在妊娠早期（停經(jīng)1～2個(gè)月間)約半數(shù)以上孕婦有挑食、食欲不振、輕度惡心、嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱早孕反應(yīng)。惡心、嘔吐多在清晨空腹時(shí)較重，對生活、工作影響不大，不需特殊治療。多在妊娠10～12周后自然消失。少數(shù)孕婦反應(yīng)嚴(yán)重，持續(xù)惡心，嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，出現(xiàn)脫水、酸中毒者，稱為妊娠劇吐或妊娠惡阻。
一、病因
尚不明確，可能與絨毛膜促性腺激素水平較高有關(guān)，但癥狀的輕重，個(gè)體差異性很大，不一定和激素含量成正比。神經(jīng)功能不穩(wěn)定、精神過度緊張的年輕初孕婦常會有較重而持久的妊娠嘔吐。這是由于大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)，致使丘腦下部植物神經(jīng)功能紊亂所致。
二、臨床表現(xiàn)
年輕初孕婦中妊娠劇吐較多見。一般在停經(jīng)40天前后，開始出現(xiàn)晨起嘔吐，厭食擇食，以后逐漸加重，甚至不能進(jìn)食進(jìn)水。吐出物除食物、粘液外可有膽汁或咖啡色渣樣物。由于嚴(yán)重嘔吐，引起失水及電解質(zhì)紊亂；由于長期饑餓，機(jī)體動用脂肪組織供給能量，導(dǎo)致脂肪代謝中間產(chǎn)物---酮體的積聚，引起代謝性酸中毒�；颊呙黠@消瘦，極度疲乏，皮膚、粘膜干燥、脫水，眼球深陷，脈弱，體溫升高，血壓下降，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高，尿量減少，比重增加，并出現(xiàn)酮體。嚴(yán)重患者，因肝、腎功能受腡，可出現(xiàn)黃疸，血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)增高；尿量更為減少，并出現(xiàn)蛋白尿和管型，血清尿素氮、肌酐也增高。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，嗜睡或昏迷，有多發(fā)性神經(jīng)炎。眼球活動障礙，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)等。眼底檢查可見視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。及個(gè)別嚴(yán)重者可引起Wernicke（威尼克)腦病。系維生素B1缺乏，凡是維生素B1攝入不足，吸收不良，代謝需要量增加和利用障礙均可導(dǎo)致發(fā)病。其機(jī)理不甚明了，當(dāng)攝入維生素B1后在肝、腎及白細(xì)胞等組織中經(jīng)磷酯化，即為羧化輔酶，參與糖類的代謝過程，在中間代謝氧化過程中起重要催化作用。缺乏時(shí)可使丙酮酸難于進(jìn)入三羧酸循環(huán)而氧化，故有多量丙酮酸滯留于血液中或從尿中排出，神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)所需的能量主要由糖類供應(yīng)，故受累最甚。妊娠劇吐者，攝入量不足，若不予以足夠的維生素B1則會使體內(nèi)貯存的維生素B1耗盡而加重病情發(fā)展，甚至進(jìn)入昏迷死亡。
三、診斷和鑒別診斷
根據(jù)病史及檢查，一般診斷并不困難。首先需確定是否為妊娠，可做尿妊娠免疫試驗(yàn)、血HCG化驗(yàn)及B超聲檢查。并排除消化性潰瘍、傳染性肝炎、胃癌、胃腸炎、膽囊炎、多胎、葡萄胎等疾病引起的嘔吐。除臨床表現(xiàn)外，可查尿比重、酮體；血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、血二氧化碳結(jié)合力、鉀、鈉、氯、非蛋白氮及膽紅素等測定，必要時(shí)可做眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
四、治療
應(yīng)注意孕婦婦的精神狀態(tài)，了解孕婦的思想情緒，解除顧慮。輕者可在門診治療，應(yīng)適當(dāng)休息，給予富含糖類及維生素，易于消化的食物，以少量多餐為宜。藥物治療可用維生素B6每次10mg，每日3次。維生素C每次100mg，每日3次。鎮(zhèn)靜止吐可選用魯米那，每次0.03g，每日3次，或10%溴化鈉溶液，每次10ml，每日3次�；蛉搴蟿┟看�10ml，每日3次。重者需住院治療。有失水或酸中毒者，應(yīng)先禁食1～3天，靜脈滴注葡萄糖溶液及葡萄糖鹽水，每日至少進(jìn)入2000～3000 ml，輸液中加入氯化鉀、維生素B1、維生素B6、維生素C。合并有代謝性酸中毒，應(yīng)給予乳酸鈉或碳酸氫鈉。鎮(zhèn)靜劑非那根每次25mg，每日2～3次，利眠寧每次10mg，每日3次。一般經(jīng)上述治療2～3天后即可有好轉(zhuǎn)。嘔吐停止后，可以試進(jìn)易消化、濃縮而多含碳水化合物和維生素的食物，應(yīng)避免進(jìn)油膩食物。大部分患者經(jīng)上述治療后，均能逐漸痊愈。但有極少數(shù)病人雖經(jīng)積極治療，而病勢仍繼續(xù)加重者則需行人工流產(chǎn)，以終止妊娠。人工流產(chǎn)的指征為體溫增高達(dá)38℃；脈細(xì)而不規(guī)則，心率超過120次/min；出現(xiàn)黃疸，血液中膽紅質(zhì)增加至20～40mg/L；出現(xiàn)抽搐、譫妄、昏迷等癥狀，視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜出血等。
我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠嘔吐有三種類型：胃虛、肝熱、痰滯。
胃虛型為上腹脹悶，嘔惡不食或食后劇吐，全身乏力，精神倦怠思睡，舌淡苔白，脈緩滑無力，治宜健胃和中，調(diào)氣降逆。藥用香砂六君子湯加減。
肝熱型為胸悶脅痛，嘔吐苦水或酸水，噯氣嘆息，頭脹而暈。精神抑郁，面色蒼黑，苔正�；虮↑S，脈象弦滑。治宜抑肝和胃，調(diào)氣舒郁。藥用蘇味黃連湯加味。
痰滯型為胸滿不思進(jìn)食，心悸氣促，苔白而膩，脈滑。治宜豁痰降逆，順氣止嘔。藥用小半夏加茯苓湯。
子癇是妊娠20周以后“妊娠高血壓綜合征”（簡稱妊高征)的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，特別于妊娠晚期發(fā)展呈最嚴(yán)重而緊急情況時(shí)，以抽搐及昏迷為特點(diǎn)，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。先兆子癇則是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。
隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕期保健加強(qiáng)，對妊娠高血壓綜合征預(yù)防及診治水平的提高，子癇的發(fā)生率近年來已明顯下降，約為1‰左右。本病發(fā)病急，病情變化快，后果嚴(yán)重，處理復(fù)雜，特別在急診處理時(shí)，要求迅速診斷，及時(shí)搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發(fā)生。
一、病因
雖經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的研討，學(xué)說多種多樣，尚無一致公認(rèn)看法。本病特點(diǎn)與妊娠有關(guān)，妊娠結(jié)束，癥狀消失而自愈。
