作者：江克明
結胸與
胸痹都是漢代名醫(yī)張仲景提出的兩大證候。兩者證、治之間互有異同，試辨如下。
證 候
一、結胸證
1.
大結胸，胸滿硬痛，手不可近，舌上燥而渴，日晡有潮熱；或不大便五六日，從心下至少腹硬滿，脈沉而緊者。
2.
小結胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者。
3.
寒實結胸，心下硬滿，甚至連及少腹。
4.
臟結，無陽證，時時下利，舌上白苔滑者。
病機：痰熱、水飲結于胸脅，或兼邪熱蘊于肝膽胃腸。
二、胸痹證
胸背痛，短氣，咳唾，喘息，甚則背痛徹心，連及兩脅。
病機：胸陽不振，氣機不暢。
方 藥
一、治結胸方
1.
大陷胸湯，用
大黃、
芒硝瀉熱結，配
甘遂逐水飲。柯韻伯云：“水飲停于胸脅，邪熱實于胃腸�！贝_為本方證之關鍵。若水飲之邪逆而射肺，見咳喘者，加
杏仁、
葶藶子以降氣逆，即為大陷胸丸。
按：有人認為此乃滲出性
胸膜炎，可作參考。查原書有結胸發(fā)
黃疸的記載，顯然與急性肝膽病癥有關。臨床見黃疸、
脅痛、
腹水便秘者，可應用本方。
2.
小陷胸湯，用
黃連苦寒瀉熱，配
栝樓寬胸潤降化痰，
半夏蠲飲化痰，三味協(xié)力，對痰熱互結于胸膈之證甚為合適。
按：原文有“正在心下”一癥，似與胃部有關。原治小結胸證，后世醫(yī)家多擴充應用于以下諸癥：①肝膽火盛，面赤煩熱，右脅痛脹，
咳嗽吊疼，下午
發(fā)熱，合
當歸龍薈丸（《赤水玄珠》)。②胸腹?jié)M，面黃如金色，……服之尋利遂愈（《醫(yī)學綱目》)。③咳嗽，面赤，胸、腹、脅常熱，熱痰在于膈上者（張璐)。④痰火動甚
嘈雜（《證治大還》)。⑤凡瘧、痢病后，余熱留滯胸膈，及飲酒過度結
胸痛（《醫(yī)林集要》)。⑥咳引胸痛（《
麻疹一哈》)。⑦近人用治
心肌炎亦效。若伴見少陽證，胸脅痛，往來寒熱者，與小
柴胡湯合用。
3.三物白散，用
巴豆溫下，配
桔梗、
貝母化痰，治寒實結胸證。原書“臟結”有死亡之候，并未出方。[1]
二、治胸痹方
1.栝樓
薤白白酒湯，用栝樓寬胸潤降，配薤白通陽理氣，白酒行利血脈，為治療胸痹證之主方。
2.栝樓薤白半夏湯，即上方加半夏化痰降逆，治胸痹不得臥，
心痛徹背者。
3.
枳實薤白
桂枝湯，用薤白配桂枝溫通胸陽，枳實、
厚樸下氣消痞滿，治胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿脅下逆搶心者。
4.理中湯，用
人參、
甘草補中氣，配干
姜、
白術溫脾胃，適應證同上方，偏于中氣虛寒者。
5.
茯苓杏仁甘草湯，用茯苓利濕，配杏仁降氣，甘草緩中，治胸痹，胸中氣塞，短氣者。
6.橘枳姜湯，用
橘皮配枳實行氣化痰，
生姜溫胃去寒，用治上方證加強降氣化痰之功；或兼肺胃不和者。
7.
薏苡附子散，用
薏苡仁祛濕邪，配附子溫陽氣，用治胸痹緩急者（以急痛為是)。
8.桂枝生姜枳實湯，用桂枝配生姜溫散寒邪，枳實行氣消痞，用治心中痞，諸逆心懸痛者。
9.
烏頭赤石脂丸，用烏頭、附子配
干姜溫通心陽，
蜀椒溫中驅蛔，赤石脂澀腸止瀉，用治胸痹心痛徹背，背痛徹心；或有蛔厥者。
10.九痛丸，用附子配
吳茱萸、干姜溫陽祛寒，人參補氣，狼牙、巴豆攻逐積冷之邪。治九種心痛，兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言，又治連年積冷
流注心胸痛，并治冷沖上氣，落馬、墜車、血疾等。
按：栝樓薤白白酒湯為治胸痹證之主方，第2條至第9條皆可作為隨證加減方法。多顧及肺、心、胃、肝、膽等病，近有用治心臟病、縱膈瘤腫等報道。九痛丸無成藥，僅供參考。[2]
辨 析
結胸與胸痹均為綜合性證候群辨證方法，并非單一獨立的病名。從兩者證候名上看出：其發(fā)病部位多在胸部。結胸證見于《
傷寒論•太陽病》中，大結胸、小結胸都有發(fā)熱，顯系外感熱病，臟結
腹痛下利者例外。胸痹證見于《金匱要略•胸痹心痛短氣》篇，無發(fā)熱者，多屬于慢性雜病范疇。
治結胸的小陷胸湯與治胸痹的栝樓薤白白酒湯二方都有栝樓一藥，于此可見栝樓是治療胸部病變的一味主藥。結胸多見熱證，小陷胸湯配黃連清之；胸痹多見陽虛寒證，栝樓薤白湯配桂枝、薤白以溫之。臨床證見胸部病痛，不論新病、久病，寒證、熱證，都可應用。后人在婦女乳房病變治療中也常用之。藥理研究證實：栝樓有很好的抗癌作用。
從前面論述中可以看出：大陷胸湯治肝膽病有效，小陷胸湯適應范圍更廣，心、肺、肝、膽、胃、腸、胸、脅等處都有涉及。栝樓薤白湯在心、肺、膈、胃、腸等方面均用之。從其類方變化中，多有寬胸、宣肺、泄熱、通陽、化痰、行氣、降逆、溫中、逐水、驅蟲、利水濕、益氣血、通大便等治法，都為臨床所常用。究竟能治療哪些疾病，值得進一步觀察。
參考文獻
1 陸淵雷.傷寒論今釋•卷四[M].訂正四版.上海，中華民國37年：1～35.
2 陸淵雷.金匱今釋•卷三[M].訂正四版.上海，中華民國37年：52～65.
來源: 中醫(yī)文獻雜志
