臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第七章　尿沉渣檢查

尿沉渣（urinary sediment)檢查是用顯微鏡對尿沉淀物進(jìn)行檢查，識別尿液中細(xì)胞、管、結(jié)晶、細(xì)菌、寄生蟲等各種病理成分；輔助對泌尿系統(tǒng)疾作出的診斷、定位、鑒別診斷及預(yù)后判斷的重要常規(guī)試驗(yàn)項(xiàng)目。在一般性狀檢查或化學(xué)試驗(yàn)中不能發(fā)現(xiàn)的變化，�？赏ㄟ^沉淀檢查來發(fā)現(xiàn)，如尿蛋白檢查為陰性者而鏡檢卻可查見少量的紅細(xì)胞。說明在判斷尿沉淀結(jié)果進(jìn)，必須與物理、化學(xué)檢查結(jié)果相互參照，并結(jié)合臨床資料等進(jìn)行綜合分析判斷。

尿沉淀檢查應(yīng)取患者排出的新鮮尿液。尿液放置過久要變堿，尿液中的細(xì)胞、管型等有形成分可能被破壞而影響檢查結(jié)果。尿的PH、滲透量變化對尿沉淀成分的影響見表7-1。

表7-1 尿的PH和滲透壓對尿沉淀有形成分的影響

[方法學(xué)評價(jià)] 尿沉渣檢可分成非染色沉渣檢、染色沉渣檢及尿沉渣定量檢查等方法。染色鏡檢法可分為離心法及混勻一滴尿法。離心法敏感，檢測陽性率高zxtf.net.cn/yaoshi/，為目前住院病人，尤其是能科和泌尿科病人常規(guī)檢測方法，但其手續(xù)繁瑣、費(fèi)時(shí)，且因操作條件不同，如離心的尿量、轉(zhuǎn)速和時(shí)間、保留尿沉渣體積等不同而使結(jié)果不易一致混勻濁的尿檢查簡單易行，但陽性率低，易漏診，常用于非泌尿系統(tǒng)疾病的過篩檢查，除明顯混濁的血尿，膿尿外應(yīng)強(qiáng)調(diào)用離心法，用染色時(shí)透明管型不易漏檢，也有助于其它細(xì)胞成分結(jié)構(gòu)觀察。

非染色沉渣鏡檢，應(yīng)取混勻新新鮮尿液，直接涂片或取10ml尿離心（水平式離機(jī)、離心半徑15cm,1500r/min,378G)離心5min 后吸收去上清剩約0.2ml液體，混均后取沉渣yin片檢查。管型應(yīng)在低倍鏡下觀察20個視野，檢查細(xì)胞應(yīng)在高倍鏡下觀察10個視野，記錄并報(bào)告所鴨子的最低和最高值。也可計(jì)算后報(bào)告視野的平均值。如數(shù)量過多可報(bào)告有形成分所占的視野的情況如1/3視野、1/2視野、滿視野等，待方法標(biāo)準(zhǔn)化后，結(jié)果應(yīng)以定量的形式報(bào)告。

尿沉渣的質(zhì)量控制是比較困難的問題，除應(yīng)強(qiáng)調(diào)留標(biāo)本即分析瓣的質(zhì)量控制外，還必須：①使用標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范的實(shí)驗(yàn)器材，如尿液沉渣定量分析板，以便統(tǒng)一操作條件信報(bào)告形式。②采用可靠的尿沉渣質(zhì)控尿（含一定量而且保存完好的紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等)以便能開展室內(nèi)質(zhì)量控制，如無質(zhì)控品也可用新鮮的病不尿標(biāo)本作重現(xiàn)性考察；③應(yīng)用各種細(xì)胞化學(xué)，免疫化學(xué)染色新技術(shù)，以便正確識別尿沉渣中各種成分；④加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，及時(shí)將檢查到的正確結(jié)果反饋到臨床。

