作者：陳瑞春
《
傷寒論》中寒化證居于首位，治療大法，側(cè)重于辛溫。故有“傷寒法在救陽(yáng)”的說(shuō)法。其實(shí)，深究全論大法，“救陽(yáng)”固然占主導(dǎo)，而“救陰”的理論亦散見(jiàn)于全書(shū)，同樣是論中治法的重要組成部分。不僅如此，其救陰大法，對(duì)于后世溫病學(xué)的發(fā)展，有著極為重要的影響。因而，應(yīng)當(dāng)在了解救陽(yáng)法的同時(shí)，對(duì)救陰的大法，也必須深入研究，才能窺視論中治法的全貌。本篇就論中的救陰法，結(jié)合臨床運(yùn)用。歸納整理如下。
一、清熱救陰
凡外感熱病，邪熱人里化燥，勢(shì)必傷陰。如原書(shū)說(shuō)：“服
桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加
人參湯主之�！庇终f(shuō)：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，
白虎湯主之。”(按：上述兩條應(yīng)參合其他白虎湯證原文精神)前者因表邪人里，化熱傷津，熱邪充斥，病勢(shì)亢盛，故而出現(xiàn)“五大癥”；后者熱邪內(nèi)伏，熱深厥深，即所謂“
熱厥證”。二者姑論其熱邪有內(nèi)外之別，而其熱盛化燥，劫灼津液則是一致的。所以，均可以用白虎湯重劑，撤熱除蒸，保存津液。張錫純說(shuō)：“方中重用
石膏為主藥，取其辛涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長(zhǎng)于清熱，且善排擠內(nèi)蘊(yùn)之熱息息毛孔達(dá)出也。用
知母者，取其涼潤(rùn)滋陰之性，即可佐石膏以退熱。更可防陽(yáng)明熱久者之耗真陰……(醫(yī)學(xué)衷中參西錄・下冊(cè)．保定：河北人民出版社，1974．423)張氏善治傷寒之學(xué)，對(duì)石膏研究至深，尤以用白虎獨(dú)具卓識(shí)，值得效法。進(jìn)而言之，論中用白虎及其加人參的目的，均在于保存津液以救陰。因?yàn)榇蠛勾罂拭}洪大之證，為熱邪充斥，勢(shì)必傷及陰津，恐白虎之達(dá)熱可以，救陰不足，故加人參以益氣救陰。同時(shí)，后世從熱盛傷血的病機(jī)著眼，以白虎為基礎(chǔ)，加入涼血清熱的
犀角、
玄參，改名化斑湯，突出其清熱涼血化斑的功用，是有臨床意義的。此外，傷寒瘥后勞復(fù)中，有因傷寒虛羸少氣，欲
嘔吐者，用
竹葉石膏湯。本法亦屬救護(hù)胃陰，益氣降逆。筆者認(rèn)為，方中
半夏一味，因其性味辛燥，若熱病后期胃陰不足，恐有燥熱劫陰之嫌，代之以
竹茹或
枇杷葉，更為切合臨床。
[案一]劉某，男，25歲，農(nóng)民。病者初則
感冒，
咳嗽，
發(fā)熱，自以
葛根、
荊芥、山
梔子等家常藥，煎湯頻飲，汗出熱退。次日，繼之高熱，體溫39．6℃，汗出，咳嗽氣憋，
胸痛，痰色黃稠，口渴飲水，大便未解，小便黃短，脈象浮弦數(shù)，舌苔黃略干，擬用銀翹白虎湯加減：
銀花15g，
連翹、知母各10g，生石膏20g，
桑皮、全
瓜蔞各15g，
黃芩10g，
蘆根30g，
杏仁、
前胡各10g，
甘草6g，水煎，日服2劑。
二診，服上藥后，熱退渴減，咳嗽胸痛等癥依然，守原方再進(jìn)1劑。
三診，熱已退凈，惟咳嗽，胸痛未除，痰色黃稠，大便已通，溺少，脈仍數(shù)，舌薄微黃，繼以清肺止咳，平其余波，藥用：
前胡、
沙參、
百部、杏仁各10g，桑皮、瓜萎殼各15g，
冬瓜仁30g， 甘草6g，
桔梗10g。進(jìn)3劑而愈。
二、泄熱存陰
傷寒邪熱人里，病傳陽(yáng)明，其人多汗，津液外出，胃中燥熱，大便必硬，此乃陽(yáng)明化熱成實(shí)，病機(jī)中心在胃腸，病變的因果關(guān)系是，熱邪內(nèi)聚胃腸，阻滯氣機(jī)不利，致成里熱實(shí)證。所以，原書(shū)說(shuō)：“……腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濺然汗出者，此大便硬也，
