臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第十九章　脫落細(xì)胞檢查基本知識(shí)

第一節(jié)　正常脫落細(xì)胞形態(tài)

一、正常脫落的上皮細(xì)胞

正常脫落的上皮細(xì)胞主要來自復(fù)層扁平上皮和柱狀上皮。

（一)復(fù)層扁平上皮（鱗狀上皮)

鱗狀上皮（stratifiedspramous epithelium)覆蓋于皮膚、口腔、食道、陰道的全部、子宮頸、喉部、鼻咽的一部分。一般有10余層細(xì)胞。從底部至表面分為基底層、中層和表層3部分（圖19-1)。

圖19-1 復(fù)層扁平（鱗狀)上皮各層脫落細(xì)胞示意圖

1．基底層細(xì)胞：分為內(nèi)底層和外底層。一內(nèi)底層細(xì)胞：是上皮的最深層，與基底膜緊接，為單層立方或低柱狀細(xì)胞，增殖力旺盛，屬幼稚的細(xì)胞。內(nèi)底層細(xì)胞很少脫落，在yin片中脫落的細(xì)胞呈圓形，直徑為12-15μm。核圓形或橢圓形，導(dǎo)中或略偏位，直徑8-10μm ,染色質(zhì)均為呈細(xì)胞顆粒狀，核與胞質(zhì)比例為1：0.5-1。二是外底層細(xì)胞：在內(nèi)底層細(xì)胞之上。涂片中，其體積較內(nèi)底層大，直徑15-30μm .細(xì)胞核與內(nèi)底層相似，染色質(zhì)略疏松，核與胞質(zhì)比例為1：1-2。

2．中層細(xì)胞：位于鱗狀上皮中部，細(xì)胞呈圓形、菱形、多角形，直徑30-40μm，核較小，核與胞質(zhì)比例1：2-3。

3．表層細(xì)胞：位于上皮的表面，此層細(xì)胞扁平。涂片中，細(xì)胞呈多角形，直徑40-60μm，胞質(zhì)漿透明，邊緣卷褶，細(xì)胞核小而深染。表層細(xì)胞分為3個(gè)亞型：

（1)角化前細(xì)胞：細(xì)胞直徑6-8μm，染色較深，但染色質(zhì)顆粒遙較細(xì)致均勻。核與胞質(zhì)比例為1：3-5。巴氏染色呈淺藍(lán)或淺綠色。

（2)不全角化細(xì)胞：核縮小，深染，呈固縮狀小圓形，直徑約4μm，核周可見暈。核與胞質(zhì)比例為1：5或者核更小。巴氏染色呈粉紅色。

（3)完全角化細(xì)胞：胞核消失，胞質(zhì)極薄，有皺褶，由于細(xì)胞已無生命，故其內(nèi)有時(shí)可見細(xì)菌。巴氏染色呈橘黃名杏黃色。

（二)柱狀上皮

柱狀上皮主要分布于鼻腔、鼻咽、支氣管樹、胃、腸、子宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管部位，組織學(xué)分為單層柱狀上皮、假復(fù)層纖毛柱狀上皮和復(fù)層柱狀上皮3種類型。其脫落細(xì)胞在涂片中有下列幾種：

1．纖毛柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞為圓錐形，頂端寬平，其表面有密集的纖毛，呈淡紅染色。細(xì)胞底端細(xì)尖似豆芽根。胞質(zhì)染色近核的上端有一淺色區(qū)，相當(dāng)于電鏡下高爾基體。包質(zhì)位于細(xì)胞中下部，呈橢圓形，順細(xì)胞長軸排列，核邊薄，染色質(zhì)顆粒細(xì)而均勻，染色較淡，有1-2個(gè)核仁核邊兩側(cè)常與細(xì)胞邊界重合（彩圖3)。

2．粘液梓狀上皮細(xì)胞：細(xì)胞呈卵圓形，椎形或圓形柱形。胞質(zhì)豐富、因富含粘液，故染色淡而透明。核卵圓形，位于基底部，其大小、染色與纖毛柱狀上皮細(xì)胞相似。有時(shí)見胞質(zhì)內(nèi)有巨大粘液空泡，將核擠壓至底部，呈月牙形（圖19-2)。

圖19-2 粘液柱狀上皮脫落細(xì)胞示意圖

3．儲(chǔ)備細(xì)胞為具有增生能力的幼稚細(xì)胞。位于假復(fù)層柱狀上皮的基底部，胞體較小，呈多角形，圓形或卵圓形。核邊清楚，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻。可見核仁胞質(zhì)少，略嗜堿性。

此外涂片中尚可見中間細(xì)胞，呈較短小的梭形，常夾在成排柱狀上皮細(xì)胞中，屬未充分分化的細(xì)胞。

（三)脫落的上皮細(xì)胞團(tuán)形態(tài)特點(diǎn)

1．成團(tuán)脫落的鱗狀上皮基層細(xì)胞呈多角形，大小一致，核一致，距離相等，呈相嵌鋪磚狀。

2．成團(tuán)脫落的纖毛柱狀上皮細(xì)胞常聚集成堆，細(xì)胞間界線不清，可見胞核互相堆疊，形成核團(tuán)，核團(tuán)周圍為胞質(zhì)融合而成的胞質(zhì)帶。細(xì)胞團(tuán)的邊緣有時(shí)可見纖毛。

