太陽(yáng)病篇的最后一節(jié)是太陽(yáng)病的類似證。太陽(yáng)病的類似證它涉及到兩個(gè)方證，一個(gè)是十棗湯證，一個(gè)是瓜蒂散證。因?yàn)樗鼈兊牟〕讨心承┡R床癥狀像太陽(yáng)病，所以在《傷寒論》中放了這兩個(gè)雜病，主要是和太陽(yáng)病相鑒別的。
我們先看十棗湯證，原文的152 條，“太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”開(kāi)頭的這一句話“太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，及可攻之”，它講的是既有太陽(yáng)表證，又有水飲內(nèi)停。太陽(yáng)表證在這里他沒(méi)有說(shuō)出具體的癥狀，那當(dāng)然應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱、惡風(fēng)、zxtf.net.cn汗出、脈浮這些臨床表現(xiàn)，“下利，嘔逆”是水飲內(nèi)停所造成的，水飲內(nèi)浸腸道而造成的下利，水飲犯胃造成了嘔吐。所以第一句說(shuō)講的是表證兼水飲內(nèi)停，應(yīng)當(dāng)先解表后攻水。
下面就講水飲內(nèi)停的具體臨床表現(xiàn)，“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)”，“漐漐汗出”是小汗出的樣子�！�發(fā)作有時(shí)”是有時(shí)候出汗，有時(shí)候不出汗。這個(gè)癥狀很像太陽(yáng)中風(fēng)證，為什么我們說(shuō)它是太陽(yáng)病的類似證呢？因?yàn)闈Z漐汗出它像太陽(yáng)中風(fēng)證的那個(gè)自汗出，當(dāng)然這個(gè)漐漐汗出的病機(jī)是飲邪外滲。如果它胸脅有飲邪，飲邪能外滲就表現(xiàn)為汗出。如果飲邪內(nèi)郁呢，它汗又不出了。所以它有時(shí)候出，有時(shí)候不出，說(shuō)明飲邪有時(shí)候能外滲，有時(shí)候不能外滲。這個(gè)“頭痛”類似于太陽(yáng)病的有表證的頭疼，但對(duì)于飲停胸脅的證候來(lái)說(shuō)，這個(gè)頭痛是飲邪上攻所造成的�！�心下痞硬滿”是水飲邪氣阻滯中焦氣機(jī)。我們講心下痞證時(shí)曾提到，十棗湯證，飲停胸脅的證候，可以見(jiàn)到“心下痞硬滿”，這是水飲邪氣阻滯中焦氣機(jī)所造成的，“引脅下痛”是水飲邪氣阻滯氣機(jī)，氣滯血結(jié)，氣不利則滿，血不和則痛。遇到痛一般都涉及到血分，水飲邪氣阻滯氣機(jī)，氣滯血結(jié)，結(jié)是凝結(jié)的結(jié)，因?yàn)椴旁斐闪嗣{下痛。為什么用一個(gè)“引脅下痛”呢？就是你肢體活動(dòng)也罷，咳嗽也罷，翻身也罷，都會(huì)牽引到胸脅下疼痛，這很像今天的胸膜炎的病人、胸水的病人�！�干嘔”和第一句話的“嘔逆”病機(jī)是一樣的，是飲邪犯胃�！�短氣”是飲邪阻遏肺氣。你想飲停胸脅，他呼吸肯定是不暢的。短氣是有形之邪阻滯，它和少氣的概念不同，少氣是正氣虛，短氣是有形之邪阻滯，是飲邪阻遏肺氣，所以就短氣。前面有“其人漐漐汗出”，一陣一陣的出汗，會(huì)不會(huì)是表證呢？它下面重申“汗出不惡寒”，飲邪外滲有汗出，但是他不惡寒，他沒(méi)有表證，所以說(shuō)“此表解里未和也”，是表邪已經(jīng)解除了，只不過(guò)是在里的水飲邪氣還沒(méi)有排出體外，治療用十棗湯。
十棗湯，它是一個(gè)攻逐水飲的方子，它的藥物組成有“芫花，熬"，就是炒，"甘遂、大戟"，都是瀉下逐zxtf.net.cn/job/水藥，“上三味，等分”，劑量是相等的，“各別搗為散”，分別搗，然后合在一起，“以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥沫，強(qiáng)人服一錢匕”，我們保守一些，把一錢匕當(dāng)作1 克來(lái)對(duì)待，因?yàn)檫@個(gè)藥是有毒的，羸人服半錢匕，瘦弱的人再少一點(diǎn)，溫服之，平旦服。為什么要早晨吃呢，主要因?yàn)槌酝赀@個(gè)藥以后，他會(huì)瀉大便，你如果晚上給病人吃，讓病人一夜在拉肚子，他就別睡覺(jué)了，所以早上給他吃�！�若下少病不除者，明日更服加半錢”，這個(gè)半錢不是宋以后錢、兩的那個(gè)錢，而是半錢匕。如果吃了一錢匕，吃了1 克，沒(méi)有效，第二天再吃的時(shí)候，就是再給他加半克。“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”，只要大便很能夠暢快的瀉下，你就喝煮得很稀爛的粥來(lái)補(bǔ)養(yǎng)正氣，這又是粥藥并用法，但是這里用粥，不是助藥力，而是藥后補(bǔ)正氣。十棗湯今天臨床上用得不是太多，因?yàn)檐净�、甘遂、大戟這三個(gè)藥都是有毒的藥，藥房看你開(kāi)這個(gè)藥，他有時(shí)候在賣藥的時(shí)候非得讓你再簽一回字，確認(rèn)一下確實(shí)是開(kāi)的這個(gè)藥。