近年秋尿沉渣檢查有一定的進(jìn)展：①開展不用顯微鏡的檢查方法和如利用干化學(xué)試帶檢查尿中白細(xì)胞、紅細(xì)胞。②利用平面流行動沁中邊疆位點(diǎn)圖象攝影系統(tǒng)，攝制尿沉粒子的靜止圖像，對尿沉渣粒子進(jìn)行自動分類、電禽儲存等，形成獨(dú)立的尿沉渣自動分析儀。③除利用普通顯微鏡檢查站外，還可采用干涉、相差、偏振光、掃描及透射電鏡等。如在干涉顯微鏡下觀察尿沉渣檢查中細(xì)胞管型，由于能觀察“三維空間”，因此清晰度蛤顯提高；相差顯微鏡中由于視野中明暗反差大，故對不典型紅細(xì)胞及血小板易于識別。在新鮮血尿及運(yùn)動后血尿中均可見到血小板，但在普通光學(xué)顯微鏡下常被漏檢。用透射電鏡對尿沉渣的超薄切片進(jìn)行觀察時(shí)，可準(zhǔn)確地診斷細(xì)菌管型，白色念珠菌管型（見于腎膿腫臟亂白色念珠菌敗血癥患者)及血小板管型（見于急懷DIC患者)等，而這些管型在普通光學(xué)顯微鏡下常被誤認(rèn)為細(xì)顆粒及粗糙顆粒管型。用偏振光顯微鏡檢查尿沉渣，易識別脂肪管型中的脂肪成分。如腎病綜合征時(shí)，尿沉渣的脂肪管型經(jīng)偏振光顯微鏡檢查后可見到具特異形象的擔(dān)固醇酯，即在管型黑色背景中嵌有大小不等明亮球體，中心為黑包的十字架形狀這對確認(rèn)本病有重要意義，偏振光顯微鏡右對尿沉渣各種結(jié)晶進(jìn)行識別和確認(rèn)，這對泌尿系統(tǒng)結(jié)石待診斷有一定價(jià)值。④現(xiàn)已采用尿沉渣體染色及細(xì)胞化學(xué)染色等多種染色法來識別各種管型，如Sternheimer-Malbin染色，結(jié)晶紫-沙黃染色，可識別管型（尤其是透明管型)及各種形態(tài)的紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞、并能區(qū)別存活及殘廢的中性粒細(xì)胞和檢出閃光細(xì)胞。用巴氏染色觀察有形成分的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對尿路腫瘤細(xì)胞和腎移植排異反應(yīng)具診斷意義。其它使用含阿爾新藍(lán)、中性紅等混合染色也有助于尿沉渣成分的識別。細(xì)胞過氧物酶染色可鑒別不典型紅細(xì)胞與白細(xì)胞，并可區(qū)別中性粒細(xì)胞管型及腎上皮細(xì)胞管型。用酸性磷酸酶染色，可區(qū)分透明管型與顆粒管型，經(jīng)染色后發(fā)現(xiàn)有透明管型應(yīng)屬顆粒管型范疇。⑤近年來應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)識別各種細(xì)胞，臨床上可根據(jù)出現(xiàn)的不同的細(xì)胞而診斷一些疑難的腎病如新月體腎炎，藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死等。順此是很有發(fā)展前途的尿沉渣實(shí)驗(yàn)檢查方法。

第一節(jié)　尿細(xì)胞成分檢查

尿沉渣中細(xì)胞可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等（見圖7-1)。

圖7-1 尿內(nèi)常見的各種細(xì)胞

（一)紅細(xì)胞

正常人尿中排出紅細(xì)胞甚少，24小時(shí)尿中排出紅細(xì)胞數(shù)多不超過100萬，紅細(xì)胞為尿沉渣成分中最重要者，成人每4-7個高倍視野可偶見一個紅細(xì)胞，如每個視野見到1-2個紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)考慮為異常，若每個高倍視野均可見到3個以上紅細(xì)胞，則或診斷為鏡下血尿。

新鮮尿中紅細(xì)胞形態(tài)對鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿的重要價(jià)值，因此除注意尿中紅細(xì)胞數(shù)量外還在注意其形態(tài)，用相差顯微鏡觀察，可將尿中紅細(xì)胞分成以下三種：

1．均一紅細(xì)胞血尿 紅細(xì)胞外膠大小正常，在少數(shù)情況下也可見到丟失血紅蛋白的影響細(xì)胞或外形輕微改變的棘細(xì)胞，總之紅細(xì)胞形態(tài)較一致整個尿標(biāo)本中不超過二種以上的紅細(xì)胞形態(tài)類型。

2．變形紅細(xì)胞血尿 紅細(xì)胞大小不等，外呈兩種以上的多形性變化，常見以下形態(tài)：胞質(zhì)從胞膜向外突出呈相對致密小泡，胞膜破裂，部分胞質(zhì)丟失；胞質(zhì)呈顆粒狀，沿細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)間斷沉著；有皺縮的紅細(xì)胞及大型紅細(xì)胞，胞質(zhì)沿結(jié)樣沉著；細(xì)胞的一側(cè)向外展，類似葫蘆狀或發(fā)芽狀的酵素養(yǎng)菌狀；胞質(zhì)內(nèi)有散在的相對致密物，成細(xì)顆粒狀；胞質(zhì)向四周集中形似炸面包圈樣，以及破碎的紅細(xì)胞等。

3．混全性血尿 為上述兩種血尿的混合，依據(jù)其中哪一類紅細(xì)胞超過50%又可分為以變形紅細(xì)胞為主和以均一紅細(xì)胞為主的兩組，腎小球源性血尿多為變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合的性血尿，可通過相差顯微鏡診斷與腎活檢的診斷符合率可達(dá)96.7%非腎小球疾病的血尿。則多為均一性血尿，與腎活檢診斷符合率達(dá)92.6%。如果進(jìn)一步用掃描電鏡觀察血尿標(biāo)本，可更敏感地觀察到紅細(xì)胞表面的細(xì)微的變化，如紅細(xì)胞有帽狀、碗狀、天面折疊、荷葉狀、花環(huán)狀等，即使紅細(xì)胞有輕微的形態(tài)變化也可查出。

腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機(jī)制目前義為可能是由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球?yàn)V膜時(shí)，受到了擠壓損傷；以后在通過各段腎小管的過程中又受到不同的PH和不斷變化著的滲透壓的影響；加上介質(zhì)的張力，和種代謝產(chǎn)物（脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等)的作用，造成紅細(xì)胞的大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。而非腎小球性血尿主要是腎小球以下部位和泌尿通路上毛細(xì)血管破裂的出血，不存在通過腎小球?yàn)V膜造成的擠壓損傷，因而紅細(xì)胞形態(tài)正常，來自腎小管的紅細(xì)胞雖名PH及滲透壓變化作用，但因時(shí)間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿。