3．成團(tuán)脫落的粘液柱狀上皮細(xì)胞團(tuán)呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)富含粘液，細(xì)胞體積較大。

二、脫落上皮細(xì)胞的退化變性

細(xì)胞從器官內(nèi)粘膜表面脫落后，由于中斷血液供應(yīng)，缺乏氧氣和養(yǎng)料，圓圈上粘膜表面酶作用，很快發(fā)生變性直至壞死，稱退公變性。漿膜腔的脫落細(xì)胞因浸泡在積液中，一般保存較好，倍落細(xì)胞在取材時(shí)多已無生命，其形態(tài)逐漸發(fā)生變化。此外若涂片固定不及時(shí)、因定不佳或有為擠壓均會(huì)影響細(xì)胞形態(tài)而發(fā)生退變。一般的涂片，應(yīng)看支無退變細(xì)胞與不同程度退變細(xì)胞共同存在，若涂片中完全為嚴(yán)重退變細(xì)胞，則應(yīng)考慮是否為固定不佳或其它有為因素造成，需重新取材涂片。

脫落細(xì)胞退變分為腫脹性退變和固縮性退變兩類：

1．腫脹性退變：可能與細(xì)胞膜能量不足，引起細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留和酸度增加有關(guān)，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)水分明顯增加，胞質(zhì)腫脹，體積可增大2-3倍，細(xì)胞界結(jié)不清，胞質(zhì)骨出現(xiàn)液化空泡（圖19-3)，空泡變大可將胞核擠壓至一邊，人的空泡不斷增加使胞質(zhì)呈泡沫狀。胞核表現(xiàn)為腫脹，染色質(zhì)顆粒結(jié)構(gòu)不清，出現(xiàn)液化空泡進(jìn)一步發(fā)展核邊不清，染色質(zhì)呈淡藍(lán)支霧狀，核體積增大變形，最后胞質(zhì)完全溶解消失，剩下腫脹的淡藍(lán)染色裸核亦逐漸溶解消失（圖19-4)。

2．固縮性退變：可能與細(xì)胞器和染色質(zhì)脫水有關(guān)，表現(xiàn)為整個(gè)細(xì)胞變小，固縮變形。胞質(zhì)染成紅色。胞核染色質(zhì)致密呈深藍(lán)色，核邊皺褶變形或呈致密無結(jié)構(gòu)的深染團(tuán)塊，使胞核與胞質(zhì)之間形成空隙，稱核周暈。最后胞核破裂成碎片或溶解為淡雜的核陰影，稱影細(xì)胞。

圖19-3 退變的脫落細(xì)胞

子宮頸鱗癌細(xì)胸發(fā)生胸質(zhì)空泡變性，空泡較大，說明細(xì)胸傾向于死亡

圖19-4 脫落細(xì)胞腫脹性退變過程示意圖

上　復(fù)層扁平上皮基底細(xì)胸的變化

下　柱狀上皮細(xì)胸的變化

箭頭示由正常變?yōu)檩p度直至重度腫脹性退變

脫落的表層鱗狀上皮細(xì)胞常表現(xiàn)為固縮性退變，有晨胞質(zhì)內(nèi)可見異常顆�；蚣�(xì)菌；底層和中層細(xì)胞則常表現(xiàn)為腫脹性退變。

脫落的柱狀上皮細(xì)胞較鱗狀上皮更易發(fā)生退變。表現(xiàn)為纖毛消失或細(xì)胞須橫斷分離有時(shí)需根據(jù)殘存的終板和錐形外判斷為纖毛柱狀上皮細(xì)胞。

三、非上皮細(xì)胞成分

涂片中脫落的非上皮細(xì)胞成分又稱背景成分。包括血細(xì)胞、粘液、壞死物及異特等。

1．紅細(xì)胞涂片中可見到多少不等的紅細(xì)胞。因紅細(xì)胞大小較恒定，可作為測(cè)定其他細(xì)胞大小的標(biāo)尺。紅細(xì)胞量的多少與病變性質(zhì)或取材時(shí)局部損傷程度有關(guān)。

2．中性粒細(xì)胞涂片中�？梢姸嗔恐行粤＜�(xì)胞。中性粒細(xì)胞易變性，胞質(zhì)溶解而成裸核。主要見于組織炎癥時(shí)。此外見于癌組織壞死后繼發(fā)感染時(shí)。

3．嗜酸性粒細(xì)胞其存在與炎癥、變態(tài)反應(yīng)或寄生蟲感染有關(guān)。

4．淋巴細(xì)胞見于炎癥，特別是慢性炎癥時(shí)較多。

5．漿細(xì)胞慢性炎癥病灶中多見。

6．巨噬細(xì)胞涂片中一般不太多，相當(dāng)于血液中的單核細(xì)胞，有很強(qiáng)的吞噬作用。

7．組織細(xì)胞比巨噬細(xì)胞略小。核染色較深，呈圓形，位中或偏位，見于炎癥時(shí)。

8．多核巨細(xì)胞：細(xì)胞體積大，可含數(shù)十個(gè)胞核，若在涂片中見到，則要考慮結(jié)核病的可能。

9。壞死物：HE染色為紅染無結(jié)構(gòu)顆粒狀物，yin片中若出現(xiàn)壞死物質(zhì)，首先應(yīng)考慮癌的可能，在癌性壞死物中或其周邊部�？梢姷綒埓婀炭s的癌細(xì)胞核。其次考慮為結(jié)核，其壞死徹底，周邊部可發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞（見第二節(jié)肉芽腫性炎癥)。