從臨床報(bào)導(dǎo)來(lái)看，有用于胸腔積液的，有用于結(jié)核性滲出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水腫的。胸腔積液、結(jié)核性滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水腫，還有用于腎病綜合癥導(dǎo)致的胸水、腹水的。我剛才所舉的這些病癥，大家會(huì)不會(huì)想到為什么不用大陷胸丸瀉熱逐水、峻藥緩攻呢？我們說(shuō)如果熱像明顯，水熱互結(jié)的，胸痛嚴(yán)重的，我們可以診斷為結(jié)胸，可以用大陷胸丸；如果熱像不明顯，而以水濕為主的，水邪為主的，我們就診斷為懸飲。
我們?cè)賮?lái)分析十棗湯中芫花、甘遂、大戟這三個(gè)藥瀉下逐水，就像將軍一樣，攻城陷陣，攻無(wú)不克，戰(zhàn)無(wú)不勝，可是十棗湯的適應(yīng)證是懸飲，是飲停在胸脅，若要使胸脅中的水飲邪氣通過(guò)大便、通過(guò)小便排出體外的話，胸脅中的水飲邪氣要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的路線才能夠由小便、由大便排出體外。而芫花、甘遂、大戟這三個(gè)藥瀉下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘緩的藥物來(lái)駕馭它，使它藥效變得溫和一些，使它藥效的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)一些，這才能夠把胸膈中的水飲邪氣緩緩地排出體外。所以這種用甘緩的藥物來(lái)駕馭峻猛的藥，這種組方的思路，配伍的方法是特別值得我們學(xué)習(xí)的。當(dāng)然，說(shuō)十棗湯中的十棗是君藥，和我們后世擬說(shuō)的“主病者為君”這種認(rèn)識(shí)并不完全一樣，但是我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)用甘緩的藥物來(lái)駕馭峻猛的藥，使它作用于某些特殊部位的這種方法。
由此我們又聯(lián)想到了調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣湯是大黃和芒硝并用，這兩個(gè)藥一個(gè)是瀉熱通便，一個(gè)是軟堅(jiān)瀉下。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這兩個(gè)藥同用的話就可以直下腸胃，可是用調(diào)胃承氣湯，在《傷寒論》里主要是為了瀉熱，要想瀉熱，實(shí)際上是用了芒硝以后刺激了腸壁的分泌，通過(guò)腸壁分泌大量的液體，把體內(nèi)的毒素，體內(nèi)的毒熱瀉出體外。如果這兩個(gè)藥并用，直下腸胃，它使腸壁分泌不了多少液體，藥的作用就都排泄出去了，所以要想達(dá)到很好的瀉熱效果，必須加甘草，用甘草來(lái)駕馭這兩個(gè)藥，使毒熱邪氣緩緩地通過(guò)腸壁分泌大量的液體來(lái)排出體外。
關(guān)于甘緩的思路，又使我們想到了大陷胸丸。大陷胸丸這張方子，大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁并用，可以說(shuō)，它有比較猛烈的瀉下逐水的功效。可是我們用大陷胸丸治療什么證候呢？治療水熱互結(jié)于胸脅的，大結(jié)胸證病位偏高的證候。這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)有胸痛，有短氣，有汗出，有項(xiàng)亦強(qiáng)如柔痙狀，由于水熱邪氣結(jié)的部位偏高，所以要用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁來(lái)瀉熱逐水，使這個(gè)水飲邪氣通過(guò)大便、通過(guò)小便排出體外，你必須要想辦法使這個(gè)藥物作用和緩，使藥效時(shí)間延長(zhǎng)，這就必須用甘緩。