在無條件進(jìn)行相差顯微鏡及掃描電鏡觀察時(shí)，可用甲基綠染色液對新鮮的尿沉渣進(jìn)行活體染色后用普通光學(xué)顯微鏡進(jìn)行的觀察。還可于蓋片是加香柏油后在普通光學(xué)顯微鏡下用油鏡觀察紅細(xì)胞的形態(tài)，雖然乏位體感，但如觀察者有豐富的形態(tài)的學(xué)辨認(rèn)經(jīng)驗(yàn)，也能提供紅細(xì)胞形態(tài)變化的信息，與臨床資料結(jié)合也有助于鑒別血尿來源。也有報(bào)道將新鮮尿沉渣制成薄涂片后進(jìn)行瑞氏特色，用油浸鏡觀察一定數(shù)量紅細(xì)胞形態(tài)。對鑒別血尿來源也具有參考價(jià)值。

[參考值] 混均一滴尿：0-偶見/HPF

離心尿：0-3/HPF

[臨床意義] 正常人特別是青少年在劇烈運(yùn)動、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動后可出現(xiàn)暫時(shí)性鏡下血尿，這種一過性血尿?qū)偕�理性變化范圍。女性患者還應(yīng)注意月經(jīng)污染問題，應(yīng)通過動態(tài)觀察加以區(qū)別：

引起血尿的疾病很多，可以歸鈉為三類原因：

（1)泌尿系統(tǒng)自身的疾�。好谀蛳到y(tǒng)各部位的炎證、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷、腎移植排異、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿，如急、慢性腎小球腎火，腎盂腎臟炎，泌尿系統(tǒng)感染，腎結(jié)石，腎結(jié)核等等都是引起的血尿的常見原因。

（2)全身其它系統(tǒng)的疾病：主要見于各種原歷引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、DIC、再生障礙性貧血和白血病合并有血小板減少時(shí)；某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也可發(fā)生血　尿。

（3)泌尿系統(tǒng)附近器官的疾�。喝缜傲邢傺住�精囊炎、盆腔炎等患者尿中也偶爾見到紅細(xì)胞。

（二)白細(xì)胞

尿中白細(xì)胞除在腎移植術(shù)后發(fā)生排異后應(yīng)及淋巴性白血病時(shí)可見到淋巴細(xì)胞外，一般主要地是拽中性分葉核粒細(xì)胞而言，尿中的白細(xì)胞來自血液，健康成人尿中排出白細(xì)胞和上皮細(xì)胞不超過200萬/24小時(shí)，因此在正常尿中可偶然見到1-2個白細(xì)胞/HPF，如果每個高倍視野見到5個白細(xì)胞為增多，白細(xì)胞體積比紅細(xì)胞大，呈圓球形，在中性、弱酸性或堿性尿中均見不到細(xì)胞核，通過染色可清楚地看到核結(jié)構(gòu)。炎癥時(shí)白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘廢其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞。尿標(biāo)本久置室溫后，因PH滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難發(fā)與膿細(xì)胞區(qū)別，故有人認(rèn)為區(qū)別尿中白細(xì)胞與膿細(xì)胞并無實(shí)際意義，而其數(shù)量多少由更為重要。急性腎盂炎時(shí)，在低滲條件下有時(shí)可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)顆粒呈布朗分子運(yùn)動。由于光折射，在油鏡下可見灰藍(lán)爭發(fā)光現(xiàn)象，因其運(yùn)動似星狀閃光，故稱為閃光細(xì)胞（glitter cell)。

[參考值] 1995年北京地區(qū)對4631例健康成人晨尿的混均一滴尿與離心尿沉渣鏡檢進(jìn)行比較，其結(jié)果見表7-2。

表7-2 正常人尿中有形成分的參考值

注：1. 北京地區(qū)4631例健康成人晨尿檢查結(jié)果

2．4631例尿沉渣中均未見管型

3．HPF為高倍視野

[臨床意義] ①泌尿系統(tǒng)有炎癥時(shí)均可見到尿中白細(xì)胞增多，尤其在細(xì)菌感染時(shí)為甚，如急、慢性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎結(jié)核等；②女性陰道炎或宮頸炎、附件炎時(shí)可因分泌物進(jìn)入尿中，而見白細(xì)胞增多，常伴有大量扁平的上皮細(xì)胞；③腎移植后如發(fā)生排異反應(yīng)，尿中可出現(xiàn)大量淋巴及單核細(xì)胞；④腎盂腎炎時(shí)也偶見到；⑤尿液白細(xì)胞中單核細(xì)胞增多，可見于藥物性急性間質(zhì)性腎炎及新月形腎小球腎炎；急性腎小管壞死時(shí)單核細(xì)胞減少或消失；⑥尿中出現(xiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)稱為嗜酸性粒細(xì)胞尿，可見于某些急性間質(zhì)性腎炎患者；藥物扎致變態(tài)反應(yīng)，在尿道炎等泌尿系其它部位的非特異性炎癥時(shí)，也可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞尿。

（三)吞噬細(xì)胞

天噬細(xì)胞比白細(xì)胞大，為含吞噬物的中性粒細(xì)胞，可見于泌尿道急性炎癥如急性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白細(xì)胞增多。

