入體內(nèi)的汞能部分排入唾液，且與血漿濃度呈正相關(guān)，因此唾液汞含量測定可用于汞中毒的診斷及對汞作業(yè)者的職業(yè)病調(diào)查。二是乙醇：飲酒后乙醇很快被吸收進入血漿，繼而從唾液排出唾液中乙醇濃度略高于血漿中濃度。測定唾液中的乙醇濃度對急性乙醇中毒的診斷與搶救具有實用的價值。

四、顯微鏡檢查

（一)細胞

正常唾液中無紅細胞，可見少量的鱗狀的上皮細胞和白細胞。后者主要是單核吞噬細胞，多數(shù)胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的細菌。白細胞計數(shù)可達0.54×10⁹/l �？谘什亢屯僖焊腥�，結(jié)石或患惡性腫瘤時，唾液中白細胞增多�？谘什炕蛲僖合俪鲅獣r，唾液內(nèi)可檢出紅細胞。以唾液沉淀物涂片進行細胞學(xué)檢查，有助于炎癥和腫瘤的診斷，唾液中檢出癌細胞診斷口腔器官和唾液腺惡性腫瘤的有力證據(jù)。

（二)結(jié)晶體

根尖囊腫患者的唾液淀物中有時可檢出膽固醇結(jié)晶和透明小體。后者為細小線粒狀或弧形小體。

五、免疫學(xué)檢查

（一)免疫球蛋白

唾液中的免疫球蛋白主要是SIGa 和IGG�？捎肦IA和單向擴散法測定。靜止性唾液中IG含量常高于刺激性唾液。

[參考值] 成人靜止性唾液SIGA：132.8 ±70.2mg/L;IGG:127.9 ±42.9mg/L。

[臨床意義] 兒童唾液的SIGA和IGg 含量明顯低于成人，隨年齡的遞增，16歲后接近成有水平。亦有文獻記載于7-9歲SIGa 達到成有水平。

1．IG增高：①唾液腺的炎癥、惡性腫瘤等可破壞血液-唾液屏障，使血液中的IG進入唾液，使IGA，IGG，IGM均可增高。②某些病毒感染如麻疹早期，可以唾液中檢出特異性SIGA型抗體，有助于診斷。③Sjogren綜合征屬自身免疫性疾病，主要侵犯外分泌腺使唾液中SIGA增高。

2．IG減低：病理性唾液IG減低見于原發(fā)性或免疫缺乏病如先天性丙種球蛋白缺乏癥、原發(fā)性選擇性IGA缺乏癥、應(yīng)用免疫抑制劑和放射治療時，齒患兒及大量吸煙者IGA也可能降低。

（二)病毒抗原和抗體

1．肝炎抗原和抗體唾液中HBSAG檢查結(jié)果因采集唾液的部位而異以頰齦之間收集的唾液陽性率最高，有人用ELISA法檢查29例血清HBSAG陽性患者唾液中HBSAG及51例甲型肝炎患者唾液中IGM型抗HAV，結(jié)果唾液中陽性率均為100%。說明唾液標本有助于進行甲型與乙型肝炎的實驗檢查。

2．HIV抗體唾液HIV抗體檢查對AIDS具有診斷意義，適用于采血困難的患者的及細胞同型的血型物質(zhì)，可用于以進行血型鑒定。

六、微生物學(xué)檢查

（一)齲齒活動性試驗

齲齒的形成與口腔環(huán)境的密切關(guān)系。唾液中的細菌可分解口腔內(nèi)的糖類產(chǎn)生的機酸，破壞牙齒結(jié)構(gòu)，促進齲齒形成。通常將對促進齲齒形成的各種因素的檢查稱齲齒活動性試驗。常用的試驗有乳酸桿菌計數(shù)培養(yǎng)和發(fā)酵試驗。

