病理學(xué):第一節(jié)　腎小球腎炎

腎小球腎炎（glomerulonephritis)是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，是一種比較常見的疾病。臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿，血尿，水腫和高血壓等。早期癥狀常不明顯，容易被忽略，發(fā)展到晚期可引起腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命，是引起腎功能衰竭最常見的原因。腎小球腎炎可為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎小球腎炎指原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病。病變主要累及腎。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身性疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。此外，血管病變?nèi)绺哐獕骸⒋�謝疾病如糖尿病等都可引起腎小球病變。一般所稱腎小球腎炎若不加說明常指原發(fā)性腎小球腎炎。部分繼發(fā)性腎小球疾病在其他有關(guān)章節(jié)敘述。本節(jié)僅介紹原發(fā)性腎小球腎炎。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱腎炎)的病因和發(fā)病機(jī)制雖然尚水完全明了，但近年來的研究對(duì)闡明腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制取得了很大進(jìn)展。大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明腎炎的大多數(shù)類型都是抗原抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病。細(xì)胞免疫可能對(duì)某些腎炎的發(fā)病也有一定作用。

（一)引起腎小球腎炎的抗原

引起腎小球腎炎的抗原物質(zhì)有些還不了解，已知的大致可分為內(nèi)源性和外源性兩大類。

1．內(nèi)源性抗原

（1)腎小球本身的成分：腎小球基底膜的成分如層連蛋白和Goodpasture抗原（Ⅳ型膠原羧基端球狀部的一種多肽)，腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞的Heymann抗原（一種膜糖蛋白)，內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原，系膜細(xì)胞膜抗原等。

（2)非腎小球抗原：核抗原，DNA，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物，腫瘤抗原，甲狀腺球蛋白抗原等。

2．外源性抗原

（1)感染的產(chǎn)物：細(xì)菌如鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌，腦膜炎球菌，傷寒桿菌等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，EB病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生蟲如瘧疾，Manson血吸蟲，絲蟲等。

（2)藥物如青霉胺，金和汞制劑等。

（3)異種血清，類毒素等。

各種不同的抗原物質(zhì)引起的抗體反應(yīng)和形成免疫復(fù)合物的方式和部位不同，與腎小球腎炎的發(fā)病和引起的病變類型有密切關(guān)系。

（二)腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制

免疫復(fù)合物形成引起腎小球腎炎基本上有兩種方式：①抗體與腎小球內(nèi)固有的不溶性腎小球抗原或植入在腎小球內(nèi)的非腎小球抗原，在腎小球原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物；②血液循環(huán)內(nèi)形成的可溶性抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球。

1．腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合，在腎小球原位直接反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起腎小球損傷。近年來的研究證明，腎小球原位免疫復(fù)合物形成在腎小球腎炎的發(fā)病中起主要作用。由于抗原性質(zhì)不同所引起的抗體反應(yīng)不同，可引起不同類型的腎炎。

（1)腎小球基底膜抗原：腎小球基底膜本身的成分為抗原，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結(jié)合形成免疫復(fù)合物（圖12-3)。用免疫熒光法可見免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積呈連續(xù)的線形熒光（圖12-4)。腎小球基底膜抗原的性質(zhì)可能是基底膜內(nèi)Ⅳ型膠原羧基端非膠原區(qū)的一種多肽。關(guān)于機(jī)體產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體的原因目前還不完全明了。可能在感染或某些因素的作用下，基底膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體�；蚰承┘�(xì)菌、病毒或其他物質(zhì)與腎小球基底膜有共同抗原性，這些抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體可與腎小球毛細(xì)血管基底膜起交叉反應(yīng)。抗腎小球基底膜抗體引起的腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。這類腎炎在人類較少見，約占人類腎小球腎炎的5％。

圖12-3 腎小球腎炎原位免疫復(fù)合物形成機(jī)制示意圖

左圖：抗腎小球基底膜性腎小球腎炎 右圖：非腎小球基底膜性抗原包括其他腎小球抗原或植入性抗原在腎小球內(nèi)與抗體結(jié)合

○抗原，Y抗體，抗原抗體復(fù)合物

圖12-4 抗腎小球基底膜性腎炎

免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積，呈連續(xù)的線形熒光免疫熒光染色FITC-IgG

（2)其他腎小球抗原：除腎小球基底膜外，腎小球內(nèi)其他抗原成分如系膜細(xì)胞膜抗原Thy-1和上皮細(xì)胞的Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復(fù)合物形成。典型的代表為實(shí)驗(yàn)性大鼠的Heymann腎炎。用腎小管刷狀緣抗原免疫大鼠后，大鼠體內(nèi)產(chǎn)生抗腎小管刷狀緣抗體，并引起腎小球腎炎。目前已知這種刷狀緣抗原即Heymann抗原，是一種www.med126.com分子量為330kD的糖蛋白（gp330)，主要位于近曲小管刷狀緣和腎小球。腎小球的gp330由臟層上皮細(xì)胞合成，合成后集中在上皮細(xì)胞足突底部表面與毛細(xì)血管基底膜相鄰處。抗體與足突底部的gp330抗原結(jié)合，在毛細(xì)血管表面形成多數(shù)小丘狀免疫復(fù)合物，免疫熒光染色呈不連續(xù)的顆粒狀熒光（圖12-5)。電子顯微鏡下可見腎小球毛細(xì)血管基底膜表面上皮細(xì)胞下有多數(shù)小堆狀電子致密物沉積。

圖12-5 膜性腎小球腎炎

免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管表面，呈不連續(xù)的顆粒狀熒光免疫熒光染色FITC-IgG

（3)植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合，形成植入性抗原而引起抗體形成�？贵w與植入抗原在腎小球內(nèi)原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起腎小球腎炎。

可形成腎小球植入抗原的非腎小球抗原可為內(nèi)源性或外源性。例如帶正電荷的非腎小球抗原或抗體，可與腎小球內(nèi)帶負(fù)電荷的成分如基底膜表面的硫酸類肝素、多糖蛋白或系膜細(xì)胞表面的陰離子結(jié)合形成植入抗原。免疫球蛋白，聚合的IgG等大分子物質(zhì)常在系膜內(nèi)沉積與系膜結(jié)合形成植入抗原。此外，細(xì)菌的產(chǎn)物如甲組鏈球菌產(chǎn)生的endostreptosin、病毒、寄生蟲等感染產(chǎn)物和某些藥物都可能與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合形成植入抗原。大多數(shù)植入抗原引起的腎小球腎炎，用免疫熒光法檢查可見免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)呈不連續(xù)的顆粒狀熒光（圖12-3右)。