大承氣湯主之。”論中承氣湯的臨床特征，約之為：潮熱，譫語(yǔ)，手足汗出，腹脹滿痛，不大便等癥，即前人所謂“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”的意思，故應(yīng)攻下逐實(shí)，以存胃陰。用承氣者，以硝黃泄熱，以樸實(shí)行氣，泄熱行氣并用，使之達(dá)到清熱順氣，泄熱以存陰的目的。但必須明了，陽(yáng)明有急下三證，其癥雖只提“目中不了了，睛不和”，以及“發(fā)熱汗出多”等，其所述之證。似乎可下的腹征不足，然而，這些需急下的表象，正是熱盛于內(nèi)，熱極陰傷之甚的特征，非急下釜底抽薪，不能制其燎原之勢(shì)。因此，尤在涇認(rèn)為：“……治之者，如救斗然，遲則正被傷�！�(傷寒貫珠集・卷三．上海：上海衛(wèi)生出版社，1956．13)所謂正傷即指陰液耗竭的意思。如不急于攻逐胃腸之實(shí)，勢(shì)必?fù)p傷胃陰，故陽(yáng)明三急下，旨在救護(hù)胃陰。還必須指出，論中攻下逐熱大法，無(wú)疑是對(duì)胃腸實(shí)熱結(jié)聚之腑實(shí)證，可以取得急下存陰之功。但嚴(yán)格的分析，此法只撤胃中之熱，尚不足滋胃中之陰，故溫病家合攻下與滋陰法同用。如增液承氣等既清熱又滋陰，兩者配合，相得益彰，實(shí)在是發(fā)傷寒之未備，值得借鑒。
[案二]魏某，男，32歲，工人。病者因
燒傷面積達(dá)80％以上而人院，病者神志模糊，時(shí)而煩躁不寧，手足擾動(dòng)，口渴飲引，
唇裂齒干，大
便秘結(jié)，小便短赤，舌苔焦黑而干，中心黃黑，脈弦實(shí)數(shù)，體溫39．8~C。本病因于燒傷，火熱消灼，熱毒化火，故以承氣合
黃連解毒湯加減：
生
大黃、
元明粉(沖)、
枳實(shí)、黃連、黃芩各10g，
麥冬15g，石膏、
生地、玄參各30g，炒
山梔10g，沙參30g，連翹10g，銀花、
蒲公英各15g。即服頻飲，日進(jìn)2劑。
服上藥頭煎后，神志稍定，躁擾略減，病人入睡，約2小時(shí)許有便意，即下柏油樣大便，溏糞異臭。繼進(jìn)第二煎，病人又入睡，其狀如甜睡，呼吸均勻。醒后又進(jìn)第二劑，大便連續(xù)瀉下5～6次，量不甚多，色黑稀溏。第二天，病者精神清醒，體溫降至37．8~C。脈數(shù)弦實(shí)減，舌薄苔黃，遂減藥量，再進(jìn)1劑。第三天，體溫正常，饑而思食，進(jìn)稀粥將養(yǎng)調(diào)理。結(jié)合西藥外治，逐漸恢復(fù)。
三、潤(rùn)燥養(yǎng)陰
陽(yáng)明有
胃強(qiáng)脾弱的
脾約證。因?yàn)槿跽呤軓?qiáng)者之約束，氣餒不運(yùn)，脾失轉(zhuǎn)輸，不能布津，但輸膀胱，所以小便數(shù)，大便硬。程郊倩說(shuō)：“脾約者脾陰外滲，無(wú)液以滋，脾家先自干槁，何能以余陰蔭及腸胃，所以胃火盛而腸枯，大腸堅(jiān)而糞粒小也，
麻仁丸寬腸潤(rùn)燥，以軟其堅(jiān)，欲使脾陰從內(nèi)轉(zhuǎn)耳�！�(南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組編．傷寒論譯釋・下冊(cè)．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社1962．844)程氏指出本證是脾陰不足、胃火燥盛，因其津傷有熱，所以采用
麻子仁丸潤(rùn)腸滋陰通便。此外，論中尚有少陰咽痛證，亦屬陰虛津耗、虛熱內(nèi)擾，故以
豬膚湯清虛熱、止咽痛，使之潤(rùn)燥以滋陰。
[案三]王某，男，56歲，干部。病者素質(zhì)瘦弱。大便經(jīng)常不暢，有時(shí)3～4日一行，少腹微脹，糞如羊矢，舌苔少質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦。擬用潤(rùn)燥滋陰法，仿麻子仁丸增損：