1．乳酸桿菌計數(shù)培養(yǎng)：唾液中乳酸桿菌的多少直接關(guān)系到唾液中的機酸的產(chǎn)量和齲齒形成的可能性。唾液桿菌計數(shù)培養(yǎng)可反映齲齒的活動性。于早飯前以無菌操作技術(shù)采集2毫升唾液，稀釋后定量接種于專用培養(yǎng)基中培養(yǎng)后進行菌落計數(shù)。算出每毫升唾液的含菌數(shù)。唾液中乳酸桿菌含量與齲齒活動性的關(guān)系見表14-3。

表14-3 唾液乳酸桿核輻射含量與齲齒活動性的關(guān)系

2．發(fā)酵試驗：主要檢查唾液中乳酸桿菌對葡萄糖發(fā)酵產(chǎn)酸的能力，較上術(shù)這試驗簡易。發(fā)酵試驗陽性，說明被檢者的齲齒活動性高于正常人。

（二)微生物與寄生蟲學(xué)檢查

引起的口腔和唾液腺感染的細菌和真菌均可于唾液中檢出，可將唾液的離心沉淀物涂片進行革蘭氏染色或抗酸染色等，欲得到確切的病原學(xué)診斷論據(jù)，尚須進行培養(yǎng)鑒定。急性壞死潰瘍性齦炎，咽峽炎患者的唾液可檢出梭狀桿菌和文森螺旋體，鵝口瘡患者唾液中可檢出白色假絲酵母的孢子，唾液沉淀物中的白色絮狀物涂片陽性檢出率更高。病毒性腮腺炎和口腔炎患者的唾液中可進行病毒檢查。

患阿米巴性齒齦或齒槽膿腫時，阿米巴滋養(yǎng)體右經(jīng)瘺道進唾液而被查出，。寄生于齒垢或齲齒的毛滴蟲滋養(yǎng)體也可于唾液壓或膿汁中查出

第二節(jié)　淚液檢查

95%以上的淚液由淚腺分泌，包括基礎(chǔ)分泌和反射分泌。前者的分泌活動無神經(jīng)支配，日夜不停；后者的分泌受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)等支配。當機體受到局部、全身或精神刺激時，通過神經(jīng)反射產(chǎn)生淚液分泌效應(yīng)，大量分泌淚液，形成淚流。

淚液由粘液、漿液和脂質(zhì)組成。粘液比例<0.6%（睡眠時可達2%)；漿認占全淚的質(zhì)占全淚的1.4%，散布于漿液表面，形成多分子膜，可反射光腺，賦予光澤，并可減少淚液蒸發(fā)。

淚液具有多方面的功能：①在眼表形成淚膜，防止塵埃、煙霧和微生物直接侵害眼球；②清除結(jié)膜囊內(nèi)炎癥產(chǎn)物，微生物等異物及脫落的細胞；③淚液吟吸多種抗微生物物質(zhì)，如抗體、溶菌酶、乳鐵蛋白等，可防御病原微生物對角膜和結(jié)膜的侵襲；④在眼瞼和眼球之間起潤滑作用，沽少磨擦，便于眼球運動，防止角膜和結(jié)膜損傷；⑤角膜前淚膜，尤其是淚膜表面的脂質(zhì)層，形成完整光滑的光學(xué)表面，能無孔不入反射光線，利于外界景物在視網(wǎng)膜清晰成像；⑥淚液具有營養(yǎng)眼表組織和排除代謝產(chǎn)物的作用。

淚液檢驗主要用于評價淚腺功能、輔助眼病及某些全身性疾病和診斷和治療藥物的監(jiān)測。

一、淚樣采集

淚樣采集方法不同時各成分的含量亦不同，應(yīng)根據(jù)檢查的目的和淚樣用量選擇采淚方法。采集的方法有：

1．刺激采淚法：右采集較多的淚液，發(fā)供多項試驗應(yīng)用。采集于下眼瞼皮膚涂一薄層清涼油或針刺睛明穴，待出現(xiàn)反射淚液后用毛細管在外眥部吸取淚液。