（一)免疫學(xué)說 通過動物實(shí)驗(yàn)及胎盤的病理改變，發(fā)現(xiàn)極似移植物的排異作用，提示妊高征的病因可能是對胎盤、胎兒某些抗原物質(zhì)的免疫變態(tài)反應(yīng)。
（二)子宮胎盤供血、供氧不足 本病多發(fā)生在初產(chǎn)婦及雙胎孕婦，初次妊娠子宮供血不如經(jīng)產(chǎn)；雙胎及羊水過多時(shí)，子宮體積大，壁薄，供血不如單胎。其他如糖尿病、慢性腎炎患者有血管病變，也影響子宮和胎盤的供血、供氧，易發(fā)生妊高征。
（三)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 認(rèn)為此類患者對腎素、血管緊張素過度敏感。
（四)營養(yǎng)學(xué)說 認(rèn)為低蛋白血癥、缺鋅都與發(fā)病有關(guān)，故本病多見于營養(yǎng)不良，貧血孕婦。
二、病理改變
全身小動脈痙攣是本病的基本病理改變。繼發(fā)組織缺氧、水腫、代謝改變，涉及到心、腎、腦、肝等重要臟器而出現(xiàn)一系列癥狀。
（一)全身小動脈痙攣 可以通過眼底、甲床、胎盤子面進(jìn)行觀察。小動脈痙攣外周阻力增加，尤其腎小動脈痙攣，腎缺血，產(chǎn)生腎素、加壓素，血管壁對血管緊張素敏感性增加，而出現(xiàn)高血壓。
（二)腎小動脈痙攣 腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，血尿酸增高，水、鈉潴留，而出現(xiàn)水腫、少尿甚或無尿。腎毛細(xì)血管痙攣，腎組織缺搓氧，腎小管通透性增加，吸收功能不全，蛋白漏出，出現(xiàn)了以白蛋白為主的蛋白尿、管型尿，血漿蛋白下降，白/球蛋白比例倒置。
（三)子宮及胎盤血管痙攣 子宮血流量減少，胎盤血管痙攣，動脈粥樣硬化改變，嚴(yán)重者梗塞改變，胎盤早期剝離，胎死宮內(nèi)。胎盤的病理改變致使胎兒生長遲緩（IUGR)，新生兒體重低于正常（SGA)，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。
（四)肝臟血管痙攣 階段性狹窄，血管內(nèi)皮損傷，部分紅細(xì)胞裂解，血小板消耗，嚴(yán)重者肝竇及肝包膜下出血，肝破裂，臨床上出現(xiàn)上腹不適，右上腹痛，胸悶，惡心等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素輕度上升，血小板下降，貧血，末梢血有異形紅細(xì)胞等。
（五)腦血管痙攣 腦缺氧，腦水腫，腦組織點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重時(shí)腦血栓形成，腦血管破裂，顱內(nèi)出血。臨床上出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、抽搐、昏迷、體溫上升。
（六)眼底小動脈痙攣 階段性狹窄如臘腸樣改變，動脈變細(xì)，嚴(yán)重者有出血、滲出、視網(wǎng)膜及視乳頭水腫。臨床上有視力模糊，眼冒金花，視物不清等癥狀，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離可致失明。
（七)心臟冠狀小動脈痙攣 心肌供血、供氧不足，心肌間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時(shí)心內(nèi)膜點(diǎn)狀出血，局灶壞死。由于全身水腫、高血壓，外周陰力增加，血液粘滯度增高，血液濃縮更增加心臟負(fù)擔(dān)，致使可能發(fā)生心力衰竭。
（八)肺小動脈痙攣 肺水腫，特別于子癇抽搐后時(shí)有發(fā)生吸入性肺炎，抽搐后乳酸堆積，血pH降低，二氧化碳結(jié)合力降低。肺部可聞濕啰音。由于酸中毒，子癇抽搐后呼吸變得深而快。
（九)血液系統(tǒng)變化 包括血液濃縮，血容量減少，發(fā)生少尿或無尿。有人記載妊娠晚期婦女血容量可達(dá)5000ml，但先兆子癇或子癇患者血容量僅約3500ml。正常產(chǎn)婦產(chǎn)后出血500ml甚至更多，一般并不出現(xiàn)休克，而子癇患者產(chǎn)后出血時(shí)，血壓下降，極易發(fā)生低血容量休克，常為臨床醫(yī)師忽視，有時(shí)誤認(rèn)為產(chǎn)后病情立即減輕，應(yīng)引起警惕。
血小板計(jì)數(shù)可有輕度下降，末梢血涂片有紅細(xì)胞碎片或變形紅細(xì)胞，少數(shù)患者血清內(nèi)有纖維蛋白降解產(chǎn)物，魚精蛋白副凝集試驗(yàn)陽性，提示有DIC情況存在。
三、臨床表現(xiàn)
妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征癥狀外，出現(xiàn)有劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、右上腹痛、胸悶，視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動等癥狀時(shí)，即可診為“先兆子癇”，應(yīng)立即收入院治療。一旦發(fā)生抽搐、昏迷即診斷為“子癇”，子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后1周內(nèi)，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。
子癇抽搐前多數(shù)有先兆子癇癥狀，也有個(gè)別患者前驅(qū)癥狀不明顯，突然發(fā)作抽搐或進(jìn)入昏迷。子癇發(fā)作時(shí)開始于面部，眼球固定，斜視一方，瞳孔放大，從嘴角開始出現(xiàn)面部肌肉痙攣，數(shù)秒鐘后全身肌肉收縮，面向一側(cè)歪曲，雙手臂曲屈握拳，腿部旋轉(zhuǎn)，約持續(xù)10余秒。下頜及眼皮一開一合，全身上下肢迅速強(qiáng)烈陣攣，口吐白沫，舌被咬破時(shí)口吐血沫。眼結(jié)膜充血，面部發(fā)紫發(fā)紅，歷時(shí)1～2min進(jìn)入昏迷�；杳院蟪Ｓ绪�，少數(shù)患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再發(fā)生抽搐。抽后血壓常上升，少尿或無尿，尿蛋白增加。進(jìn)入昏迷后體溫上升，呼吸加深。抽搐中可能發(fā)生墜地摔傷，骨折�；杳灾腥绨l(fā)生嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有發(fā)生胎盤早剝、肝破裂、顱內(nèi)出血及發(fā)動分娩。
四、診斷及鑒別診斷
病史中過去無慢性高血壓、腎病及糖尿病史亦無抽搐發(fā)作情況，妊娠晚期有水腫、高血壓和蛋白蛋情況，先有先兆子癇的癥狀，特別是初產(chǎn)婦、雙胎妊娠及羊水過多等情況，先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發(fā)作過抽搐，注意了解子癇抽搐的典型表現(xiàn)，并量血壓及體溫，進(jìn)行尿蛋白和腎功能檢查，檢查眼底，子癇診斷不困難。需要與子癇患者進(jìn)行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關(guān)的疾患，如常見的癲癇、腦炎、腦溢血、低血糖、癔病等。
（一)癲癇發(fā)作癲癇患者過去多有發(fā)作史，發(fā)作前常有先兆，發(fā)作時(shí)間短，繼之神智喪失，跌倒，全身痙攣1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多數(shù)立即清醒，即使有短暫昏迷或神智模糊，于短時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化�；颊哂诔榇ず髞砑痹\時(shí)注意詢問有關(guān)病史，及時(shí)檢查尿蛋白，測血壓以利迅速診斷。
