臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第十五章　腦脊液檢查

腦脊液（cerebrospinalfluid,CSf )是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無(wú)色透明液體。大約70%的腦脊液是在腦室的脈絡(luò)叢通過(guò)主動(dòng)分泌和超濾的聯(lián)合過(guò)程形成的；約30%的腦脊液是在大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液。形成的腦脊液經(jīng)第三、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。腦脊注伯吸收是通過(guò)蛛膜絨毛而返回靜脈。

腦脊液具有提供浮力保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力；供給腦、神以系統(tǒng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并運(yùn)走其代謝產(chǎn)生；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿貯量，保持PH在7.31-7.34之間等作用。此外腦脊髓液還通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)生物胺類物質(zhì)影響垂體功能，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

由于血腦屏障的存在，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞對(duì)血漿各種物質(zhì)的分泌的超濾具有選擇性。氯、鈉、鎂離子及乙醇等最易通過(guò)；白蛋白、葡萄糖、乳酸、鈣離子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纖維蛋白原、補(bǔ)體、抗體、毒物和某些藥物以及膽素紅素、膽固醇等則極難或不能通過(guò)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生器質(zhì)性病變時(shí)。如感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫和阻塞等都可引起腦脊液成分的改變。通過(guò)對(duì)腦脊液壓力、一般性狀、顯微鏡、化學(xué)成分、微生物、免疫學(xué)的檢查，達(dá)到對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷的目的。

第一節(jié)　適應(yīng)證和標(biāo)本采集

（一)適應(yīng)證

1．有腦脊膜刺激癥狀時(shí)可檢查腦脊液協(xié)助診斷。

2．疑有顱內(nèi)出血時(shí)。

3．有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。

4．疑有腦膜白血病患者。

5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。

要嚴(yán)格掌握禁忌證、凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衷竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

（二)標(biāo)本采集

腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時(shí)可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。穿刺后應(yīng)由醫(yī)師用壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kpa(80-180mmH₂O)，兒童為0.4-1.0kpa(40-100mmH₂O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí)，腦脊液壓力均可升高。待壓力測(cè)定后將腦脊液分別收集于3個(gè)無(wú)菌試管中，第一管作細(xì)菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1-2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗(yàn)及時(shí)檢查，放置過(guò)外將影響檢驗(yàn)結(jié)果，是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會(huì)分解，使之含量降低；細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。

第二節(jié)　檢查內(nèi)容

一、一般性狀檢查

1 ．顏色：正常腦脊液是無(wú)色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

（ 1 )紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細(xì)胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔或胺富強(qiáng)出血引起。前者在留取三管標(biāo)本時(shí)，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果也依次沽少，經(jīng)離心后上清液呈無(wú)色透明。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血時(shí)，三管呈無(wú)孔不入紅色，離心后舊清液顯淡紅色或黃色。紅細(xì)胞在某些腦脊液中5 分鐘后，即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此紅細(xì)胞皺縮現(xiàn)象不能用以鑒別陳早性或新鮮出血。

（ 2 )黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳早性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細(xì)胞缺乏蛋白質(zhì)和脂類對(duì)膜穩(wěn)定性的保護(hù)，很易破壞、溶解、出血4-8 小時(shí)即可出現(xiàn)黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3 周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林- 巴利綜合征，當(dāng)腦脊液蛋白質(zhì)量超過(guò)1.5g/L 時(shí)，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質(zhì)含量呈正比。化膿性腦膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎時(shí)，因腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。重癥如黃疸如核黃疸、新生兒溶血病時(shí)脊液也呈黃染。

（ 3 )白色或灰白色：多因白細(xì)胞增加所致常見(jiàn)于化膿性腦膜炎。

（ 4 )褐色或黑色：常見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。

2 ．透明度正常腦脊液應(yīng)清晰透明。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明明外觀。腦脊液中白細(xì)胞如超進(jìn)300 × 10⁶/l 時(shí)可變?yōu)榛鞚�；蛋白質(zhì)含量增加或含有大量細(xì)菌、真菌等也可使其混濁；結(jié)核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