此外yin片中還可見到粘液、細(xì)菌團(tuán)、真菌、植物細(xì)胞、染料沉渣和棉花纖維等。

第二節(jié)　炎癥增生的脫落細(xì)胞

本節(jié)著重介紹由炎為癥引起的一般性病變及增生、再生、化生、核異質(zhì)的脫落細(xì)胞學(xué)改變，對(duì)與癌細(xì)胞鑒別作出正確細(xì)胞學(xué)診斷是十分重要的。

一、炎癥時(shí)脫落細(xì)胞的一般形態(tài)特征

（一)上皮細(xì)胞的一般形態(tài)變化

上皮細(xì)胞在不同的炎癥時(shí)反應(yīng)亦不同。急性炎癥時(shí)，上皮細(xì)胞主在表現(xiàn)為退化變性和壞死。慢性炎癥時(shí)則主要表現(xiàn)炎墳生、再生和化生、并有不同程度的退化變性。

1．鱗狀上皮細(xì)胞：炎癥時(shí)基底層和中層細(xì)胞的改變較為明顯，主要是細(xì)胞核的改變，有時(shí)細(xì)胞形態(tài)也有一定程度的改變（圖19-5)。

（1)細(xì)胞核：核體積增大，比正常細(xì)胞核大1倍左右，膽細(xì)胞體積不變，所經(jīng)有輕度的核與胞策比例失常。由于細(xì)胞核仍為圓形或卵圓形，染色質(zhì)顆粒細(xì)胞致且分布確均勻，與癌細(xì)胞不同。當(dāng)細(xì)胞生長活躍時(shí)，細(xì)胞核呈輕度異形，不規(guī)則，有皺褶，染色質(zhì)略增多，染色較正常略深，核肥大和異菜是炎癥所致細(xì)胞增生，生長活躍的表現(xiàn)。此外尚見核固縮、核碎裂等細(xì)胞退變和壞死表現(xiàn)。

（2)細(xì)胞形態(tài)：炎癥時(shí)，鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)偶爾發(fā)生明顯變異，如呈蝌蚪狀、梭形、星形或不規(guī)則形，但胞核改變不蝗顯或輕度增大，深染和畸形。此類細(xì)胞被稱為異形細(xì)胞可能是柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生。涂片中常見到增生的底層細(xì)胞和中層細(xì)胞團(tuán)，其細(xì)胞核可有輕度畸形，染色略深，但大多數(shù)細(xì)胞核形態(tài)、大小、染色均屬正常范圍。

圖19－5　炎癥病變的脫落上皮細(xì)胸形態(tài)改變示意圖

上 炎癥病變的鱗狀細(xì)胸

下 炎癥病變的柱狀細(xì)胸

2．柱狀上皮細(xì)胞：炎癥時(shí)，纖毛柱狀上皮細(xì)胞改變較明顯的，常成處開成排脫落，細(xì)胞經(jīng)固縮退變不主。

（1)細(xì)胞核：發(fā)生固縮性退變，胞核體積縮小，核形輕度不規(guī)則，油印變深，有的為正常細(xì)胞核的一半大小，此外可見含2個(gè)核以上的多核重疊狀。

（2)細(xì)胞形態(tài)：細(xì)胞體積縮小，呈小錐形，胞質(zhì)呈深紅染色。

（3．病毒感染所致上皮細(xì)胞形態(tài)改變，與脫落細(xì)胞學(xué)檢查有關(guān)的病毒感染性疾病主要在呼吸道、陰道和泌尿道。巨細(xì)胞病毒感染的細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵出現(xiàn)包涵體對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查有診斷意義。單純皰疹病毒感染后，上皮zxtf.net.cn/shouyi/細(xì)胞核發(fā)生明顯改變，易被誤診為癌細(xì)胞。

（1)單純皰疹病毒感染：單純皰疹病毒分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要經(jīng)口及呼吸道傳播，Ⅱ型通過性器官傳播，女性生殖器感染好發(fā)部位是宮頸和陰道上部，主要累及鱗狀上皮，可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)，涂片中疾病早期，鱗狀細(xì)胞核中度至重度腫大，呈弱嗜好堿性，不透明，毛玻璃樣，偶見胞質(zhì)核呈空皰狀，有時(shí)可見多核巨細(xì)胞形成，胞核中心可見嗜酸性包涵體，包涵體周圍是亮?xí)�，核邊清楚。最后病變�?xì)胞發(fā)生變性，電鏡證實(shí)核內(nèi)包涵全由單純皰疹病毒顆粒組成，胞質(zhì)內(nèi)也可見到核病毒包涵體。

（2)巨細(xì)胞病毒感染：主要感染嬰兒。全身各主要器官均可受累，常見器官為唾遙、肺、肝、腸、腎、膀胱、腦等。

細(xì)胞學(xué)檢查可見脫落的肺泡上皮細(xì)胞、支氣管纖毛柱狀上皮細(xì)胞或腎小管上皮細(xì)胞體積增大，直徑達(dá)20-40μm，胞核或胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體。核內(nèi)包涵體體積巨大，直徑達(dá)8-10μm, 包涵體周圍有沉?xí)�。胞質(zhì)內(nèi)包涵體體積較小，可含一個(gè)或數(shù)個(gè)，包涵體周圍也有亮?xí)灒▓D19-6)。電鏡證實(shí)包涵體由巨細(xì)胞病毒顆粒組成。

