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急診醫(yī)學(xué):第87章 偶發(fā)性婦產(chǎn)科緊急情況

第一節(jié) 陰道異物陰道異物一般發(fā)生在幼女或兒童,常見者為小球、彈子、發(fā)卡、鉛筆桿、糖球、糖紙和鈕扣等,很少有邊緣尖銳的異物。發(fā)生在成年人者少見,有時為子宮托未能及時更換而嵌頓、放入陰道內(nèi)器械的帽頭脫漏等。除非醫(yī)生有警惕,幼兒異物常易被忽略。遇不明原因陰…

第一節(jié) 陰道異物

陰道異物一般發(fā)生在幼女或兒童,常見者為小球、彈子、發(fā)卡、筆桿、糖球、糖紙和鈕扣等,很少有邊緣尖銳的異物。發(fā)生在成年人者少見,有時為子宮托未能及時更換而嵌頓、放入陰道內(nèi)器械的帽頭脫漏等。

除非醫(yī)生有警惕,幼兒異物常易被忽略。遇不明原因陰道流濃或分泌物增多時,應(yīng)作肛門檢查,可能觸及異物而獲診斷。有時因尿頻就診,可誤認(rèn)為是泌尿系感染。成人則可通過詢問病史提供診斷線索,進(jìn)一步作陰道檢查而確診。

成人陰道內(nèi)異物可窺視下用鉗子夾出。小兒如有陰道異物,用小指插入直腸,捫及異物后,用手指往外推出,最后固定不動,用小鑷子把它取出。如是銳邊的異物,例如玻璃,不要勉強(qiáng)推出,可在麻醉下細(xì)心夾出。如疑因銳邊物引起鄰近臟器損傷時,應(yīng)住院治療。入院后注意有無膀胱或直腸損傷,如有腹膜刺激征應(yīng)剖腹探查。

第二節(jié) 子宮穿孔

子宮穿孔是進(jìn)行宮腔操作時各種器械或?qū)m腔內(nèi)的異物所致的意外而嚴(yán)重的并發(fā)癥,幸而少見。根據(jù)子宮穿孔的情況可分為兩類:自發(fā)穿孔和被動穿孔。其中以被動穿孔較為多見。

一、分類

(一)自發(fā)穿孔 除外由于癌瘤浸潤子宮肌層引起穿孔外,是指帶銳端的宮內(nèi)節(jié)育器受子宮收縮逐漸嵌入至子宮峽部、角部或?qū)m頸所致穿孔。如7型、T型宮內(nèi)節(jié)育器。

(二)被動穿孔 系進(jìn)行子宮操作時,如人工流產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查時,由于手術(shù)器械如探針、擴(kuò)張器、吸宮、刮匙、卵圓鉗或?qū)m腔鏡頭等操作不當(dāng)所造成的穿孔,多發(fā)生在峽部和宮角處。

二、原因

(一)子宮大小、位置不清 手術(shù)時未查清子宮位置及大小,操作時器械進(jìn)入宮腔的方向和深度與子宮屈曲度不一致,或進(jìn)入宮腔遇有阻力仍勉強(qiáng)前進(jìn)造成穿孔。一般后位子宮易造成前壁穿破,前屈子宮易穿破子宮后壁。孕周較大、宮體較軟時操作也易引起穿孔。

(二)術(shù)者操作不當(dāng)手術(shù)者操作不熟練或較粗暴造成子宮頸或子宮損傷,如子宮探針或?qū)m頸擴(kuò)張器穿透子宮。

(三)子宮本身的原因 如哺乳期子宮壁軟而。还螌m取子術(shù)后子宮壁上有疤痕;子宮畸形、或多次人工流產(chǎn)史者,子宮肌層有缺損時操作需格外小心輕柔,不然稍用力過度即可引起穿孔。

(四)宮內(nèi)節(jié)育器的形狀和質(zhì)量 帶有銳端的宮內(nèi)節(jié)育器可引起自發(fā)穿孔,或未發(fā)覺斷裂的金屬單環(huán)端造成嵌頓和穿孔。特別當(dāng)節(jié)育器已下移至子宮下端時,更易引起子宮峽部的部分性穿孔。

三、臨床癥狀

隨穿孔的大小、部位、性質(zhì)和有否引起內(nèi)出血、感染或損傷臟器而異,如診斷或處理不及時,嚴(yán)重者可危及生命。

(一)穿孔小 如探針穿孔或節(jié)育器造成自發(fā)穿孔時,未傷及血管和臟器,患者可完全無癥狀或僅有輕度下腹痛。

(二)穿孔大或傷及血管時 患者突然感到患側(cè)下腹劇烈疼痛,并出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀,如腹壁緊張,有壓痛、反跳痛和移動性濁音等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。如穿孔在側(cè)壁傷及子宮血管時,可能有嚴(yán)重的出血或形成闊韌帶內(nèi)血腫。