填寫(xiě)報(bào)告時(shí)用“清晰透明”、“微渾”、“渾濁”等描述。

3 ．凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內(nèi)，靜置12-24 小時(shí)，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)包括纖維蛋白質(zhì)多于10g/L即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物，結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置12-24 小時(shí)后，可見(jiàn)表面有纖維的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片檢查結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率較高。蛛網(wǎng)膜下隙梗時(shí)，由于阻塞，遠(yuǎn)端的腦脊液蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15g/L 此時(shí)腦脊液呈黃色膠凍狀。

填寫(xiě)報(bào)告百可用“無(wú)凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠凍狀”等描述。

4 ．比密可用折射儀法測(cè)定腦脊液的比密。健康有腦脊液比密為1.006-1.008 。

二、化學(xué)檢查

（一)PH

正常腦脊液PH 為7.13-7.34，比動(dòng)脈血的 Ph 低。目前認(rèn)為二氧化碳易通過(guò)血腦屏障，使腦脊液PCO₂ 比動(dòng)脈血高0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而[HCO^-₃]I 不易通過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度一般比動(dòng)脈血低。腦脊液PH 比較恒定，即使全身酸堿失衡時(shí)對(duì)它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)腦脊液PH 降低，比膿性腦膜炎的腦脊液的PH 降雨量低更明顯。如同時(shí)測(cè)定腦脊液的乳酸含量則更有價(jià)值。

（二)蛋白質(zhì)

1 ．蛋白質(zhì)定性

[ 方法學(xué)評(píng)價(jià) ]潘氏試驗(yàn)所需標(biāo)本量少，靈敏度高，試劑易得，操作簡(jiǎn)便，結(jié)果易于觀察，其沉淀多少與蛋白質(zhì)含量成正經(jīng)比，部分正常腦脊液亦可出現(xiàn)極弱陽(yáng)性結(jié)果。Ross Jine 試驗(yàn)主在沉淀的是球蛋白，但敏感性較弱，NoneApett 試驗(yàn)可分別檢測(cè)球蛋白和白蛋白，但操作較繁，極少選用。

2 ．蛋白質(zhì)定量

[ 方法學(xué)評(píng)價(jià) ]比濁法經(jīng)磺基水楊酸和三氯乙酯為基礎(chǔ)，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣，但受白蛋白/ 球蛋白的比值變化而影響結(jié)果，同時(shí)還受加試劑的手激動(dòng)、速度、室溫和放置時(shí)間等影響，而且腦脊液用量相對(duì)較大。加一類是染料結(jié)合法、如考馬斯亮藍(lán)、麗春紅S 、鄰苯三酚紅鉬法等，具有靈敏度較高，標(biāo)本用量少，重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)PH 要求較嚴(yán)格。

[參考值 ] 腦脊液蛋白質(zhì)的參考值因年齡和標(biāo)本來(lái)源不同而有差異，成人腰池的蛋白質(zhì)為200-400mg/L ，腦池蛋白質(zhì)為100-250mg/L ，腦室內(nèi)的蛋白質(zhì)為50-150mg/L 。新生兒由于血腦屏障尚不完善。因此腦脊液蛋白質(zhì)含量相對(duì)高些，6 個(gè)月后小兒腦脊液中的蛋白質(zhì)相當(dāng)于成人水平。

[臨床意義 ] 腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見(jiàn)于腦、脊髓及腦膜炎的癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經(jīng)根病變和引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病等，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)在10g/L 以上時(shí)，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白- 細(xì)胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin 綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。

含血的腦脊液可使蛋白質(zhì)含量增加，為鑒別原來(lái)有無(wú)蛋白質(zhì)增加，可用每微升1 升個(gè)紅細(xì)胞的相當(dāng)增加蛋白質(zhì)80mg/L 來(lái)推算，最后用含血的腦脊液中實(shí)測(cè)的蛋白質(zhì)量減去出血時(shí)從血中帶入的蛋白質(zhì)量由含紅細(xì)胞數(shù)推算成的蛋白質(zhì)量，即為原來(lái)腦脊液的蛋白質(zhì)含量。

3 ．蛋白電泳

[方法學(xué)評(píng)價(jià) ]由于腦脊液蛋白質(zhì)含量較少，在電泳前必須時(shí)行濃縮，一般用透析法，透析液可用高分子量聚乙三醇，右旋糖酐等，載體可用瓊脂糖凝膠、聚丙烯酰胺凝膠或等電聚焦電泳，后者分辨率高。近年來(lái)采用效毛細(xì)管電泳法其分辨率更高，而且腦脊認(rèn)不需要經(jīng)過(guò)濃縮。

