骨組織缺血性壞死，也稱無菌性骨壞死，是一種常見病。與外傷、應(yīng)用激素及酗酒等諸多因素有關(guān)。
關(guān)節(jié)附近的移位性
骨折是引起骨壞死的主要原因之一。骨折使局部血液供應(yīng)遭到破壞，這種情況也見于某些髖
關(guān)節(jié)脫位病人。腎上腺皮質(zhì)激素是引起骨壞死的重要因素，但不是惟一因素。有關(guān)資料表明，長期應(yīng)用激素，血中脂質(zhì)常有性質(zhì)不明的改變，同時，骨髓脂肪細胞體積增大，形成脂肪栓子，阻塞血管；另外，激素還可以引起血壓增高、動脈硬化及
骨質(zhì)疏松，造成微骨折，這些改變可能參與骨組織缺血性壞死。同時，激素多用于慢性疾病，如系統(tǒng)性
紅斑狼瘡，這些疾病本身�？衫奂把�、骨及骨髓組織，引起骨壞死。
據(jù)國外統(tǒng)計，骨壞死病人l0％—30％有大量飲酒的歷史。這可能與嗜酒者容易反復(fù)外傷，同時大量酒精攝入容易造成肝脂肪及循環(huán)脂質(zhì)變性、血管內(nèi)微血栓形成有關(guān)。
淋巴瘤等病人經(jīng)局部放射治療，也可引起骨壞死。此外，
高脂血癥、
痛風、動脈硬化、
燒傷等與骨壞死也有一定關(guān)系。
原因不明的骨壞死，約占骨缺血壞死病人的20％—40％。
骨壞死常見于股骨頭、肱骨頭、股骨髁、脛骨近端及足、踝、腕部骨組織，臨床表現(xiàn)為單處，也可許多部分同時受損。約85％骨壞死病人都有癥狀，主動活動時幾乎都有疼痛，2／3病人在休息時也感到疼痛，夜間疼痛者約占40％。髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)受累者，有2／3運動受到限制，膝關(guān)節(jié)受累者有1／4病人出現(xiàn)運動受限
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死
股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，進一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運不良，從而進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以20-60歲最多，無性別差異，開始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周圍關(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力，若治療不及時，還可導(dǎo)致終身殘疾。
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死早期表現(xiàn)
主要有以下幾點要引起注意：
(1)髖病膝痛，又稱異位性疼痛，是早期股骨頭缺血癥狀的主要表現(xiàn)，因其“遠”離髖關(guān)節(jié)常被忽視，易被誤診關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)損傷，實則是股骨頭壞死的相關(guān)的放射癥狀。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度活動、上下樓梯等誘因而明顯。
(2)3-10歲的兒童，發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病，患兒指膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)偵痛，幾天后轉(zhuǎn)為髖痛，后引起跛行，體溫不高和低熱，髖關(guān)節(jié)有壓痛，患髖維持于微屈、內(nèi)收位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動明顯受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)
照片對比，骨骺及軟骨面不光滑。
(3)皮膚疾病(如
牛皮癬、
多形性紅斑癥等)使用類固醇藥物治療的患者，可使成骨細胞的骨膠質(zhì)合成減慢，阻礙前成骨細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變，影9向鈣從腸道的吸收，發(fā)生骨質(zhì)疏松，外傷后可發(fā)生骨骼的細微骨折，對抗力減低，引起骨質(zhì)壓縮或塌陷。因壓縮髓細胞和毛細血管，血運受阻可導(dǎo)致骨壞死，若發(fā)生在股骨頭則為股骨頭壞死。當你發(fā)現(xiàn)走路時跛行，休息后減輕，下坐時有髖部不適或酸困感覺時，多數(shù)提示應(yīng)警惕本病。
(4)長期過量飲酒后出現(xiàn)的高血脂癥，目前日益增多。據(jù)統(tǒng)計，男士每日飲酒量超過250克(半市斤)以上，會出現(xiàn)血中游離脂酸升高，能夠發(fā)生骨內(nèi)血管栓塞，最后導(dǎo)致骨壞死。早期感覺髖膝痛，以夜間或勞累后尤甚，有時覺大腿內(nèi)側(cè)或膝
關(guān)節(jié)痛，多診為風濕病。這種異常感覺，就是早期"髖關(guān)節(jié)冠心病"，延誤治療會造成難以補救的殘疾后遺癥。