大陷胸丸里，用甘草作甘緩的藥可以不可以？顯然不可以，因?yàn)樗镱^有甘遂，“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，你違反了十八反，所以這個(gè)時(shí)候他用了白蜜二合和這個(gè)藥一起來(lái)服，用白蜜的甘緩，來(lái)駕馭這些瀉熱逐水破結(jié)的藥，這就叫“瀉下逐水，峻藥緩攻”。十棗湯中的這個(gè)大棗也是這個(gè)意思。為什么他不用甘草作甘緩？因?yàn)樵谑畻棞锿瑯佑熊净ā⒏仕�、大戟是反甘草的，不能用甘草。在《傷寒論》中，甘緩藥物和峻烈的藥物的這種配伍規(guī)律，非常值得我們學(xué)習(xí)。
前面也提到了干姜附子湯和四逆湯之間的區(qū)別，干姜附子湯治療腎陽(yáng)突然的虛衰。晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸@是弱陽(yáng)和盛陰相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，肢體表現(xiàn)出了一種躁動(dòng)不寧而不自知的這種陰盛則躁的證候，這樣一個(gè)證候需要急救腎陽(yáng)，用干姜、附子兩個(gè)藥急煎頓服來(lái)挽救腎陽(yáng)的消亡，這個(gè)時(shí)候不用甘草。而對(duì)于四逆湯來(lái)說(shuō)，它用甘草是想使它回陽(yáng)救逆的作用，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。
我們以前曾經(jīng)舉過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的例子，用離體的蛙心，給它灌注干姜附子湯的時(shí)候發(fā)現(xiàn)很快的使離休的蛙心心臟搏動(dòng)的幅度增強(qiáng)，頻率增強(qiáng)，但是很快伴隨的是離體的蛙心搏動(dòng)功能的衰竭，而用上四逆湯以后，也就是在干姜附子湯中加了甘草以后，它藥效發(fā)生的作用時(shí)間后延，藥效溫和，使離體蛙心的搏動(dòng)頻率增強(qiáng)，收縮有力，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，而且隨后不伴有心力的衰竭。這就是加甘緩和不加甘緩不同的地方。所以再歸納一下，在峻烈的方藥之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時(shí)間延長(zhǎng)，可以使藥物作用溫和。
這是十棗湯。十棗湯和大陷胸丸相比較，它們都可以治療胸膈間的水飲，如果胸膈間的水飲熱像不明顯的，我們就用十棗湯，熱像明顯、胸痛嚴(yán)重的，我們就用大陷胸丸。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這兩個(gè)方子雖然都有甘緩的藥，但是它們畢竟藥物組成，這些藥物都是有毒性的，臨床上用還應(yīng)當(dāng)慎重一些。
太陽(yáng)類證的最后一個(gè)方證是瓜蒂散證。原文166 條：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”這個(gè)證候之所以把它列入太陽(yáng)病類似證的范疇是說(shuō)它某些癥狀上有些類似于太陽(yáng)病，所以它開(kāi)頭說(shuō)“病如桂枝證”，比方說(shuō)這個(gè)病人有發(fā)熱，有汗出，他類似于桂枝湯的適應(yīng)證，但是這個(gè)汗出，這個(gè)發(fā)熱，不是外邪傷表，而是有形之邪郁遏陽(yáng)氣，郁遏陽(yáng)氣以后，陽(yáng)氣被郁，所以他有發(fā)熱。這個(gè)汗出是有形邪氣阻滯胸中膈上，機(jī)體為了抗邪，表現(xiàn)了一種漐漐汗出的傾向。有了這個(gè)汗出，汗出提示了類似于太陽(yáng)表證，但是它不是太陽(yáng)表證所造成的營(yíng)衛(wèi)不和的汗出，特別是原文下面提到了“頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)”，這更不是太陽(yáng)表證的表現(xiàn)�！