[參考值 ] 前白蛋白占2-6% ，白蛋白 55%-65%，α ₁球蛋白 3%-8% ，α₂ 球蛋白 4%-9%，β球蛋白 10-18%，γ球蛋白 4-13%（濾紙法)。

[臨床意義 ] 前白蛋白增加見(jiàn)于腦萎縮、腦積水及中樞神經(jīng)變性疾病。白蛋白增加見(jiàn)于腦血管病變、椎管阻塞。α和β球蛋白增加見(jiàn)于腦膜炎、腦腫瘤。β球蛋白增加可見(jiàn)于動(dòng)脈硬化，腦血栓待脂肪代謝障礙性疾病。γ球蛋白明顯增加見(jiàn)于腦腫瘤。

4．免疫球蛋白

[參考值] 腦脊液中IGG為10-40mg/L,IGA為0-6mg/L,IGM為0-13MG/L.腦脊液IG濃度除以mg/L表示以外，還有以下幾種報(bào)告方式及參考值（見(jiàn)表15-1)。

表15-1 腦脊液免疫球蛋白的報(bào)告方式及參考值

[臨床意義 ] Igg 指數(shù)及合成率在 90% 的多發(fā)性硬化癥中增高。但在非多發(fā)性硬化的其他感染或炎癥時(shí)，仍有29-57% 病例也可異常。同時(shí)在確診為多發(fā)性硬化癥的腦脊液電泳中，大多數(shù)還在陰極端出現(xiàn)異常的寡克隆區(qū)帶。后者是B 細(xì)胞通過(guò)接觸病原因子或多發(fā)性硬化癥自身抗原后，活化成漿細(xì)胞。由多個(gè)活化漿細(xì)胞寡克隆化后所分泌的。但也親非多發(fā)性硬化癥所特有，也可見(jiàn)于部分感染或炎癥病例中。總之，腦脊液IGG 的定性懷定量檢查結(jié)果正常時(shí)，可除排多發(fā)性硬化癥；相反檢查結(jié)果增高時(shí)，必須結(jié)合臨床才能診斷為多發(fā)性硬化癥，當(dāng)腦脊液總蛋白量正常，而又出現(xiàn)異常的寡克隆區(qū)帶時(shí)對(duì)多發(fā)性硬化癥的診斷更具有重在意義。

IGA 增加見(jiàn)于化膿性、結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)性梅毒等。

5 ．髓鞘堿性蛋白

[參考值 ] <4μ g/L

[ 臨床意義] 腦脊液髓鞘堿性蛋白，測(cè)定已被子廣泛應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥的輔助診斷，大約90% 多發(fā)性硬化癥患者急性期MBP 升高是髓索遭到破壞的近期指標(biāo)。該病消退后兩周可恢復(fù)至正常。雖然腦脊液中MBP 對(duì)多發(fā)性硬化癥并非特異也可見(jiàn)于他急性中樞神經(jīng)系疾病，如神經(jīng)性梅毒、腦血管意外、外傷等，但仍不失為多發(fā)性硬化癥的輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)注意不同實(shí)驗(yàn)室由于方法不同，結(jié)果可有明顯差異，一般認(rèn)為大于8 μ g/l 為異常。

（三)葡萄糖

[臨床意義 ] 腦脊液五管糖半定量法現(xiàn)已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量測(cè)定法，后者無(wú)論特異性、準(zhǔn)確性均佳，如需將標(biāo)本保存較長(zhǎng)時(shí)間，可加入適量氟化鈉以抑制細(xì)胞或細(xì)菌利用葡萄糖。

[參考值 ]2.5-4.4mmol/L

[臨床意義 ] 腦脊液中葡萄糖和血糖有密切關(guān)系，腦脊液葡萄糖約為血糖的60% 。也可以在 30-90%范疇內(nèi)變化，這是由于血漿葡萄糖達(dá)到平衡需1-2 小時(shí)。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后腦脊液中葡萄糖也可以升高。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細(xì)菌或真菌感染時(shí)，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤經(jīng)化膿性腦膜炎早期降低最為時(shí)顯，甚至測(cè)定不出來(lái)。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。病毒性腦炎時(shí)腦脊液中葡萄糖多為正常。