（四)上皮細(xì)胞

尿中所見上皮細(xì)胞由腎小管、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等處脫落溫柔入。腎小管為立方上皮，在腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)可出現(xiàn)于尿中。腎盂、輸尿管、膀胱等處均覆蓋移行上皮細(xì)胞。尿道為假復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞，近尿道外品處為復(fù)野扁平上皮細(xì)胞所復(fù)蓋。在這些部位有病變時(shí)，尿中也全出現(xiàn)相應(yīng)的上皮細(xì)胞增多。男性尿中偶爾見到前列腺細(xì)胞。

[臨床意義]

（1)扁平鱗狀上皮細(xì)胞（pavementepithelium)：正常尿中可見少量扁平上皮細(xì)胞，這種細(xì)胞大而扁平，胞質(zhì)寬闊呈多角形，含有小而明顯的圓形或橢圓形的核。婦女尿中可成片出現(xiàn)，無臨床意義，如同時(shí)伴有大量白細(xì)胞應(yīng)意義泌尿生殖系炎癥，如膀胱、尿道炎等。在腎盂腎炎時(shí)也增多，腎盂、輸尿管結(jié)石時(shí)也可見到。

（2)移行上皮細(xì)胞（transitionalepithelium)：正常時(shí)少見，有多種形態(tài)，如呈尾狀稱尾狀上皮，含有一個圓形或橢圓的核，胞質(zhì)多而核小，在腎盂、輸尿管或膀胱頸部炎癥時(shí)可成片脫落，但其形態(tài)隨脫落部位而稍有區(qū)別。

（3)腎小管上皮細(xì)胞（renaltubular epithelium)：來自腎小管，比中性粒細(xì)胞大1.5-2倍，含一個較大的圓形胞核，核摸很厚，因此細(xì)胞核突出易見，在尿中易變性呈不規(guī)則的鈍角狀。胞質(zhì)中有小空泡，顆�；蛑�肪小滴，這種細(xì)胞在正常人尿中極為少見，在急性腎小管腎炎時(shí)可見到；急性腎小管壞死的多尿期可大量出現(xiàn)。腎移植后如出現(xiàn)排異反應(yīng)亦可見脫落成片的腎小管上皮細(xì)胞。在慢性腎炎、腎梗死、充血性梗阻及血紅蛋白沉著時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞質(zhì)中如出現(xiàn)含鐵血黃素顆粒者稱為復(fù)復(fù)粒細(xì)胞，普魯士藍(lán)染色陽性，如為脂肪顆粒應(yīng)用脂肪染色來區(qū)別。

（4)非典型細(xì)胞：尿中如見脫落細(xì)胞時(shí)，應(yīng)注意用染色方法來鑒別非典型細(xì)胞，如老年無痛性血尿出現(xiàn)的惡性腫瘤細(xì)胞等（詳郵本書第二十一章)。

（5)人巨細(xì)胞病毒（humancytomegalic virus,HCMV)包涵體：HCMV為一種皰疹病毒，含雙股DNA，可通過輸血、器官移植等造成感染。嬰兒可經(jīng)胎盤、乳法等感染，在尿中可見含HCMV包涵體的上皮細(xì)胞，此外不可用PCR技術(shù)檢測尿中是否有HCMV-DNA。

第二節(jié)　尿管型檢查

管型（casts)為尿沉渣中有重要意義的成分，它的出現(xiàn)往往提示有腎實(shí)質(zhì)性損害。它是尿液中的蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)物，故又稱圓柱體。管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質(zhì)物為Tamm-Horsfall糖蛋白。1966年Mcqueen用熒光抗體法進(jìn)一步證實(shí)，血漿中各種分子量不同的蛋白質(zhì)都能以顆粒形式凝聚在透明管型的基質(zhì)上。在病理情況下，由于腎小球基底膜的通過秀性增加，大量蛋白質(zhì)由腎小球進(jìn)入腎小管，在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)，由于濃縮（水分吸收)酸化（酸性物增加)和軟骨素硫酸酯的存在，蛋白在腎小利害腔內(nèi)凝集、沉淀、形成管型。

管型形成的必要條件是：①蛋白尿的存在（原尿中的白蛋白和腎小管分泌的T-H蛋白)；②腎小管有使尿液濃縮酸化的能力，同時(shí)尿流緩慢及局部液積滯，腎單位中形成的管型在重新排尿量隨尿排出；③具有可供交替使用的腎單位。困尿液通過炎癥損傷部位時(shí)，有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞等脫落粘附在處于凝結(jié)過程的蛋白質(zhì)之中而形成細(xì)胞管型。如附著的細(xì)胞退化變性，崩解成細(xì)胞碎悄屑，則形成粗或細(xì)顆粒管型。在急性血管內(nèi)溶血時(shí)由于大量游離血紅蛋白從腎小球?yàn)V過腎小管內(nèi)形成血紅細(xì)胞蛋白管型。如所含上眼細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性，形成脂肪管型，進(jìn)一步變性可形成蠟樣管型。根據(jù)管型內(nèi)含物的不同可分為透明、顆粒、細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞)、血紅蛋白、脂肪、蠟樣等管型。還應(yīng)注意細(xì)菌、真菌、結(jié)晶體及血小板等特殊管型。各種管型的形成見圖7-2。各種和型形態(tài)見圖7-3。