2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起循環(huán)免疫復(fù)合物的抗原為非腎小球性，即不屬于腎小球的組成成分。這些抗原可以是外源性的，如感染產(chǎn)物、異種蛋白、藥物等。也可以是內(nèi)源性的，如DNA、甲狀腺球蛋白及腫瘤抗原等。這些抗原在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體，對(duì)腎小球的成分無免疫特異性�？乖�抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。這些抗原抗體復(fù)合物隨血液流經(jīng)腎時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積引起腎小球損傷。應(yīng)用電子顯微鏡可見腎小球內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積。用免疫熒光法檢查可見免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)呈顆粒狀熒光（圖12-6)。

圖12-6 腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物沉積機(jī)制示意圖

○抗原；Y抗體；抗原抗體復(fù)合物

抗原、抗體和免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積的部位與免疫復(fù)合物的大小，抗原、抗體和免疫復(fù)合物的電荷有關(guān)。含大量陽(yáng)離子的抗原容易通過腎小球基底膜，在基底膜外側(cè)上皮細(xì)胞下形成免疫復(fù)合物。含大量陰離子的大分子物質(zhì)不易通過基底膜，往往在內(nèi)皮細(xì)胞下沉積，或被吞噬清除，不引起腎炎。接近中性的分子形成的免疫復(fù)合物往往容易沉積于系膜內(nèi)。此外，抗原和抗體的性質(zhì)，腎小球的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，如電荷、通透性、血液動(dòng)力學(xué)以及系膜細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的功能等都與免疫復(fù)合物形成的部位和所引起的腎組織病變類型有密切關(guān)系。

以上引起腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復(fù)合物形成和循環(huán)免疫復(fù)合物形成并非完全互不相關(guān)。兩者既可單獨(dú)進(jìn)行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機(jī)制引起的腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也都可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質(zhì)、數(shù)量、免疫復(fù)合物沉積的量和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。另方面也取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)和反應(yīng)性等內(nèi)在因素。

關(guān)于細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用，由于有些病人或?qū)嶒?yàn)性腎炎組織中無免疫復(fù)合物，但可見巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞反應(yīng)，故有人認(rèn)為，這些腎炎的發(fā)生可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有關(guān)。近年來有實(shí)驗(yàn)證明，T細(xì)胞可不依賴抗體引起腎炎。

（三)引起腎小球腎炎的介質(zhì)

免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積后，可通過不同的機(jī)制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質(zhì)包括抗體、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血小板、系膜細(xì)胞和凝血系統(tǒng)等。

1．抗體通過各種方式沉積在腎小球內(nèi)的抗體可以在沒有補(bǔ)體或炎癥細(xì)胞的參與下，單獨(dú)引起腎小球損傷。實(shí)驗(yàn)證明豚鼠的一種抗腎小球基底膜抗體和有些不固定補(bǔ)體的抗腎小球上皮細(xì)胞膜的單克隆抗體，可作用于上皮細(xì)胞膜引起上皮細(xì)胞的改變，使上皮細(xì)胞與基底膜脫離或損傷基底膜引起腎炎。

2．補(bǔ)體免疫復(fù)合物結(jié)合并激活補(bǔ)體�；罨�補(bǔ)體可通過兩種方式：①吸引中性粒細(xì)胞和②補(bǔ)體的末端成分（C5b～9)引起腎小球損傷。

補(bǔ)體成分C3a，C5a具有過敏毒素作用使血管通透性增加。C3a，C5a和C567具有化學(xué)趨向性可吸引中性粒細(xì)胞。C3b可增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用和促進(jìn)免疫吸附。中性粒細(xì)胞粘附于血管壁，釋放炎癥介質(zhì)尤其是蛋白酶和氧代謝活性產(chǎn)物破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。

補(bǔ)體的末端成分（C5b～9)形成膜攻擊復(fù)合物可在沒有中性粒細(xì)胞參與下引起腎小球損傷。C5b～9可刺激腎小球臟層上皮細(xì)胞產(chǎn)生氧代謝活性產(chǎn)物和蛋白酶等炎癥介質(zhì)損傷基底膜，并可刺激系膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶、氧自由基、白細(xì)胞介素-1和前列腺素等引起腎小球損傷。

3．中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞除通過補(bǔ)體成分的化學(xué)趨向性作用在腎小球聚集引起炎癥外，有些細(xì)胞損傷后釋放的血小板活化因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞三烯B4等也具有吸引中性白細(xì)胞的作用。

4．單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞有些腎炎時(shí)腎小球內(nèi)有多數(shù)單核細(xì)胞浸潤(rùn)�；罨�的單核細(xì)胞可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)如蛋白酶、白細(xì)胞三烯、前列腺素、IL-1、血小板源性生長(zhǎng)因子和凝血因子等與腎小球炎癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

5．血小板有些腎炎時(shí)通過補(bǔ)體的作用，血小板在腎小球內(nèi)集聚釋放血栓素A2，血小板活化因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)白細(xì)胞釋放蛋白分解酶和促使系膜細(xì)胞增生引起腎小球炎癥。

6．系膜細(xì)胞 在免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、C5b～9、內(nèi)毒素和生長(zhǎng)因子等作用下，系膜細(xì)胞增生并被活化。活化的系膜細(xì)胞可產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)如蛋白酶，氧代謝活性產(chǎn)物，IL-1及生長(zhǎng)因子等可不依賴中性粒細(xì)胞引起腎小球炎癥。

7．凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，基底膜膠原暴露激活Ⅻ因子�；罨�的Ⅻ因子可激活凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖維蛋白溶酶系統(tǒng)引起炎癥。此外，內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血因子可促使?jié)B入腎球囊的纖維蛋白原凝集，刺激細(xì)胞增生，與腎小球病變的發(fā)展，尤其是新月體的形成有重要關(guān)系。

【腎小球腎炎的分類】

腎小球腎炎的命名和分類方法很多，分類的基礎(chǔ)和依據(jù)各不相同，意見也不完全一致。近三十余年來通過開展腎穿刺活檢，對(duì)腎炎的病理變化和病變發(fā)展過程的認(rèn)識(shí)有了很大提高。腎炎的病理變化與臨床發(fā)展有密切聯(lián)系，腎小球腎炎的病理分類對(duì)臨床治療和預(yù)后有很大幫助，已在各國(guó)普遍應(yīng)用。本節(jié)主要根據(jù)1982年WHO美國(guó)J.Churg教授主持制定的腎小球疾病的病理分類，介紹原發(fā)性腎小球腎炎的主要類型（表12-1)及其特點(diǎn)和病理變化。

表12-1 原發(fā)性腎小球腎炎的分類

根據(jù)腎炎時(shí)腎組織病變的范圍可將腎小球腎炎分為局灶性和彌漫性。病變累及腎組織中全部或絕大部分腎小球者稱為彌漫性腎小球腎炎；病變僅累及少數(shù)或部分腎小球者稱為局灶性腎小球腎炎。根據(jù)腎小球的病變情況，每個(gè)腎小球的病變可分為球性和節(jié)段性。整個(gè)腎小球皆受累者稱為球性，病變僅累及腎小球的一部分或少數(shù)毛細(xì)血管袢者稱為節(jié)段性。

