黃煌教授臨證病案:20110005黃師柴歸湯案二則

案一，華H，女，43歲。
20101115初診。
調(diào)理體質(zhì)。
形體中等，面色黃暗有痤瘡、黃褐斑，眼睛有神，雙眼皮。
患者為雙胞胎，出身時體重不足�，F(xiàn)常怕冷，平時容易疲勞，每次吃完早飯、午飯就想睡覺，要喝茶提神。頭暈，心悸，眼干澀喜揉，口干，喝水不解，吃飯不香，受涼后易腹瀉，易汗，睡眠不佳，入睡困難。月經(jīng)量少，呈咖啡色，持續(xù)六七天干凈。有小葉增生，子宮肌瘤，有流產(chǎn)史。
黃師處方：小柴胡湯 當(dāng)歸芍藥散
柴胡15 黃芩5 黨參10 姜半夏10 干姜10 紅棗20 甘草5 當(dāng)歸10 川芎15 白芍20 白術(shù)15 茯苓15 澤瀉15 防風(fēng)15，隔日一劑，水煎服。
服藥一月，大便雖偏軟而已成形，腿不腫了，體重減了2斤。上方紅棗減至15g，白術(shù)茯苓澤瀉加至20g，隔日一劑續(xù)服。
服藥兩月，自覺舒適，面色膚色轉(zhuǎn)白，痤瘡變少，入睡變快，起床后有精神。汗出減少（之前食后汗多)。咽炎好轉(zhuǎn)，眼睛癢止。月經(jīng)色黑好轉(zhuǎn)。但仍怕冷。平時食素，飽食后易腹脹，受涼后易腸鳴，矢氣臭穢。腹部無壓痛，舌淡紅。上方加厚樸15g續(xù)服。
案二，楊JY，女，1967年（眼睛有神，語聲有力)
091123初診。
膚色黃偏暗，黑眼圈顯著。
極度疲倦（三口之家，吃完晚飯，自己都沒有體力洗碗，不能熬夜，晚上9點左右必須要上床睡覺)，影響工作。怕冷（關(guān)節(jié)冷痛，腰部怕冷，夏天在空調(diào)中要穿棉衣)。大便干，3-4天一次。容易感冒，每月感冒一次。月經(jīng)每次提前一周。腮腺造影（09-11-11)：符合SS改變（分支末端未見明顯囊樣擴張，排空相見少量造影劑殘留。)角膜熒光染色左4mm右5mm/5'，雙側(cè)陽性。類風(fēng)濕因子（-)甲狀腺功能（-)肝腎功能（-)甘油三酯2.35mmol/L。鼓樓醫(yī)院診斷為干燥綜合征早期。
黃師處方：小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散
柴胡10黃芩5姜半夏5黨參10生甘草5當(dāng)歸10白芍20赤芍20川芎12白術(shù)15茯苓15澤瀉12干姜6紅棗20
20091208
膚色較前稍白�，F(xiàn)在可少睡1小時，醒后舒服了。膝蓋會痛。仍與柴歸湯。
柴胡15黃芩5 黨參10（半夏10)生甘草5  當(dāng)歸10 川芎15 赤芍20 白芍30 茯苓15 澤瀉15 白術(shù)15 干姜5 紅棗20 。
20100104
疲勞感減輕，以前三口之家，吃完晚飯，自己都沒有體力洗碗，現(xiàn)在洗碗不覺累。月經(jīng)提前8天來潮，經(jīng)期腿痛已無。大便仍干結(jié)。仍與柴歸湯。
柴胡15黃芩5 黨參10半夏10生甘草5  當(dāng)歸10 川芎15 赤芍20 白芍40 茯苓15 澤瀉15 白術(shù)15 干姜5 紅棗20 。
20100201
上藥服用一周左右疲倦感減輕很多，晚上現(xiàn)在可以熬到10點以后睡覺，左側(cè)肩臂、下肢關(guān)節(jié)舒服了，有力了。大便仍干�？诟�。有霉菌性陰道炎。仍與柴歸湯。
柴胡20黃芩5 黨參10半夏10生甘草5  當(dāng)歸10 川芎20 赤芍20 白芍40 茯苓15 澤瀉15 白術(shù)15 干姜5 紅棗20 。
20100830
面色黃暗，黑眼圈較前明顯減輕，旁人覺得是去做美容了。睡覺還是很多。食欲好，無腹部脹氣。大便不通暢，便質(zhì)干，很不易腹瀉。今天夏天腰特別怕冷，頸部出汗后，有受涼感，要擦干后用高領(lǐng)子裹住。在空調(diào)中要穿棉衣。洗頭后進空調(diào)間左邊太陽穴隱隱作痛。有乳腺小葉增生，平時及經(jīng)前均無感覺。免疫檢查（省人民醫(yī)院，20100513)：IgG18.2 （7---16)，IgM3.15（0.4—2.3)。改方大柴胡湯合桂枝茯苓丸。
柴胡20 黃芩5 半夏10 枳殼20 赤白芍各20 制大黃5 桂枝10 茯苓10 桃仁10 丹皮10 干姜5 紅棗15
20101101
手冷，腰冷，膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)冷痛，已穿小棉襖，薄毛褲。舌尖紅。脈沉細。仍與柴歸湯。
柴胡15黃芩5姜半夏10黨參10生甘草5干姜5紅棗15當(dāng)歸10川芎10白芍30白術(shù)10茯苓10澤瀉10防風(fēng)10
20101206
關(guān)節(jié)冷痛，腰部怕冷最明顯，衣服穿的不少。大便干結(jié)，食用蔬菜水果很多也沒用。下肢無浮腫。有霉菌性陰道炎。自言藥不苦，甜蜜蜜的。
1柴歸湯續(xù)服。
柴胡15黃芩5姜半夏10黨參10生甘草5干姜5紅棗15當(dāng)歸10川芎10白芍30白術(shù)10茯苓10澤瀉10防風(fēng)10
2 苦參30g煎湯坐浴。
20110110
服藥后面色好轉(zhuǎn)，自言黑眼圈好轉(zhuǎn)95%。關(guān)節(jié)冷痛酸，睡眠好轉(zhuǎn)。便秘，晨起喝溫開水后好轉(zhuǎn)。近來易暈車。霉菌性陰道炎合用西藥控制。5年前左右因兒子小學(xué)升初中考試不滿意而情緒低落，自覺火氣大。免疫檢查（20101216)：免疫球蛋白G 21.6，免疫球蛋白M 3.02，3TA 9。原方白芍加量至50，每劑2天。
柴胡15黃芩5姜半夏10黨參10生甘草5干姜5紅棗15當(dāng)歸10川芎10白芍50白術(shù)10茯苓10澤瀉10防風(fēng)10
按：小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散均是臨床上運用廣泛常用的方劑。黃師在臨床上經(jīng)常使用兩者之合方柴歸湯。黃師在臨床上發(fā)現(xiàn)適合于柴歸湯者，有幾個明顯的特征：首要癥狀是疲勞和怕冷，其他表現(xiàn)多見面色黃暗，面目肢體浮腫，黑眼圈，舌下靜脈充盈，腹痛（脹)，便溏，頭暈，口干，心悸等等，而且多見于女性。從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度講，適用此方者多為肝郁脾虛，血虛水停。