2．毛細管采淚法：用內(nèi)徑0.20.3mm毛細管接觸，淚液被引流進入毛細管。此法采集淚液幾乎不含刺激性反射淚液。

3．吸附采淚法：將已稱重的濾紙片放入受檢者的下結(jié)膜囊內(nèi)吸收淚液，待紙片被淚液飽和后取出稱重。按淚液比密1.005計，求出紙片吸附的淚液量。

二、一般性狀檢查

外觀：正常人淚液化氣無色透明的液體，當結(jié)膜、淚腺感染、其炎性分泌物混入淚液進，可顯不同程度的混濁，甚至呈粘液膿性。血性淚也可見于結(jié)膜為、淚囊和淚腺腫瘤等。

三、化學(xué)檢查

（一)PH

淚液PH常用精密的PH試紙測定。亦可直接將微電極放入下穹窿，測定結(jié)果較準確。淚液PH與二氧化碳含量有關(guān)，故正常人淚液PH變動范圍較寬，介于6.47.7之間。在閉眼時間較和后PH稍降低。干性角結(jié)膜炎、角膜損傷和春季結(jié)膜炎患者淚液PH常增高，而沙眼和細菌性結(jié)膜炎患者的淚液PH不增高。對眼病患者進行人工淚液補液治療時，需嚴格控制淚液PH值。以期能較好地溶解粘液，改善眼部癥狀。故人工淚配制后須測定和校準PH。

（二)蛋白質(zhì)

淚液中蛋白質(zhì)含量較高，在刺激后的淚液中占0.30.7%。淚液中至少有20種蛋白質(zhì)。故淚液蛋白有其特殊性。其中淚白蛋白、溶菌酶和乳鐵蛋白為淚液的主要蛋白質(zhì)，占淚總蛋白的3545%，全部來自淚腺。其含量高低與淚腺功能有關(guān)。

1．抗微生物蛋白質(zhì)淚中含有多種抗微生物蛋白質(zhì)，主要有溶菌酶、乳鐵蛋白、補體和SIGA、IGG、IGM型抗體等。

（1)溶菌酶：人淚溶菌酶濃度很高，約為血清溶菌酶濃度的150200倍。溶菌酶減低見于：①StevensJohnson綜合征、Sjogren綜合征、眼瘢痕性類天皰瘡患者，可減至正常人酶含量的一半或更低；②其他原因所致的干眼��；③感染、化學(xué)氣體及煙霧等所致淚腺組織損傷；④使用β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得寧、噻嗎心安等治療的患者。

（2)乳鐵蛋白：與鐵有很強的結(jié)合力，與鐵的結(jié)合力比血清TF強300倍。且較穩(wěn)定，在PH210間都能與鐵結(jié)合，LF與Fe³⁺結(jié)合后，妨礙GN菌對鐵的利用，從而干擾，抑制其代謝活動。LF還有直接殺菌作用。

淚液中的LF主要來自反射分泌和結(jié)膜副淚腺，含量豐富，約占淚蛋白總量的1/4。可用單向擴散或免疫比濁法測定，正常人淚液LF含量為1.042.23g/L,40歲后逐漸下降，70歲以上者為0.851.63g/L。反射淚比保留淚LF含量高，正常成人>3g/L.LF測定的臨床意義同溶核輻射酶，但更為敏感。反射淚液LF<>

2．淚白蛋白：是由淚腺和結(jié)膜漿液腺產(chǎn)生的一種特殊蛋白質(zhì)。在區(qū)帶電泳中位于前白蛋白區(qū)，但其不與抗前白蛋白抗體發(fā)生反應(yīng)。淚白蛋白具有遺傳多型性，在聚丙烯酰胺電泳時分為5個帶。這種遺傳多型性可用于遺傳學(xué)研究，此外，淚白蛋白測定也可用于評價淚腺的功能。

