肥胖癥

【概述】　返回

　　肥胖癥（obesity)是一組常見的、古老的代謝癥群。當(dāng)人體進食熱量多于消耗熱量時，多余熱量以脂肪形式儲存于體內(nèi)，其量超過正常生理需要量，且達一定值時遂演變?yōu)榉逝职Y。正常男性成人脂肪組織重量約占體重的15％～18％，女性約占20％～25％。隨年齡增長，體脂所占比例相應(yīng)增加。因體脂增加使體重超過標準體重20％或體重指數(shù)［BMI=體重（Kg)/（身高)² （m²)］大于24者稱為肥胖癥。如無明顯病因可尋者稱單純性肥胖癥；具有明確病因者稱為繼發(fā)性肥胖癥。

【診斷】　返回

　　根據(jù)體征及體重即可診斷。首先必須根據(jù)患者的年齡及身高查出標準體重（見人體標準體重表)，或以下列公式計算：標準體重（kg)=[身高（cm)-100]×0.9，如果患者實際體重超過標準體重20%即可診斷為肥胖癥，但必須排除由于肌肉發(fā)達或水分潴留的因素。臨床上除根據(jù)體征及體重外，可采用下列方法診斷：

　　1.皮膚皺摺卡鉗測量皮下脂肪厚度　人體脂肪常用測量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人兩處相加，男性≥4cm，女性≥5cm即可診斷為肥胖。如能多處測量則更可靠。

　　2.X線片估計皮下脂肪厚度。

　　3.根據(jù)身高、體重按體重質(zhì)量指數(shù)（體重（kg)/身高²（m²))計算＞24為肥胖癥。

【治療措施】　返回

　　預(yù)防肥胖較治療易奏效且重要。特別是有肥胖家族史者、婦女產(chǎn)后及絕經(jīng)期、男性中年以上或病后恢復(fù)期，應(yīng)預(yù)防肥胖，其方法是適當(dāng)控制進食量，避免高糖、高脂肪及高熱量飲食；經(jīng)常進行體力勞動和鍛煉（病后恢復(fù)期者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行)。

　　治療肥胖癥以控制飲食及增加體力活動為主，不能僅靠藥物，長期服藥不免發(fā)生副作用，且未必能持久見效。

　　輕度肥胖者，僅需限制脂肪、糖食糕點、啤酒等，使每日總熱量低于消耗量，多作體力勞動和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達到正常標準體重，不必用藥物治療。

　　中度以上肥胖更須嚴格控制總熱量，女性患者要求限制進食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal)/d，如超過6.3MJ/d者，則無效。男性應(yīng)控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal)/d，以此標準每周可望減重1～2磅。食物中宜保證適量含必需氨基酸的動物性蛋白（占總蛋白量的三分之一較為合適)，蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應(yīng)嚴格限制，同時應(yīng)限制鈉的攝入，以免體重減輕時發(fā)生水鈉潴留，并對降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等如前述。如經(jīng)以上飲食控制數(shù)周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ（800～1200kcal)/d，但熱量過少，病人易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴密觀察。據(jù)研究，飲食治療早期蛋白質(zhì)消耗較多，以致體重下降較快而呈負氮平衡，當(dāng)持續(xù)低熱卡飲食時，發(fā)生保護性氮質(zhì)貯留反應(yīng)，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多，但脂肪產(chǎn)熱量約10倍于蛋白質(zhì)，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質(zhì)組織量，而蛋白質(zhì)相反合成較多時，反可使體重回升，這是人體對限制熱卡后的調(diào)節(jié)過程，因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵運動療法以增加熱量消耗。

　　當(dāng)飲食及運動療法未能奏效時，可采用藥物輔助治療。藥物主要分為六類：1.食欲抑制劑——中樞性食欲抑制劑、肽類激素、短鏈有機酸；2.消化吸收阻滯劑——糖類吸收阻滯劑、脂類吸收阻滯劑；3.脂肪合成阻滯劑；4.胰島素分泌抑制劑；5.代謝刺激劑；6.脂肪細胞增殖抑制劑