(5)無聲的疾病。指骨組織細胞減少，起負荷作用的髖骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，骨的物理強度減弱，因反復(fù)發(fā)生微小骨折而造成骨缺血，因自身并不知道，數(shù)年后才有癥狀發(fā)生，故稱為“無聲的疾病”。城市老年人發(fā)病率高于農(nóng)村老年人。髖關(guān)節(jié)易發(fā)，生股骨不完全性骨折，早期患者也不易發(fā)現(xiàn)，走路過久，僅感酸困無力或跛行、大腿肌肉逐漸萎縮變細。這些異常現(xiàn)象，提示“髖關(guān)節(jié)冠心病”即將發(fā)生。
－－－－－－－－－－－現(xiàn)代醫(yī)學對骨壞死病因研究 （一)創(chuàng)傷性 由于髖部外傷后，股骨頭或頸骨折，
髖關(guān)節(jié)脫位，或既沒有骨折，又沒有脫位軟組織損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進一步發(fā)展為壞死。
（二)非創(chuàng)傷性
（1)長期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素占43%
（2)酒精中毒
（3)
減壓病 潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過快，氮氣來不及排出，即在體內(nèi)游離出來，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。
（4)其他
高血壓、
糖尿病、動脈硬化、
肥胖癥、痛風、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死
－－－－－－－－－－－激素型股骨頭壞死
股骨頭壞死是一世界頑癥，由于其病因復(fù)雜，治療困難，治療不及時致殘率很高，嚴重危及患者的生活和工作，因而被人們稱為不死的癌癥"，可見其危害有多大。100多年來，隨著人們對股骨頭壞死的不斷深入研究，對骨壞死的發(fā)病因素有了較明確的認識。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)病因第一位是激素，超過總發(fā)病率的57%。
一. 激素型股骨頭壞死
隨著激素類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素，超過總發(fā)病率的57%。股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關(guān)，也與每個人各體差異和敏感性有關(guān)。長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，總劑量過大，或短期過大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，能引起股骨頭壞死，有報道患者攝入總劑量超過相當強的松總劑量200mg以上時，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高；攝入途徑與壞死的關(guān)系：關(guān)節(jié)腔注射>靜注>口服，但也有個體差異。而大量飲酒者，以及糖尿病、類風濕病患者，再大量應(yīng)用激素，其股骨頭壞死發(fā)病率會更高。
激素性股骨頭壞死患者中，大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或
發(fā)熱不退而應(yīng)用了大量激素，短則1周，長至數(shù)月或數(shù)年，后會出現(xiàn)膝部或髖部隱痛，并進行性加重漸跛行，伴有髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限，經(jīng)X線片、CT或核磁檢查，即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診，常見的誤診原因：早期膝關(guān)節(jié)疼痛誤診為關(guān)節(jié)炎；髖及下肢痛誤診為
腰椎間盤突出癥，早期發(fā)病誤 診為髖
關(guān)節(jié)結(jié)核等，應(yīng)引起注意。故對于有上述癥狀體征者，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以便及時治療。
此外，以下疾病使用激素易引起股骨頭缺血性壞死：
（1) 膠原性疾�。�
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、
類風濕性關(guān)節(jié)炎、
皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、
硬皮病、風濕性關(guān)節(jié)炎。
（2) 皮膚疾患：
天皰瘡、
濕疹、
蕁麻疹、手
足癬、剝脫性皮炎、多形性紅斑癥。
（3) 血液�。�
白血病、紫癜癥。
（4) 呼吸系統(tǒng)疾患：哮喘病、支氣管
肺炎、慢性氣管炎、結(jié)核性