腎小球腎炎的病變類型較多，臨床表現(xiàn)也不相同。腎炎的病變類型與臨床表現(xiàn)雖有密切關(guān)系，但不完全平行。相似的癥狀可由不同的病變引起，相似的病變也可引起不同的癥狀。此外，腎炎的臨床表現(xiàn)尚與病變的嚴(yán)重程度、發(fā)病機(jī)制、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病急緩等都有關(guān)系。一般可將腎炎的臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個(gè)類型。

（1)急性腎炎綜合征：起病急，常突然出現(xiàn)血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水腫、高血壓，腎小球?yàn)V過率降低。

（2)快速進(jìn)行性腎炎綜合征：突然或逐漸出現(xiàn)血尿、少尿、蛋白尿、貧血，快速進(jìn)展為腎功能衰竭。

（3)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿：起病緩慢或急驟，常表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿。一般沒有其他腎炎癥狀。

（4)慢性腎炎綜合征：起病緩慢，逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血壓。

（5)腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥，并常有高脂血癥。

腎小球腎炎的分類比較復(fù)雜，為了便于理解，現(xiàn)根據(jù)各型腎炎的病變特點(diǎn)簡(jiǎn)介如下。

一、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis)病變?yōu)閺浡�性，兩�?cè)腎幾乎全部腎小球皆受累。這種腎炎常發(fā)生于感染以后，故有感染后腎小球腎炎之稱。最常見的為A組乙型溶血性鏈球菌感染，其中以12型、4型、1型及49型與腎炎的關(guān)系最為密切。一般發(fā)生在鏈球菌感染后1～3周，是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，稱為鏈球菌感染后腎炎。除鏈球菌外，其他細(xì)菌如葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生蟲等也可引起這種類型的腎炎。這種腎炎多見于兒童，成人也可發(fā)生，但病變往往比兒童嚴(yán)重。一般發(fā)病較急，臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。

【病理變化】

病變?yōu)閺浡�性，兩�?cè)腎同時(shí)受累。病變進(jìn)展較快，主要變化為腎小球內(nèi)細(xì)胞增生。早期，腎小球毛細(xì)血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞腫脹增生并有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白質(zhì)可以濾過而進(jìn)入腎球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞。輕型病人，病變可不再發(fā)展，以后逐漸痊愈；比較嚴(yán)重的病例，病變繼續(xù)發(fā)展，腎小球內(nèi)細(xì)胞增生加重。增生的細(xì)胞主要為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。增生細(xì)胞壓迫毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管腔狹窄甚至閉塞，腎小球呈缺血狀（圖12-7)。此外，腎小球內(nèi)有多數(shù)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，有時(shí)并有少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞、漿液和纖維素性滲出液。鏡下，腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多，腎小球體積增大。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管腔內(nèi)可有血栓形成，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死。壞死的毛細(xì)血管袢破裂出血，大量紅細(xì)胞進(jìn)入腎球囊及腎小管腔內(nèi)，可以引起明顯的血尿。不同的病例病變表現(xiàn)形式可能不同。有的以滲出為主，稱為急性滲出性腎小球腎炎。有些病變嚴(yán)重，腎小球毛細(xì)血管袢壞死，有大量出血者稱為出血性腎小球腎炎。

圖12-7 彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量增多，系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生并有少量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，毛血管腔狹窄

上皮細(xì)胞一般無明顯增生，少數(shù)嚴(yán)重的病例腎小球的壁層和臟層上皮細(xì)胞可增生，形成新月體。這種病變?nèi)菀滓�起腎小球纖維化。如數(shù)量少，對(duì)功能影響不大。如病變廣泛，可發(fā)展為新月體性腎炎。

在電子顯微鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹�；�底膜和臟層上皮細(xì)胞間有致密物質(zhì)沉積。這些沉積物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈駝峰狀或小丘狀（圖12-8，圖12-9)。沉積物表面的上皮細(xì)胞足突多消失�；�底膜變化不明顯有時(shí)邊緣稍不規(guī)則。沉積物一般在發(fā)病后幾天就可出現(xiàn)，在4～6周內(nèi)消失。有時(shí)基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜內(nèi)也可見小型沉積物。

圖12-8 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

電鏡下見腎小球毛細(xì)血管基底膜表面上皮細(xì)胞下有多數(shù)駝峰狀電子致密沉積物

圖12-9 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

電鏡下見駝峰狀沉積物位于毛細(xì)血管基底膜表面。沉積物表面有上皮細(xì)胞覆蓋，上皮細(xì)胞足突消失

免疫熒光法檢查顯示，在腎小球毛細(xì)血管壁表面有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積（主要為IgG和C3)，呈顆粒狀熒光。系膜內(nèi)也可有類似沉積物。

腎小球的病變可引起相應(yīng)的腎小管缺血，腎小管上皮細(xì)胞常有濁腫、玻璃樣變和脂肪變等。管腔內(nèi)含有從腎小球?yàn)V過的蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞。這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)凝集，形成各種管型，如蛋白管型、透明管型、細(xì)胞管型（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞或上皮細(xì)胞管型)、顆粒管型。

腎間質(zhì)內(nèi)常有不同程度的充血、水腫和少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

肉眼觀，早期變化不明顯。以后腎輕度或中度腫大、充血、包膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎。若腎小球毛細(xì)血管破裂出血，腎表面及切面可見散在的小出血點(diǎn)如蚤咬狀，稱蚤咬腎。切面可見皮質(zhì)由于炎性水腫而增寬，條紋模糊與髓質(zhì)分界明顯。

【臨床病理聯(lián)系】

這種腎炎的主要臨床癥狀為尿的變化，水腫和高血壓。

1．尿的變化由于腎小球毛細(xì)血管損傷，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。

（1)血尿：血尿常可反映腎小球毛細(xì)血管損傷的情況。輕度血尿需用顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重的血尿，肉眼可見尿呈鮮紅色。有時(shí)尿中紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白在酸性尿中轉(zhuǎn)變成酸性血紅素，使尿呈棕紅色。

（2)蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很嚴(yán)重，但少數(shù)病人尿中可有大量蛋白質(zhì)。

（3)管型尿：在腎小管內(nèi)凝集形成的管型隨尿液排出，尿液內(nèi)可出現(xiàn)各種管型，稱為管型尿。

（4)少尿：由于腎小球細(xì)胞增生腫脹，壓迫毛細(xì)血管，致管腔狹小，腎血流受阻，腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管再吸收無明顯障礙，可引起少尿，致水鈉在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者并可有含氮代謝產(chǎn)物潴留，引起氮質(zhì)血癥。

2．水腫病人常有輕度或中度水腫，往往首先出現(xiàn)在級(jí)織疏松的部位如眼瞼。水腫的原因主要是由于腎小球?yàn)V過減少，而腎小管再吸收功能相對(duì)正常，引起水鈉潴留。此外，也可能與變態(tài)反應(yīng)所引起的全身毛細(xì)血管痙攣和通透性增加有關(guān)。