（二)高血壓腦病及腦溢血 患者妊娠前應(yīng)有慢性高血壓病史，常無浮腫及蛋白尿。突然出現(xiàn)昏迷，意識喪失，軟性偏癱，病理反射陽性，瞳孔多不對稱。腦溢血時(shí)腦脊液有特殊改變，即可診斷。
（三)腦炎 腦炎發(fā)病有季節(jié)性，乙型腦炎見于夏秋季，流行性腦炎多見于春季。起病雖然急，但先有發(fā)熱、頭痛，頸項(xiàng)不適，迅即高熱、惡心、嘔吐、煩躁、昏迷，亦可發(fā)生譫妄、驚厥。子癇患者并無發(fā)熱，無頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征，亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿，腦脊液檢查有典型炎癥改變。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)血、尿常規(guī)由于血液濃縮，血細(xì)胞容積及血紅蛋白常偏高，如合并貧血則表現(xiàn)為正常及降低。血小板計(jì)數(shù)正�；驕p少。出、凝血時(shí)間正�；蜓娱L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高。周圍血涂片有時(shí)可見形態(tài)不規(guī)則的紅細(xì)胞或碎片。
（二)肝、腎功能及電解質(zhì)檢查 血清尿酸、肌酐、尿素氮于腎功有損害時(shí)可以升高，二氧化碳結(jié)合力下降，說明有酸中毒情況。肝轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可以輕度上升，表明肝細(xì)胞受損可能有病理性溶血情況。肝臟受損時(shí)血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血漿蛋白自尿中漏出，特別白蛋白為甚，白蛋白及總蛋白減少。測血清K+、Na+、Cl-以備補(bǔ)液參考。
行24h尿量及24h尿蛋白定量檢查，并行尿比重及尿肌酐測定。
（三)血?dú)夥治?了解缺氧及酸中毒情況。
六、胎兒胎盤情況特殊檢查
（一)胎兒電子監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)缺氧是否存在，如NST（非應(yīng)力試驗(yàn))、OCT（催產(chǎn)素負(fù)荷試驗(yàn))。注意NST無反應(yīng)型及基線平直，心動過緩，晚減速等預(yù)示胎兒缺氧表現(xiàn)。
（二)B型超聲掃描了解胎兒雙頂徑及腹圍，計(jì)算胎兒體重，估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能性。了解胎盤成熟度以及羊水量以便適時(shí)終止妊娠。
（三)測定24小時(shí)尿或血清雌三醇及HPL（人胎盤生乳素)估計(jì)胎盤胎兒情況。
七、處理
先兆子癇和子癇的治療應(yīng)以預(yù)防為主，凡妊高征患者，血壓較高，水腫較重，尿蛋白陽性者均應(yīng)收入院治療。當(dāng)出現(xiàn)有先兆子癇癥狀來急診檢查時(shí)也應(yīng)立即入院，積極對癥治療，以免子癇發(fā)作。一旦子癇發(fā)作都應(yīng)立即采取緊急搶救措施。
（一)緊急處理 ①保持呼吸道通暢，避免吐物及異物吸入，使患者頭部偏向一側(cè)，取出假牙，插入開口器、導(dǎo)氣管和牙墊，防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時(shí)吸凈以避免吸入性肺炎。②鼻塞給氧，如有呼吸障礙者行氣管加壓給氧，糾正缺氧酸中毒，避免胎死宮內(nèi)。③如有抽搐發(fā)作，立即靜脈注射安定10mg抽搐止后再行檢查及繼續(xù)治療。④扼要采取病史，重點(diǎn)了解尿量及過去用藥情況，查體、留尿檢查蛋白，盡快作出診斷和鑒別診斷，如為子癇抽搐患者應(yīng)按重病收入院全面檢查及治療。
（二)藥物治療 以止痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿?yàn)橹�，輔以其他支持療法。
1．止抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙 首選安定，止抽搐作用快，安全并有一定降壓作用。10mg靜脈注射（每分鐘注射速度不得超過2～3mg)，青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射，至抽搐停止為止。
硫酸鎂具解痙及止抽搐作用，并有短暫降壓效果。有關(guān)硫酸鎂用法國內(nèi)外方案很多，劑量偏大。北京協(xié)和醫(yī)院目前采用初始劑量4g靜脈推注（25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml，10～20min推入)，然后以1g/h靜脈點(diǎn)滴，加于5%～10%葡萄糖，依所需辦理入液量而調(diào)整濃度。同時(shí)進(jìn)行血鎂濃度測定，使達(dá)2.5～3mmol/L。注意監(jiān)測腱反射，尿量每小時(shí)不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h內(nèi)需25～30g。于夜間亦可采取雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射。每側(cè)用25%MgSO410ml+2%普魯卡因2ml，共5g。
冬眠Ⅰ號合劑（全量杜冷丁100mg，非那根50mg，冬眠靈50mg，共6ml)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。人工冬眠具有使大腦皮質(zhì)進(jìn)入抑制狀態(tài)作用，解除血管痙攣，提高組織對缺氧的耐受，綜合起來有促眠、鎮(zhèn)靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發(fā)作時(shí)可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌內(nèi)注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴10～12h。
苯巴比妥鈉大劑量止抽搐，如0.2g肌內(nèi)注射：中劑量促眠，小劑量鎮(zhèn)靜作用。
嗎啡具有鎮(zhèn)靜、止抽搐作用，皮下注射易于給藥，作用快，0.015g/次。產(chǎn)時(shí)子癇要慎用，因?yàn)樗泻粑种谱饔�，并可增加顱內(nèi)壓，近年少用。
以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內(nèi)注射，每4～6h一次。
2．降壓 肼苯達(dá)嗪具有強(qiáng)而迅速降壓效果。該藥抑制血管運(yùn)動中樞，舒張平滑肌，不影響胎盤供血，亦無鼻堵副作用。靜脈給藥時(shí)用于舒張壓高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯達(dá)嗪5mg+生理鹽水20ml，靜脈推注，20min注完，同時(shí)每分鐘測量血壓1次。如果舒張壓仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法靜脈推注10mg，1～2次。先兆子癇患或子癇患者清醒后可以口服，每次25mg，每日3次，或肼苯達(dá)嗪緩釋片，每次50mg，每日1次。
甲基多巴也有很好降壓效果，抑制兒茶酚胺合成，一般每次0.25g，每日3次口服。安達(dá)血平每次1片，每日3次口服，均不影響胎盤血液循環(huán)。