胸膜炎。
（5) 腎病、腎炎、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、急
慢性肝炎等。
二． 激素致股骨頭壞死的機理
脂肪栓塞學說：應(yīng)用激素后，使人體內(nèi)脂肪代謝紊亂，形成高脂血癥，同時，使股骨頭內(nèi)脂肪細胞膨脹，致血管栓 塞或受擠壓，造成股骨頭內(nèi)骨細胞缺血而壞死。
－－－－－－－－－－－外傷性股骨頭缺血性壞死病因
1．
股骨頸骨折 股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時，支持帶血管均有不同程度的撕裂。移位嚴重 的骨折，所有支持帶血管均可遭破壞，股骨頭幾乎喪失其所有血供，缺血壞 死程度很重。
2．髖關(guān)節(jié)脫位 股骨頭自髖臼脫位后，圓韌帶斷裂，髖關(guān)節(jié)囊均有不同程度撕裂。組成 股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽伸、受壓，甚至斷裂。 如脫位未能及時復(fù)位，上述血管可繼發(fā)血栓形成而影響股骨頭血供。
－－－－－－－－－－－股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制
1．顯微骨折與骨質(zhì)疏松
各種原因，包括慢性腎衰、酗酒、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、代謝內(nèi) 分泌異常、腫瘤性血液病及長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等，均可使骨組織抵御外力 作用逐步減退。最后，因應(yīng)力的作用而出現(xiàn)顯微骨折，反復(fù)的顯微骨折可繼 發(fā)多處顯微血管病變，使質(zhì)脆而修復(fù)不全的骨組織因缺血而壞死。
2．高脂血癥及脂肪栓塞
長期接受類固醇治療及酗酒可引起高脂血癥及
脂肪肝。臨床資料表明多 數(shù)股骨頭壞死病人常并發(fā)脂肪代謝紊亂或脂肪栓塞的疾病，因而認為骨內(nèi)超 負荷脂肪栓塞伴脂肪清除力降低及血管內(nèi)凝血是
皮質(zhì)醇增多癥及酒精中毒最 可能的發(fā)病機制。
3．血管內(nèi)凝血及骨壞死
各種不同疾病，包括脂肪栓塞等原因所激發(fā)的血管內(nèi)凝血和血栓形成是 最后導(dǎo)致骨壞死的中間機制。
4．原發(fā)于動脈的病變
床研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀的早期壞死病例股骨頭髓心組織學檢查發(fā)現(xiàn)有髓 腔內(nèi)出血及小動脈壁肌層破壞，而管腔內(nèi)未見脂肪栓塞與血栓形成。這種動 脈炎變化是結(jié)締組織疾病及腎移植病例中最常見的病變，也可以是類固醇對 血管壁直接破壞作用的結(jié)果。
5．進行性缺血學說
髓內(nèi)血管因多種原因發(fā)生阻塞外，還可因類固醇引起的髓內(nèi)脂肪細胞肥 大、骨組織缺氧所致組織
水腫、異常細胞浸潤、髓內(nèi)細胞增殖及髓內(nèi)出血等 血管外壓迫而加劇骨內(nèi)血循環(huán)的惡化。骨內(nèi)血管均為薄壁血管，整個埋于堅 硬的骨質(zhì)管道之中。骨內(nèi)體積恒定，無退讓余地，屬不能擴張的間室。髓內(nèi) 血管內(nèi)外壓迫及其繼發(fā)變化均可使骨髓靜脈外流受阻，髓內(nèi)壓增高。還可因 骨的營養(yǎng)動脈反射性痙攣而導(dǎo)致骨供血不足，進一步加劇骨的循環(huán)障礙，最 后導(dǎo)致骨的壞死。用髓心減壓術(shù)治療本病的理論依據(jù)是企圖阻斷上述惡性循 環(huán)，改善靜脈外流，降代髓腔充血，從而促進壞死骨小梁的再血管化。
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死的各期臨床癥狀
股骨頭壞死亦稱股骨頭無菌性壞死和股骨頭缺血性壞死，它是骨傷科臨床常見而又難治的慢性疾病之一，股骨頭壞死是由于髖部外傷，長期應(yīng)用激素類藥物，酒精中毒等原因，引起股骨頭血液供應(yīng)障礙，股骨頭骨組織不能得到正常的營養(yǎng)，使股骨頭組織中的骨細胞，骨髓造血細胞，脂肪細胞發(fā)生壞死。由于壞死的骨組織脆弱，加之髖關(guān)節(jié)需要負重，日久就會發(fā)生股骨頭塌陷，影響全部髖關(guān)節(jié)。
早期癥狀有：
腰痛, 患側(cè)臀部疼痛, 患側(cè)腹股溝疼痛, 患肢膝關(guān)節(jié)疼痛, 患肢畏寒, 活動多時無力, 酸痛, 易疲勞。這些癥狀不能同時出現(xiàn)，有人出現(xiàn)一二個癥狀或幾個癥狀，短時間出現(xiàn)后就消失，反復(fù)多次。這就是股骨頭壞死的早期癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院作CT, ECT或核磁共振檢查，都能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。拍X片是不能夠早期診斷的。當X片出現(xiàn)改變時，病情已經(jīng)達到中晚期了，治療有些晚了。因為早期股骨頭壞死X片只能看到股骨頭周圍血液循環(huán)減低，骨質(zhì)疏松，少量囊狀改變。所以僅憑X片一般不能早期發(fā)現(xiàn)。而此時因股骨頭內(nèi)壓增高，患肢各部位疼痛比較明顯，經(jīng)常被誤診為風濕病 腰椎病 膝關(guān)節(jié)病等，治療止痛，常用一些止痛藥或封閉等療法，癥狀消失，即認為病愈了，造成誤診誤治，使病情發(fā)展到中晚期，從而耽誤了患者的最佳治療時機。