大黃6g，
枳殼10g，
厚樸6g，生地、制首烏各15g，
白芍、 杏仁各10g，
火麻仁、玄參各15g，
白蜜一匙沖服。
上藥囑其隔兩日服1劑，共服6劑。后訪視，半年之內(nèi)均無(wú)
便閉。
四、降火滋陰
少陰有陰虛陽(yáng)亢，心煩不得臥的黃連
阿膠湯證。本證是少陰熱化證，推究其病機(jī)，關(guān)系到手足少陰的心與腎。腎屬水，心屬火，水不升，火不降，
心腎不交，所以不能安寐，故心中煩，不得臥。不過(guò)，心煩與不寐，又是相互影響，互為因果的。因?yàn)樾臒┒绊懰卟荒馨才P，不能安寐而使心煩益甚，故欲求其安寐，必先除煩。而除煩又務(wù)在滋腎陰制心火。
黃連阿膠湯方是清熱滋陰并行，確為交通心腎之良方。但應(yīng)指出，本方與梔子豉湯主治相同，其鑒別要點(diǎn)是：前者為陰虛陽(yáng)亢，其舌質(zhì)必紅絳，且或干燥乏津，并無(wú)
熱擾胸膈的見(jiàn)癥；后者為熱擾胸膈，其舌質(zhì)多見(jiàn)黃苔，并有心中懊儂、心中窒、心下結(jié)痛等癥。所以，一者宣
清郁熱，一者降火滋陰，不能不辨。
[案四]章某，女，53歲，干部。病者有
肺結(jié)核病史，長(zhǎng)期間歇低熱，寢汗，五心灼熱，夜不成寐，大便干燥，小便黃，舌苔薄黃質(zhì)紅，中心少苔，脈細(xì)弦數(shù)。擬用滋陰降火的黃連阿膠湯加味：
黃連、黃芩各6g，白芍10g，阿膠15g(烊服)，生地15g，知母6g， 桑皮10g，
百合15g，
浮小麥30g，
雞子黃1枚(沖)。
服上藥5劑，諸癥悉減，夜能安睡，繼以清肺養(yǎng)陰調(diào)理。
五、利水育陰
陽(yáng)明病篇有“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，
豬苓湯主之”的陰虛有熱，水氣不利之證。這里的發(fā)熱，渴欲飲水，與
白虎加人參湯證的機(jī)制雷同，其鑒別之處，在于小便利與不利。小便通利而煩渴大汗，屬熱灼津傷，應(yīng)以白虎加人參湯清熱生津；小便不利而無(wú)大汗出，是陰虛有熱而水氣不利，故以
豬苓湯清熱利水滋陰。同時(shí)，論中指出：“汗出多而渴者。不可與豬苓湯”的禁例，這是情理之常。但從這一禁例中可以得到啟示，豬苓湯的主要作用是利小便，旨在清泄下焦?jié)駸幔帩?rùn)燥。所以，臨床上凡下焦?jié)駸幔怪粋�，豬苓湯法是最為恰當(dāng)?shù)摹?
[案五]高某，女，干部�；悸�
腎盂腎炎，因體質(zhì)較弱，抗病能力減退，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久治不愈。發(fā)作時(shí)有高熱，
頭痛，腰酸，
腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混有膿細(xì)胞，上皮細(xì)胞，紅、白細(xì)胞等。尿培養(yǎng)有大腸桿菌。中醫(yī)辨證：此
屬
淋病范疇，是濕熱浸及下焦。即書(shū)原方予服：
豬苓、
茯苓、
滑石各12g，
澤瀉18g，阿膠9g(烊服)。
水煎服6劑后，諸癥消失，并服
腎氣丸類藥物，以扶正而鞏固療效。
(本案摘選自岳美中．新中醫(yī)．1977年增刊2)
六、柔肝復(fù)陰
論中以酸甘配伍而達(dá)到柔肝復(fù)陰的目的，其代表方是
芍藥甘草湯。芍藥酸苦，甘草甘平，酸甘既能化陰，又能養(yǎng)血，是柔肝復(fù)陰之首方。吳遵程說(shuō)：“
芍藥甘草湯，甘酸合用，專治榮中之虛熱，其陰虛相乘，至夜發(fā)熱，血虛筋攣，頭面亦熱，過(guò)汗傷陰熱不止，或誤用辛熱，擾其榮血，不受補(bǔ)益者，并宜用之，其血虛挾熱者之神方�！�(傷寒論譯釋・上冊(cè)．378頁(yè))本方在論中記載甚詳，臨床運(yùn)用亦廣。原書(shū)中治傷寒脈浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩微惡寒，腳攣急，并治腹中不和而痛等癥，皆取其酸甘合化，柔肝緩急。由于本方長(zhǎng)于滋養(yǎng)陰血，和營(yíng)止痛，作用專一，所以用其主治腳攣急，是因?yàn)楦沃髦�，營(yíng)陰不足，不能濡養(yǎng)