3．利尿 鑒于嚴(yán)重妊高征患者常有血液濃縮，一般不宜用利尿劑。但如果水腫嚴(yán)重，特別是肺水腫、心力衰竭、視乳頭水腫、少尿或無尿及腎功能衰竭時(shí)可以應(yīng)用利尿劑。常用藥物如速尿，作用強(qiáng)而快。有較強(qiáng)的排鉀作用，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。常用劑量為20～40mg靜脈或肌內(nèi)注射，也可口服速尿，每次20mg，每日3次。其他如雙氫克尿塞每次25mg，每日3次，需補(bǔ)鉀。氨苯喋啶每次50～100mg，每日3次，有保鉀作用。
應(yīng)用利尿劑時(shí)注意復(fù)查血HCT及血電解質(zhì)。
4．?dāng)U容及液體入量 先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮，擴(kuò)容后可以改善重要臟器的血液灌注，糾正組織缺氧。如有低蛋白血癥，可以辦理入白蛋白或血漿，其他也可以應(yīng)用低分子右旋糖酐，同時(shí)給以5%葡萄糖，增加擴(kuò)容時(shí)間，改善微循環(huán)。但對于心功能不佳、肺水腫產(chǎn)婦禁用。特別注意應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，并應(yīng)監(jiān)測血HCT及尿比重。注意心衰、肺水腫征兆。
需要輸液時(shí)，每日液量不得超過2500ml，根據(jù)血清鉀、鈉、氯水平，對電解質(zhì)失衡進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。
（三)產(chǎn)科處理
1．適時(shí)終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐后視病人血壓、尿蛋白情況，如有好轉(zhuǎn)，可等待胎兒存活，至胎肺成熟后終止妊娠。如情況嚴(yán)重，血壓控制不滿意，胎兒有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，抽搐后病情穩(wěn)定24h后，考慮終止妊娠。
2．分娩方式 陰道分娩時(shí)盡量縮短第二產(chǎn)程，除非引產(chǎn)失敗，或?qū)m縮時(shí)胎兒有缺氧表現(xiàn)，胎兒監(jiān)護(hù)異常，羊水過少，病情嚴(yán)重或有產(chǎn)科指征采取剖宮產(chǎn)。陰道分娩時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎心連續(xù)電子監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，防止抽搐再發(fā)或發(fā)生�？蓱�(yīng)用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗協(xié)助縮短產(chǎn)程。
3．做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備先兆子癇和子癇患者常合并胎兒宮內(nèi)生長遲緩，分娩時(shí)應(yīng)請兒科醫(yī)師到場，協(xié)助搶救嬰兒。準(zhǔn)備各項(xiàng)嬰兒復(fù)蘇等搶救措施。
4．預(yù)防產(chǎn)后出血 這類產(chǎn)婦常合并有慢性DIC情況，血小板偏低，長期應(yīng)用解痙藥物，血壓高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易發(fā)生低血容量休克。因此當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)給予催產(chǎn)素，并應(yīng)保持靜脈通道，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。盡量避免應(yīng)用強(qiáng)烈收縮子宮藥物如麥角新堿。如出血多，盡量補(bǔ)新鮮血。
5．特殊護(hù)理 房間應(yīng)安靜、避光、空氣流通，備有麻醉機(jī)、吸痰器、各種搶救器械及藥品，子癇抽搐后留置導(dǎo)尿管，記出入量，安床檔，防止摔傷。每2～4h記錄血壓、脈搏、呼吸，每日測體溫4次，安排特別護(hù)理，專人看守不得離開，記錄特殊記錄單。
宮縮力強(qiáng)，使產(chǎn)程進(jìn)展迅速，總產(chǎn)程在3h以內(nèi)稱為急產(chǎn)。
一、病因
多數(shù)急產(chǎn)發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，亦有時(shí)發(fā)生在有流產(chǎn)史、中期引產(chǎn)史之初產(chǎn)婦。她們過去經(jīng)過妊娠生理變化，再次妊娠分娩時(shí)，軟產(chǎn)道及盆底組織相對較為松弛。個(gè)別孕婦肌肉、筋膜組織先天發(fā)育軟弱亦可發(fā)生急產(chǎn)，產(chǎn)后常有陰道膨出及子宮脫垂傾向。
胎兒偏小、骨盆相對寬大，先露部位低下，都易發(fā)生急產(chǎn)。
以上是產(chǎn)道及胎兒方面有利于迅速分娩之因素。宮縮力強(qiáng)是急產(chǎn)主要因素，宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力常達(dá)6.67kPa(50mmHg)以上，宮縮有間歇，但較短。宮縮持續(xù)時(shí)間偏長也是產(chǎn)力造成急產(chǎn)之因素。個(gè)別情況下也有錯誤應(yīng)用宮縮劑造成超強(qiáng)宮縮致使產(chǎn)程縮短，發(fā)生急產(chǎn)。
精神、內(nèi)分泌之改變也是宮縮強(qiáng)烈的內(nèi)在因素，但這方面真正引起急產(chǎn)的原因尚不清楚。
二、臨床表現(xiàn)
由于頻發(fā)強(qiáng)烈的宮縮，產(chǎn)婦感到疼痛難忍，常常大聲呼叫，輾轉(zhuǎn)不安，呼吸急促。檢查發(fā)現(xiàn)宮縮力強(qiáng)，子宮堅(jiān)硬，宮縮頻繁，持續(xù)時(shí)間長，雖有間歇，常只有1～2min。宮口開大迅速，胎兒先露部下降快。
胎心變化，于初期可能發(fā)生短暫心動過速，進(jìn)而宮縮后心動過緩，羊水變?yōu)樘ゼS性，表明胎兒宮內(nèi)缺氧。胎心電子監(jiān)護(hù)可以有胎兒心動過緩，晚期減速或延長減速等胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。
三、急產(chǎn)對母嬰的危害
頻繁的宮縮，過強(qiáng)的子宮肌肉收縮，致使母胎間血液中氧及營養(yǎng)物質(zhì)交換常常中斷，胎兒缺氧情況不能于宮縮間歇期補(bǔ)償，除造成缺氧外還可發(fā)生酸中毒，新生兒出生后窒息。如為初產(chǎn)婦胎先露部承受壓力較大，產(chǎn)程快，胎頭來不及變形，嚴(yán)重時(shí)造成顱內(nèi)損傷，腦幕撕裂顱內(nèi)出血皆可發(fā)生。輕者頭皮血腫，亦可導(dǎo)致休克。因此急產(chǎn)時(shí)圍生兒發(fā)病率及死亡率增加。急產(chǎn)是新生兒窒息的重要原因之一。
強(qiáng)烈的子宮收縮，一經(jīng)娩出胎兒后，肌肉疲勞，肌纖維回縮能力不佳，造成子宮弛緩性產(chǎn)后出血。
產(chǎn)程過快，接生人員估計(jì)不足，常來不及消毒接生，致使母嬰感染，產(chǎn)道裂傷增加。如果來醫(yī)院途中或尚未來院，有可能產(chǎn)于地上、廁所或家中，造成感染、破傷風(fēng)、臍帶斷裂會出血、會陰嚴(yán)重裂傷等。
四、處理