圖19-6 巨細(xì)胞病毒包涵體

（二)上皮細(xì)胞增生、再生、化生時(shí)的脫落細(xì)胞形態(tài)

1．增生（hyperplasia)指非腫瘤性增生，多由慢性炎癥或其它理化因素刺激所致上皮細(xì)胞分裂每殖增強(qiáng)，數(shù)目增多，常伴有細(xì)胞體積增大。

涂片中上皮細(xì)胞增生共同特點(diǎn)是：①核增大，可見核仁；②胞質(zhì)內(nèi)RNA增多，蛋白質(zhì)合成旺盛，故胞質(zhì)嗜堿性；③胞質(zhì)相對(duì)校校少，核與胞質(zhì)比例略大；④核分裂活躍。

（1)鱗狀上皮細(xì)胞增生：主要是生發(fā)層細(xì)胞層資助明顯增多。涂片中見底層細(xì)胞成團(tuán)脫落。細(xì)胞核增大，比正常大0。5-2倍，染色質(zhì)仍為細(xì)胞顆粒狀，分布均勻，可崢于少數(shù)染色質(zhì)結(jié)塊。核與胞質(zhì)比例略增大，核形態(tài)正常，人晨可見雙核細(xì)胞。增生活躍時(shí)細(xì)胞核可有輕度至中度不規(guī)則。表層細(xì)胞成熟正常。

（2)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的增生：涂片中見纖毛西半球狀細(xì)胞核肥大，染色質(zhì)顆粒增粗，可見染色質(zhì)結(jié)塊，有時(shí)可看到雙核或多核纖毛柱狀上皮細(xì)胞，核圓形或卵圓形，有時(shí)重疊，染色較深。胞質(zhì)豐富，嗜伊紅染色，游離比值可見于纖毛。儲(chǔ)備細(xì)胞亦可成團(tuán)脫落，排列緊密，細(xì)胞形態(tài)一致呈多角形或圓形，胞質(zhì)較少。胞質(zhì)核成圓形，位于胞體中央，大小一致，染色略深（圖19-7)。

圖19-7 核肥大和多核纖毛柱狀細(xì)胞示意圖

2．再生（regeneration)上皮組織的損傷由鄰近健康上皮的生發(fā)層細(xì)胞分裂增生修復(fù)稱再生。由于再生上皮細(xì)胞未完全成熟，易于脫落，故在涂片中除見再生上皮細(xì)胞外，還可見增生活躍的基底層細(xì)胞。再生細(xì)胞核增大，染色深，見染色質(zhì)結(jié)塊，核仁增大增多，或見有絲分裂。胞質(zhì)略嗜堿性。有時(shí)可見雙核或多核細(xì)胞，此外常伴有不同程度的炎癥細(xì)胞。

3．化生（metaplasia)在慢性炎癥或其它理化因素作用下，柱狀上皮的伴備細(xì)胞增生，逐漸向呈多邊形，胞質(zhì)豐富的鱗狀上皮細(xì)胞分化，這種柱狀上皮在形態(tài)和功能上均轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮的過程稱為鱗狀化生。鱗狀化生是由基底層開始，逐漸推向表面，所經(jīng)有時(shí)表面尚殘存部分原來的成熟柱狀上皮細(xì)胞，常見于鼻腔、鼻咽、支氣管、子宮頸等部位。

不成熟的鱗狀化生上皮細(xì)胞形態(tài)與基底層細(xì)胞和棘層細(xì)胞間的過渡細(xì)胞相似，細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)少，呈紅染，無細(xì)胞間橋。完全成熟的鱗狀的化生上皮細(xì)胞與正常鱗狀上皮細(xì)胞難以區(qū)別。（圖19-8)

圖19-8 假復(fù)層纖毛柱狀上皮鱗狀化生過程示意圖

①假復(fù)層纖毛柱狀上皮，部分表面柱狀細(xì)胞已壞死脫落，未發(fā)生鱗狀化生

②儲(chǔ)備細(xì)胞增生，表層細(xì)胞呈多邊形傾向，形成幼稚鱗狀上皮，即早期鱗狀化生

③儲(chǔ)備細(xì)胞繼續(xù)增生，表層細(xì)胞發(fā)展成為多邊形，形成較成熟的鱗狀上皮

④表層細(xì)胸呈大多邊形，具有成熟鱗狀細(xì)胞特征（成熟的鱗狀化生)

涂片中，鱗狀化生細(xì)胞體積與外底層細(xì)胞相似，呈圓形，卵圓形或多邊形。成排或成團(tuán)脫落的細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞邊界清楚，有時(shí)細(xì)胞間有空隙，見橋樣突起，胞質(zhì)量中等，戲染。胞核位于中央，圓形或卵圓形，常見染色質(zhì)結(jié)塊，有晨見核仁。核漿比例為1：1-2。有時(shí)在鱗狀化生細(xì)胞團(tuán)邊比值附有少量柱狀上皮細(xì)胞，且可見少量纖毛。因此生部痊常伴有慢性炎癥，故涂片中常�？梢姼鞣N類型炎癥細(xì)胞。

若鱗狀化生細(xì)胞胞核體積增大，大小、形態(tài)異常、核染色www.med126.com摶增粗，染色變深，則表明要化生基礎(chǔ)是發(fā)生了核異質(zhì)稱為異型化生或不典型化生。