圖7－2　管型的形成設(shè)想與分類

圖7-3 尿內(nèi)各種管型

（一)透明管型

透明管型（hyalinecasts)主要由T-H蛋白構(gòu)成，也有白蛋白及氯化鈉參與。這種管型呈規(guī)則的圓柱體狀，無色、半透明、兩端鈍圓、質(zhì)地非薄但也有少許的顆粒及少量的細(xì)胞粘附在管型外或包含的于其中。透明管型一般較狹窄而短，但也有形態(tài)較大者；多呈直形或稍彎曲狀。觀察透明管型應(yīng)將顯微鏡視野凋暗，否則易漏檢。在正常人濃縮尿中偶爾可見到。12小時(shí)尿液中少于5000個。

在劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、麻醉、心功能不全時(shí)，腎受到刺激后尿中可出現(xiàn)透明管型。大量出現(xiàn)見于急、慢性腎小球腎炎、腎病、腎盂涌炎、腎瘀血、惡性高血壓、腎動脈硬化等疾病。急性腎炎時(shí)透明管型常與其它管型并存于尿中，慢性間質(zhì)性腎炎患者尿中可持續(xù)大量出現(xiàn)。

（二)細(xì)胞管型

細(xì)胞管型（cellularcasts)為含有細(xì)胞成分的管型，按細(xì)胞類別可分為紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型及上皮細(xì)胞管型。

1．紅細(xì)胞管型（Rsd Cell Casts)為蛋白基質(zhì)中嵌入紅細(xì)胞所致紅細(xì)胞常互相粘；連而無明顯的細(xì)胞只是線，有時(shí)甚至殘損不全。當(dāng)紅細(xì)胞形態(tài)完整時(shí)易于識別，有時(shí)可因溶血在染色后僅見紅細(xì)胞殘影，如紅細(xì)胞已崩解破壞，使管型基質(zhì)呈紅褐色后稱“血液管型”或“血紅蛋白管型”。尿中見到紅細(xì)胞管型，提示腎單位內(nèi)有出血，可見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作。

血紅蛋白管型也可見于血型不合輸血后溶血后應(yīng)時(shí)及急性腎小管壞死、腎出血、腎移植術(shù)后產(chǎn)生排異反應(yīng)時(shí)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其它膠析性能疾病、腎梗死、腎靜脈血栓形成等情況時(shí)紅細(xì)胞管型也可能是唯一的表現(xiàn)。

2．白細(xì)胞管型（leucocytes casts)管型內(nèi)含有白細(xì)胞，由退化變性壞死的白細(xì)胞聚集而成，可單獨(dú)存在，或與上皮細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型并存。當(dāng)不染色時(shí)在普通光鏡下難以與上此細(xì)胞區(qū)別，染色標(biāo)本可仔細(xì)觀察核及胞質(zhì)。過氧化物酶染色呈陽性，此種管型表示腎實(shí)質(zhì)有細(xì)菌感染性病變�？山Y(jié)合臨床患者有無感染癥狀給予診斷，常見于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等，有紅斑狼瘡腎炎患者亦可見到。

3．腎上皮細(xì)胞管型（renal epithelial casts)管型內(nèi)含腎小管上皮細(xì)胞。酯酶染色呈陽性，過氧化物酶染色呈陰性，供此可與白細(xì)胞管型鑒別。此類管型常見于腎小管病變?nèi)缂毙阅I小管壞死、子癇、重鑫屬、化學(xué)物質(zhì)、藥物中毒、腎移植后排異反應(yīng)及腎淀粉樣變性等。

有時(shí)管型中的細(xì)胞成分難以區(qū)別，可籠統(tǒng)稱為細(xì)胞管型，必要時(shí)亦可借助化學(xué)染色來區(qū)別，在DIC時(shí)，尿中可出現(xiàn)血小板管型，可用相差顯微鏡或經(jīng)抗血小板膜糖蛋白的McAb加以區(qū)別。

（三)顆粒管型

顆粒管型（granularcasts)內(nèi)含大小不同的顆粒物，其量超過1/3面積時(shí)稱為顆粒管型。顆粒來自崩解變性的細(xì)胞殘?jiān)�，也可由血漿蛋白及其它物質(zhì)直接聚集于T-H糖蛋白基質(zhì)中形成。其外形常較透明管型短且寬，呈淡黃褐色或棕黑色，還可根據(jù)顆粒的大小分成組、細(xì)顆粒管型�？梢娪谀I實(shí)質(zhì)性病變，提示腎單位內(nèi)郁滯，如急、慢性腎小球腎炎，腎病，腎動脈硬化等。藥物中毒損傷腎小管及腎移植術(shù)發(fā)生異反應(yīng)時(shí)亦可見到。