①有急產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦；有流產(chǎn)、中期引產(chǎn)史的初產(chǎn)婦；身材瘦弱，組織松弛或先露部低下之產(chǎn)婦均應(yīng)適當(dāng)放寬收入院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后應(yīng)密切觀察產(chǎn)程。②凡是產(chǎn)程進(jìn)展快，血先露較多，煩躁不安產(chǎn)婦應(yīng)給以氧氣吸入。觀察宮縮情況，確屬宮縮過頻時(shí)，或有胎兒窘迫征象者應(yīng)給以子宮弛緩劑。常用硫酸鎂4g(25%MgSO416m加l5%～25%葡萄糖20ml靜脈慢推，不少于5min)或常規(guī)硫酸鎂混合液12ml（25%MgSO410ml+2%普魯卡因2ml)深部肌內(nèi)注射，以及特普他林（Terbutaline sulfate)250μg，皮下或靜脈給藥。均可緩解宮縮。使胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇。③進(jìn)行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)，密切注意宮縮情況及胎兒缺氧表現(xiàn)。如若胎膜破裂，注意羊水性狀。④產(chǎn)后給以宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。仔細(xì)檢查產(chǎn)道有否裂傷，并一一修zxtf.net.cn補(bǔ)。如未經(jīng)消毒接生，產(chǎn)后行外陰沖洗消毒后再行檢查及修補(bǔ)術(shù)。⑤未消毒分娩者，母、嬰均應(yīng)預(yù)防性給以抗生素，產(chǎn)于地面等不良環(huán)境中應(yīng)給母、嬰注射破傷風(fēng)抗毒素。
胎兒窘迫是指由于胎兒缺氧年表現(xiàn)的呼吸、循環(huán)功能不全綜合征�？煞譃榧毙浴⒙��？砂l(fā)生于產(chǎn)前或產(chǎn)間。
一、急性胎兒窘迫
臨產(chǎn)、分娩過程對胎兒是一種應(yīng)力，多數(shù)胎兒可以耐受，無異常表現(xiàn)。但少數(shù)胎兒由于子宮收縮，造成缺氧，產(chǎn)生從輕（以后學(xué)習(xí)能力差)到重（腦損傷甚至死亡)的嚴(yán)重后果。胎兒的預(yù)后取決于臨產(chǎn)前胎兒的狀況，產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒狀況的估計(jì)能力及發(fā)現(xiàn)問題處理是否及時(shí)、得當(dāng)。
（一)病理生理 通過子宮胎盤血流交換，氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)胎兒，維持胎兒生長發(fā)育。胎兒可儲存能量，但不能儲存氧氣。宮縮時(shí)，子宮肌層壓力增加超過羊膜腔及子宮血管的壓力。宮縮高峰時(shí)，可造成絨毛間隙血流暫時(shí)性的中斷，使胎兒得不到足夠的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，氧對胎兒的糖代謝，維持細(xì)胞內(nèi)的pH是十分必要的，在有足夠的氧存在時(shí)，通過三羧循環(huán)，葡萄糖分解，細(xì)胞腺粒體產(chǎn)生足夠的38個(gè)ATP。而缺氧時(shí)，通過無氧的葡萄糖酵解，每個(gè)葡萄糖分子產(chǎn)生的能量僅為有氧代謝的1/19，大量乳酸堆積，引起pH下降的代謝性酸中毒，使多種細(xì)胞功能代謝所必要的酶失活，造成細(xì)胞死亡，遺留永久性的腦損傷。
（二)引起胎兒窘迫的原因
1．高危妊娠的胎兒 胎盤功能低下，產(chǎn)前尚未表現(xiàn)出明顯的胎兒窘迫情況，但臨產(chǎn)時(shí)宮縮應(yīng)力可使胎兒表現(xiàn)有急性窘迫。
2．產(chǎn)間缺氧 產(chǎn)前胎兒無缺氧的情況，由于以下原因造成胎兒缺氧發(fā)生：①產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭有脫水、低血壓，使胎盤灌注不足，引起胎兒缺氧。②自然宮縮過頻、過強(qiáng)或催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴引起宮縮過頻、過強(qiáng)甚至發(fā)生強(qiáng)直性收縮，使胎兒大部分時(shí)間處于供氧不足，甚至停止供氧的狀況而發(fā)生胎兒窘迫。
（三)臨床表現(xiàn) 既往以聽診胎心率及羊水狀況來診斷胎兒窘迫，但有時(shí)胎心率低于120次/min或高于160次/min，并不只意味著胎兒缺氧，它可能是因?yàn)槟赣H發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進(jìn)，或用藥如阿托品、東莨菪堿引起胎心率過快，也可能因用心得安等類藥物引起胎心率過慢。在胎糞污染的病例中，約有12%～25%出生后并無新生兒窒息。胎糞在羊水中存在伴有胎心率異常才更有臨床意義。羊水中有稀薄的胎糞伴有胎心異常，常于產(chǎn)程末期胎兒才發(fā)生酸中毒，而羊水中稠的胎糞伴有胎心異常時(shí)，常較早就會發(fā)生胎兒酸中毒，出生后阿氏記分低的發(fā)生率較高。應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀及胎兒血?dú)夥治隹蛇M(jìn)一步判斷胎兒窘迫的存在。缺氧型的胎心率圖形可表現(xiàn)為：①胎心率基線可變性少于5次/min或消失。胎兒缺氧引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可造成基線可變性減少或消失。但需除外胎兒睡眠，用鎮(zhèn)靜、安寧藥物的影響。②胎心率晚減速。宮縮后胎兒氧分壓低至臨界水平以下，可發(fā)生晚減速。早期可能為缺氧引起的迷走神經(jīng)反向所致，但持續(xù)過長，缺氧造成心肌抑制，表現(xiàn)為胎心率晚減速。③嚴(yán)重可變減速。臍帶持續(xù)受壓，胎兒循環(huán)進(jìn)行性阻斷，可引起胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎心率可變性減速。④延長減速。胎心率減速超過10min尚不能恢復(fù)時(shí)，可造成胎兒缺氧。
胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)有上述異常時(shí)，如行胎兒頭皮血?dú)鈾z查可進(jìn)一步肯定胎兒窘迫的存在。
表86-1 胎兒頭皮血?dú)庹Ｖ?/p>
| 正常值 | 診斷胎兒窘迫 | |
| PH | 7.25～7.35 | 7.20 |
| PO2 | 2.67～3.33kPa(20～25mmHg) | 2.67kPa(20mmHg) |
| PCO2 | 5.33～6.0kPa(40～45mmH)g | 6.0kPa(45mmHg) |
| BE | -10以下 | -10 |
（四)胎兒窘迫的診斷 聽診檢查胎心率小于120次/min或大小160次/min，或羊水中混有胎糞時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心率基線可變性減少或消失，同時(shí)是否伴有晚減速，或嚴(yán)重可以變減速，或延長減速等情況，必要時(shí)行胎兒頭皮血?dú)夥治�，以確定有無酸中毒存在。
（五)治療
1．給氧 提高母體血氧含量，以提高胎兒的氧分壓。
2．左側(cè)臥位以減少下腔靜脈受壓，增加回心血流量，使胎盤灌注量增加，改善胎心缺氧。改變體位亦可減輕臍帶受壓，有利于胎兒循環(huán)。
3．積極處理低血壓 因失血或產(chǎn)婦衰竭所致低血壓，可輸血或輸液以糾正低血壓的善。麻醉引起的低血壓可通過加快輸液速度，給麻黃素等藥物來糾正。
4．減少子宮收縮 使用催產(chǎn)素引起胎兒窘迫，需及時(shí)停用催產(chǎn)素。自然宮縮過強(qiáng)、過頻可用β受體興奮劑，如舒喘靈，或硫酸鎂來抑制宮縮。
5．一般支持 靜脈注入50%葡萄糖100ml加維生素C500mg.