（三)酶類

淚液中有多種酶。臨床意義較明確的有以下幾種：

1．乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶：二者都來自角膜上皮，在淚中濃度較高。LD約為血清中的20倍。正常人淚液LD同工酶的構(gòu)成比與血清相反，從LD₁LD₅依次遞增，以LD₄和LD₅最多。淚液MD同工酶用乙酸纖維電泳可分離出MD₅和MD_M，正常人以MD_S為主�；�細菌性角膜潰瘍及化學(xué)性角膜損傷時，淚液LD和MD活性減低。凡角膜上眼損傷者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MD_k不同程度的增高。

2．膠原酶：正常人淚液無膠原酶，于感染性角膜潰瘍、干眼病、眼外傷、尤其是化學(xué)傷患者的淚液中可檢出膠原酶的活性。

（四)電解質(zhì)

淚液含多種電解質(zhì)，各離子濃度多數(shù)與血液離子濃度相關(guān)。表144為反射淚液的電解質(zhì)測定參zxtf.net.cn/jianyan/考值。

表14 4 淚液電解質(zhì)參考值

淚腺囊性纖維性患者淚液鈣離子濃度增高，而鈉離子濃度減低。翼狀胬肉、單純皰疹病毒性角膜炎和慢性結(jié)膜炎患者淚液鈣離子濃度明顯減低。單純皰疹病毒性角膜炎時淚液鋅也明顯減低，慢性結(jié)膜炎時還可見淚液鐵明顯減低。淚液鈉、鎂、重碳酸根和氯離子濃度與其在血清中的濃度顯著相關(guān)，故其測定可間接反映血中的離子濃度。

（五)治療藥物監(jiān)測

一些藥物的淚液中的濃度與其在血漿中的游離濃度基本一致故淚液藥物濃度監(jiān)測不僅可反映部組織的藥物濃度，也可間接反映血中游離藥物濃度。

四、顯微鏡檢查

（一)淚液和結(jié)膜分泌物涂片

正常人淚液直接涂片鏡檢，可見少量白細胞，偶見上皮細胞�；�膿性結(jié)膜炎的結(jié)膜分泌物混入淚認，涂片可見大量的分葉核粒細胞。出血性結(jié)膜炎時尚可見大量紅細胞。感染結(jié)膜吸吮線蟲患者淚液涂片可見蟲卵，偶見幼蟲。眼蠅蛆病感染之初和反復(fù)感染者的淚液可檢出蠅卵。涂片經(jīng)瑞物染色后可進行細胞分類計數(shù)。化膿性結(jié)膜炎主要為大量中性粒細胞和上皮細胞，春季結(jié)膜炎和眼寄生蟲病可見嗜酸性粒細胞增多。Siogren綜合征和淚腺裂頭蚴病的淚腺有淋巴細胞和漿細胞浸潤，淚中亦可見淋巴細胞增多。

（二)角膜棉拭涂片

用棉拭子擦拭角膜后制作涂片，以甲醛復(fù)紅奧新藍染色后鏡檢。zxtf.net.cn/hushi/正常涂片中可見杯狀上皮細胞和白細胞。于干性角膜結(jié)膜炎患者的涂片中可見角化上皮細胞，杯狀細胞消失。若進行Giemsa染色檢查，有時在結(jié)膜炎患者的上皮細胞內(nèi)可見到嗜堿性包涵體染藍色，呈圓形或橢圓形，直徑為0.32.5μm,為局部用藥，尤其是新霉素點眼損傷上皮細胞所致此包涵體不同于沙眼衣原體包涵體。幾要時可用沙眼衣原體單克隆抗體加上鑒別。

（三)結(jié)膜印痕

以乙酸纖維薄膜輕壓于結(jié)膜表面采集脫落細胞，經(jīng)PAS和蘇木精染色后鏡檢。正常人的結(jié)膜印痕片上的可見密集，互相粘連的小上皮細胞，其間散在許多橢圓、豐滿、PAS強陽性的杯狀細胞及PAS陽性碎屑。在眼類天皰瘡患者的印痕片中只見多角形粘連不良的大上皮細胞，不見杯狀細胞及胞外PAS陽性碎屑。