�寸脈微浮”，這里說(shuō)的不是陽(yáng)浮而陰弱，寸脈是候上焦的，微浮提示了人體的正氣，趨向于上焦來(lái)抗邪，說(shuō)明邪氣在上焦�！靶刂衅τ病�，這是個(gè)自覺(jué)癥狀，這是有形痰濁阻滯胸中，胸中氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，特別是“氣上沖咽喉不得息”，這是病人有一種感覺(jué)，有氣向上沖逆，呼吸不暢，這是有形邪氣阻滯，正氣欲袪邪外出，所以他就有氣上沖咽喉的感覺(jué)，可是他又無(wú)力把這種有形邪氣袪除體外，所以就表現(xiàn)了一種欲吐不得吐，氣上沖而又沖不出來(lái)的這種表現(xiàn)，所以仲景說(shuō)“此為胸有寒也”，這個(gè)“寒”字，在這里指的是痰。在古代沒(méi)有這個(gè)痰字，常常以寒字或者淡字來(lái)代表這個(gè)痰。這里所說(shuō)的胸有寒是指胸中有有形的痰濁邪氣的阻滯，“當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”應(yīng)當(dāng)用吐法，用瓜蒂散這張方子，來(lái)涌吐痰實(shí)。
瓜蒂散是吐法的代表方，它的藥物組成有瓜蒂一分，注意我們這里的分字不是衡重的劑量單位，而是劑量的比例，“瓜蒂一分，熬黃”，“熬”就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黃了，赤小豆一分。除了這兩個(gè)藥以外，我們看方后所做的說(shuō)明，“上二味，各別搗篩”，就是把它們分開(kāi)搗，篩成細(xì)末，“為散已，合治之”，做成散之后再混合，“取一錢匕”。根據(jù)古今的一些方藥的實(shí)際用量，一錢匕在這里把它定到1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20 毫升，以20毫升的豆豉，“用熱湯七合”，140 毫升的熱水，“煮作稀糜"，煮是煮豆豉。這樣，瓜蒂散涉及到的藥物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是糧食做的，豆豉是大豆做的，赤小豆本身就是紅小豆，所以真正起催吐作用的是瓜蒂這味藥，用煮豆豉的湯，“煮作稀糜，去滓，取汁合散"，取煮豆豉的湯來(lái)合這個(gè)瓜蒂散，“溫，頓服之”，這個(gè)量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是漸漸的意思，如果吃了一次沒(méi)有吐，第二次吃的時(shí)候，瓜蒂散用量再稍稍加一點(diǎn)，“得快，吐乃止”，那么只要很痛快的吐了，那你不要再吃了。
后面談到了瓜蒂散的使用禁忌，“諸亡血、虛家，不要與瓜蒂散”，失血的病人，其他的虛證的病人當(dāng)然不可以用瓜蒂散來(lái)涌吐。因?yàn)橛客碌姆椒ǎ峭ㄟ^(guò)胃的粘膜來(lái)排泄體內(nèi)的毒素，排泄體內(nèi)的毒熱，只有胸中膈上的痰濁、食積、留飲，你才可以用這種方法。從動(dòng)物試驗(yàn)的觀察來(lái)說(shuō)，這個(gè)甜瓜素，我這不是說(shuō)甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用0.02 克給狗口服，就會(huì)造成劇烈的嘔吐，最終可以導(dǎo)致呼吸中樞的麻痹而死亡。因此在臨床上如果要用瓜蒂散催吐的話，要注意這幾個(gè)問(wèn)題，(1) 量不可以太大，每次吃上一錢匕，再加上赤小豆，瓜蒂散一次的量，也就是0.5 克左右。(2) 不要空腹吃，空著肚子不能吐，起碼要吃一些東西。(3)，不要久用，不要長(zhǎng)期反復(fù)的用瓜蒂散，(4)，如果他有上消化道某些疾病，比方說(shuō)胃潰瘍、十二指腸潰瘍，或者有肝硬化，懷疑他有食道靜脈曲張的，都不可以用吐法。
有報(bào)導(dǎo)用瓜蒂散涌吐而導(dǎo)致食道靜脈破裂出血，大吐血而死的，也有報(bào)導(dǎo)消化道潰瘍用瓜蒂散以后，導(dǎo)致了嚴(yán)重的上消化道出血的。當(dāng)然也有報(bào)導(dǎo)，用瓜蒂的量比較大，30 克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而導(dǎo)致死亡的。還有一個(gè)要特別注意的是不要和具有止吐作用的西藥一塊用。催吐的方子，難道還會(huì)有人用止吐的藥物，和瓜蒂散同用嗎？