二、慢性胎兒窘迫
多見于產(chǎn)前期，主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。
（一)病理生理 高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩；紅細(xì)胞增多癥；胎動減產(chǎn)；甚至嚴(yán)重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。
（二)臨床表現(xiàn) ①孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長或增長很慢。②胎動監(jiān)測表明胎動減少，尤其是當(dāng)胎動低于4次/h，要注意胎死宮內(nèi)的可能。③B超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長遲緩。④胎心監(jiān)護(hù)有產(chǎn)前無應(yīng)力試驗(yàn)（NST)：觀察胎動時(shí)胎心率無加速反應(yīng)，或無胎動，即為無反應(yīng)型。有時(shí)甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（CST)可為陽性結(jié)果。⑤綜合生物物理圖象評分檢查：即通過B超聲測胎兒呼吸、胎動、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監(jiān)護(hù)做NST試驗(yàn)。可表現(xiàn)為評分低。⑥胎盤功能檢查可測雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值，有持續(xù)低值或遞減趨向。⑦羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。
（三)處理 可定期吸氧，左側(cè)臥位，靜脈給予葡萄糖，維生素C，靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月，根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺，測定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S)，了解胎肺成熟度，L/S≥2，可終止妊娠。L/S<2，可給予皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎肺成熟，同時(shí)積極宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎肺成熟，應(yīng)積極終止妊娠。
臍帶脫落是分娩過程中發(fā)生的嚴(yán)重而緊急的并發(fā)癥，直接地威脅胎兒生命，往往即使采取了緊急措施也難于挽救嚴(yán)重局面，胎嬰兒并發(fā)癥及死亡率高。由于緊急搶救常需采取急診手術(shù)產(chǎn)，增加了母親感染、損傷的機(jī)會，后果不佳時(shí)造成精神打擊。
一、分類
按照胎膜是否破裂以及臍帶脫垂的程度分為完全性臍帶脫垂、臍帶先露和隱性臍帶脫垂或隱性臍帶先露。
（一)完全性臍帶脫垂 是指胎膜破裂后，臍帶掉出于宮頸口外，仍存在陰道口內(nèi)或掉出陰道口外。這是臍帶脫垂中最嚴(yán)重的情況。
（二)臍帶先露 是指胎膜未破，臍帶位于胎先露前方或側(cè)方，超過先露部前端。
（三)隱性臍帶脫垂或隱性臍帶先露 是指臍帶位于先露部側(cè)方、耳前，最低點(diǎn)不超越先露部的前方。
以上三種情況除臍帶脫垂的臍帶先露之定義各家一致外，隱性臍帶脫垂、隱性臍帶先露甚或臍帶受壓，雖有不同名稱，尚無統(tǒng)一定義，但意指是一致的。
二、病因
胎先露部與母體骨盆間有較大空隙，致使臍帶可以由此處滑出，如頭盆不稱，初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)胎頭浮動，早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)生長遲緩兒相對骨盆寬大，雙胎、各種異常先露如臀位，特別足先露時(shí)發(fā)生臍帶脫垂的可能性最大，肩先露、面先露、枕先露時(shí)的枕橫位、枕后位等，先露部位不能緊貼盆壁，也可導(dǎo)致臍帶脫垂。
胎盤附著位置偏低，特別是臍帶又附著于胎盤下緣，也是臍帶易于下滑受壓因素。
臍帶過長，羊水過多，胎膜早破，產(chǎn)程中陰道檢查，手轉(zhuǎn)胎頭，人工破水等情況都有可能發(fā)生臍帶脫垂。
三、臨床表現(xiàn)
臍帶完全脫垂，掉出陰道口外，肉眼可見不難診斷。通過陰道檢查可以發(fā)現(xiàn)脫出宮頸口在陰道內(nèi)的臍帶。如果胎膜未破，通過陰道或肛門檢查于先露部前方觸及到條索狀物。臍帶有或沒有搏動視胎心情況而定，搏動與胎心一致，是臍帶先露時(shí)檢查所見。臍帶隱性脫垂或受壓常常是在陰道檢查時(shí)，企圖摸清胎位或手轉(zhuǎn)胎頭糾正胎位時(shí)，觸摸胎頭側(cè)方而發(fā)現(xiàn)有臍帶存在。
腹部聽診，由于臍帶受壓時(shí)多出現(xiàn)胎變化，突然胎心變快迅即變慢、不規(guī)律而后消失。
胎心監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)胎兒心動過緩，可變減速，晚減速或延長自發(fā)減速等圖形，表明有臍帶受壓及胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，視血液循環(huán)中斷情況不同而有不同改變。
如若臍帶掉出陰道口外，產(chǎn)婦常常主訴有物掉出。于胎兒缺氧初始，胎動常頻繁，產(chǎn)婦感到胎動活躍，當(dāng)胎心消失胎死宮內(nèi)，產(chǎn)婦感到胎動減少并迅即消失。
四、處理
需緊急處理。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒心動過速或過緩，應(yīng)立即改變產(chǎn)婦體位。不見好轉(zhuǎn)時(shí)立即置產(chǎn)婦頭低腳高位，并行陰道檢查，確定宮口大小，了解臍帶脫垂或受壓情況，確定還納臍帶可能性，決定分娩方式。并立即給以氧氣吸入，靜脈注射50%葡萄糖，準(zhǔn)備各種搶救嬰兒措施。如估計(jì)不能立即陰道分娩，給以宮縮松弛劑，如靜脈注射硫酸鎂4g（25%MgSO416ml加5%～25%葡萄糖20ml，不少于5min注完)或深部肌肉注射常規(guī)硫酸鎂混合液12ml（24%MgSO410ml加2%普魯卡因2ml)以便減少或停止宮縮，減輕臍帶受壓。
當(dāng)宮口開全，臍帶脫垂或受壓，無論頭位或臀位，估計(jì)能夠從速自陰道分娩出胎兒，胎心情況不佳或剛剛消失，均應(yīng)分秒必爭，盡快助產(chǎn)，協(xié)助胎兒娩出后，行新生兒復(fù)蘇術(shù)。