（三)各類型炎癥的脫落細(xì)胞特征

炎癥可分為包性、亞急性、慢性和肉芽腫性炎癥四種類型。前三種是按炎癥疾病的病程分類；后者則由特殊病原引起，其局部由具很強(qiáng)吞噬能力的巨噬細(xì)胞組成，常呈慢性經(jīng)過。

1．急性炎癥：yin片中見上皮細(xì)胞常有明顯退變，有較多壞死細(xì)胞碎屑、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬有壞死細(xì)胞碎屑，此外還可見紅染無結(jié)構(gòu)、呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀的纖維素。

2．亞急性炎癥：yin片中除退變上此細(xì)胞和壞死細(xì)胞碎屑外，尚見增生的上皮細(xì)胞。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞常同時(shí)存在。

3．慢性炎癥：yin片中較多成團(tuán)的增生上皮細(xì)胞。炎癥細(xì)胞則以淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞為主。變性、壞死的細(xì)胞成減少。

4．肉芽腫性炎癥：單純從細(xì)胞學(xué)角度診斷肉芽腫性炎癥比罰因難，除非在少片中找到特殊病原體。結(jié)核病是最常見的肉芽腫性炎癥，以形成結(jié)核結(jié)節(jié)為特征。組織學(xué)上結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、朗罕巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，中央常發(fā)生干酪樣壞死，涂片中可見臺(tái)下成分：

（1)類上皮細(xì)胞：由組織細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌后變形而成，細(xì)胞呈梭形或多邊形，直徑約15-25μm胞質(zhì)豐富染淡紅色，細(xì)胞邊界不清。核圓形、卵圓形，更常見的是核變狹長，呈黃瓜或鞋底狀，兩端鈍圓，核邊薄，染色質(zhì)疏松呈細(xì)顆粒狀，有1-2個(gè)核仁。類上皮細(xì)胞成堆區(qū)伴有干酪樣壞死時(shí)，更具有診斷意義。

（2)朗漢斯巨細(xì)胞：是由多個(gè)類上此細(xì)胞融合而成。該細(xì)胞體積大，可達(dá)200-300μm 呈圓形或不規(guī)則形，內(nèi)有十幾個(gè)到幾十個(gè)細(xì)胞核，常排列在細(xì)胞周邊部，呈環(huán)形或馬蹄形。朗漢斯巨細(xì)胞的胞質(zhì)染色性質(zhì)主其每個(gè)胞核的大小，形態(tài)、染色性質(zhì)均與類上皮細(xì)胞相似（彩圖4)。單純靠朗漢斯巨細(xì)胞來診斷結(jié)核不可靠，必須同時(shí)見于類上皮細(xì)胞和干醣酪樣壞死才具有診斷意義。

（3)干酪樣壞死：壞死較徹底，呈紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，在紅染無結(jié)構(gòu)壞死的背景上難以托到細(xì)胞碎片，在干酪樣壞死附近期中伴有類上皮細(xì)胞，則更支持結(jié)核的診斷。

惡性腫瘤常發(fā)生凝固性壞死，因此作細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)應(yīng)與其鑒別。

（4)其它細(xì)胞：結(jié)核病涂片中還有較多的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。

二、核異質(zhì)和角化不良的脫落細(xì)胞形態(tài)

（一)核異質(zhì)

核異質(zhì)（dyskaryosis)是指脫落的細(xì)胞的核異常，表現(xiàn)為核的大小、形態(tài)及染色質(zhì)的分布異常，核邊增厚，核的邊界不整齊，膽胞質(zhì)的質(zhì)和量的分化正常，核異質(zhì)細(xì)胞形態(tài)介于良性和惡性細(xì)胞之間，相當(dāng)于病理組織學(xué)的不典型增生，根據(jù)核異質(zhì)細(xì)胞形態(tài)改變的程度，分為輕度和重度核異質(zhì)。

1．輕度核異質(zhì)細(xì)胞：常是慢性炎癥等刺激所致又稱炎性核異質(zhì)，多數(shù)在外因去除后仍可恢復(fù)正常，少數(shù)發(fā)展為重度核異質(zhì)。輕度核異質(zhì)多見于鱗狀上皮的中、表層細(xì)胞。細(xì)胞核輕度增大，其體積比正常大約關(guān)倍。核染色質(zhì)輕度增粗，染色加深，有時(shí)至中度畸形，但仍有適度的胞質(zhì)，菲薄透明，嗜好酸性，可見核周空暈等，與正常鱗狀上皮中、表層細(xì)胞胞質(zhì)相似，故又稱為成熟的核異質(zhì)。

炎性增生細(xì)胞與輕度核異質(zhì)細(xì)胞的區(qū)別為炎性增生的上皮細(xì)胞核增大，但染色質(zhì)仍呈細(xì)顆粒狀，分布均勻，無當(dāng)然加深及畸形。只有在炎癥刺激較強(qiáng)，細(xì)胞增生活躍時(shí)才出現(xiàn)輕度的核異質(zhì)。