我就曾經(jīng)碰到過(guò)這樣的一個(gè)病例，病人是一個(gè)12 歲的男孩子，他有癲癇，是個(gè)農(nóng)村的男孩，他癲癇怎么治療呢？當(dāng)?shù)剜彺逵幸粋�(gè)老中醫(yī)，他專治癲癇，他媽媽知道這個(gè)消息，就到這個(gè)鄰村找這個(gè)老中醫(yī)去買藥，這個(gè)老中醫(yī)藥也賣得很貴，就一小包，研末的藥�；貋�(lái)之后就給她兒子吃上，吃了之后這個(gè)孩子就劇烈的嘔吐，吐了大量的粘液，包括胃的內(nèi)容物，好，三個(gè)月癲癇不發(fā)作，三個(gè)月以后，癲癇又發(fā)作了，大發(fā)作。他媽媽想，既然吃這個(gè)藥有效的話，我再找他去買個(gè)這藥。第二天就去買藥買回來(lái)之后也是同樣的方法，吃完了就吐。吃完了又是有三個(gè)月沒(méi)有發(fā)作，第三次還是得買藥，她媽媽就給她大兒子說(shuō)，她大兒子是農(nóng)村醫(yī)生，說(shuō)你看看你的弟弟吃了這老頭兒的藥，每吃完之后馬上就吐出來(lái)，吐出來(lái)之后能管三個(gè)月，你說(shuō)他吃完了就吐出來(lái)，它的藥效吸收得太少了，只管三個(gè)月，如果讓這個(gè)藥能在胃里頭多侍一會(huì)兒，多吸收一點(diǎn)，能不能管得更長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間？藥又這么貴。她大兒子說(shuō)，那我可以想個(gè)辦法，先給他打一針愛(ài)茂爾，大家知道愛(ài)茂爾有鎮(zhèn)吐的作用，他媽媽說(shuō)，你打這愛(ài)茂爾，多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用，等它快發(fā)揮作用提時(shí)候，我們?cè)俳o你弟弟吃這個(gè)藥。好，第三次買回來(lái)藥之后，他哥哥提前半個(gè)小時(shí)給他弟弟打了一針止吐的藥，然后他弟弟吃完這個(gè)藥之后，欲吐不得吐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，過(guò)了一會(huì)兒就出現(xiàn)了冷汗直出，呼吸急促，面色蒼白。他媽媽和他哥哥一看，唉喲，大事不好。非常偏僻的農(nóng)村，根本沒(méi)有汽車，拉著個(gè)小平車，就往城里拉，走到半路，這孩子死了。為什么？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。
有一年我到這個(gè)地方去的時(shí)候，這個(gè)哥哥是個(gè)農(nóng)村醫(yī)生，他就給我講他非常懊悔的一件事情，就是他弟弟的這個(gè)事情。他問(wèn)我這是為什么，我想他用了催吐的藥，除了瓜蒂散沒(méi)有別的，他懷疑這老大夫用了什么毒藥。我說(shuō)，催吐的藥除了瓜蒂散沒(méi)有別的，用催吐的方法就是因勢(shì)利導(dǎo)，就是讓他吐，這個(gè)藥不能吸收，吸收了之后就會(huì)導(dǎo)致中毒的，就是讓它刺激胃粘膜，通過(guò)胃粘膜分泌大量的粘液，把體內(nèi)的毒素、病理產(chǎn)物排泄出體外。中醫(yī)是個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，它都是給邪氣出路的。病在體表的話，用發(fā)汗的方法，把在體表的這些毒素、這些代謝產(chǎn)物通過(guò)汗法排出體外。你看，使邪氣排出體外的時(shí)候，人們要付出些津液，汗不是津液所化嗎？毒熱、毒素在體內(nèi)的時(shí)候，通過(guò)通大便的方式來(lái)排出體外，這都是給邪氣出路的方法，濕熱在體內(nèi)的時(shí)候通過(guò)利尿的方式，通過(guò)泌尿系統(tǒng)把毒邪排出體外。而有形的邪氣，或者毒邪在上焦，我們就通過(guò)胃粘膜的分泌，通過(guò)刺激胃粘膜讓它分泌大量的粘液，把體內(nèi)的毒素排出體外。這叫給出路的政策，所以中醫(yī)特別忌閉門留寇的方法。我說(shuō)這個(gè)農(nóng)村醫(yī)生，你本來(lái)是催吐，給邪氣以出路，你先打了針愛(ài)茂爾來(lái)鎮(zhèn)吐，這就閉門留寇，導(dǎo)致了瓜蒂毒素的吸收中毒，導(dǎo)致了呼吸的麻痹。這個(gè)教訓(xùn)我們是應(yīng)當(dāng)汲取的。后來(lái)我說(shuō)，我們?cè)趪?guó)內(nèi)也從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)催吐藥和鎮(zhèn)吐的西藥并用的這種中西結(jié)合的方法，你說(shuō)的這個(gè)病例從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)報(bào)導(dǎo)，我可以不可以把它寫(xiě)成一個(gè)報(bào)導(dǎo)，報(bào)導(dǎo)出來(lái)呀？他說(shuō)不好，不好，因?yàn)槟鞘俏野盐业艿芙o治死了，你最好不要報(bào)導(dǎo)。但是我要講課的時(shí)候，我要講這些，使我們每一個(gè)人都要汲取一些教訓(xùn)。