3．高血壓病人常有輕至中度高血壓。過去認(rèn)為這種腎炎時(shí)的高血壓與腎小球毛細(xì)血管阻塞，腎組織缺血引起腎素分泌增加有關(guān)。但病人血中腎素濃度多在正常范圍之內(nèi)。因此高血壓的主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關(guān)。嚴(yán)重的高血壓可導(dǎo)致心力衰竭及高血壓性腦病。

【結(jié)局】

這種腎炎的預(yù)后與年齡和病因有一定關(guān)系。兒童鏈球菌感染后腎小球腎炎的預(yù)后很好，95％以上可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀消失，病變消退，完全恢復(fù)。少數(shù)病人病變消退較慢，腎小球系膜增生，可持續(xù)數(shù)月甚至1～2年。臨床上，病人常有遷延性蛋白尿和復(fù)發(fā)性血尿。有時(shí)無明顯癥狀，成為隱匿性腎炎。這種病變大多以后仍可消退，恢復(fù)正常。少數(shù)病人（約占1％～2％)臨床癥狀消失，但病變持續(xù)不退，以后癥狀可反復(fù)，逐漸發(fā)展為慢性硬化性腎小球腎炎。極少數(shù)病人病變嚴(yán)重，發(fā)展較快，同時(shí)有明顯的腎球囊上皮細(xì)胞增生，形成大量新月體，可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎。這些病人常迅速發(fā)生急性腎功能衰竭，預(yù)后差。還有極少數(shù)（＜1％)病人病變嚴(yán)重，發(fā)展迅速，在短期內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭、心力衰竭或高血壓性腦病。

一般成人患感染后腎小球腎炎者預(yù)后較差，發(fā)生腎功能衰竭和轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性腎炎者較多。此外，由其他感染引起的腎炎轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023928_78054.shtml" target="_blank">慢性腎小球腎炎者，比鏈球菌感染后腎炎轉(zhuǎn)為慢性者多見，預(yù)后也較差。

二、彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

彌漫性系膜增生性腎不球腎炎（diffuse mesangial proliferative glomerulonephritis)的病變特點(diǎn)為彌漫性腎小球系膜增生。多見于青少年，我國(guó)及東方國(guó)家比西方國(guó)家多見。本病可為原發(fā)性，也可在一些全身性疾病時(shí)發(fā)生，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等。有些遷延性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病變持續(xù)不退，可表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎。臨床可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿或蛋白尿，或兩者兼有。少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征。

【病理變化】

主要病變?yōu)槟I小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬（圖12-10，圖12-11)。毛細(xì)血管壁無明顯變化，管腔通暢。系膜內(nèi)可有少數(shù)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者可引起系膜硬化。

圖12-10 彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

腎小球系膜區(qū)略增寬，系膜細(xì)胞數(shù)量增多

圖12-11正常腎小球毛細(xì)血管及系膜增生性腎小球腎炎示意圖

1．正常腎小球毛細(xì)血管及系膜示意圖 2．系膜增生性腎小球腎炎示系膜增生

電子顯微鏡檢查可見除腎小球系膜增生外，系膜內(nèi)并有電子致密物沉積。有時(shí)腎小球基底膜表面上皮細(xì)胞下、內(nèi)皮細(xì)胞下也可見小形致密沉積物。

免疫熒光法檢查顯示，系膜區(qū)內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積，主要為IgM，有時(shí)可同時(shí)伴有C3沉積。有些病例系膜區(qū)內(nèi)免疫復(fù)合物主要為IgG、IgA及C3。

【臨床病理聯(lián)系】

病變主要累及系膜，早期癥狀多不明顯，僅有輕度蛋白尿或復(fù)發(fā)性血尿，容易被忽略。系膜內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物與臨床癥狀有一定聯(lián)系。有IgM沉積的病人多表現(xiàn)為腎病綜合征。同時(shí)有IgG、IgA及C3沉積者多伴有血尿。

【結(jié)局】

一般病變可及時(shí)消退，預(yù)后較好。有時(shí)病變可持續(xù)2～3年，以后仍可消退。部分病人病變嚴(yán)重，不能及時(shí)消退，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化。晚期可發(fā)展為硬化性腎小球腎炎和慢性腎功能不全。

彌漫性新月體性腎小球腎炎（diffuse crecsentic glomerulonephritis)又稱毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎（extracapillary glomerulonephritis)，比較少見，大多見于青年人和中年人，兒童與老年人也可發(fā)生，但較少見。病變特點(diǎn)為腎小球內(nèi)有大量新月體形成。病變嚴(yán)重，進(jìn)展很快。主要癥狀為血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無尿、高血壓和氮質(zhì)血癥。如不采取措施，常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭，死于尿毒癥，故又稱快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis)。這種腎炎可與其他腎小球疾病伴發(fā)，如嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，肺出血腎炎綜合征（Goodpasture綜合征)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜等。但多數(shù)原因不明，為原發(fā)性。

【病理變化】

病變?yōu)閺浡�性。鏡下可見大部分腎小球內(nèi)有新月體形成。新月體主要由腎小球上皮細(xì)胞增生和滲出的單核細(xì)胞組成。腎小球上皮細(xì)胞主要是壁層上皮細(xì)胞增生顯著，堆積成層，在腎球囊內(nèi)毛細(xì)血管叢周圍呈新月形或環(huán)狀，故稱為新月體或環(huán)狀體（圖12-12)。新月體形成很快，可在發(fā)病后數(shù)日內(nèi)形成。增生的上皮細(xì)胞間可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維素性滲出物。有時(shí)可見球叢毛細(xì)血管發(fā)生纖維素樣壞死和出血。腎球囊內(nèi)的纖維蛋白可刺激上皮細(xì)胞增生，是促使新月體形成的原因。系膜和內(nèi)皮細(xì)胞也增生，但一般程度較輕。早期新月體主要由增生的上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞組成，稱為細(xì)胞性新月體。新月體內(nèi)增生的上皮細(xì)胞之間逐漸出現(xiàn)新生的纖維細(xì)胞，以后纖維組織逐漸增多形成纖維－細(xì)胞性新月體。最后新月體內(nèi)的細(xì)胞和滲出物完全由纖維組織替代，成為纖維性新月體。

圖12-12 新月體性腎小球腎炎

腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生，其間有單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)形成新月體，腎球囊腔被阻塞

新月體形成后，一方面壓迫毛細(xì)血管叢，另方面腎球囊增厚與球叢粘連，使腎球囊腔閉塞，腎小球的結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重破壞，影響血漿從腎小球?yàn)V過，最后毛細(xì)血管叢萎縮、纖維化，整個(gè)腎小球纖維化玻璃樣變，功能喪失。