（四)氯化物

[參考值 ]120-130mmol/L

[臨床意義 ] 正常腦脊認(rèn)氯化物比血漿高，0 這是因?yàn)槟X脊液要維持Donnan 平衡所致腦脊液中氯化物也隨血漿氯化物的改變而變化。當(dāng)腦脊液中蛋折質(zhì)增多時(shí)，為維持腦脊認(rèn)滲透壓平衡，氯化物多減少，如膿性腦膜炎，尤其以結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯的，在低氯血癥時(shí)嘔吐、脫水等腦脊液氯化物也會(huì)減少。而病毒性腦炎時(shí)無(wú)顯著變化，腦脊液中氯化物含量低于85mmol/L 時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止，故如腦脊液中氯化物明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師通報(bào)，以便及早采取措施。腦肖液氯化物增加也可見(jiàn)于尿毒癥患者。

（五)酶學(xué)檢查

正常腦脊液中含有多種酶如 Ld 、 CK 、AST 、 ALt 等。但其含量均較血清低得多。在某些伴有腦實(shí)質(zhì)破壞疾病的時(shí)，AST 、 Ck 可以從腦組織釋放到腦脊液中使其活性增加。最近認(rèn)為測(cè)定腦脊認(rèn)中CK-BB 可作為院外心臟停搏患者大腦損傷的一個(gè)指標(biāo)。腦脊液中LD 由于測(cè)定方法不同很難有一個(gè)公認(rèn)的參考值，因此一般均以腦脊液LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1為判斷標(biāo)準(zhǔn)，許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無(wú)法可導(dǎo)致腦脊液LD 升遍，包括局部缺氧性壞死、腦膜白血病和轉(zhuǎn)移性腫瘤、測(cè)定腦脊液LD 同工酶發(fā)現(xiàn)，如血腦屏障受破壞時(shí)，腦組織經(jīng)釋放出LD₂ 、 LD₃為主，如粒細(xì)胞增加則從細(xì)胞中主要釋放出LD_{4 、} LD₅。

有報(bào)告腦脊注中腺苷脫氨酶（ adenosine deaminase,ADA )參考值為 0-8U/l 。關(guān)發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎患者腦膜炎患者脊液中ADA 升高，且與其它性質(zhì)的腦膜炎相比有顯著性差異，可用于結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷，正常腦脊液中溶菌酶含量甚微，甚至測(cè)不出來(lái)�；�膿性或結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性腦炎則正常。結(jié)核性腦膜炎患者腦膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明顯高于化膿性腦膜炎，且隨病情惡化而逐漸升高，隨著病情好轉(zhuǎn)又逐漸下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此腦脊液中溶菌酶含量測(cè)定有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷及預(yù)后判斷。

（六)氨和谷氨酰胺

在腦組織氨基酸代謝過(guò)程中脫作用所產(chǎn)生的游離氨，可借谷氨酰胺合成酶的作用合成谷氨酰胺以消除氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。腦脊液中氨大約是動(dòng)脈血中的1/3 。當(dāng)腦膜脊液中谷氨酰胺升高時(shí)也反映大禽中氨增加，并可用于診斷肝性腦病。肝昏迷時(shí)可高達(dá)3.4mmol/L(<500mg/L) 。正常腦脊液中谷氨酰胺為0.4-0.96mmol/L(60-140mg/L)。但腦脊液的谷氨酰胺也可在敗血癥腦病和呼吸衰竭繼發(fā)性腦病時(shí)輕度增加。