宮口尚未開全，不能立即分娩，胎心存在，盡量還納臍帶。臍帶脫垂時(shí)可使產(chǎn)婦取胸膝臥位，爭取胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇。同時(shí)準(zhǔn)備就地剖宮產(chǎn)。待胎心有所恢復(fù)，估計(jì)胎兒可活，立即手術(shù)。切記不可過早撤出手臂，以免先露部下降，臍帶再次受壓，當(dāng)然也不可過多觸膜刺激臍帶。
如經(jīng)過各種緊急處置，胎心急速變壞消失，或復(fù)而出現(xiàn)，但有心律不齊，又不能立即陰道分娩。此時(shí)即使剖宮取出胎兒，但由于胎兒宮內(nèi)缺氧，酸中毒，心腦受損嚴(yán)重，再施以復(fù)蘇，糾正酸中毒往往也難奏效。
如若胎心已消失，又不能立即陰道分娩，可等待宮口開全，盡量自然分娩。
五、臍帶脫垂對母嬰的影響
不同程度的臍帶脫垂及受壓都造成共同的病理改變，使胎兒胎盤間血液循環(huán)中斷，造成胎兒急速缺氧，繼之酸中毒，重要臟器損傷，嚴(yán)重威脅胎兒生命安全。臍帶脫垂發(fā)生率在1/300～1/400。臍帶脫垂搶救成功的嬰兒約占85%，圍生兒死亡率頗高。
也有一些新生兒經(jīng)過搶救成活，但由于宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，患兒心、腦、腎等重要器官損傷嚴(yán)重，最終難免一死。即或有少數(shù)幸存者，這些嬰兒將來的智力或神經(jīng)運(yùn)動后遺癥也會致殘終生。
隨著胎兒監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)展，一些臍帶受壓或隱性臍帶脫垂常能及早發(fā)現(xiàn)，并給以緊急剖宮手術(shù)，搶救成活的病例亦不在少數(shù)，但嚴(yán)重的臍帶脫垂則搶救成活的不多見。
臍帶脫垂一旦發(fā)生，產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員均要經(jīng)歷一聲緊張和驚嚇的磨難，緊急手術(shù)、助產(chǎn)有可能造成產(chǎn)道損傷、出血、感染，特別是嬰兒損傷和死亡造成產(chǎn)婦巨大的精神創(chuàng)傷。因此如何預(yù)防或減少臍帶脫垂的發(fā)生，一旦發(fā)生爭取最佳后果是至關(guān)重要的。
六、預(yù)防
對于胎膜早破、初產(chǎn)頭浮、胎位不正、多胎妊娠、羊水過多等，有可能發(fā)生臍帶脫垂的高危因素應(yīng)提高警惕。破膜后，臨產(chǎn)時(shí)都應(yīng)經(jīng)常聽取胎心，必要時(shí)行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。
對胎膜早破產(chǎn)婦要加強(qiáng)宣教，保持絕對臥床或頭低腳高位，使之充分了解臍帶脫垂后的胎兒危險(xiǎn)性。
人工破膜時(shí)，特別對于羊水過多之產(chǎn)婦，應(yīng)采取高位、細(xì)針破水，使羊水緩緩流出，避免大量羊水沖出造成臍帶脫垂。產(chǎn)程中人工破膜應(yīng)選在宮縮即將停止，羊膜尚有一定張力時(shí)，即易于刺破胎膜，又防止強(qiáng)烈宮縮造成羊水突然沖出。凡是自然或人工破膜時(shí)均應(yīng)立即聽取胎心，肛門檢查了解宮頸情況，排除臍帶脫垂及臍帶先露。
產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎心異常或胎心監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)缺氧及臍帶受壓征象，經(jīng)改變體位不能緩解時(shí)，均應(yīng)行陰道檢查，了解是否有臍帶問題。產(chǎn)程中必要進(jìn)行陰道檢查時(shí)，動作要輕柔，必要時(shí)行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，取得產(chǎn)婦合作，手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)不可將頭上推太高，防止誘發(fā)臍帶脫垂。
羊水栓塞是產(chǎn)科少見而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為足月分娩或中期妊娠引產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)程中突然發(fā)作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。產(chǎn)婦病死率高達(dá)80%左右。
一、病理生理
羊水內(nèi)有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)后，主要引起的病理生理改變是肺動脈高壓和彌散性血管內(nèi)凝血。
羊水進(jìn)入肺循環(huán)后，羊水中的有形物質(zhì)引起肺小動脈和肺毛細(xì)血管反射性痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓，繼而使右心排出受阻，造成急性右心衰竭和呼吸窘迫，肺毛細(xì)血管淤血，缺氧和滲出的增加及內(nèi)皮損傷造成急性肺水腫。肺動脈高壓和急性肺水腫使左心回心血量和排出量均明顯減少，導(dǎo)致全心循環(huán)衰竭。
羊水進(jìn)入母體血循環(huán)中，引起凝血功能障礙。由于羊水中促凝物質(zhì)可激活凝血系統(tǒng)，使妊娠期特別是妊娠末期處于高凝狀態(tài)的血液更加容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。羊水中還含有纖溶激酶，可使纖維蛋白的溶解，生成纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP)。血中纖維蛋白降解產(chǎn)物增多時(shí)，可增加抗凝作用，使血液系統(tǒng)在發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，消耗了大量的凝血因子之后，加速進(jìn)入低凝高溶狀態(tài)或者發(fā)生血液不凝。
所以，肺動脈高壓，急性肺水腫引起的急性呼吸循環(huán)衰竭是羊水栓塞時(shí)迅速致死的主要原因。繼而發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血，將患者血液的高凝低溶狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷軤顟B(tài)，加重了出血和休克。
二、病因
病因有①胎膜早破或人工破膜；②宮縮過強(qiáng)、過頻或催產(chǎn)素點(diǎn)滴時(shí)引起子宮收縮不協(xié)調(diào)所造成的宮腔內(nèi)壓力過高；③胎盤早期剝離；④胎死宮內(nèi)；⑤宮頸裂傷或子宮損傷，使羊水可通過創(chuàng)面血管進(jìn)入母體血循環(huán)內(nèi)；⑥羊水混濁或混有胎糞。
三、臨床表現(xiàn)