這樣的話，太陽(yáng)病篇涉及到太陽(yáng)本證，涉及到太陽(yáng)變證，涉及到太陽(yáng)類證，我們就全部談完了�，F(xiàn)在給太陽(yáng)病篇作一個(gè)小結(jié)。從太陽(yáng)本證來(lái)看，涉及到太陽(yáng)表證。太陽(yáng)表證是邪氣侵襲了人體肌表的陽(yáng)氣，由于太陽(yáng)的陽(yáng)氣敷布于肌表，它有溫養(yǎng)肌膚的作用，還有管理汗孔開(kāi)合、調(diào)節(jié)體溫的作用，它也有防御外邪的作用。當(dāng)體表的陽(yáng)氣被外邪所傷之后，他首先就出現(xiàn)了惡寒，因?yàn)殛?yáng)氣被傷，溫煦失司，所以太陽(yáng)表證都有惡寒的這種臨床表現(xiàn)。
太陽(yáng)表證分為兩大類，(1) 調(diào)節(jié)汗孔開(kāi)合的功能失調(diào)以后，只能開(kāi)不能合，這就出現(xiàn)了有汗，這就是《傷寒論》所說(shuō)的太陽(yáng)中風(fēng)證，后世把它叫做太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，因?yàn)樗钩鲆院缶蛡藸I(yíng)陰，營(yíng)陰不足，相對(duì)來(lái)說(shuō)，這就是表虛。但是這個(gè)表虛和玉屏風(fēng)散的那個(gè)表氣虛完全是兩碼事，這仍然是因?yàn)橛行皻馑斐傻摹?2) 汗孔只關(guān)不開(kāi)，這是寒邪閉表，《傷寒論》就把它叫做太陽(yáng)傷寒證，后世醫(yī)家就把它叫做太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，它的病機(jī)是寒邪閉表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，表虛的用桂枝湯，表實(shí)的用麻黃湯。
隨后，《傷寒論》又引出了，桂枝湯的其他適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應(yīng)用舉例。麻黃湯是治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的主方，隨后又引出了麻黃湯的其他適應(yīng)證，麻黃湯的使用禁忌證和麻黃湯的加減應(yīng)用舉例。這樣的話，由太陽(yáng)表證就擴(kuò)展到了很大很多的一個(gè)范圍。這是我們太陽(yáng)表證談的主要內(nèi)容。
對(duì)于太陽(yáng)表證這兩大類證候，有汗的用桂枝湯而不能用麻黃湯，無(wú)汗的用麻黃湯而不能用桂枝湯，“有汗不可用麻黃，無(wú)汗不可用桂枝”，這在前面講課的過(guò)程中都談到了為什么�？墒桥R床上可能遇到另外一個(gè)情況，有寒邪閉表，但是這個(gè)寒邪很輕，病程已經(jīng)很長(zhǎng)了，營(yíng)衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足。你說(shuō)他無(wú)汗吧，又不能夠勝任麻黃湯的這種峻汗，你說(shuō)用桂枝湯吧，它又不能夠發(fā)越在表的閉郁的小寒，這在治療上真是進(jìn)退兩難。在這種情況下，仲景想出了一個(gè)新的方法，就把桂枝湯和麻黃湯這兩個(gè)方子合起來(lái)，但是減少它的藥物的劑量，合起來(lái)以后，用小劑量的麻黃湯來(lái)發(fā)散在表的小的寒邪的閉郁，而用小劑量的桂枝湯來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，來(lái)保護(hù)營(yíng)衛(wèi)之氣。這樣組成的一個(gè)方子就是桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，也包括桂枝二越婢一湯，我們把它們叫做小汗方。