　　上述多類藥物有的已較成熟，有的尚處研究開發(fā)階段。常用的藥物有苯丙胺、芬氟拉明、氯苯咪吲哚等。

【病因?qū)W】　返回

　　熱量攝入多于熱量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　　（一)內(nèi)因　 為人體內(nèi)在因素使脂肪代謝紊亂而致肥胖。

　　1.遺傳因素

　　人類的單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。Mayer等報告，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%；雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%。

　　人類肥胖一般認為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個易發(fā)的作用，肥胖的形成尚與生活行為方式、攝食行為、嗜好、胰島素反應(yīng)以及社會心理因素相互作用有關(guān)。

　　2.神經(jīng)精神因素

　　已知人類與多種動物的下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對為腹對側(cè)核（VMH)，又稱飽中樞；另一對為腹外側(cè)核（LHA)，又稱饑中樞。飽中樞興奮時有飽感而拒食，破壞時則食欲大增；饑中樞興奮時食欲旺盛，破壞時則厭食拒食。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理條件下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時，不論屬炎癥的后遺癥（如腦膜炎、腦炎后)、創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化時，如腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對亢進而貪食無厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對亢進而厭食，引起消瘦。另外，該區(qū)與更高級神經(jīng)組織有著密切的解剖聯(lián)系，后者對攝食中樞也可進行一定程度的調(diào)控。下丘腦處血腦屏障作用相對薄弱，這一解剖上的特點使血液中多種生物活性因子易于向該處移行，從而對攝食行為產(chǎn)生影響。這些因子包括：葡萄糖、游離脂肪酸、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、胰島素等。此外，精神因素常影響食欲，食餌中樞的功能受制于精神狀態(tài)，當(dāng)精神過度緊張而交感神經(jīng)興奮或腎上腺素能神經(jīng)受刺激時（尤其是α受體占優(yōu)勢)，食欲受抑制；當(dāng)迷走神經(jīng)興奮而胰島素分泌增多時，食欲�？哼M。腹內(nèi)側(cè)核為交感神經(jīng)中樞，腹外側(cè)核為副交感神經(jīng)中樞，二者在本癥發(fā)病機理中起重要作用。

　　3.高胰島素血癥

　　近年來高胰島素血癥在肥胖發(fā)病中的作用引人注目。肥胖常與高胰島素血癥并存，但一般認為系高胰島素血癥引起肥胖。高胰島素血癥性肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。

　　胰島素有顯著的促進脂肪蓄積作用，有人認為，胰島素可作為總體脂量的一個指標，并在一定意義上可作為肥胖的監(jiān)測因子。更有人認為，血漿胰島素濃度與總體脂量呈顯著的正相關(guān)。

　　4.褐色脂肪組織異常

　　褐色脂肪組織是近幾年來才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內(nèi)臟周圍的白色脂肪組織相對應(yīng)。褐色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周圍，其組織外觀呈淺褐色，細胞體積變化相對較小。

　　白色脂肪組織是一種貯能形式，機體將過剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機體需能時，脂肪細胞內(nèi)中性脂肪水解動用。白色脂肪細胞體積隨釋能和貯能變化較大。

　　褐色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當(dāng)機體攝食或受寒冷刺激時，褐色脂肪細胞內(nèi)脂肪燃燒，從而決定機體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱之謂攝食誘導(dǎo)產(chǎn)熱和寒冷誘導(dǎo)產(chǎn)熱。

　　當(dāng)然，此特殊蛋白質(zhì)的功能又受多種因素的影響。由此可見，褐色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內(nèi)熱量的總調(diào)節(jié)，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機體能量代謝趨于平衡。

　　5.其他

　　進食過多可通過對小腸的刺激產(chǎn)生過多的腸抑胃肽（GIP)，GIP刺激胰島β細胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發(fā)生特殊類型的肥胖癥，可能與脂肪動員減少，合成相對增多有關(guān)。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進時，皮質(zhì)醇分泌增多，促進糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質(zhì)醇促進脂肪分解。