羊水栓塞的臨床病程可分為急性呼吸循環(huán)衰竭和休克，凝血障礙和急性腎功能衰竭三個(gè)階段。
典型的羊水栓塞表現(xiàn)為第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程中突然發(fā)作的憋氣、呼吸困難、胸痛、寒戰(zhàn)、煩躁不安和紫紺，迅速地出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。渡過休克關(guān)后，即發(fā)生大量子宮出血，傷口滲血及全身皮膚粘膜和內(nèi)臟出血，出血時(shí)伴有凝血障礙。休克和出血導(dǎo)致腎功能衰竭，患者可死于尿少、懶洋洋才或尿毒癥。
羊水栓塞時(shí)若胎兒尚未娩出，立即發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒在短期內(nèi)因缺氧死亡。
四、診斷
當(dāng)羊水栓塞以突然的呼吸循環(huán)衰竭和胎兒宮內(nèi)窘迫等危及生命的臨床癥狀發(fā)生時(shí)，當(dāng)務(wù)之急為迅速開始以心肺復(fù)蘇為主的搶救工作，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助診斷：①X線檢查，胸片可見雙肺彌漫性點(diǎn)片狀浸潤，沿肺門周圍分布，伴有輕度肺不張和右心擴(kuò)大。②心電圖示右房室擴(kuò)大，右心衰竭和心肌缺血。③肺動脈插管了解血液動力學(xué)改變并取血涂片查找角蛋白和脂肪細(xì)胞。④血常規(guī)，出、凝血時(shí)間測定。⑤連續(xù)的血小板、凝血酶原和纖維蛋白原測定。⑥凝血塊觀察實(shí)驗(yàn)，方法為抽取5ml靜脈血，放入8mm直徑的試管內(nèi)觀察“
6～10min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原正常；
11～15min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原在1500mg/L以上；
16～30min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原在1000～1500mg/L之間；
超過30min不凝結(jié)，示纖維蛋白原在1000mg/L以下。⑦纖維蛋白溶解試驗(yàn)，方法為抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml內(nèi)，置室溫下，若30～45min內(nèi)正常人血塊破碎，提示纖溶系統(tǒng)活動增加。⑧魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（三P試驗(yàn))。
五、治療
（一)糾正缺氧 立即加壓給氧，可行氣管插管或氣管切開。
（二)糾正肺動脈高壓 ①鹽酸罌粟堿，30～90min，靜脈緩慢推注。②阿托品，0.5～1mg，靜脈推注�？膳c鹽酸罌粟堿共用。③腎上腺皮質(zhì)激素，氫化可的松200mg或地塞米松40mg，靜脈緩注。必要時(shí)可重復(fù)使用。④酚妥拉明，5～10mg，靜脈點(diǎn)滴。⑤氨茶堿，0.25g加10%葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)啤?/p>
（三)糾正休克 用低分子右旋糖酐或新鮮全血補(bǔ)充血容量，同時(shí)用4%碳酸氫鈉250～500ml，靜脈點(diǎn)滴以糾正酸中毒和擴(kuò)容。升壓藥物首選為多巴胺，擴(kuò)容同時(shí)可考慮利尿。應(yīng)及早測定中心靜脈壓，最好行下頸內(nèi)靜脈直接穿刺插管，并應(yīng)不斷監(jiān)測肺動脈壓、心輸出量、血壓和血?dú)狻?/p>
（四)糾正心衰 西地蘭0.4mg加入20%葡萄糖20ml內(nèi)，靜脈推注，30min至2h內(nèi)可重復(fù)。
（五)糾正彌散性血管內(nèi)凝血 應(yīng)用抗凝藥物糾正羊水栓塞時(shí)發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血，是個(gè)有爭議的問題。一般認(rèn)為，在羊水栓塞的突發(fā)階段，凝血障礙迅速發(fā)展，與心、肺功能紊亂共同威脅患者生命時(shí)，應(yīng)用肝素等抗凝藥物弊多益少。若患者闖過最初的生命危險(xiǎn)，用全血或凍干血漿擴(kuò)充血容量和糾正休克十分重要。應(yīng)用肝素的目的主要在于阻止彌散性血管內(nèi)凝血的繼續(xù)發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子的大量消耗，以改善微循環(huán)，恢復(fù)凝血功能。一般用法為肝素0.5mg～1mg/kg次，首劑炎50～100mg，加入生理鹽水100ml內(nèi)靜脈滴注，30～60min內(nèi)滴完。以后用50～100mg稀釋后靜脈滴注，維持。
使用肝素時(shí)需每4h用試管法測凝血時(shí)間，保持凝血時(shí)間在20～30min內(nèi)，24h肝素用量一般在200mg以內(nèi)。
在彌散血管內(nèi)凝血的后期，纖溶亢進(jìn)為主時(shí)，或在應(yīng)用肝素后纖溶活性仍過強(qiáng)時(shí)，可用6氨基已酸5g加生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，腎功能障礙者可用止血芳酸或止血環(huán)酸。
（六)產(chǎn)科處理傳統(tǒng)觀念認(rèn)為第一產(chǎn)程中發(fā)病，或在改善產(chǎn)婦呼吸和循環(huán)功能的同時(shí)抑制子宮收縮，推遲產(chǎn)程進(jìn)展；第二產(chǎn)程中發(fā)病則應(yīng)及時(shí)助產(chǎn)，娩出胎兒。目前有人認(rèn)為，在心、肺復(fù)蘇的過程中做剖宮產(chǎn)，可增加母親生存的機(jī)會，即使母親不能復(fù)蘇，若在最后10min胎心正常，死后取出的胎兒仍可存活且無后遺癥。
是否應(yīng)同時(shí)切除子宮，應(yīng)視具體情況而定。手術(shù)本身可加重休克，但切除子宮后可減少胎盤剝離面出血，并阻斷羊水內(nèi)容物進(jìn)入母血。
宮縮劑的使用雖有不同意見，但一般認(rèn)為，除在催產(chǎn)素點(diǎn)滴時(shí)發(fā)生的羊水栓塞應(yīng)及時(shí)停用外，其他情況無使用宮縮劑的禁忌。
（七)及時(shí)應(yīng)用抗生素 預(yù)防感染。
總之，羊水栓塞發(fā)病急劇，病情兇險(xiǎn)，故臨床處理強(qiáng)調(diào)果斷、迅速，最好由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生統(tǒng)一指揮，爭取時(shí)間挽救生命。
（邊旭明)
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