沙發(fā)

口干、便溏。劉渡舟經(jīng)驗，多用柴桂姜湯。不知案中若用柴桂姜合用歸芍散，效果如何？很有參考價值的醫(yī)案。謝謝提供

我感覺這兩個病人按傷寒法分類都應(yīng)該屬于少陰或太陰病-----神疲欲寐 身冷肢疼 便是眼目；至于大便一溏一結(jié)皆屬中陽虛而不運，當(dāng)用真武 理中 甘草附子 桂枝附子等劑。醫(yī)者用少陽法治三陰病，令我頗為不解。
再看治療的結(jié)果：第一個病人服藥2月仍怕涼畏寒，說明患者的體質(zhì)沒有得到根本的改觀。
 第二個病人服藥更達年余，畏寒陽虛的狀況似乎一直也沒解決好。
古人云經(jīng)方不過三，只要不是絕癥，如果方藥對癥，何須經(jīng)年累月。這兩個病人或許有用少陽方的指證，但溫陽法更為重要。

案一初診方中重用干姜含有理中湯意，加防風(fēng)則有痛瀉要方意，末診加厚樸則為厚樸半夏甘草人參生姜湯意；留意黃師醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)每以防風(fēng)入其間，然未明其用意，可否煩請樓主一解？

黃師醫(yī)話《一張好方柴歸湯》
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=7682
防風(fēng):主大風(fēng)，頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿。
黃師發(fā)現(xiàn)柴胡和防風(fēng)相配具有免疫調(diào)節(jié)作用，所以柴歸湯多配防風(fēng)使用。

多謝師兄妙解！

柴胡桂枝干姜合當(dāng)歸芍藥散也是胡老喜歡使用的組合，適用范圍相當(dāng)?shù)膹V，并言：治柴胡桂姜湯證與當(dāng)歸芍藥散證合并者，常以適證運用于慢性腎炎、紅斑狼瘡，貧血病等均有良效。 長期的無名低燒用之尤驗。

如果是我的話，用補中益氣湯合四逆湯

柴胡的用量有一定之規(guī)嗎

"黃師在臨床上發(fā)現(xiàn)適合于柴歸湯者，有幾個明顯的特征：首要癥狀是疲勞和怕冷，其他表現(xiàn)多見面色黃暗，面目肢體浮腫，黑眼圈，舌下靜脈充盈，腹痛（脹)，便溏，頭暈，口干，心悸等等，而且多見于女性。從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度講，適用此方者多為肝郁脾虛，血虛水停"

向黃師學(xué)習(xí)柴歸湯的使用.  佳案學(xué)習(xí)了, 謝謝!

此女是腎陽不足，是少陰之癥

此兩案從六經(jīng)辯證來看，具有少陰證，神疲乏力，怕冷，總屬陽虛體質(zhì)，可用大劑四逆輩，特別是案2，應(yīng)該不用前后兩年時間。

天之君子:我感覺這兩個病人按傷寒法分類都應(yīng)該屬于少陰或太陰病-----神疲欲寐 身冷肢疼 便是眼目；至于大便一溏一結(jié)皆屬中陽虛而不運，當(dāng)用真武 理中 甘草附子 桂枝附子等劑。醫(yī)者用少陽法治三陰病， ..?(2011-02-24 17:52)?700)this.width=700;" >

神疲欲寐 身冷肢疼 也會是少陽病，少陽病，樞機不利，胃氣不能外達于表及肌肉，就會怕冷，氣血不能外達就會疲勞。

是否考慮參考脈診，少陽因郁而樞機不利，陽氣不能外達而手足逆冷，脈應(yīng)弦而不為無力，和三陰病的無力脈不一樣

感覺第一個辯證是對了一半；
第二個好像沒有辯證

學(xué)習(xí)了，呵呵；第一個感覺另外得方加當(dāng)歸芍藥散；第二個感覺是需要扶陽，和補充水分；并且兼顧自身免疫性疾病；但思路都是一樣得；也不一定對，學(xué)習(xí)了，呵呵