2．重度核異質(zhì)細(xì)胞：也可以由慢性炎癥引起部分可發(fā)展為癌細(xì)胞，故又稱癌前核質(zhì)。細(xì)胞核體積比正常大1-2倍。染色質(zhì)呈粗顆�；虼志W(wǎng)狀，偶見染色質(zhì)結(jié)塊，分布略有均。核邊增厚，胞核有中度以上。偶見核仁增大、增多。胞質(zhì)與正常細(xì)胞無大區(qū)別，核與胞質(zhì)比例輕度增大。重度核異質(zhì)又稱不成熟核異質(zhì)。

重度核異質(zhì)與癌細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)為重度核異質(zhì)細(xì)胞雖有胞核的異型性，但其大小，染色及形態(tài)談化均未過到惡性腫瘤細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)，特別是核與胞質(zhì)比例仍無明顯的改變。

涂片中出現(xiàn)輕度核異質(zhì)多見于慢性炎癥刺激所致重度核異質(zhì)見于癌前期病變及原位癌，或浸潤癌的癌旁細(xì)胞。

（二)角化不良

角化不良又稱異常角化（dyskeratosis)細(xì)胞內(nèi)角化或不成熟角化。系指鱗狀上皮非角化層，即表面角化前細(xì)胞和中、底層細(xì)胞出現(xiàn)一些個(gè)別散在的胞質(zhì)內(nèi)角化細(xì)胞。

少片中角化不良細(xì)胞核深染色，呈圓形或不規(guī)則形。胞漿深紅色，巴氏染色呈橘黃煞費(fèi)苦心。角化不良細(xì)胞出現(xiàn)在中、底層細(xì)胞時(shí)，有人認(rèn)為可能是癌前病變的表現(xiàn)，故亦稱癌前角化。老年期和更年期婦女陰道涂片中發(fā)現(xiàn)角化不良的細(xì)胞時(shí)應(yīng)予重視，要定期復(fù)查，因暗示有癌變的可能。

第三節(jié)　腫瘤脫落細(xì)胞的形態(tài)特征

脫落細(xì)胞學(xué)主要是研究惡性腫瘤細(xì)胞的異型性，根據(jù)細(xì)胞的異型性作出正確的判斷。但是任何一種異型性表現(xiàn)都不能作為絕對(duì)批征，必須綜合判斷，并以yin片中背景細(xì)胞作為照比較，慎重下結(jié)論。

一、惡性腫瘤細(xì)胞的一般形態(tài)特征

（一)惡性腫瘤細(xì)胞核異型性表現(xiàn)

1．在增大基礎(chǔ)是可見胞核大小有等和極性消失。

2．染色質(zhì)分布不均，呈結(jié)塊樣，其形狀不規(guī)則或有角著突起，在染色質(zhì)結(jié)塊與染色質(zhì)顆粒之間有空隙。染色質(zhì)呈不規(guī)則聚集核膜下，使核邊不規(guī)則增厚。有的胞核深藍(lán)染呈墨水點(diǎn)狀。

3．惡性腫瘤細(xì)胞核形不規(guī)則，可呈方形、長形、三角形、有時(shí)核凹陷使其成為有規(guī)則分葉狀。

4．核與胞質(zhì)比例失常：是惡性腫瘤細(xì)胞重要形態(tài)特下，如鱗狀細(xì)胞癌。癌細(xì)胞核與胞質(zhì)比例達(dá)1:0.5或0.5以下（正常鱗狀是皮是0.5:1或1以上)。

5．核仁增大數(shù)目增多，核仁產(chǎn)生RRNA與蛋白質(zhì)合成有關(guān)，由于癌細(xì)胞生長快，故核仁明顯增大，直徑達(dá)5μm以上，且數(shù)目增多，右有2-3個(gè)核仁。

6．核分裂增多及病理性核分裂涂片中可見有絲分裂像和病理發(fā)一核分裂像，如不均勻等二級(jí)、三級(jí)、多極、不規(guī)則及環(huán)狀核分裂等，與多倍體或非整倍體有關(guān)（圖19-9)。

7．瘤巨細(xì)胞和多核巨細(xì)胞

8．裸核腫瘤細(xì)胞分化差，易退變致胞質(zhì)先溶解，形成癌性裸核，如果裸核結(jié)構(gòu)精楚，仍可診斷；如果高度變性，呈淡藍(lán)染色霧狀則無診斷價(jià)值。

圖19-9 正常及病理性有絲分裂示意圖

（二)惡性腫瘤細(xì)胞質(zhì)異型性表現(xiàn)

細(xì)胞質(zhì)的多少，形態(tài)及特征性分化反映了腫瘤細(xì)胞的分化程度和惡性程度。

1．高分化惡性腫瘤：胞質(zhì)豐富骨有特征性分化，例如鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富可出現(xiàn)圓形，梭形、纖維形和蝌蚪形癌細(xì)胞。其特征分化表現(xiàn)為鱗癌細(xì)胞胸質(zhì)骨角化物，呈深紅染色；腺癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有分泌空泡，橫紋肌肉瘤瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)橫紋等。

2．低分化惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞分化愈差，其胞質(zhì)愈少，電鏡下細(xì)胞器內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。線粒體、高爾復(fù)合體、中心體愈少。

3．惡性腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)：呈嗜酸堿性染色即紅中帶藍(lán)，全深染色這是由于癌細(xì)胞繁殖迅速，合成自身蛋白質(zhì)較多，致甩質(zhì)呈深紅色；又由于合成蛋白質(zhì)時(shí)核蛋白體增多，故胞質(zhì)為嗜堿性略呈藍(lán)色。