　�。ǘ�)外因　以飲食過多而活動過少為主。

　　當(dāng)日進食熱卡超過消耗所需的能量時，除以肝、肌糖原的形式儲藏外，幾乎完全轉(zhuǎn)化為脂肪，儲藏于全身脂庫中，其中主要為甘油三酯，由于糖原儲量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經(jīng)常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪合成加快，成為肥胖癥的外因，往往在活動過少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動或疾病恢復(fù)期臥床休息、產(chǎn)后休養(yǎng)等出現(xiàn)肥胖。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　肥胖癥的臨床表現(xiàn)隨不同病因而異，繼發(fā)性肥胖者除肥胖外具有原發(fā)病癥群。下面以單純性肥胖癥重點闡述。此組病癥可見于任何年齡，幼年型者自幼肥胖；成年型者多起病于20～25歲；但臨床以40～50歲的中壯年女性為多，60～70歲以上的老年人亦不少見。男性脂肪分布以頸項部、軀干部和頭部為主，而女性則以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主；輕度肥胖者常無癥狀，中重度肥胖者可有下列癥群：

　�。ㄒ�)肺泡低換氣綜合征

　　此組癥群又稱為Pick-wickian綜合征。由于大量脂肪堆積于體內(nèi)，體重過增，活動時須消耗能量，耗氧量亦增多，故肥胖者一般不喜運動，活動少而思睡，稍多活動或體力勞動后易疲乏無力，肥胖者總攝氧量增加，但按單位體表面積計算則比正常低。患者胸腹部脂肪較多時，腹壁增厚，橫隔抬高，換氣困難，故有CO₂滯留，PCO₂常超過6.3kPa（48mmHg)正常為5.3kPa（40mmHg)而缺氧，以致氣促，甚至發(fā)生繼發(fā)性紅細胞增多癥，肺動脈高壓，形成慢性肺心病而心力衰竭，如體重減輕后可恢復(fù)。平時由于缺氧傾向與CO₂儲留，呈倦怠嗜睡狀，稱Pick-wickian綜合征。

　�。ǘ�)心血管系綜合征

　　重度肥胖者可能由于脂肪組織中血管增多，有效循環(huán)血容量、心搏出量、輸出量及心臟負擔(dān)均增高，有時伴有高血壓、動脈粥樣硬化，進一步加重心臟負擔(dān)，引起左心室肥大，同時心肌內(nèi)外有脂肪沉著，更易引起心肌勞損，以致左心擴大與左心衰竭。加之上述肺泡低換氣綜合征，偶見驟然死亡者。

　�。ㄈ�)內(nèi)分泌代謝紊亂

　　空腹及餐后血漿胰島素增高，基值可達30μu/ml，餐后可達300μu/ml，約一倍于正常人，患者既具有高胰島素血癥，C肽分泌增加，同時又存在胰島素抵抗，造成糖耐量減低或糖尿病�？傊�、膽固醇、甘油三酯及游離脂肪酸常增高，呈高脂血癥及高脂蛋白血癥，成為動脈粥樣硬化、冠心病、膽石癥等病的基礎(chǔ)。肥胖者血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范圍，某些氨基酸可增加，如精氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等，這樣，血糖和血漿氨基酸的增高形成刺激胰島β細胞的惡性循環(huán)，于是肥胖加重。甲狀腺功能一般正常，過食時T₃增加，生長激素（GH)分泌遲鈍。

　�。ㄋ�)消化系綜合征

　　胃納多亢進，善饑多食，便秘腹脹較常見。肥胖者可有不同程度的肝脂肪變性而腫大，伴膽石癥者有慢性消化不良、膽絞痛發(fā)作史。

　�。ㄎ�)其他

　　肥胖者嘌呤代謝異常，血漿尿酸增加，使痛風(fēng)的發(fā)病率明顯高于正常人，伴冠心病者有心絞痛發(fā)作史。患者皮膚上可有淡紫紋或白紋，分布于臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、下腹部等處，折縐處易磨損，引起皮炎、皮癬。平時汗多怕熱、抵抗力較低而易感染。

【鑒別診斷】　返回

　　肥胖癥確定后可結(jié)合病史、體片及實驗室資料等，鑒別屬單純性抑繼發(fā)性肥胖癥。如有高血壓、向心性肥胖、紫紋、閉經(jīng)等伴24小時尿17羥類固醇偏高者，則應(yīng)考慮為皮質(zhì)醇增多癥，代謝率偏低者宜進一步檢查T₃、T₄及TSH等甲狀腺功能試驗。此外，常須注意有否糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化、痛風(fēng)、膽石癥等伴隨病。