中期股骨頭壞死，癥狀非常明顯，主要有跛行 行走疼痛 功能發(fā)生障礙，拍X片時，會看到骨小梁大部分消失，囊狀改變，骨質(zhì)硬化，股骨頭軟骨斷裂塌陷。
晚期股骨頭壞死，患者跛行更加嚴重，明顯感到腿短，行走困難，疼痛，X片會看到股骨頭扁平，塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，囊狀改變明顯，骨質(zhì)硬化面積較大，股骨頭軟骨完全斷裂，關(guān)節(jié)面粗糙.
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn)
初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,以關(guān)節(jié)中下為主,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,早期股骨頭在外移2mm以內(nèi),晚期可達5mm,一般認為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致,可以逆轉(zhuǎn)。
中期: 股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形（臺階狀)成角,基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征（雙邊征),其中臺階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象,隨后股骨頭廣泛脫位和碎解,其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。
晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,使下肢變短。
股骨頭壞死CT的表現(xiàn)
Ⅰ期 骨質(zhì)無明顯異常,但可有滑膜增厚,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)間隙相對增寬。
Ⅱ期 股骨頭形態(tài)正常無塌陷，正常時股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度 增高呈“星芒征”,當發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時,星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。
Ⅲ期 此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細狀透亮帶，即“半月征”。
Ⅳ期 股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周圍有硬化或不規(guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū),可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。
－－－－－－－－－－－骨質(zhì)疏松與股骨頭壞死
骨質(zhì)疏松癥是骨量的減少，骨骼中有機質(zhì)（蛋白等)與無機質(zhì)（鈣、磷等)等比例減少，使骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。其發(fā)生與激素代謝、飲食、運動、免疫、遺傳等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)為：
① 腰背疼痛，疼痛特點為脊柱兩側(cè)鉤性疼痛
② 身高縮短，出現(xiàn)“駝背”畸形
③容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，如胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸骨折、燒骨
遠端骨折等。
股骨頭壞死是骨傷科中多發(fā)而難治的一種疾病，由于供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)被破壞，使股骨頭失去血液營養(yǎng)而壞死。其發(fā)生與髓部外傷（多見股骨頸骨折)、長期服用激素、長期過量飲酒有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為髓關(guān)節(jié)局部疼痛，少數(shù)連及大腿或腰部，行走過多時疼痛加重，腹股溝處壓痛，髓關(guān)節(jié)功能障礙等