（七)乳酸

正常腦脊液中乳酸為 1.55± 0.42mmol/l 。大腦發(fā)生病時(shí)通常有乳酸濃度增加，與動(dòng)脈血中乳酸增高無(wú)關(guān)。治療中輸注乳酸并不會(huì)引起腦脊液中乳酸的增加。目前認(rèn)為腦脊液中乳酸升高的來(lái)源有三：①大腦組織缺血、缺氧時(shí)乳酸堆集；②蛛網(wǎng)膜網(wǎng)腔下出血時(shí)紅細(xì)胞無(wú)氧酵解產(chǎn)生的乳酸或化膿性腦膜炎時(shí)細(xì)菌酵解葡萄糖均可使乳酸增加；③過(guò)度換氣引起腦脊液中乳酸升高。因此當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、癲癇、細(xì)菌隆腦膜炎時(shí)腦脊液中乳酸均有不同程度升高。有報(bào)告蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液乳酸與出血時(shí)間有關(guān)，發(fā)現(xiàn)出血的當(dāng)天乳酸水平即明顯增加，病情嚴(yán)重者，在出血后5天至7天內(nèi)仍繼續(xù)升高，以后乳酸水平雖有下降，但一直高于正常，病情好轉(zhuǎn)后腦脊液乳酸值于2周內(nèi)恢復(fù)至正常。

（八)3’5’-環(huán)磷酯腺苷（cAMP)

腦脊液中CAMP參考值為13.0±2.3nmol/L。腦膜炎時(shí)由于細(xì)胞代謝紊亂可導(dǎo)致腦膜脊認(rèn)中CAMP含量升高。有報(bào)道化膿性腦膜炎患者檢測(cè)腦膜炎脊液中CAMP可能較蛋白質(zhì)，葡萄糖以及細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)更為敏感，恢復(fù)期腦脊認(rèn)中CAMP逐漸下降至正常。

近來(lái)還對(duì)禽脊液中樂(lè)極生悲茶酚胺，5-HT、乙酰膽堿等神經(jīng)介質(zhì)和代謝物質(zhì)進(jìn)行測(cè)定，以觀察中樞神經(jīng)活動(dòng)與代謝情況以及估計(jì)用藥效果。

三、顯微鏡檢查

（一)細(xì)胞計(jì)數(shù)

包括細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

[方法學(xué)評(píng)價(jià)]一般工法。細(xì)胞少時(shí)應(yīng)將腦脊液直接灌入FuchsRosenthal計(jì)數(shù)板，總體積為3。6μl中計(jì)當(dāng)選，但愿現(xiàn)用改良牛鮑氏計(jì)數(shù)盤(pán)的誤差更大，所以應(yīng)增加計(jì)數(shù)面積。如果標(biāo)本內(nèi)細(xì)胞較多，可用生理鹽水或紅細(xì)胞稀釋液稀釋后再用人工計(jì)數(shù)，也可用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行計(jì)數(shù)。

當(dāng)穿刺損傷血管導(dǎo)致血性禽脊應(yīng)付或出血性腦血管病時(shí)，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)已無(wú)意義，白細(xì)胞數(shù)亦須經(jīng)校正辦法有二：①估計(jì)值：即以紅細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)之比為700：1的關(guān)系估計(jì)白細(xì)胞數(shù)。也有學(xué)齡前者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在發(fā)病3-4天內(nèi)進(jìn)行腰穿刺時(shí)由于紅細(xì)胞破壞較早，應(yīng)以每500個(gè)紅細(xì)胞比1個(gè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較為合適。②通過(guò)外周血紅細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)和腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)當(dāng)選出從血液中帶進(jìn)腦脊液中白細(xì)胞數(shù)。以后者較為準(zhǔn)確。

[參考值]成人腦脊液內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，其參考范圍：腰池中為（0-10)×10⁶/L；腦室內(nèi)為（0-5)×10⁶/L，兒童為（0-15)×10⁶/L，新生兒為（0-30)×10⁶/L。如白細(xì)胞達(dá)（10-50)×10⁶/L為輕www.med126.com度增加，（50-100)×10⁶/L為中度增加，200×10⁶/L以上顯著增加。

（二)白細(xì)胞分類

[參考值]正常腦脊液中白細(xì)胞主要為單個(gè)核細(xì)胞。多為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。偶可見(jiàn)到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞等。