五、免疫學(xué)檢查

淚液中具有多種抗微生物蛋白質(zhì)，正常人淚液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 為主。各種Ig 含量的個體差異較大。淚液雖含多種補體，但臨床應(yīng)用較多者僅C₃測定。

[臨床意義] 因各家所報道參考值不一，故對患者測定結(jié)果的分析病人最好結(jié)合本實驗室所用方法考慮。引起的IG及C₃變化疾病的有：① IGA增高見于細菌性結(jié)膜炎、角膜炎或角膜潰瘍、流行性出血性結(jié)膜炎。減低見于單純皰疹性角膜炎、頑固性結(jié)膜炎、淺層角膜炎和蠶食性角膜炎患者。心得安中毒時淚中檢不郵IGA。②IGG和IGM增高見于流行性出血結(jié)膜炎患者；沙眼無細菌合并感染時患者可減低。③IGE增高見于春季結(jié)膜炎以及支氣管哮喘患者。④C₃增高見于急性病毒性角膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎等；減低見于虹膜炎。

六、微生物學(xué)檢查

感染性外眼疾病的淚液與炎癥滲出物混合在一起，難以截然分開。故淚液微生物學(xué)檢查實際上是對上述混合物的檢查。

淚液中常見微生物有:①細菌包括革蘭氏陽性與陰性球菌與桿菌，常見者如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等；②真菌以曲霉菌檢出率較高；③病毒：常見者有單純皰疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等；④衣原體沙眼衣原體是引起沙眼的病原體。

微生物的檢查可取淚液或結(jié)膜分泌物進生涂片染色以顯微鏡觀察或做培養(yǎng)等。沙眼衣原體的檢查也可用免疫學(xué)的方法，以抗沙眼衣原體抗檢查，方法特異。

第三節(jié)　乳頭溢液檢查

乳頭溢液分生理性溢液和病理性溢液兩類。前者見于妊娠期和授乳期婦女，后者是乳腺疾病的一種臨床表現(xiàn)。發(fā)生乳頭溢液最常見的疾病是導(dǎo)管內(nèi)乳頭頭瘤占全部乳頭溢液病例的SIZE="3">70%左右。乳腺癌所致乳頭溢液占溢液總數(shù)的SIZE="3">10%左歷。此外內(nèi)分泌障礙、乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴張癥等亦可引起乳頭溢液。

一、標本采集

絕經(jīng)前婦女較易得乳頭分泌物。于月經(jīng)周期的第四周，由于黃體激素的影響，乳腺分泌物增多，利于標本采集，采集標本前應(yīng)進行乳房觸診，檢查有無腫塊及腫塊位置，然后冼凈乳頭，擦干。若采集微生物培養(yǎng)標本尚須將乳頭和乳暈部消毒后以無菌操作收集乳頭溢液。若溢液較多，應(yīng)以無菌紗布拭去最初的少量溢液，收集新分泌的溢液：①自然溢出液：根據(jù)檢驗?zāi)康闹苯邮占�于載玻片上，制備涂片或接種于培養(yǎng)基內(nèi)即可。若溢液較豐富，亦可收集于小離心管內(nèi)，經(jīng)離心處理后取沉淀物涂片或接種培養(yǎng)。②有腫塊乳腺分泌物自腫塊的遠乳頭側(cè)順導(dǎo)管引流方向用手輕按摩和擠壓，則集分泌物。③無腫塊乳腺分泌物可沿乳暈周圍輕輕做向心性按摩擠壓，采集分泌物。④刮片或印片：乳頭或乳房其它部位有糜爛、潰瘍或瘺管口者，先拭去表面的腐爛壞死組織，再用小刮板刮取病理分泌物涂片，也可用消毒干燥的載正好片在病損部位輕壓印片進行檢查。