電鏡下，可見腎小球毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚，部分變薄，有時(shí)在基底膜上、膜內(nèi)或膜下可見電子密度高的沉積物。在增生上皮細(xì)胞形成的新月體內(nèi)，可見纖維蛋白條索。有時(shí)可見腎小球毛細(xì)血管基底膜有裂孔或缺損。血液內(nèi)的紅細(xì)胞和纖維蛋白原可通過這些缺損進(jìn)入腎球囊，促使腎小球上皮細(xì)胞增生。

免疫熒光檢查結(jié)果不一，與致病原因有關(guān)。有些病例在腎小球毛細(xì)血管基底膜下呈現(xiàn)連續(xù)的線形熒光，可能與抗腎小球基底膜性腎炎有關(guān)。有些在腎小球基底膜上呈不規(guī)則的粗顆粒狀熒光，約半數(shù)病例很少或不見熒光陽(yáng)性沉積物。

除腎小球病變外，腎小管上皮細(xì)胞常有濁腫和脂肪變，腔內(nèi)有蛋白凝固而形成的透明管型。由于腎小球纖維化，其所屬的腎小管也萎縮消失。間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，有多數(shù)淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肉眼觀可見腎體積增大，顏色蒼白，皮質(zhì)內(nèi)有時(shí)可見散在的點(diǎn)狀出血。

【臨床病理聯(lián)系】

快速進(jìn)行性腎小球腎炎病人臨床上多出現(xiàn)血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿，甚至無尿和氮質(zhì)血癥。由于這種腎炎常發(fā)生在壞死性腎小球腎炎的基礎(chǔ)上，病變進(jìn)展快，腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損和出血，因此血尿常比較明顯，蛋白尿相對(duì)較輕，水腫不明顯。大量新月體形成后，阻塞腎球囊腔，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿甚至無尿。代謝廢物不能排出，在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥。大量腎單位纖維化，玻璃樣變，腎組織缺血，通過腎素－血管緊張素的作用，可發(fā)生高血壓。由于病變廣泛，大量代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，水電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)紊亂，最后可導(dǎo)致腎功能衰竭。

【結(jié)局】

快速進(jìn)行性腎小球腎炎，由于病變廣泛，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，如不及時(shí)采取措施病人往往于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。預(yù)后一般與病變的廣泛程度和新月體的數(shù)量有關(guān)。腎內(nèi)80％～90％以上腎小球皆有新月體形成者往往不能恢復(fù)；50％～80％有新月體形成病變程度較輕者進(jìn)展較慢，存留的腎小球可保留部分功能，病人可維持較長(zhǎng)時(shí)間。近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療、人工腎和腎移植等對(duì)快速進(jìn)行性腎不球腎炎的治療取得了一定的效果。

附 肺出血腎炎綜合征

肺出血腎炎綜合征（Goodpasture　syndrome)的主要病變?yōu)榉纬鲅�合并腎小球腎炎。這種腎炎大都是抗腎小球基底膜抗體引起的新月體性腎小球腎炎，是抗腎小球基底膜抗體引起的腎小球腎炎的典型代表�？鼓I小球基底膜抗體可與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，引起肺出血。一般發(fā)病急，常為暴發(fā)性。臨床上主要表現(xiàn)為咯血和快速進(jìn)行性腎功能衰竭。本病較少見，多發(fā)生于青壯年，小兒及老年人較少，男性多于女性。

【病理變化】

腎的變化主要表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎。病變輕重不等，輕者早期腎小球毛細(xì)血管呈局灶性節(jié)段性增生及毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死。病變往往迅速發(fā)展引起大量新月體形成，其間可見單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見毛細(xì)血管基底膜局部破裂，周圍有紅細(xì)胞和纖維蛋白聚集。免疫熒光法檢查可見免疫球蛋白和補(bǔ)體沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積，呈連續(xù)性線形熒光。

在肺出血腎炎綜合征的病人中約95％以上可在血液循環(huán)內(nèi)檢出抗腎小球基底膜抗體。這些抗體與肺泡基底膜及腎小管和腎球囊基底膜雹有交叉反應(yīng)。雖然目前認(rèn)為肺出血腎炎綜合征是抗腎小球基底膜抗體引起的自身免疫性疾病，但是促使機(jī)體產(chǎn)生抗腎小球基底膜抗體的原因還不清楚，可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。

【臨床病理聯(lián)系和結(jié)局】

病人開始時(shí)往往先有肺部癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血，隨后出現(xiàn)腎炎癥狀，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，常迅速發(fā)展至無尿、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。病人的預(yù)后與病變范圍有關(guān)。如腎小球新月體形成少于80％，則預(yù)后較好，如不及時(shí)采取措施病人往往死于肺部大出血或腎功能衰竭。近年來應(yīng)用血漿交換和腎移植治療效果較好。

四、彌漫性膜性增生性腎小球腎炎

彌漫性膜性增生性腎小球腎炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis)又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangiocapillary glomerulonephritis)，其病變特點(diǎn)為彌漫性腎小球毛細(xì)血管壁增厚和系膜增生。各種年齡都可發(fā)病，但多見于青年和中年人。起病緩慢，是一種慢性進(jìn)行性疾病。早期癥狀不明顯，臨床癥狀表現(xiàn)不一，常有血尿、蛋白尿。約半數(shù)起病時(shí)即表現(xiàn)為腎病綜合征，并常有高血壓和腎功能不全。有些病人的血清補(bǔ)體降低，故又稱為低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎（hypocomplementemic glomerulonephritis)。

【病理變化】

腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生。系膜區(qū)增寬，其間常有數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。增生的系膜組織逐漸向周圍毛細(xì)血管伸展，侵入毛細(xì)血管基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管壁增厚，管腔狹窄（圖12-13)。應(yīng)用銀染法可見增厚的毛細(xì)血管壁呈車軌狀或分層狀。由于系膜增生，系膜區(qū)增寬，使毛細(xì)血管叢呈分葉狀。嚴(yán)重時(shí)可使軸心處呈結(jié)節(jié)狀。病變繼續(xù)發(fā)展，增生的系膜組織可環(huán)繞全部毛細(xì)血管壁，使管壁顯著增厚，管腔狹小甚至阻塞。有時(shí)部分腎小球內(nèi)可有新月體形成。晚期，系膜及腎小球纖維化、硬化，整個(gè)腎小球形成無結(jié)構(gòu)的玻璃樣小團(tuán)。相應(yīng)的腎小管萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，有多數(shù)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖12-13 膜性增生性腎小球腎炎

腎小球系膜細(xì)胞增多，增生的系膜組織侵犯毛細(xì)血管，毛細(xì)血管壁增厚，腔狹小，腎小球叢呈分葉狀

電鏡觀察可見腎小球系膜增生，毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚。增生的系膜組織沿毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間向毛細(xì)血管周圍部分伸展，甚至環(huán)繞全部毛細(xì)血管壁，使毛細(xì)血管壁增厚。腎小球內(nèi)有大量電子致密物沉積。根據(jù)沉積物的部位，可將膜性增生性腎小球腎炎分為3型：