(三)損傷臟器時 臨床癥zxtf.net.cn/yaoshi/狀和后果較嚴(yán)重。多發(fā)生在中期流產(chǎn)鉗刮術(shù)時,當(dāng)不自覺的吸管或卵圓鉗造成穿孔后繼續(xù)吸引或鉗挾,可傷及大網(wǎng)膜、血管、腸壁或輸尿管,或?qū)⑴K器吸挾入宮腔內(nèi)造成臟器損傷和嵌頓的急腹癥。

四、診斷

手術(shù)過程中,突然感覺器械進(jìn)入宮腔有“無底”的感覺,并發(fā)現(xiàn)器械進(jìn)入宮?

■[此處缺少一些內(nèi)容]■

宮頸口較緊或?qū)m頸發(fā)育不良者,應(yīng)順序擴(kuò)張宮頸,或術(shù)前先用藥物、昆布或?qū)蚬艿葦U(kuò)張宮頸,必要時應(yīng)給予麻醉藥。擴(kuò)宮遇有阻力時,不要勉強(qiáng)進(jìn)入,應(yīng)尋找原因,如過度前傾、前屈或后傾、后屈的子宮,切忌用吸管強(qiáng)行進(jìn)入宮腔,以免損傷宮頸或造成穿孔。對子宮畸形者,術(shù)前應(yīng)明確診斷,操作時更應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)心,以免穿孔。

避免使用過高的負(fù)壓吸引,一般控制負(fù)壓53.3kPa(400mmHg)以下,因負(fù)壓過大時,吸管孔緊吸住宮壁,操作時不能隨意移動吸管,手感也不靈敏,用力移動吸管時,易損傷子宮肌層或引起穿孔。每次將器械進(jìn)入宮腔時,都應(yīng)順著宮腔方向,掌握好宮腔深度。宮腔內(nèi)容物基本清除后,應(yīng)減低負(fù)壓,通過頸管時最好解除負(fù)壓,以免損傷宮頸。

六、治療

一旦發(fā)現(xiàn)穿孔立即停止手術(shù),根據(jù)穿孔的性質(zhì)和臨床表現(xiàn),有無感染,內(nèi)容物是否已清除和孕婦對今后生育的要求,進(jìn)行適當(dāng)和必要的處理。

穿孔小,臨床癥狀輕者,如已完成人工流產(chǎn)術(shù),可采取保守治療,臥床休息,給予宮縮劑和www.med126.com抗生素,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、出血和腹痛情況。如尚未進(jìn)行吸宮操作,或清宮術(shù)未結(jié)束,出血不多,可嚴(yán)密觀察1周,待病情穩(wěn)定后再行吸宮術(shù),由操作熟練者,在注射宮縮劑后小心謹(jǐn)慎地清理宮腔,術(shù)中避開穿乳孔部位,術(shù)后再密切觀察病情。如陰道出血較多不能等待者,在有條件的醫(yī)療單位,可在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù),并了解穿孔的危險程度。不然需進(jìn)行診斷性剖腹術(shù),并在直視下作清宮術(shù)或行子宮切開刮宮術(shù),詳細(xì)檢查腹腔內(nèi)臟器有無損傷,并對癥處理。

穿孔較大且為吸管或卵圓鉗穿孔時,原則上應(yīng)剖腹探查。如臨床癥狀輕,估計未傷及血管和臟器,且無子女者,也可按以上處理原則,必須嚴(yán)格觀察臨床表現(xiàn),以免延誤診斷和處理。

任何在觀察期間出現(xiàn)出血、腹痛或感染等急腹癥時,應(yīng)立即行診斷性剖腹探查術(shù),根據(jù)病癥、感染和今后生育要求進(jìn)行適當(dāng)處理,術(shù)后積極控制感染。

穿孔時伴發(fā)有急腹癥和內(nèi)出血癥狀或懷疑有臟器損傷者,應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。如宮腔內(nèi)容物尚未清除干凈,則在直視下行刮宮術(shù),并修補穿孔處。如有較大的孩子可考慮同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中必須詳細(xì)檢查大網(wǎng)膜、所有腸管和盆腔器管,包括膀胱和輸尿管,特別是有淤血的部位,更應(yīng)仔細(xì)檢查,以免遺漏損傷的臟器,造成嚴(yán)重的后患。檢查后根據(jù)臟器損傷的程度,對癥處理,包括縫合穿孔部位,偶爾還需要切除子宮;修復(fù)損傷的腸壁、膀胱或輸尿管等。

