皮下埋植
將含有左旋18-甲基炔諾酮(levonorgestrel)的多硅倉庫(polysiloxane)膠囊通過左上臂的一個小切口插入皮下;門診手術(shù)只須局部麻醉。用一10號套針將6個膠囊按扇形樣插入,以使血液中有足夠高的左旋18-甲基炔諾酮水平而達到有效的避孕。切口關(guān)閉,不必用縫線。此藥抑制排卵并使宮頸粘液稠厚,于是防止了精子的穿透。膠囊留在那里,有效期5年,到5年時的累積妊娠率約為1%。
主要的不良反應為不規(guī)則子宮出血與閉經(jīng);頭痛與體重增加可能是果斷取出膠囊的原因。作適當?shù)慕忉尯,許多婦女在5年后繼續(xù)選用此避孕方法,但由于這一膠囊不能生物降解,故它們需要取出與重新放置。取出與放入相似,但前者更困難些,因為在膠囊周圍有纖維化。取出后,立即恢復正常的卵巢活動與受孕。
急診避孕
急診避孕涉及在72小時內(nèi),單次未采取措施的月經(jīng)中期性交的激素應用。原先是給予大劑量的雌激素,共5天。此方案是有效的,但常有不良反應。一種含有乙炔雌二醇50μg及18-甲基炔諾酮(norgestrel)0.5mg的口服避孕藥服用2片,服后2小時再服2片,與大劑量雌激素同樣有效,但較少不良反應。此方案是急診避孕方法最常用的,妊娠率約為1.5%。但有5%的婦女有惡心及20%有嘔吐。有報道說兩個劑量的18-甲基炔諾酮0.75mg,相隔12小時服用(無雌激素)或一個劑量的米非司酮(mifepristone)600mg(RU486)與口服避孕藥方案同樣有效,并有較少不良反應的發(fā)生率。
月經(jīng)中期單次性交5~10天內(nèi),置入一宮內(nèi)節(jié)育器也有效,其妊娠率為0.1%,但這種宮內(nèi)節(jié)育器價高,限制了其用于急診避孕。
宮內(nèi)節(jié)育器
即使很有效,但在美國只有100萬婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。宮內(nèi)節(jié)育器比口服避孕藥有許多優(yōu)點:它們的作用局限于生殖道,且放置只須病人的一個避孕決定。
美國市場上只有兩種宮內(nèi)節(jié)育器。孕酮釋放宮內(nèi)節(jié)育器,須每年放置,及帶有銅的T380A,有效期10年。這種帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器,到10年時,其累積妊娠率<2%,相似于婦女絕育。帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器的停用率在第一年(但病人中只有約10%~15%是接受恰當?shù)淖稍兊?較高于以后的年份。
病人應在月經(jīng)期間放置宮內(nèi)節(jié)育器,但假如婦女沒有妊娠,那么宮內(nèi)節(jié)育器可在周期中的任何時間放置。它們必須置于宮底高處才能有效。
宮內(nèi)節(jié)育器的置入引起內(nèi)膜腔的感染,起動了一個炎性內(nèi)膜反應并吸引中性白細胞。內(nèi)膜腔往往在24小時內(nèi)變得無菌,但炎癥持續(xù)。中性白細胞的崩潰物對精子是有毒的,故防止了受孕。當宮內(nèi)節(jié)育器取出后,此炎性反應停止。取出后的第一年,每個月的受孕發(fā)生率與停用陰莖套或膈膜的受孕發(fā)生率相同;1年以后,90%希望受孕的婦女能夠懷孕。
不良反應與并發(fā)癥 出血與疼痛是取出宮內(nèi)節(jié)育器的主要醫(yī)療原因,占所有停用的>50%;這些問題在第一年中約有15%的婦女發(fā)生,在使用的第二年為7%。
大多數(shù)節(jié)育器的脫落率在第一年最多(約10%)并在置入后的最初幾個月最多發(fā)生。脫落率在年輕婦女與未產(chǎn)婦中較高。如果置入另一宮內(nèi)節(jié)育器,它很可能保留住。約有20%的脫落不被注意到,并隨后有一個不需要的妊娠;所以,一根塑料線應縛在節(jié)育器上,以便使用者可定期檢查。醫(yī)學全.在.線zxtf.net.cn