4．腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有時(shí)可見吞噬的異物，如紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片等。有時(shí)見癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有另一胩癌細(xì)胞，稱封入細(xì)胞。

（三)癌細(xì)胞團(tuán)

上皮細(xì)胞組織發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，它具有上皮組織特點(diǎn)，即成巢向。涂片中除見單個(gè)散在癌細(xì)胞外，尚見成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞團(tuán)中，細(xì)胞形態(tài)、大小不等，排列紊亂，失去極性。由于癌細(xì)胞迅速繁殖，互相擠壓，可呈鑲嵌或堆疊狀。

間葉組織發(fā)生的惡生腫瘤稱肉瘤。涂片中腫瘤細(xì)胞相對(duì)一致，散在分布，無成巢傾向如惡性淋巴瘤。

（四)涂片中背景成分

涂片中常見較多壞死碎屑及紅細(xì)胞，因惡性腫瘤易發(fā)生出血壞死之故，在此背暗淡中可找到腫瘤細(xì)胞。若有繼發(fā)性感染，尚可發(fā)現(xiàn)多少不等的中性粒細(xì)胞。

（五)惡性腫瘤細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別

表19-1 惡性腫瘤細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞鑒別要點(diǎn)

二、三種常見類型癌細(xì)胞形態(tài)特征

癌是最常見的惡性腫瘤，病理上分為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌和未分煞費(fèi)苦心閭一個(gè)主要類型，多數(shù)涂片中根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)可以分型，在癌細(xì)胞公化差或涂片中癌細(xì)胞很少，則分型困難，右列為分類不明或未分類。

（一)鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌（squamous carinoma)來源于鱗狀上皮或柱狀上皮鱗狀化生后癌變。涂片中鱗癌可分為分化較好和分化差兩亞型（圖19-10)。

1．分化較好的鱗癌細(xì)胞涂片中以相當(dāng)于表層的癌細(xì)胞為主。多數(shù)癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有角化，染鮮紅色，胞質(zhì)豐富呈多角形，細(xì)胞似鱗狀皮表層形態(tài)。成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞互相嵌合，細(xì)胞間邊界較清楚。胞核粗糙而深染色，核仁不明顯。分化較好的鱗癌常見下列特征性形態(tài)：①胞體一端膨大，一端細(xì)長，形似蝌蚪，胞質(zhì)常有角化理特征性形態(tài)；②纖維狀癌細(xì)胞胞體細(xì)長，含一個(gè)細(xì)長深染胞核，居中或略居中；③癌珠又稱癌性角化珠其中心有一具圓形癌細(xì)胞，周圍由梭形癌細(xì)胞呈洋蔥皮樣包繞，胞質(zhì)角化呈鮮紅染。胞核濃染，畸形。

2．分化差的鱗癌細(xì)胞：涂片中只見相當(dāng)于中層和底層的癌細(xì)胞，多為圓珙或不規(guī)則形，散在或成團(tuán)分布。成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞呈堆疊狀，胞質(zhì)較少。嗜堿性染色。胞核居中，畸形染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均，有時(shí)可見核仁（彩圖7)。

圖19-10 鱗癌組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)對(duì)照示意圖

本圖組織學(xué)為鱗癌1～2級(jí)，其中分化好的癌細(xì)胞較多，分化差的只見于底部

（若為3級(jí)則大多數(shù)為分化差的癌細(xì)胞)

（二)腺癌

涂片中腺癌（adenocarcinoma)分為分化較好的和分化差兩種亞型。

1．分化較好的腺癌細(xì)胞：癌細(xì)胞體積較大，呈圓形、卵圓形、成排脫落者可呈不規(guī)則的柱狀。胞質(zhì)豐富略嗜堿染色，。胞質(zhì)內(nèi)可見粘液空泡，呈透明的空泡狀，有的空泡很大，核被擠壓在一邊呈半月狀，稱為印戒細(xì)胞。有時(shí)在胞質(zhì)內(nèi)見到圓形細(xì)胞圍腺樣結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞核為圓形或卵圓形、略畸形，染色質(zhì)豐富，略深染，呈粗塊或粗網(wǎng)狀，核邊不規(guī)則增進(jìn)取，常見1-2個(gè)增大核仁直徑是可達(dá)3-5μm。胞質(zhì)核常偏于癌細(xì)胞的一側(cè)（彩圖8，9)。

2．分化差的腺癌細(xì)胞：癌細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)少，嗜堿性染色，少數(shù)癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)小的透明的粘液空泡。胞核呈圓形，半月形或不規(guī)則形等，畸形明顯。染色質(zhì)明顯增多，呈粗塊或粗網(wǎng)狀，分成不均，核邊增厚，可見明顯核仁。成團(tuán)脫落畜產(chǎn)品細(xì)胞胞質(zhì)界不清，胞核位于細(xì)胞團(tuán)邊緣，致邊緣細(xì)胞隆起，使整個(gè)癌細(xì)胞團(tuán)呈桑椹狀（彩圖10)。

（三)未分化癌

未分化癌（undifferentiated carcinoma)是各種上皮組織發(fā)生的分化極差的癌。從形態(tài)上難以確定其組織來源。

1．大細(xì)胞型未分化癌涂片中癌細(xì)胞單個(gè)存在或集合成團(tuán)。癌細(xì)胞體積較大，呈不規(guī)則圓形，卵圓形或長形，胞質(zhì)嗜堿性染色，胞核較大，呈不明顯，染色質(zhì)增多，呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀深染色。有的可見較大核仁。