由于取宮內(nèi)節(jié)育器時造成的穿孔,原則上應(yīng)立即停止手術(shù),根據(jù)臨床表現(xiàn),按以上原則處理。如節(jié)育器已放入宮腔內(nèi),對有尾絲的節(jié)育品,以取出后再觀察為好。如節(jié)育器已隨穿孔進(jìn)入腹腔,如臨床癥狀很輕,待控制感染,病情穩(wěn)定3~4天,可在腹腔鏡下取環(huán),同時探查穿孔和內(nèi)臟情況,同時可考慮絕育術(shù)。如有急腹癥可疑時,應(yīng)立即行剖腹探查,同時取環(huán)和進(jìn)行必要的對癥處理。

宮內(nèi)節(jié)育器自發(fā)穿孔者,一旦診斷明確,原則上應(yīng)該取環(huán)。取環(huán)方式根據(jù)節(jié)育器的類型、穿孔的部位和性質(zhì)而定。

第三節(jié) 子宮破裂

子宮破裂按發(fā)生時間可分為產(chǎn)前及產(chǎn)間破裂,按其程度可分為完全性及不全性破裂,還可根據(jù)破裂的原因分為自發(fā)性及創(chuàng)傷性子宮破裂。其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)可有不同,從1/91~1/25000有不同的報道。

一、病因

(一)創(chuàng)傷性 產(chǎn)科使用催產(chǎn)素不當(dāng);中、高位產(chǎn)鉗,臂牽引助產(chǎn);宮腔內(nèi)操作,如內(nèi)倒轉(zhuǎn)、穿顱術(shù)、產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭;肩難產(chǎn)助產(chǎn);宮底加壓分娩,忽略性頭盆不稱,均可創(chuàng)傷子宮引起破裂。有時放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管、刮宮、器械引產(chǎn)、手取胎盤等操作亦可發(fā)生子宮破裂。此外,意外事故也可致子宮破裂發(fā)生。

(二)自發(fā)性既往子宮手術(shù)史,如前次剖宮史、肌瘤剔除史、刮宮史、手取胎盤史等。子宮先天畸形、宮角部妊娠、葡萄胎、絨毛膜上皮癌、植入性胎盤浸蝕子宮,均有發(fā)生自發(fā)性子宮破裂的可能。巨大、多胎、羊水過多、多產(chǎn)婦亦有發(fā)生子宮破裂的報道。

二、病理

產(chǎn)科操作損傷常從陰道撕達(dá)宮頸上延至宮體,破裂部位多見于子宮側(cè)方,尤其左側(cè)多見,與子宮右旋,左卵巢靜脈引流至左腎靜脈,左闊韌帶充血有關(guān)。梗阻性分娩為時過長,使子宮下段過度拉長、變薄,形成上、下段間的病理收縮環(huán),也是子宮破裂易發(fā)生部位。子宮疤痕愈合是纖維母細(xì)胞增生,結(jié)締組織的生長過程,與手術(shù)縫合的技術(shù)及感染的存在有關(guān),疤痕愈合不良(或有血腫形成或組織壞死),子宮破裂常發(fā)生在原疤痕部位。中期引產(chǎn)、死胎引產(chǎn)常在子宮后壁宮骶韌帶上方橫裂。此外,刮宮、植入性胎盤等常發(fā)生于子宮薄弱的部位。破口在子宮漿膜層外為完全性子宮破裂,尚在漿膜層內(nèi)為不完全性子宮破裂。

三、癥狀與體征

急腹痛常伴有低血容量性休克是子宮破裂的癥狀。腹痛可為局限性,亦可為彌溫性,可為間斷亦可為持續(xù)性,取決于內(nèi)出血量的多少,破裂發(fā)生的時間、部位及范圍,胎兒及胎盤是否已從子宮進(jìn)到了腹腔,子宮肌肉的縮復(fù)的程度等。疤痕子宮破裂可以很安靜,甚至沒有任何癥狀,直至再次剖宮產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn),有時伴有腹部隱痛及陰道出血,可發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)時。創(chuàng)傷性或梗阻分娩的子宮破裂常為銳性撕裂痛。臨產(chǎn)時破裂前最痛,可向肩部,心臟周圍、下肢等部位放射,宮縮間期子宮也不放松,盡管宮縮很強(qiáng)產(chǎn)程也不進(jìn)展,疼痛的同時產(chǎn)婦常有煩躁不安、虛弱、蒼白、出汗,惡心嘔吐、陰道外出血,甚至血尿等癥狀。在子宮破裂前,產(chǎn)婦感到胎動十分活躍,一旦子宮已完全破裂胎動常常停止,子宮收縮也消失,產(chǎn)婦反而一過性疼痛減輕,但接著是大量內(nèi)出血的腹膜刺激及出血性休克的癥狀。