Ⅰ型電子致密物沉積在腎小球基底膜內(nèi)側(cè)，內(nèi)皮細(xì)胞下，大小不等，常聚積成大團(tuán)塊狀（圖12-14，圖12-15)。系膜內(nèi)和上皮細(xì)胞下偶然也可見有少量小而不規(guī)則的沉積物。

圖12-14 膜性增生性腎小球腎炎Ⅰ型示意圖

腎小球系膜增生并侵入周圍毛細(xì)血管，血管壁增厚，基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞下有電子致密沉積物

圖12-15 膜性增生性腎小球腎炎　Ⅰ型

腎小球毛細(xì)血管基底膜內(nèi)側(cè)，內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密沉積物，部分上皮細(xì)胞足突消失

Ⅱ型腎小球毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚。在基底膜致密層內(nèi)有高電子密度的粗大呈帶狀的沉積物（圖12-16)。故這型腎炎又稱為致密沉積物性腎小球腎炎或致密沉積物病。

圖12-16 膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型示意圖

腎小球系膜增生并侵入周圍毛細(xì)血管，血管壁增厚，毛細(xì)血管基底膜致密層內(nèi)有高電子密度致密沉積物，粗大呈帶狀

Ⅲ型腎小球毛細(xì)血管基底膜內(nèi)皮細(xì)胞下和上皮細(xì)胞下都有電子致密物沉積，并可伴有基底膜斷裂。

免疫熒光檢查，Ⅰ型顯示IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管和系膜區(qū)內(nèi)呈顆粒狀熒光，有時(shí)也有少量C1q，C4及C2。Ⅱ型時(shí)主要有大量C3沉積，一般無其他早期的補(bǔ)體成分和免疫球蛋白�？赡苷f明在這種腎炎的發(fā)病中，補(bǔ)體主要通過替代途徑激活。

【臨床病理聯(lián)系】

腎小球內(nèi)大量C3沉積，說明腎炎發(fā)病過程中大量補(bǔ)體被消耗，故病人血清補(bǔ)體降低。

早期病變主要在系膜，血管壁變化較輕，癥狀不明顯，或僅有輕度蛋白尿或血尿。病變逐漸發(fā)展侵犯毛細(xì)血管壁可引起腎病綜合征。晚期，系膜硬化，腎小球毛細(xì)血管腔狹小或阻塞，腎小球纖維化，腎小球血流減少，可導(dǎo)致高血壓和腎功能不全。

【結(jié)局】

病變?yōu)槁�性進(jìn)行性，病程長(zhǎng)，對(duì)激素或免疫抑制劑治療效果短暫或不明顯，可逐漸發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。約50％的病人在10年內(nèi)發(fā)生慢性腎功能衰竭。腎移植后復(fù)發(fā)率也較高，尤其是Ⅱ型膜性增生性腎炎預(yù)后更差。

五、彌漫性膜性腎小球腎炎

彌漫性膜性腎小球腎炎（diffuse　membranous glomerulonephritis)的主要病變?yōu)閺浡�性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起腎病綜合征的主要原因之一。由于腎小球無明顯炎癥現(xiàn)象，故又稱為膜性腎病。起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于青年和中年人，兒童患者較少。

【病理變化】

病變?yōu)閺浡�性，鏡下可見腎小球毛細(xì)血管壁增厚，通透性明顯增加，早期病變輕，不易察覺，易與輕微病變性腎小球腎炎混淆。隨病變進(jìn)展，管壁增厚逐漸加重。

電鏡下可見毛細(xì)血管基底膜表面，上皮細(xì)胞下，有多數(shù)細(xì)小的小丘狀沉積物�；�底膜表面形成許多釘狀突起插入小丘狀沉積物之間。銀染色基底膜及釘狀突起呈黑色。釘狀突起與基底膜垂直相連形如梳齒（圖12-17，圖12-18)。免疫熒光法證實(shí)沉積物內(nèi)含免疫球蛋白和補(bǔ)體，多為IgG和C3，沿基底膜表面呈顆粒狀熒光。早期沉積物和基底膜釘狀突起少而細(xì)小，以后逐漸增多、增大，基底膜增厚，釘狀突起伸向沉積物表面將沉積物包圍，最后大量沉積物被埋藏在增厚的基底膜內(nèi)，基底膜高度增厚（圖12-19)。沉積物在增厚的基底膜內(nèi)逐漸溶解，使基底膜呈蟲蝕狀。以后這些空隙由基底膜物質(zhì)充填。由于基底膜高度增厚，故毛細(xì)血管腔狹小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整個(gè)腎小球被玻璃樣變。

圖12-17 膜性腎小球腎炎示意圖

1．膜性腎小球腎炎的病變特點(diǎn)示上皮細(xì)胞下小丘狀電子致密沉積物及毛細(xì)血管基底膜形成釘狀突起插在沉積物之間2．膜性腎小球腎炎病變發(fā)展過程

Ⅰ期：基底膜表面小形丘狀沉積物Ⅱ期：基底膜表面形成釘狀突起插入沉積物之間，銀染色形似梳齒Ⅲ期：沉積物被增生的基底膜包圍，埋藏于基底膜內(nèi)Ⅳ期：基底膜增厚，其中部分沉積物消散，呈蟲蝕狀

圖12-18 膜性腎小球腎炎

電鏡下見腎小球毛細(xì)血管基底膜表面，上皮細(xì)胞下電子致密沉積物，基底膜向表面突出伸入沉積物之間，上皮細(xì)胞足突融合

圖12-19 膜性腎小球腎炎

電鏡下見腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，電子致密沉積物被增生的基底膜包圍并埋藏于基底膜內(nèi)

腎小球毛細(xì)血管損傷，通透性顯著增加，大量蛋白由腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管，部分被腎小管再吸收。近曲小管上皮細(xì)胞濁腫，胞漿內(nèi)常有玻璃樣變顆粒和大量脂肪空泡。晚期隨腎小球病變加重，腎小管也萎縮。間質(zhì)纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較少。

肉眼觀，早期可見腎腫脹，體積增大，色蒼白。切面皮質(zhì)明顯增寬，髓質(zhì)無特殊變化。晚期，腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。

【臨床病理聯(lián)系】

膜性腎小球腎炎是引起腎綜合征最常見的原因之一。成人腎病綜合征由膜性腎小球腎炎引起者約占40％，小兒僅占5％。膜性腎小球腎炎時(shí)，腎小球基底膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性顯著增加，大量蛋白包括大分子蛋白都可由腎小球?yàn)V過引起嚴(yán)重的非選擇性蛋白尿。由于大量蛋白由尿中排出，血漿蛋白降低，引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體滲入組織間隙，引起水腫。同時(shí)血容量減少，腎小球血流量和腎小球?yàn)V過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，引起水鈉潴留，進(jìn)一步加重水腫。因此水腫很嚴(yán)重，往往為全身性，以眼瞼和身體下垂部分最明顯，嚴(yán)重者并可有胸水和腹水。