這兩方相合的方法我們就叫做合方。這種合方應(yīng)用的思路是今天在臨床廣泛使用的，不僅經(jīng)方可以和后世的合用，經(jīng)方可以和經(jīng)方合用，而且多個(gè)經(jīng)方，或者說(shuō)多個(gè)經(jīng)方和多個(gè)后世時(shí)方合用，這在臨床上應(yīng)用起來(lái)就要靈活得多。
當(dāng)然太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)入里，就可能出現(xiàn)膀胱的腑證，膀胱的腑證分(1)氣分的證候和(2)血分的證候。氣分的證候呢是膀胱氣化不利，氣化不利，排出廢水的功能發(fā)生了障礙就出現(xiàn)小便不利、小便少。膀胱氣化不利，津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承就出現(xiàn)了口渴、消渴、渴欲飲水。下焦不利，水邪上逆就可以出現(xiàn)水邪逆于胃脘，出現(xiàn)胃脘脹滿，也就是兼見(jiàn)心下痞。如果水邪上逆面造成了胃氣上逆，那就是渴欲飲水、水入則吐。張仲景把這個(gè)證候叫做水逆。太陽(yáng)蓄水證，水蓄在下焦，膀胱氣化不利，在下焦出現(xiàn)了少腹苦里急的一個(gè)局部的自覺(jué)癥狀，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，這個(gè)證候是由太陽(yáng)表證發(fā)展而來(lái)的，所以它還應(yīng)當(dāng)伴有脈浮或者脈浮數(shù)，身微熱這樣的一個(gè)表證。治療大家都知道了，用五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。
當(dāng)太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里化熱，和血結(jié)于下焦的時(shí)候，這就形成了太陽(yáng)蓄血證，這是太陽(yáng)腑證的血分的證候，如果熱和血?jiǎng)倓傞_(kāi)始凝結(jié)，熱勢(shì)重而且急的話，瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始形成，這個(gè)時(shí)候我們?cè)谥委熒暇蛻?yīng)當(dāng)以瀉熱為主，瀉熱為主的方子是桃核承氣湯。如果瘀熱互結(jié)，熱邪已經(jīng)收斂，熱勢(shì)不是那么急而有形的瘀血已經(jīng)成形，瘀血的病勢(shì)比較急的話，這個(gè)時(shí)候，我們就用抵當(dāng)湯來(lái)破血逐瘀。所以抵當(dāng)湯不是以瀉熱為主的，而是破血逐瘀為主的。如果瘀熱互結(jié)，熱雖然有，但是熱勢(shì)非常輕微，瘀血已經(jīng)成形，但是瘀血的病勢(shì)非常和緩，正像《傷寒論》原文所說(shuō)的“有熱少腹?jié)M”，治療用抵當(dāng)丸，化瘀緩消。我們說(shuō)在《傷寒論》中的消法就應(yīng)當(dāng)是以抵當(dāng)丸為代表了。
以上我們復(fù)習(xí)的太陽(yáng)的表證，太陽(yáng)的腑證。對(duì)太陽(yáng)表證來(lái)說(shuō)，后世醫(yī)家又有人把它叫做太陽(yáng)經(jīng)證。這個(gè)經(jīng)的概念，不是專指經(jīng)絡(luò)，它包括經(jīng)絡(luò)，也包括淺表，所以這個(gè)經(jīng)的概念是比較寬泛的。
當(dāng)太陽(yáng)病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了變化。新變化的證候，又不屬于六經(jīng)病證，或者說(shuō)不能夠用六經(jīng)正名來(lái)命名的，我們通通的把它叫做變證。在變證之中，如果是用錯(cuò)綜復(fù)雜的錯(cuò)誤治療方法所造成的這種變證，張仲景又把它叫做壞病。壞病也罷，變證也罷，或寒或熱，或虛或?qū)�，或寒熱錯(cuò)雜，或在臟或在腑，可以說(shuō)變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜。張仲景治療變證和壞病的總原則就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這叫12 字方針，它的意思上課時(shí)已經(jīng)提過(guò)�！秱摗敷w現(xiàn)了辨證論治的中醫(yī)的這種診療原則，但是辨證論治這四個(gè)字在《傷寒論》中，從頭到尾，從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)，最能夠體現(xiàn)辨證論治精神的，用文字表述出來(lái)的，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這12個(gè)字，所以我請(qǐng)大家把這12 個(gè)字背下來(lái)。