（四)腎功能不全管型

腎功能不全管型（renalfailure casts)又稱寬大管型(broad casts)，其寬度可為一般管型2-6倍，也有較長者，形似蠟樣管型但較薄，可能由于損壞的腎小管上皮細(xì)胞碎屑在內(nèi)徑寬大的集合管內(nèi)凝聚而成；或因尿液長期淤積使腎小管擴(kuò)張，形成粗大管型，可見于腎功能不全患者尿中。急性腎功能不全者在多尿早期這類型管型可大理出現(xiàn)，隨著腎功能的改善而逐漸減少消失。在異型輸血后由溶血反應(yīng)導(dǎo)致急性腎功能衰竭時(shí)，尿中可見褐色寬大的知紅蛋白管型。擠奪傷或大面積肥燒傷后急性腎功能不全時(shí)，尿中可見帶色素的肌紅蛋白管型。腎功能不全管型出現(xiàn)于慢性腎炎晚期尿毒癥時(shí)，常表示預(yù)后不良。

（五)混合管型

混合管型指管型內(nèi)同時(shí)含有不同細(xì)胞及其它有形成分，用巴氏染色法有助于識別�？梢娪谀I移植后急性排異反應(yīng)，缺血性腎壞死、腎梗死等患者。在急性排異反應(yīng)時(shí)，可見到腎小管上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的混合管型。

（六)脂肪管型

在脂肪管型（fattycasts)內(nèi)可見大小不等折光很強(qiáng)的脂肪滴，亦可能嵌入含有脂肪滴的腎小管上皮細(xì)胞，可用脂肪染色鑒別。為腎小管損傷后上皮細(xì)胞脂肪變性所致可見于慢性腎炎，尤其是多見于腎病綜合征時(shí)。

（七)蠟樣管型

蠟樣管型（waxycasts)為蠟燭檔淺灰色或淡黃色，折光性強(qiáng)、質(zhì)地厚、有切跡的管型，一般略有彎曲或斷裂成平齊狀。在腎單位慢性損害，長期少尿或無尿的情況下，由顆粒管型或細(xì)胞管型等長期滯留于腎小管中演變而來，是細(xì)胞崩解的最后產(chǎn)生；也可由發(fā)生淀粉樣變性的上皮細(xì)胞溶解后逐漸形成。在低滲溶液、水及不同的PH介質(zhì)內(nèi)均不溶解，它的出現(xiàn)提示腎小管的嚴(yán)重病變，預(yù)后差�？梢娪诼�性腎小球腎炎晚期、腎功能不全及腎淀粉樣變性時(shí)；亦可在腎小管炎癥和變性、腎移植慢性排異反應(yīng)時(shí)見到。

（八)細(xì)菌管型

細(xì)菌管型（bacterialcasts)指利害型的透明基質(zhì)中含大量細(xì)菌。在普通光學(xué)顯微鏡下呈顆粒管型狀，可借助相差及干涉顯微鏡仔細(xì)識別，常見于腎膿毒性疾病。真菌管型可見于真菌感染時(shí)，但辨認(rèn)困難，常需用細(xì)菌學(xué)及特殊染色等手段識別。發(fā)現(xiàn)此類管型，可早期診斷原發(fā)性及播散性真菌感染，對抗真菌藥物的藥將近監(jiān)測有一定作用。

（九)結(jié)晶管型

結(jié)晶管型指管型透明基質(zhì)中含尿酸鹽或草酸鹽等結(jié)晶。臨床意義類似相應(yīng)的結(jié)晶尿。如管型中含小圓形牙齒酸鈣結(jié)晶時(shí)易被誤義為紅細(xì)胞管型，應(yīng)注意仔細(xì)觀察，也可應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)染色來zxtf.net.cn/sanji/區(qū)別。

（十)類管型、粘液絲及與管型相似的物質(zhì)

1．類管型（cylindroids casts)類圓柱體形態(tài)與管型相似，但其一端尖細(xì)扭曲或彎曲發(fā)螺旋狀（見圖7-3)。因常與透明管型并存，可在急性腎炎病有尿中見到，與腎血循環(huán)障礙或腎受刺激時(shí)有關(guān)。

2．粘液絲（mucous strands)為長線條形，邊緣不清，未端尖細(xì)卷曲，可見于正常尿中，如大量存在的常表示尿道受刺激或有炎癥反應(yīng)。

3．其它包括非晶形尿酸鹽或磷酸鹽團(tuán)；細(xì)胞團(tuán)；其它異物如棉、毛、麻的纖維、毛發(fā)及玻片上的紋痕等，均應(yīng)與管型鑒別（圖7-4)。

第三節(jié)　尿結(jié)晶檢查

尿是中出現(xiàn)結(jié)晶（crystal)稱晶體尿(crystaluria)。除包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨（磷酸三鹽)、尿酸及尿酸鹽等結(jié)晶外，還包括磺胺及其它藥物析出的結(jié)晶。尿液中是否析出結(jié)晶，取決于這些物質(zhì)在尿液中的溶解度、PH、溫度及膠體狀況等因素，當(dāng)種種促進(jìn)與抑制結(jié)晶析出的因子和使尿液過飲和狀態(tài)維持穩(wěn)定動態(tài)平衡的因素失衡時(shí)，則可見結(jié)晶析出。

尿結(jié)晶可分成代謝性、病理性兩大類。代謝性結(jié)晶多來自飲食一般無重要臨床意義。

檢查尿結(jié)晶的方法除在光學(xué)顯微鏡下觀察不同沉渣物形態(tài)外，還可用相差，干涉或偏振光顯微鏡從不同角度觀察晶體的立體的形態(tài)的及顏色等；檢查各化學(xué)物質(zhì)的溫度變化及特異物理化學(xué)反應(yīng)也有助于識別。常見于酸性尿或堿性尿的結(jié)晶見表7-3。形態(tài)見圖7-4，7-5。