高脂血癥的原因還不很清楚，可能由于低蛋白血癥刺激肝合成各種血漿蛋白包括脂蛋白增多，因此病人有高脂血癥和高膽固醇血癥。由于血脂過高，血漿內(nèi)的脂蛋白也可由腎小球?yàn)V過，引起脂尿癥。

膜性腎小球腎炎時(shí)，腎小球內(nèi)無明顯增生和炎癥現(xiàn)象。早期，毛細(xì)血管不狹窄，血流通暢，故血尿不多見，血壓不高，無明顯氮質(zhì)血癥。晚期，毛細(xì)血管阻塞，腎小球硬化，可引起高血壓和腎功能衰竭。

【結(jié)局】

膜性腎小球腎炎起病緩慢，病程較長(zhǎng)。病變輕者，癥狀可消退或部分緩解。多數(shù)則反復(fù)發(fā)作，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果不顯著。發(fā)展到晚期，大量腎單位纖維化、硬化，可導(dǎo)致腎功能衰竭和尿毒癥。

六、輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎病)

輕微病變性腎小球腎炎（minimal　change glomerulonephrits)的病變特點(diǎn)是在光學(xué)顯微鏡下腎小球無明顯變化或病變輕微，故名。由于本病腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積，故又稱為脂性腎病（lipoid nephrosis)。臨床上常表現(xiàn)為腎病綜合征。脂性腎病多見于小兒，成人患者較少，是引起小兒腎病綜合征最常見的原因。在小兒腎病綜合征中約65％～85％由脂性腎病引起。成人腎病綜合征由脂性腎病引起者約占10％～30％。脂性腎病病變可完全恢復(fù)，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果很好。

輕微病變性腎炎與其他類型腎炎不同，電鏡觀察未找到沉積物，免疫熒光檢查也未發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)有免疫球蛋白或補(bǔ)體。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有些現(xiàn)象如有些病人在呼吸道感染后發(fā)病，或同時(shí)伴有其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎和濕疹等，提示可能與免疫機(jī)制有關(guān)。Hodgkin病患者輕微病變性腎炎發(fā)病率較高，而已知Hodgkin病患者常有T細(xì)胞功能缺陷，故有人認(rèn)為這種腎炎的發(fā)病可能與T細(xì)胞功能異常有關(guān)。近來有學(xué)者提出，腎小球多聚陰離子減少可能是造成本病腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞變化和大量蛋白尿的原因。

【病理變化】

光學(xué)顯微鏡下，腎小球無明顯變化或僅有輕度節(jié)段性系膜增生。電鏡下見彌漫性腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失（圖12-20)，細(xì)胞內(nèi)高爾基器和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多，并可見脂滴。細(xì)胞表面常有多數(shù)微絨毛形成。足突消失不僅見于脂性腎病，也常見于其他原因引起的大量蛋白尿和腎病綜合征。經(jīng)過治療或蛋白尿等癥狀緩解后，臟層上皮細(xì)胞的變化可恢復(fù)正常。

圖12-20 輕微病變性腎小球腎炎

電鏡下見腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞部分足突消失

腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有多數(shù)玻璃樣小滴和脂類沉積，是由于腎小球毛細(xì)血管通透性增加，大量脂蛋白通過腎小球?yàn)V出，而在腎小管被重吸收所致。腎小管腔內(nèi)可有透明管型。這些變化常與蛋白尿的程度平行。

肉眼觀，腎腫脹，體積較大，色蒼白。由于大量脂類沉著，切面可見黃色條紋。

【臨床病理聯(lián)系】

脂性腎病病人臨床上大多表現(xiàn)為腎病綜合征，有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，與膜性腎小球腎炎不同的是，蛋白尿?yàn)楦叨冗x擇性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。腎小球的病變輕微，故一般無血尿和高血壓，腎功能也不受影響。

【結(jié)局】

大多數(shù)病人對(duì)皮質(zhì)激素治療效果很好，90％以上兒童可以完全恢復(fù)，病變?cè)跀?shù)周內(nèi)消失。成人預(yù)后也很好。少數(shù)病人可有反復(fù)，一般不發(fā)展成慢性。

七、局灶性節(jié)段性腎小球硬化

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal　segmental glomeralosclerosis)病變?yōu)榫衷钚�，�?jié)段性，僅累及少數(shù)或部分腎小球。病變的腎小球毛細(xì)血管叢呈節(jié)段性硬化，是引起腎病綜合征常見的原因之一。多見于兒童和青年人。此型腎炎病變?yōu)檫M(jìn)行性，病人對(duì)激素治療效果不理想。多繼續(xù)發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。

【病理變化】

病變?yōu)榫衷钚�，往往從腎皮質(zhì)深部近髓質(zhì)部分的少數(shù)腎小球開始。早期僅少數(shù)腎小球受累，其他腎小球無明顯病變或病變輕微。病變的腎小球毛細(xì)血管叢的部分毛細(xì)血管萎陷，系膜增寬、硬化、玻璃樣變（圖12-21)。系膜內(nèi)和毛細(xì)血管內(nèi)常有脂滴和玻璃樣物質(zhì)沉積。有時(shí)可見吞噬脂類的泡沫細(xì)胞聚積。電鏡下可見硬化部分毛細(xì)血管基底膜皺縮，厚薄不均勻。其間可見電子致密物和脂滴沉積。上皮細(xì)胞足突消失。免疫熒光檢查可見病變腎小球內(nèi)有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，主要為IgM和C3。

圖12-21 局灶性節(jié)段性腎小球硬化

腎小球毛細(xì)血管叢的一段硬化，玻璃樣變

病變繼續(xù)發(fā)展，受累的腎小球逐漸增多。有些腎小球毛細(xì)血管叢可全部纖維化、硬化、玻璃樣變（球性硬化)。相應(yīng)的腎小管也萎縮、纖維化。腎間質(zhì)纖維組織增生，有少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)并可見泡沫細(xì)胞聚積。晚期，大量腎小球硬化可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎而導(dǎo)致腎功能不全。

【臨床病理聯(lián)系和結(jié)局】

局灶性節(jié)段性腎小球硬化病人約80％表現(xiàn)為腎病綜合征。但與一般腎病綜合征不同，其中約2/3同時(shí)伴有血尿，并常有高血壓。大量蛋白尿，多為非選擇性。病人對(duì)激素治療效果不好，有效率僅為20％～30％。病變?yōu)檫M(jìn)行性，常繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腎功能不全。一般兒童預(yù)后比成年人好。