隨后在太陽(yáng)病篇舉了具體的寒、熱、虛、實(shí)這些變證的例子以及它們的治療，以舉例示范的方式來(lái)說(shuō)明怎么樣隨證治之。在變證里我們舉了熱擾胸膈的梔子豉湯證，舉了心陽(yáng)虛的證候，舉了水氣病的例子，舉了脾氣虛的例子，脾陽(yáng)虛的例子，腎陽(yáng)虛的例子，陰陽(yáng)兩虛的例子，結(jié)胸病，臟結(jié)病，和心下痞病等等，這些都屬于太陽(yáng)病的變證。
其實(shí)其中有許多病它屬于雜病。比方說(shuō)，脾虛的例子時(shí)談到“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”這顯然是一個(gè)雜病的脾虛，運(yùn)化失司，痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，它屬于一個(gè)雜病的虛中夾實(shí)的腹?jié)M。小建中湯所治療的那個(gè)“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，那是一個(gè)氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，也應(yīng)當(dāng)是一個(gè)雜病的范疇。平常就氣血兩虛，得了外感以后，正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，心臟失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的癥狀就突出表現(xiàn)出來(lái)了，所以應(yīng)當(dāng)也屬于雜病的范疇。像我們提到的腎陽(yáng)虛的真武湯證，在臨床的雜病中經(jīng)常能夠見(jiàn)得到。像“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”，這炙甘草湯證今天看來(lái)，就是一個(gè)心臟病的心率失常，所以治療太陽(yáng)變證的這些方子，在今天臨床上廣泛地用于治療雜病。
結(jié)胸病，它應(yīng)當(dāng)屬于外感病的范疇。結(jié)胸證分大結(jié)胸、小結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸，而大結(jié)胸證，是有熱，所以又叫做熱實(shí)結(jié)胸；小結(jié)胸，它也有熱，它也屬于熱實(shí)結(jié)胸的范疇。大結(jié)胸證是水熱結(jié)于胸膈脘腹的證候，病位比較廣泛。我們?cè)谏险n時(shí)給大家作了詳細(xì)分析。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸湯。對(duì)于小結(jié)胸病來(lái)說(shuō)，外感病也可以見(jiàn)到，更多的是見(jiàn)于雜病，而對(duì)于寒實(shí)結(jié)胸來(lái)說(shuō)，外感病可以見(jiàn)得到，更多的也見(jiàn)于雜病。至于心下痞證，那純粹是一個(gè)屬于雜病的范疇。講完心下痞證后，又談到了和心下痞相鑒別的下利的證候，上熱下寒的證候等等。在太陽(yáng)變證中，結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞是有病名的，而其他的那些變證，只是有證候的名稱或者方證的名稱沒(méi)有特別的病名。這就是太陽(yáng)病篇變證的主要內(nèi)容。
至于太陽(yáng)病的類證，是因?yàn)樵谒牟〕讨�，有某些癥狀類似于太陽(yáng)病，放到了太陽(yáng)病篇，以便于和太陽(yáng)病相鑒別，而太陽(yáng)類證的內(nèi)容，我們這節(jié)課剛剛談過(guò)。這樣我們大體把太陽(yáng)病篇的主要內(nèi)容作了一個(gè)梗概的復(fù)習(xí)，歷歷在目、如數(shù)家珍，大家應(yīng)該記得住。太陽(yáng)病篇的內(nèi)容就全部講完了，下次開(kāi)始講陽(yáng)明病篇。