（三)細(xì)胞學(xué)檢查

[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 一般用腦脊液離心沉渣涂片，經(jīng)瑞特染色后用油鏡分類，但細(xì)胞形成常受影響。為了盡可能多地收集細(xì)胞和保持完好的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，國(guó)內(nèi)一些單位已將細(xì)胞玻片離心沉淀儀運(yùn)用于腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，提高了癌細(xì)胞的檢出率，在細(xì)胞染色技術(shù)上也采用我種方法。目前常用染色方法為MayGnimwaldGiemsa染色法。其客觀存在如吖啶橙熒光染色法適用于于對(duì)瘤細(xì)胞的辨認(rèn)；非特異性酯酶染色法適用腦脊液中T細(xì)胞辨認(rèn)；高碘酸雪夫染色法用以鑒別腺癌細(xì)胞和原淋巴細(xì)胞；過(guò)氧化物酶染色用以鑒別形態(tài)相似的幼稚細(xì)胞；脂類染色法用于鑒別脂類吞噬細(xì)胞；硝基四氮唑染色法用于鑒定成熟和幼稚的中性粒細(xì)胞等。

（四)寄生蟲(chóng)學(xué)檢查

經(jīng)沉淀涂片認(rèn)真尋找蟲(chóng)卵、幼蟲(chóng)等。

（五)顯微鏡檢查的臨床意義

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性關(guān)病此時(shí)腦脊應(yīng)付細(xì)胞病理學(xué)變化分三個(gè)不同時(shí)期：①急性炎性滲出期，呈粒細(xì)胞反應(yīng)；②亞急性增殖期，呈激活淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；③修復(fù)其呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)�；�膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)；此期腦脊液細(xì)胞數(shù)每微升可高達(dá)數(shù)千，經(jīng)中性粒細(xì)胞為產(chǎn)，當(dāng)用抗生素治療后，腦脊液細(xì)胞數(shù)迅速下降。漬毒性腦炎亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎的腦脊液淋巴樣細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)包涵體，結(jié)核性腦膜炎時(shí)其腦脊液細(xì)胞數(shù)可增加，但超過(guò)500×10⁶/L者較為罕見(jiàn)，在發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，但很快下降，由于患者多在發(fā)病數(shù)天后才來(lái)診治，因此首次腰穿時(shí)，腦脊液中中性粒細(xì)胞已趨下降而淋巴細(xì)胞為多。粒細(xì)胞、淋巴及漿細(xì)胞同時(shí)存在是結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)婚球菌，必要時(shí)用印度墨汁染色予以確診。

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦脊液細(xì)胞當(dāng)選可正�；蛏愿�，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液中能否找到腫瘤細(xì)胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標(biāo)本的多少。同時(shí)也與檢查者技術(shù)水平有關(guān)，采用細(xì)胞正玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細(xì)胞是白血病腦膜轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

3．腦血管病腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數(shù)小時(shí)可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和明顯中性粒細(xì)胞增多，2-3天內(nèi)達(dá)高峰，在腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞，出血后數(shù)小時(shí)至第3天可出現(xiàn)含有紅細(xì)胞的吞噬細(xì)胞，5天后可見(jiàn)含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。如為穿刺損傷性出血?jiǎng)t不會(huì)有上述反應(yīng)。

4．腦寄生蟲(chóng)病不僅腦脊液細(xì)胞數(shù)升高，并可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，約占白細(xì)胞的60%或更高。漿細(xì)胞增多為加一特點(diǎn)。如將腦脊液離心沉淀物全傾倒在玻片上，在顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵、阿米巴原蟲(chóng)、弓形體、旋毛蟲(chóng)的幼蟲(chóng)等，甚至還可找至細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的頭節(jié)或頭鉤。

5．紅斑狼瘡有時(shí)可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細(xì)胞。

常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn)見(jiàn)表15-2。

表15-2 常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn)

四、免疫學(xué)檢查

1．神經(jīng)性梅毒的檢查祝經(jīng)性梅毒素的診斷首先選腦脊液密螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn)，其敏感度，特異性均很高。次選為性病研究實(shí)驗(yàn)玻片試驗(yàn)，其敏感性較差，而特異性較高。如果患者腦脊液測(cè)定FTA-ABC陽(yáng)性而VDRL試驗(yàn)陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)體征臺(tái)加綜合判斷。大約75-80%具有活性動(dòng)性神經(jīng)梅毒的患者，其腦脊液中IGG合成率增加，IGG指數(shù)升高，且腦脊液中可有寡克隆區(qū)帶出現(xiàn)。