八、局灶性節(jié)段性腎小球腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球腎炎（focal　segmental glomerulonephritis)的病變特點(diǎn)為局灶性和節(jié)段性，僅累及部分腎小球，而受累腎小球的病變僅限于腎小球毛細(xì)血管叢的一部分。局灶性節(jié)段性腎小球腎炎可繼發(fā)于全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。有些為原發(fā)性，原因不明。

【病理變化】

病變主要為毛細(xì)血管叢呈節(jié)段性增生，病變輕者可自行消退，有些病變嚴(yán)重毛細(xì)血管袢可發(fā)生節(jié)段性壞死、破裂、出血，有纖維蛋白沉積，并可引起血栓形成。腎球囊內(nèi)的紅細(xì)胞和纖維蛋白可引起新月體形成。病變部分修復(fù)愈合，纖維化后形成節(jié)段性瘢痕。

【臨床病理聯(lián)系和結(jié)局】

局灶性節(jié)段性腎小球腎炎最常見的癥狀為鏡下或肉眼血尿，有時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿，偶然可出現(xiàn)腎病綜合征，但一般程度較輕。由于病變?yōu)榫衷钚�、�?jié)段性，故對(duì)腎功能影響較小。多數(shù)可自行消退，或修復(fù)痊愈。有些病人有復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)病變廣泛者可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎，引起腎功能不全。繼發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球腎炎的預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。

九、IgA腎病

IgA腎病（IgA nephropathy，Berger病)是一種特殊類型的腎小球腎炎，由Berger于1968年首先報(bào)告。這種疾病的特點(diǎn)為腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查見系膜內(nèi)有IgA沉積。病人的主要癥狀為復(fù)發(fā)性血尿，可同時(shí)伴有輕度蛋白尿，少數(shù)病人可出現(xiàn)腎病綜合征。IgA腎病比較常見，多發(fā)生于兒童和青年人，男性多于女性，有些病人在發(fā)病前有上呼吸道感染史。

【病理變化】

病變程度差異很大。早期病變輕微，呈局灶性，僅少數(shù)腎小球有輕度系膜增寬和節(jié)段性增生。有些病變較明顯，可有彌漫性系膜增生，偶有少數(shù)可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎。最突出的特點(diǎn)是在系膜區(qū)內(nèi)有IgA沉積，常同時(shí)并有C3，IgG和IgM較少。早期的補(bǔ)體成分C1q和C4很少見。電鏡觀察證實(shí)系膜中有電子致密物沉積。

過去認(rèn)為IgA腎病預(yù)后很好，近來經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)IgA腎病多呈慢性進(jìn)行性過程。約半數(shù)病人病變逐漸發(fā)展，可出現(xiàn)慢性腎功能不全。

十、彌漫性硬化性腎小球腎炎

彌漫性硬化性腎小球腎炎（diffuse　sclerosing glomerulonephritis)是各種類型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結(jié)果。大量腎小球纖維化、硬化，原始的病變類型已不能辨認(rèn)。病人的主要癥狀為慢性腎功能衰竭。有些病人過去有腎炎的病史。約25％的病人起病緩慢，無自覺癥狀，無腎炎病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。

【病理變化】

兩側(cè)腎對(duì)稱性萎縮變小，色蒼白，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。有時(shí)可有散在的小囊腫形成。腎不而質(zhì)硬，故稱顆粒性固縮腎。切面見腎皮質(zhì)萎縮變薄，紋理模糊不清，皮髓質(zhì)分界不明顯。腎盂周圍脂肪組織增多。小動(dòng)脈壁增厚，變硬，口哆開。

鏡下可見大量腎小球纖維化及玻璃樣變，有的形成無結(jié)構(gòu)的玻璃樣小團(tuán)（圖12-22)。這些腎小球所屬的腎小管也萎縮、纖維化、消失。纖維組織收縮，使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠近集中（圖12-23)。有些纖維化的腎小球消失于增生的纖維結(jié)締組織中。無法辨別原有的病變類型。存留的腎單位常發(fā)生代償性肥大，腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張。腎小管上皮細(xì)胞呈立方或高柱狀，有些腎小管明顯擴(kuò)大呈小囊狀，上皮細(xì)胞扁平。擴(kuò)張的腎小管腔內(nèi)常有各種管型。間質(zhì)纖維組織明顯增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。由于腎組織缺血及高血壓，間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈硬化，管壁增厚，管腔狹小。

圖12-22彌漫性硬化性腎小球腎炎

腎小球纖維化，玻璃樣變；腎小管也大部分萎縮纖維化；間質(zhì)纖維組織增生，有多數(shù)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)

圖12-23彌漫性硬化性腎小球腎炎

大量腎小球纖維化，玻璃樣變，相互靠近、集中，殘存的腎小球呈代償性肥大

【臨床病理聯(lián)系】

晚期硬化性腎炎病人常有貧血、持續(xù)性高血壓和腎功能不全，而尿常規(guī)檢查往往變化不明顯。由于大量腎單位被破壞，功能喪失，存留的腎單位相對(duì)比較正常，血漿蛋白漏出不多，因而蛋白尿、血尿、管型尿都不如早期那樣明顯，水腫也很輕微。大量腎單位喪失后，血流只能通過存留的腎單位，故血流通過腎小球的速度加快，腎小球?yàn)V過率和尿液通過腎小管的速度也隨之加快。但腎小管的重吸收功能有一定限度，所以大量水分不能再吸收，腎的尿濃縮功能降低，從而出現(xiàn)多尿、夜尿，尿的比重降低，常固定在1.010左右。

晚期，大量腎單位纖維化，腎組織嚴(yán)重缺血，腎素分泌增加，病人往往有明顯的高血壓。高血壓可促使動(dòng)脈硬化，進(jìn)一步加重腎缺血，使血壓持續(xù)在較高水平。長(zhǎng)期高血壓可引起左心室肥大，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致心力衰竭。

晚期腎炎時(shí)腎單位大量破壞，殘留的腎單位逐漸減少，最后造成體內(nèi)代謝廢物不能排出，水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡調(diào)節(jié)發(fā)生障礙。最后可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。

此外，由于腎組織大量破壞，促紅細(xì)胞生成素生成減少，長(zhǎng)期腎功能不全引起的氮質(zhì)血癥和自身中毒抑制骨髓造血功能，故病人常有貧血。

【結(jié)局】

有些腎炎病變發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)短不一，可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年之久。早期進(jìn)行合理治療控制疾病發(fā)展，可取得較好的效果。病變發(fā)展到晚期，大量腎單位被破壞，如不采取措施可導(dǎo)致腎功能衰竭和心功能衰竭，故應(yīng)注意預(yù)防和早期治療。

硬化性腎炎的死亡原因主要為腎功能不全引起的尿毒癥。其次為高血壓引起的心力衰竭和腦出血，以及機(jī)體抵抗力降低而引起的繼發(fā)感染。