檢查產(chǎn)婦時可發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛,尤其是恥骨聯(lián)合上區(qū),子宮下極形狀可不規(guī)則,上、下段之間有病理收縮環(huán)。隨著病程的進(jìn)展,全腹都可有壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀。子宮破裂后,胎先露從骨盆入口處消失,游離在上,胎兒部分很易觸著,胎心音消失。陰道檢查若有陰道、宮頸撕裂,從撕裂的創(chuàng)口向上可觸及子宮的破裂處。

產(chǎn)婦有貧血及休克的體征,血壓進(jìn)行性下降、脈快,下段子宮破裂累及膀胱時,尿中可有血或胎糞。

四、輔助診斷

實驗室檢查Hb進(jìn)行性下降。B超聲檢查看不到有完整的羊膜腔,胎兒與宮壁的關(guān)系不正常,腹腔內(nèi)常有游離液體。X線檢查可看到胎兒位置異常高,在宮壁之處、腹腔有游離液。就入1%美藍(lán)入膀胱,可發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。

五、鑒別診斷

(一)胎盤早期剝離 注意病史,早剝時壓痛較為乙限,B超常有胎盤后血腫。

(二)急性心肌梗死 子宮破裂有右心前區(qū)、左肩放射時,需與其鑒別。可通過EKG及病史,體征來鑒定。

(三)外科急腹癥 如腸梗阻、闌尾膿腫等。

(四)闊韌帶血腫 有自大腿放射的疼痛,需注意病史及腹部體征。

(五)意外事故發(fā)生車禍時,若有腹腔內(nèi)出血,循環(huán)衰竭需手術(shù)探查,除外子宮破裂的可能。

六、處理

(一)糾正低血容量休克 準(zhǔn)確地估計病人情況:查血型、配血、輸血輸液,盡快補充血容量。

1.心血管系統(tǒng) 動脈壓、脈搏監(jiān)測十分重要,一般失血少于20%全血容,病人可代償好。行中心靜脈壓測定,一方面可了解失血的情況,另一方面可指導(dǎo)補液量的給予。

2.泌尿系統(tǒng) 應(yīng)放置導(dǎo)尿管,測量每小時尿量。

3.代謝情況 有無酸中毒發(fā)生,作血氣分析,注意酸堿狀況。

4.注意窒息 放胃管抽空胃內(nèi)容。

(二)手術(shù)治療病人情況尚可耐受手術(shù),需開放兩個靜脈輸液系統(tǒng),迅速補充全血、液體、電解質(zhì)等,不能使用宮縮劑及宮腔內(nèi)填塞。麻醉前不用藥,局麻相對安全。進(jìn)入腹腔,迅速探查止血,取出胎盤及胎兒。在止血前可壓迫腹主動脈,以減少失血量。不能控制止血時可結(jié)扎腹下動脈。注意控查膀胱有無損傷。闊韌帶血腫需清除血腫,結(jié)扎子宮動脈,注意輸尿管及膀胱的損傷。

手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人的情況,醫(yī)生的經(jīng)驗水平,醫(yī)院的設(shè)備情況,血庫的有無及子宮破裂的情況決定。以下情況若條件允許需考慮全子宮切除:撕裂累及膀胱;多處子宮破裂;古典式切口破裂范圍廣;宮頸及陰道受累。而下段疤痕破裂,或破裂傷口整齊并無感染存在時,為保留今后生育功能,可考慮子宮修補術(shù)。介于兩者之間的情況,可行部分子宮切除術(shù)。不論哪一種術(shù)式,很重要的是一定要注意陰道、宮頸的出血,否則解決了腹部的問題,而病人卻可能死于陰道出血。

術(shù)后均需給廣譜抗生素預(yù)防或控制感染。

七、并發(fā)癥

感染可形成盆腔膿腫、膈下膿腫、傷口感染、肺部感染、肺不張、泌尿系感染、泌尿生殖道瘺。罕見子宮破裂出血后發(fā)生低纖維蛋白原血癥。

八、預(yù)后

近年來由于對子宮破裂及時診斷,有效的治療使產(chǎn)婦的病死率由過去的50%降至目前的5%。疤痕子宮破裂,產(chǎn)婦死亡率低,但膀胱損傷較多見。下段子宮疤痕多臨產(chǎn)時破裂,而在剔除肌瘤疤痕可產(chǎn)前破裂(約占40%在36周前破裂)。自發(fā)生、創(chuàng)傷性子宮破裂,尤其后者出血多,創(chuàng)傷性子宮破裂需探查陰道、宮頸、子宮,常形成闊韌帶血腫,產(chǎn)婦病死率高。

圍生兒病死率:疤痕子宮約為15%,自發(fā)性破裂約為39%,創(chuàng)傷性破裂為43%。下段子宮破裂圍生兒病死率低。即使胎兒分娩時存活,亦常死于早產(chǎn)、窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。

(烏毓明)

參考文獻(xiàn)

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