筋脈所致，故以酸甘配合，柔肝以復(fù)陰。
[案六]王某，女，50，農(nóng)婦。病者患腳攣急抽筋一年多，天氣寒冷發(fā)作更甚。每隔一二日發(fā)作，甚或每晚均發(fā)，發(fā)作時(shí)腓腸肌
抽搐起包塊，務(wù)必用手揉擦，使勁伸直腳踏著床沿，或起床行走，才能緩解。有時(shí)一晚發(fā)2次，痛楚難忍。面色淡黃，舌淡少苔，脈細(xì)略弦。擬用柔肝養(yǎng)陰，益氣活血法，以芍藥甘草湯合
當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味：
白芍12g，
炙甘草10g，生
黃芪15g，當(dāng)歸、
木瓜各10g，
牛膝12g，
伸筋草15g。并針刺承山穴(雙)，隔
姜灸5壯。
服上藥及針灸后，當(dāng)晚即未發(fā)。繼進(jìn)原方6劑，腳抽筋未復(fù)發(fā)，近期顯效。
七、通陽(yáng)補(bǔ)陰
論中通陽(yáng)補(bǔ)陰即是復(fù)脈法，見(jiàn)于傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸之證，用
炙甘草湯主治。臨床上結(jié)代脈并見(jiàn)，則多屬于陰血大虛，真氣不續(xù)的現(xiàn)象。而結(jié)代脈又與心動(dòng)悸同時(shí)并見(jiàn)，是為
氣血虛弱，陰陽(yáng)不足之證，故應(yīng)通陽(yáng)補(bǔ)陰，以炙甘草湯滋補(bǔ)陰血，通陽(yáng)補(bǔ)氣而復(fù)脈。呂搽村說(shuō)：方中“以炙甘草坐鎮(zhèn)中州，而生地、麥冬、麻仁、
大棗、人參、阿膠之屬，一派甘寒之藥，滋陰復(fù)液。但陰無(wú)陽(yáng)則不能化氣，故復(fù)以桂枝、
生姜宣陽(yáng)化陰，更以清酒通經(jīng)隧，則脈復(fù)
悸自安矣”。(引自《傷寒論譯釋》上冊(cè)716頁(yè))本方養(yǎng)陰復(fù)脈，貴在滋陰補(bǔ)血之中，寓有宣通陽(yáng)氣。但認(rèn)真深究，從炙甘草湯的功用主治來(lái)推論，實(shí)際是論中惟一的補(bǔ)陰大法，后世溫
病家以本方化裁的加減復(fù)脈湯、
大定風(fēng)珠方等，使之發(fā)揮其救陰之所長(zhǎng)，既取法于傷寒而又高于傷寒。
[案七]陳某，女，21歲，學(xué)生�；颊咦允�
心悸，胸悶氣憋，尤其以陰雨天氣壓低，胸悶更甚。脈象結(jié)代，舌淡紅潤(rùn)。心電圖為竇性心律、室性期前收縮。處方炙甘草湯加減：
炙甘草、
黨參各15g，桂枝6g，生黃芪15g，麥冬10g，生 地15g，火麻仁、阿膠各12g(烊服)，大棗4枚，
丹參15g，以米酒煎服。
服5劑后，心悸好轉(zhuǎn)，結(jié)代脈減少，氣憋感亦減輕，守原方又進(jìn)15劑，結(jié)代脈恢復(fù)，取得近效。
綜諸上述，論中救陰大法，是全書(shū)治法的主要組成部分。概括起來(lái)，三陽(yáng)病多外感熱盛，病多在腑，以劫灼胃液為主；三陰病多內(nèi)傷雜病，病多及臟，以耗損腎陰為主。所以，論中救陰的特點(diǎn)是：三陽(yáng)病救陰以護(hù)胃液，三陰病救陰以救腎水，這又是同中之異。此外，應(yīng)當(dāng)指出，論中“潛陽(yáng)斂陰”法，確實(shí)是遺而未備。再則，原書(shū)的茯苓
四逆湯之回陽(yáng)益陰，
四逆加人參湯等扶陽(yáng)救陰，也包涵有救陰的一面，但因其畢竟重在救陽(yáng)，這里就略而不論。
－－－－－－－－－－－越學(xué)越復(fù)雜化了.
－－－－－－－－－－－樓主：多謝了！我是你的忠實(shí)讀者。