表7-3 常見于酸性尿或堿性尿中的結(jié)晶

圖7-4 酸性尿內(nèi)常見的結(jié)晶

圖7-5 堿性尿內(nèi)常見的結(jié)晶

一、尿內(nèi)常見的結(jié)晶

1．磷酸鹽類結(jié)晶（phosphaticcrystals)包括無定形磷酸鹽、磷酸鎂銨、磷酸鈣等。常在堿性或近中性尿液中見到，可在尿液表面形成薄膜。三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶無色透明閃炮，呈屋頂形或棱柱形，有時(shí)呈羊齒草葉形，加乙酸可溶解，一般虱正常代謝產(chǎn)生，但如長期在尿液中見到大量的磷酸鈣結(jié)晶，則應(yīng)與臨床資料結(jié)合考慮是否患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒，或因長期臥床骨質(zhì)脫鈣等，如果患者尿中長期出現(xiàn)磷酸鹽結(jié)晶，應(yīng)注意有磷桎鹵結(jié)石的楞能。有些牙齒酸鈣與磷酸鈣的混合結(jié)石，與堿性尿易析出磷酸鹽結(jié)晶信尿中粘蛋白變化等因素有關(guān)，感染引起結(jié)石時(shí)，尿中常出現(xiàn)磷酸鎂銨的結(jié)晶。

2．草酸鈣結(jié)晶（calciumoxalate crystals)為無色方形閃爍發(fā)光的八面體，有兩條對角線互相交叉，有時(shí)呈菱形。不常見的形態(tài)為啞鈴形或餅形，應(yīng)與紅細(xì)胞鑒別。結(jié)晶溶于鹽酸但不溶于乙酸內(nèi)，屬正常代謝成分，但又是尿路結(jié)石主要之一。如草酸鹽排出增多，患者臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀（尿痛、尿頻、尿急)或有腎絞痛合并血尿，則應(yīng)注意患尿路結(jié)石癥的楞能性，病人尿中偶爾可見到排出的結(jié)晶團(tuán)。

3．尿酸結(jié)晶（uric acid cryatals)在目視下類似紅砂細(xì)粒，常沉積在尿液容器底層。在顯微鏡下可見呈黃色或暗棕紅色的菱形、三棱形、長方形、斜方形的結(jié)晶體，可溶于氨氧化鈉的溶液。尿酸為機(jī)體核蛋白中嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，常以尿酸或尿酸銨、尿酸鈣、尿酸鈉的鹽類形式隨尿排出體外，正常情況下如多食含高嘌呤的動物內(nèi)臟可使尿中尿酸增加，但在急性痛風(fēng)癥、小兒急性發(fā)熱、慢性間質(zhì)性腎炎、白血病時(shí)，因細(xì)胞核大量分解，也可排出大理尿酸鹽。在腎小管對尿酸的重吸收發(fā)生障礙時(shí)也可見到高尿酸鹽尿。

4．尿酸銨結(jié)晶（ammoniumurate crystals)黃褐色不透明，常呈刺球形或樹根狀，為尿酸與游離銨結(jié)合的產(chǎn)生。尿酸銨結(jié)晶可以酸性、中性、堿性尿中見到，正常人尤其是小兒（新生兒、乳兒)尿中易見。如尿液放置時(shí)間過長后見到此結(jié)晶多無意義，膽在新鮮尿中出現(xiàn)應(yīng)考慮可能存在膀胱的細(xì)菌感染。

二、其它病理性結(jié)晶

1．胱氨酸結(jié)晶（crystinecrystals)為無色、六邊形、邊緣清晰、折旋光性強(qiáng)的薄片狀結(jié)晶，由蛋白分解而不，在尿沉淀物中少見，其特點(diǎn)為不溶于乙酸而溶于鹽酸，能迅速溶解于氨水中，再加乙酸后結(jié)晶可重新出現(xiàn)。胱氨酸結(jié)晶的臨床意義與胱氨酸尿相同，

2．亮氨酸與酪氨酸結(jié)晶（lwucineand tyrosine crystals)尿液中出現(xiàn)的亮氨酸與酪氨酸結(jié)晶，為蛋白分解產(chǎn)生。亮氨酸結(jié)晶為淡黃色小球形油滴狀，折旋光性強(qiáng)，關(guān)有輻射及同盡紋，其特性為不溶于鹽酸而溶于乙酸。酪氨酸結(jié)晶為略帶黑色的細(xì)針狀結(jié)晶，常成束成團(tuán)，可溶于氨氧化鈉而不溶于乙酸。這兩種結(jié)晶不見于正常尿中，可見于有大量的組織壞死的疾病如急性肝壞死與急性磷中毒患者尿中；在糖尿病性昏迷、白血病或傷寒等患者尿液中也可能出現(xiàn)。

3．膽固醇結(jié)晶（cholesterolcrystals)在尿沉淀物中很少見膽固醇結(jié)晶，如有則多在尿液表面成薄片狀，膽固醇結(jié)晶形態(tài)為缺角的長方形或方形，無色透明，可溶于氯仿、乙醚。膽固醇結(jié)晶可常在乳糜尿中看到，偶亦見于膿尿中。