2．結(jié)核性腦膜炎的檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到結(jié)核菌抗原刺激時(shí)能產(chǎn)生特異性抗結(jié)核抗體。目前認(rèn)為最為簡(jiǎn)便、敏感性又高的是ELISA法。用此法測(cè)定結(jié)核性腦膜炎患者血清及腦膜脊液中抗結(jié)核菌純化蛋白質(zhì)生物或抗結(jié)核性腦膜患者血清及腦脊液中抗結(jié)核純化蛋生物或抗結(jié)核分支桿菌抗原等特異性IGG抗體，臺(tái)果腦脊液中抗體水平也高于自身血清，這對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷及鑒別有價(jià)值。近年來(lái)用聚合酶連接反應(yīng)可檢測(cè)腦脊液中10-20個(gè)結(jié)核桿菌，使腦脊液中有微量結(jié)核桿菌即可檢測(cè)出來(lái)，是目前最敏感的方法。但影響PCR試驗(yàn)結(jié)果的因素很多，也可能因污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此應(yīng)結(jié)合臨床情況及其它檢查做出的判斷。

3．淋巴細(xì)胞亞群檢查：正常腦脊液經(jīng)淋巴細(xì)胞亞群分析，T細(xì)胞所占百分率高于外周血。有人認(rèn)為這可能是腦脊液中T細(xì)胞參加再循環(huán)而B(niǎo)細(xì)胞則不參加；T細(xì)胞還具有半壽期較長(zhǎng)或由于血腦屏障而潴留等原因，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能是免疫學(xué)特區(qū)，具有自己的免疫系統(tǒng)和免疫反應(yīng)特征，要中樞祝經(jīng)系統(tǒng)炎癥百T細(xì)胞數(shù)量免疫力功能降低。多發(fā)性硬化癥時(shí)，激活的輔助T細(xì)胞及B細(xì)胞絕對(duì)值均增加。

4．腦囊蟲(chóng)病檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，膠乳凝集試驗(yàn)及間接血凝試驗(yàn)等在70年代曾被廣泛采用，由于影響因素多，結(jié)果欠穩(wěn)定、可靠性差而淘汰。目前認(rèn)為ELISA法靈敏度較高某醫(yī)院對(duì)958例腦囊蟲(chóng)病腦脊液用該法檢測(cè)，陽(yáng)性率高達(dá)92%。如用糖蛋白抗原和酶免疫印跡技術(shù)時(shí)，其敏感度可達(dá)95.24%。

其它腦寄生蟲(chóng)病也可通過(guò)腦脊液對(duì)相應(yīng)的膠乳凝集試驗(yàn)、間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫試驗(yàn)進(jìn)行檢查，可起輔助診斷作用。

五、微生物學(xué)檢查

1．顯微鏡檢查：革蘭氏染色后的顯微鏡檢出是腦脊液微生物學(xué)檢查中的第一步，這在化膿性腦膜炎時(shí)其陽(yáng)性率約為60-90%。如果腦脊液中細(xì)菌數(shù)量小于1000個(gè)/μl時(shí)可出現(xiàn)假陰性，但可以通離心沉淀涂片來(lái)提高陽(yáng)性率。有人提出用吖啶橙熒光染料染色代替革蘭氏染色，可提高細(xì)菌出率。結(jié)核桿菌用ZiehlNeeison染色陽(yáng)性率僅40左右，可羅丹明B熒光染色來(lái)提高檢出率。新型隱球菌檢查一般用印度墨汁染色Berned認(rèn)為有假陽(yáng)性，推薦用苯胺黑代替印度墨汁。

2．細(xì)胞培養(yǎng)：主要適用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等和分離培養(yǎng)。血平板和巧克力平板是分離用的最基本培養(yǎng)基。巧克力平板需放入二氧化碳環(huán)境中，有利于檢出腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等。為了分離鑒別革蘭氏陰性桿菌還應(yīng)增種中國(guó)藍(lán)平板。如果培養(yǎng)及時(shí)一般需氧培養(yǎng)的陽(yáng)性率約為80%左右。若培養(yǎng)之前使用過(guò)抗生素，則病菌較難分離出來(lái)。在腦脊液培養(yǎng)中還應(yīng)注意防止污染。結(jié)核菌培養(yǎng)第一次敏感性約為50%，連續(xù)多次培養(yǎng)才能提高其陽(yáng)性率。在重視真菌和厭氧菌的培養(yǎng)。