二、一般性狀檢查

（一)量

病理性乳頭溢液量不定，通常經(jīng)“+”號表示：①“-”：按摩擠壓后不見溢液；②“±”按摩擠壓后勉強溢出痕量；③“+”操作后溢出2-3滴；④“2+”輕壓時呈細流射出；⑤“3+”自然溢出。

（二)外觀

按外觀性狀可將乳頭溢液分為6類。其中以血性和漿液血性最常見，約占溢液的50%以上；漿液性及乳頭汁樣次之；基客觀存在類型較少見。

1．血性溢液呈深淺不同的紅色或褐色，以導(dǎo)管乳頭狀瘤最多見，其次可能由乳腺癌所致尤其是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌易致血性溢液。因此50歲以上的婦女特別是一側(cè)乳頭出現(xiàn)單孔血性溢液時應(yīng)予高度重視，乳腺增生病和乳腺導(dǎo)管擴張癥等疾病也可出現(xiàn)血性溢液。

2．漿液性溢液多呈微黃色，稀薄而透明。見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生癥等約2.5%，

由乳腺癌所致。

3．水樣溢液為無色透明，清澈如水。約50%由乳腺癌所致。

4．乳汁樣溢液見于停止授乳后的婦女，有的長達數(shù)月甚至數(shù)年仍有少量溢液。此外可見乳腺增生癥、溢乳閉經(jīng)綜合征、口服避孕藥等。

5．粘液性溢液粘稠，常為雙側(cè)多導(dǎo)管自動溢液。多見于性功能低下者，如更年期婦女；亦可見于乳腺導(dǎo)管擴張癥漿細胞性乳腺炎。

6．膿性溢液：多為黃色或乳黃色，濃稠，有時帶血，是乳腺炎癥的表現(xiàn)。見于急慢性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺結(jié)核。若為放線菌感染所致仔細檢查可見硫磺樣顆粒。

三、顯微鏡檢查

制備薄膜片以瑞特、H-E或巴氏染色后鏡檢。后二種染色多用于脫落細胞檢查。

（一)細胞

1．生理性溢液，可見于少量來自乳腺頭的鱗狀上皮細胞。在未孕婦女的涂片中偶見由幾個導(dǎo)管上皮細胞組成的細胞群。妊娠時還可見巨噬細胞增多。通常不見粒細胞和淋巴細胞，只在分娩前后才能見到少量中性粒細胞和淋巴細胞，無紅細胞，出現(xiàn)紅細胞為病理性溢液。

2．病理性溢液：可見于下述細胞：①導(dǎo)管上皮細胞、大汁腺樣細胞、泡沫細胞及鱗狀上皮細胞增多；見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴張癥、乳腺增生癥、導(dǎo)管上皮增生癥、慢性乳腺炎和內(nèi)分泌障礙等；②上皮樣細胞團和Langerhans多核巨細胞見于乳腺結(jié)核；③佩吉特細胞見于佩吉特�。虎馨准毎�增多見于急慢性乳腺炎。急性化膿性炎癥以中性粒細胞增多主；⑤紅細胞多見于乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺結(jié)核及乳腺炎等；⑥癌細胞以浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的溢液涂片癌細胞檢出陽性率最高，而且形態(tài)典型；其次是導(dǎo)利害內(nèi)癌。詳見本書第二十一章第六節(jié)。

（二)鈣化物

在H-E染色的涂片中呈深藍色顆粒狀，常成片面性分布，周圍可有巨噬細胞包圍。鈣化物常見于癌性溢液的涂片中，也可見于某些妝性病如導(dǎo)管擴張癥的溢液中。

四、顯微鏡學(xué)檢查

引起乳腺感染的致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見。還有其它各種細菌如肺炎球菌、銅綠假單胞菌等。結(jié)核分支桿菌可引起慢性乳腺炎。收集他頭溢液或瘺管排出的濃汁做涂片染色，顯微鏡觀察或做培養(yǎng)鑒定，可以診斷。