三、藥物結(jié)晶

隨著化學(xué)治療的發(fā)展，尿中可見藥物結(jié)晶（drugs crystals)也日益增多，其種類有：

1．放射造影劑：使用放射造影劑（如碘少影劑、尿路造影劑等)患者如合并靜脈損傷時(shí)岢在尿中發(fā)現(xiàn)束狀、球狀、多形性結(jié)晶。尿比密可明顯升高。結(jié)晶在氨氧化鈉溶液，但不溶于乙醚，氯護(hù)等有機(jī)溶劑。

2．磺胺類藥結(jié)晶 某些磺胺類藥物在體內(nèi)乙�；�率較高，易于在酸性尿中析出的結(jié)晶引起血尿、腎損傷甚至尿閉。目前衛(wèi)生部允許使用的磺胺藥物中由于乙酰化率較低，在尿中不易產(chǎn)生結(jié)晶，但磺胺嘧啶及磺胺甲基異啞唑的乙酰化率仍較高，易在酸性尿中形成結(jié)晶�；前粪奏そY(jié)晶為桂冠黃色不對稱的麥桿束狀或球狀�；前芳谆�異惡唑結(jié)晶為無色透明，長方形（間有正方形)的六面體結(jié)晶，似厚玻璃塊，厚度大，邊緣有折光陰影，散在或集束成“+”“x”形等排列，除依靠顯微鏡識別外，也可用碘胺化學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，磺胺結(jié)晶可在兩酮內(nèi)溶（尿酸鹽水溶)。如在新鮮尿中查到大量磺胺結(jié)晶，同時(shí)與紅細(xì)胞或管型并存，多表示腎已受磺妥藥物損害，應(yīng)立即停藥，大量飲水，服用堿性藥物使尿液堿化，以保護(hù)腎不受進(jìn)一步損害。在應(yīng)用磺胺藥時(shí)應(yīng)選用不易乙�；�的制劑，同時(shí)服用堿性藥，定期查尿沉淀物有無結(jié)晶析出，預(yù)防腎的損害。

3．解熱鎮(zhèn)痛藥：退熱藥如阿司匹林、磺基水楊酸也可在尿中出現(xiàn)雙折射性斜方形或放射性結(jié)晶，應(yīng)加以注意。此外由于新藥日益增多，也有一些可能在尿中出現(xiàn)結(jié)晶，但尚未被人所識別。因此對尿中出現(xiàn)異常結(jié)晶應(yīng)多加研究，以識別其性質(zhì)及來源。

第四節(jié)　尿液細(xì)胞及管型的計(jì)數(shù)

尿中細(xì)胞及管型計(jì)數(shù)方法，是留取一定時(shí)間的尿液，取定量尿液離心沉淀，鼗沉渣計(jì)數(shù)后再計(jì)劃內(nèi)長時(shí)期出細(xì)胞和管型在單位時(shí)間排出的數(shù)量。動態(tài)觀察比較，可以了解腎損害的情況，傳統(tǒng)的尿沉渣計(jì)數(shù)方法是12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)，為方便病人目前多采用在較短的時(shí)間內(nèi)留尿，并以1時(shí)間排出率報(bào)告。

（一)Addis計(jì)數(shù)

準(zhǔn)確留取12小時(shí)尿液，為防止沉淀物的變性常加入一定量妨腐劑，但由于尿液放置時(shí)間過長，易析出鹽類結(jié)晶而影響觀察。如室溫偏高時(shí)，尿液有形成分可以在體外逐漸溶解破壞，因而準(zhǔn)確性差；在換算時(shí)所乘系數(shù)過大，因而誤差大，重復(fù)性差，目前已較少應(yīng)用。

[參考值] 紅細(xì)胞0-50萬/12h

白細(xì)胞及上皮細(xì)胞總數(shù)：100萬/12h

透明管型：5000萬/12h

（二)1小時(shí)尿中有形成分計(jì)數(shù)

準(zhǔn)確留取3小時(shí)全部尿液，將沉渣中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型分別計(jì)數(shù)，再換算成1小時(shí)的排出數(shù)。七法較留12小時(shí)尿簡便，不必加防腐劑，對有形成分良數(shù)影響小，選用于門診信住院病有的連續(xù)檢查。檢查時(shí)患者可照常生活，不限制飲食，但不能超量飲水。

[參考值] 成人：紅細(xì)胞：男3萬/h，女4萬/h

白細(xì)胞：男7萬/h，女14萬/h

小兒：7-4。

表7-4 小兒1小時(shí)尿有形成分計(jì)數(shù)

注：北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測123例2-7歲健康兒童結(jié)果

（三)尿沉渣有形成定量分析

尿沉渣有形成分定量分析板是在固定實(shí)驗(yàn)條件（尿量、離心、留沉渣量)計(jì)數(shù)后，求出1μl中的紅、白細(xì)胞或管型數(shù)。該方法對尿沉渣鏡檢具不定量意義，與自動尿分析儀法具有可比性，是今后發(fā)展的方向。根據(jù)某醫(yī)院對100例健康成人檢測，其結(jié)果為白細(xì)胞在0-20/μl，紅細(xì)胞在0-12/μl。病理成分增加的臨床意義詳見本章第一節(jié)。