2．小細(xì)胞型未分化癌涂片中癌細(xì)胞體積小，呈不規(guī)則小圓形，卵圓形，胞質(zhì)少，核與胞質(zhì)比例很大，似裸核樣，略呈嗜堿性染色。成團(tuán)脫鈔癌細(xì)胞間界線不清，易發(fā)生凝固性壞死，呈紅染色無結(jié)構(gòu)顆粒狀，其間殘存散在異型性明顯的癌細(xì)胞胞核，胞核體積小，比正常淋巴細(xì)胞核大0.5-1倍，為不規(guī)則圓形、卵圓形、瓜子形或燕麥形，畸形明顯，染色極深呈墨水點(diǎn)狀，成排或成堆脫落的癌細(xì)胞，胞核互相擠壓成石榴籽鑲嵌狀結(jié)構(gòu)（圖19-11)。

圖19-11 小細(xì)胞型未分化癌的組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)

放療的是治療癌癥的重要方法之一，受照射部位的癌細(xì)胞和其周圍正常細(xì)胞均會(huì)受射線影響而發(fā)生形態(tài)改變。了解這些改變對(duì)明確是否復(fù)發(fā)非常必要。放射治療后的細(xì)胞損害表現(xiàn)為分裂間期殺傷。絲狀分裂期延遲或抑制染色體畸變和基因改變等四方面；細(xì)胞核增大、空泡變性、核碎裂和核溶解；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器空泡變，溶酶體破壞釋放蛋白水解酶，使細(xì)胞自溶。

（一)良性上皮細(xì)胞的放射性損傷

1．急性放射性改變

（1)細(xì)胞體積增大，可增大一倍以上，增大原因被認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性膠體滲透透壓改變，吸收水分，使細(xì)胞內(nèi)水分增多所致加外各種細(xì)胞器退化，由于細(xì)胞體積增大，胞質(zhì)膨脹而向薄弱處外突，致其變形，呈不規(guī)則形或蝌蚪形。膽核與胞質(zhì)比例不大。

（2)核邊增厚，核空泡變，胞質(zhì)核染色質(zhì)同質(zhì)化，呈淡藍(lán)云霧狀染色，有空泡形成，染色質(zhì)被推向核邊，使核邊增厚，最后核碎裂溶解，可見中性粒細(xì)胞侵入胞質(zhì)內(nèi)。

（3)放射作用影響細(xì)胞有絲分裂過程，使之形成多核或分葉核等畸形核。

2．上皮細(xì)胞持續(xù)性放射改變由于放療后上皮細(xì)胞的改變持續(xù)時(shí)間較長，此時(shí)急性放射改變多已不復(fù)存在，涂片中可發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞，所示胞核增大，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核深染，有時(shí)可見核內(nèi)空泡（圖19-12)。胞質(zhì)呈多色性，有的細(xì)胞呈纖維或蝌蚪形。這類核異質(zhì)細(xì)胞需與高分化鱗癌的纖維形或蝌蚪形癌細(xì)胞鑒別，其鑒別點(diǎn)為纖維形核異質(zhì)細(xì)胞核雖深染色，有核形不整，但胞核與胞質(zhì)比例仍在正常范圍或略大，其纖維形或蝌蚪形細(xì)胞體亦不如癌細(xì)胞大。

圖19－12 放射治療后的核異質(zhì)

子宮頸內(nèi)膜放療后6個(gè)月的反應(yīng)，見核增大，有一定程度的染色過深和染色質(zhì)粗糙

A細(xì)胞學(xué)涂片 B細(xì)胞切片×560

（二)癌細(xì)胞的放療后改變

癌細(xì)胞在放療后主要為持續(xù)性改變，表現(xiàn)為胞質(zhì)和胞核內(nèi)空泡形成 ，核仁增大，也可呈空泡變性，繼之出現(xiàn)胞質(zhì)同質(zhì)化，呈淡藍(lán)云霧狀，核碎裂和溶解。致癌細(xì)胞壞死，呈紅染色顆粒狀。

（三)放射敏感性、放療反應(yīng)和敏感反應(yīng)

1．放射敏感性不同組織細(xì)胞對(duì)放射后損傷的程度不同，損傷大者為敏感性高，一般是分化愈差，癌細(xì)胞的放射敏感性愈高，高度敏感者的精原細(xì)胞癌、甲狀腺癌、惡性淋巴瘤、基底細(xì)胞癌等；中度敏感者有鱗癌；低度敏感者有各種上腺癌；敏感性最低的為纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性黑色素瘤等。

2．放療反應(yīng)：放療以后若有放射后改變的細(xì)胞達(dá)75%以上，屬放療反應(yīng)良好，反應(yīng)患者對(duì)放療敏感，預(yù)后亦較好；若有改變的細(xì)胞在65%以下，則屬放療反應(yīng)差，預(yù)后較差。

3．敏感反應(yīng)：放療后宮頸yin片中出現(xiàn)外底層鱗狀上皮細(xì)胞胞質(zhì)致密，嗜天青染色，空泡較多，空泡周圍有極細(xì)胞紅染顆粒時(shí)，反映宿主細(xì)胞對(duì)放射敏感。這種特殊形態(tài)細(xì)胞占外底層細(xì)胞的10%以上者為“敏感反應(yīng)好”。