放置時發(fā)生子宮穿孔是一個潛在性的,嚴重的,但不常見的問題(約0.1%)。有時在放置時,宮內(nèi)節(jié)育器的遠端穿入子宮肌層,然后在下幾個月中,子宮收縮而迫使宮內(nèi)節(jié)育器穿入腹腔。如果一個婦女不能摸到塑料線,且亦未見到節(jié)育器的脫出,那么應懷疑穿孔。在盆腔檢查時,如未見到節(jié)育器或塑料線,應探查宮腔(除非懷疑妊娠)。如果用子宮探針或活檢器械未感到有節(jié)育器,則應作超聲檢查以確定宮內(nèi)節(jié)育器是否在腹腔內(nèi)。所有腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器都應取出,因為它們(尤其是帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器)可引起腸粘連。取出的方法建議用腹腔鏡。
置入時發(fā)生子宮腔感染的細菌往往24小時后清除。宮內(nèi)節(jié)育器的線并不提供細菌連續(xù)不斷的進入子宮腔。然而,宮內(nèi)節(jié)育器不應置入有臨床子宮頸炎跡象的婦女,因為置入時將引起另外的病理性細菌的進入。宮內(nèi)節(jié)育器置入后≥30天發(fā)生盆腔感染則為性傳播的,而不是宮內(nèi)節(jié)育器引起的。她們可以治療而不取出,除非感染嚴重或是懷孕。雖然使用宮內(nèi)節(jié)育器者比非使用者的臨床輸卵管炎的發(fā)生率大3倍,但用帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器所增加的危險只發(fā)生在置入后的第一個月間及與在置入時引入的細菌有關(guān)。由于宮內(nèi)節(jié)育器置入后的感染率很低,故在放置時應用全身性抗生素作預防是不必要的。
使用帶銅的或孕酮釋放宮內(nèi)節(jié)育器的母親妊娠后,其分娩的小孩中,先天性畸形的發(fā)生率并不比一般人群高;胎兒死亡的發(fā)生率亦不增加,但自然流產(chǎn)的發(fā)生率顯著增高(約55%)。如果婦女在使用宮內(nèi)節(jié)育器時懷孕,并希望繼續(xù)妊娠,而且能看到這條塑料線,則宮內(nèi)節(jié)育器應取出,因為取出宮內(nèi)節(jié)育器后的流產(chǎn)率減至約20%。因為種植并不發(fā)生于節(jié)育器的近鄰,故宮內(nèi)節(jié)育器不是在羊膜腔內(nèi)。如果不能看到塑料線,那么宮內(nèi)節(jié)育器的位置可用超聲檢查而斷定。使用任何市售宮內(nèi)節(jié)育器并懷孕的婦女,其妊娠敗血癥的發(fā)生率并不增高。如果宮內(nèi)節(jié)育器留在宮腔內(nèi),并繼續(xù)妊娠至胎兒可成活的時期,那么早產(chǎn)的危險增加3~4倍。
帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器可有效地防止子宮內(nèi)與子宮外妊娠,因為受孕的機會較低。在使用帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器的第一年,宮外孕的妊娠率約為0.1%,并在隨后的年份里減少。然而在使用帶銅的宮內(nèi)節(jié)育器的懷孕婦女,宮外孕的發(fā)生率約為5%。孕酮釋放宮內(nèi)節(jié)育器可防止宮內(nèi)孕,但不能防止宮外孕。對任何類型宮內(nèi)節(jié)育器失敗后作人工流產(chǎn)者,應該行子宮內(nèi)容物組織學檢查,以判定妊娠是否在宮內(nèi)。
流行病學研究顯示,使用宮內(nèi)節(jié)育器者并沒有增加內(nèi)膜腺癌或?qū)m頸癌的危險。