肝肉芽腫病是一種由多種原因引起的，伴有或不伴有肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化的浸潤(rùn)性疾病。
肝肉芽腫病雖然常被稱為肉芽腫性肝炎，但實(shí)際上并不是一種真正的肝炎。肝肉芽腫病可發(fā)現(xiàn)于3%～10%的肝活檢標(biāo)本。肝肉芽腫病可能無(wú)臨床癥狀，一般是意外發(fā)現(xiàn)，但常可反映臨床相關(guān)疾病---通常是全身性疾病，而不是原發(fā)性肝臟疾病。
病因?qū)W
肝肉芽腫病的病因很多，最主要的是感染性疾病。細(xì)菌感染(如結(jié)核和其他分枝桿菌感染，布魯菌病，土拉菌病，放線菌病)，真菌感染(如組織胞漿菌病，隱球菌病，芽生菌病)，寄生蟲(chóng)感染(如血吸蟲(chóng)病---全世界范圍內(nèi)肉芽腫病的最主要病因，弓形蟲(chóng)病，內(nèi)臟幼蟲(chóng)移行癥)。病毒感染(如傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒)較少見(jiàn)，以及其他感染如立克次體病(Q熱)，梅毒。
結(jié)節(jié)病是最重要的非感染性病因。大約有2/3的結(jié)節(jié)病患者肝臟受累，并有時(shí)是主要的臨床表現(xiàn)。很多藥物(如奎尼丁，磺胺，別嘌呤醇，保泰松)都可引起結(jié)節(jié)病。此外，肝肉芽腫病也可見(jiàn)于風(fēng)濕性多肌痛，膠原性疾��；沒(méi)有淋巴瘤形態(tài)改變的霍奇金病以及其他全身性疾病的患者。
在原發(fā)性肝臟疾病患者中，發(fā)生肝臟肉芽腫病的病例相對(duì)少見(jiàn)，其中只有原發(fā)性膽汁性肝硬化是最重要的原因。這種病例，尤其病程早期，其門(mén)脈周?chē)娜庋磕[很典型，且通常合并有其他的組織學(xué)改變。此外，在各種其他肝病患者偶爾也可發(fā)現(xiàn)少量的肉芽腫，而且常常是因脂肪小滴所致，故稱脂肪肉芽腫。這種肉芽腫沒(méi)有臨床意義。
在許多病例可能找不到確切的病因，但少數(shù)患者有反復(fù)發(fā)熱，肌痛，疲勞和其他全身性癥狀，而且常持續(xù)多年間斷發(fā)生。這種特發(fā)性肉芽腫性肝炎是一種特殊的疾病還是結(jié)節(jié)病的一種變異型尚有爭(zhēng)論。
肉芽腫形成的機(jī)制尚未完全闡明，但這種病變被認(rèn)為是宿主對(duì)一些可溶性較差的外源性及內(nèi)源性刺激物的保護(hù)性反應(yīng)。通過(guò)免疫機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)成肉芽腫的各種上皮樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞即來(lái)源于巨噬細(xì)胞的融合。
在肝臟，肉芽腫幾乎不引起肝細(xì)胞反應(yīng)，僅為診斷一些潛在的系統(tǒng)性疾病提供線索，因此，臨床上沒(méi)有明顯的肝病表現(xiàn)，肝功能也保持正常。但是，當(dāng)肉芽腫參與肝臟廣泛的炎癥反應(yīng)(如藥物，感染性單核細(xì)胞增多癥)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞功能紊亂的臨床和生化異常的表現(xiàn)。有時(shí)肉芽腫周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)行性肝硬化和門(mén)脈高壓。這是血吸蟲(chóng)病的典型表現(xiàn)，有時(shí)在廣泛的結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)時(shí)也有發(fā)生。
癥狀和體征
患者的臨床表現(xiàn)因病因而異，而肉芽腫本身一般并無(wú)臨床表現(xiàn)。甚至肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)也只出現(xiàn)輕微的肝腫大，幾乎不發(fā)生黃疸。如病人有發(fā)熱，不適和其他全身癥狀，提示肉芽腫可能由感染引起，而不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱則特別常見(jiàn)于結(jié)核和真菌感染。病史是證明藥物性病因的關(guān)鍵。各種全身表現(xiàn)則有助于診斷結(jié)節(jié)病，膠原性血管病，淋巴瘤和其他疾病。在這種患者中很難發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝病的體征，除血吸蟲(chóng)病外，通常沒(méi)有肝脾腫大，即使腫大，也很輕微。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
診斷
大多數(shù)情況下，肝功能檢查只發(fā)現(xiàn)輕度紊亂，通常只有堿性磷酸酶顯著升高，膽紅素水平多正�；蜉p度升高，如同時(shí)存在肝細(xì)胞損害則可明顯升高。如果出現(xiàn)廣泛的肝細(xì)胞壞死(如傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物反應(yīng))，肝酶譜變化則與病毒性肝炎相似。如患者長(zhǎng)期存在明顯的膽汁淤積表現(xiàn)，則提示原發(fā)性膽汁性肝硬化。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常則因病因不同而異。
肝活檢對(duì)于診斷是必需的，當(dāng)懷疑病人患有全身性肉芽腫病時(shí)，即使尚無(wú)明顯的肝病表現(xiàn)，就應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢。肝活檢不僅可證實(shí)肉芽腫，還可為一些特殊的病因(血吸蟲(chóng)卵，結(jié)核性干酪樣壞死，真菌，原發(fā)性膽汁性肝硬化)提供組織學(xué)依據(jù)。然而，組織學(xué)特征往往是非特異性的，要明確診斷還必須進(jìn)一步做適當(dāng)?shù)臋z查(如組織培養(yǎng)，皮試，實(shí)驗(yàn)室檢查，X線及其他組織標(biāo)本檢查)。在發(fā)熱待查的患者，找到感染性病因非常重要，但這常是很棘手的問(wèn)題。有些新鮮的活檢標(biāo)本要送組織培養(yǎng)。抗酸桿菌，真菌或其他微生物的特殊染色有時(shí)也可證明微肉芽腫的病因，但陰性結(jié)果并不能排除感染因素的存在。
預(yù)后和治療
如治療得當(dāng)，感染或藥物性病因引起的肝肉芽腫能完全治愈。結(jié)節(jié)性肝肉芽腫能自發(fā)消失或持續(xù)多年，通常臨床上沒(méi)有肝病的表現(xiàn)，但偶爾也可發(fā)生進(jìn)行性肝纖維化和門(mén)脈高壓(即結(jié)節(jié)性肝硬化)�；佳x(chóng)病時(shí)，幾乎無(wú)例外地發(fā)生門(mén)脈周?chē)w維化(干性纖維化)。雖然患者肝功能正常，但進(jìn)行性的門(mén)脈高壓可引起明顯的脾腫大和曲張靜脈出血。
肉芽腫病的治療方案因病因而異。如果未能作出明確的病因診斷，最好先對(duì)患者進(jìn)行隨訪，而不能盲目地采用抗生素或其他方法治療。對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)和全身狀況衰竭的患者進(jìn)行抗結(jié)核治療是合理的。使用皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)進(jìn)行性肝結(jié)節(jié)病有效，但不清楚這種治療是否可以預(yù)防肝纖維化。皮質(zhì)類(lèi)固醇并不是對(duì)所有的肝結(jié)節(jié)病患者都適用。如果病人患有結(jié)核和其他感染性疾病則不能使用。此外，皮質(zhì)類(lèi)固醇可緩解特發(fā)性肉芽腫綜合征患者的反復(fù)發(fā)熱。
