| 疾病名稱（英文) | Wegener's granulomatosis |
| 拚音 | WEGENER ROUYAZHONG |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 泌尿系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG)是系統(tǒng)性壞死性血管炎的一種臨床類型，常由①呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎。②局灶性壞死性肉芽腫性腎炎。③累及多種器官的系統(tǒng)性小血管性血管炎所組成。首由Wegner（1936)報(bào)告，曾經(jīng)被認(rèn)為是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的變異型，目前看來，有證據(jù)認(rèn)為本病和某種感染因子有關(guān)，且系自身抗體引起的免疫性疾病。主要累及呼吸道、腎臟及皮膚。本病較少見，可發(fā)生在任何年齡，以中年男性多見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | WG病因迄今尚未完全明確，現(xiàn)認(rèn)為與免疫反應(yīng)異常有關(guān)。隨著研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格確診的WG患者均有細(xì)胞漿型抗嗜中性粒細(xì)胞漿抗體（C-ANCA)，且隨病情活動(dòng)消長(zhǎng)，少數(shù)為核團(tuán)型ANCA （P-ANCA)，兩者均與系統(tǒng)性血管炎密切相關(guān)，加上WG病人中存在其它免疫異常（抗SSA、抗SSB抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物， HBsAG（＋))，因而認(rèn)為WG是免疫異常介導(dǎo)的血管炎；另外用三甲氧芐氨嘧啶與磺胺甲基異惡唑治療WG病人獲長(zhǎng)期緩解，提示血管炎的另一原因即感染因素的存在。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病男女均可發(fā)生，男較女多，中年多見。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 腎臟受損在本病約占50％。病理變化為壞死性肉芽腫樣小血管炎和局灶節(jié)段性、增殖性腎小球腎炎表現(xiàn)。免疫熒光檢查可見IgG與纖維蛋白原沉積。電子顯微鏡下可見免疫復(fù)合物祥沉積物，用C1q法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在循環(huán)免疫復(fù)合物，提示免疫復(fù)合物沉淀導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球及血管損害，屬Ⅲ型免疫反應(yīng)。此外，將肺肉芽腫組織提取物作巨噬細(xì)胞游走抑制試驗(yàn)，常呈陽(yáng)性反應(yīng)。用單克隆抗體檢測(cè)肺血管浸潤(rùn)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)主要為T細(xì)胞和巨噬單核細(xì)胞，這些提示Ⅳ型免疫反應(yīng)也參與其間。 組織病理示：①上下呼吸道的壞死性肉芽腫：肉芽腫位于血管壁，鄰近病變血管或與血管無關(guān)，類似結(jié)核性肉芽腫，中心壞死，周圍有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，也有少數(shù)中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞，可發(fā)展成潰瘍和入侵引起組織壞死，骨質(zhì)破壞，造成鼻中隔穿孔，鞍鼻，眼眶壓迫，突眼，顱內(nèi)擴(kuò)展和肺梗死等。②壞死性腎小球腎炎：初起為灶性或節(jié)段性壞死性腎小球炎，以后進(jìn)展為增殖性腎小球腎炎，早期腎小球血管叢的纖維蛋白樣變性和壞死，繼以血管叢和包囊上皮增生并形成肉芽腫，晚期腎功能衰竭示硬化性變化。⑦全身性灶性壞死性血管炎：主要侵犯小、細(xì)動(dòng)脈和小靜脈。特征為纖維蛋白樣壞死，肌層和彈力纖維破壞，多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期為單個(gè)核細(xì)胞，管腔中血栓形成，繼以管壁壞死，造成出血和形成小動(dòng)脈瘤。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 總的辨證應(yīng)是脈絡(luò)痹阻。急性炎癥期辨證為熱毒阻絡(luò)；慢性經(jīng)過則為瘀痰脈絡(luò)痹阻，肉芽腫形成期或?yàn)闅馓撁}絡(luò)痹阻，或?yàn)檠雒}絡(luò)痹阻，或?yàn)殛幪撁}絡(luò)痹阻，如侵及腎臟，可為脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 韋格內(nèi)肉芽腫病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1．主證： （1)鼻炎、副鼻竇炎（鼻塞、膿性鼻涕、出血) （2)慢性肺炎（咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛) （3)慢性腎炎（蛋白尿、紅細(xì)胞尿、氮質(zhì)血癥) 2．次征： （1)眼癥狀（結(jié)膜充血、眼球突出、視力障礙、角膜潰瘍) （2)皮膚癥狀（紅斑、潰瘍結(jié)節(jié)、壞死性丘疹) 3. 組織像 確定的組織所見，如呼吸道、皮膚的肉芽腫炎癥，壞死性血管炎和腎小球腎炎等評(píng)定： 確診：至少主征一項(xiàng)加上組織所見確定； 擬診：主征和次征至少兩項(xiàng)。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 依照本病經(jīng)典三聯(lián)征（系統(tǒng)性壞死性血管炎，上、下呼吸道壞死性肉芽腫和腎小球腎炎)的臨床表現(xiàn)，診斷不難，但局灶型只具有一或兩個(gè)系統(tǒng)征象，診斷不易早期獲得，目前依賴于血清ANCA檢測(cè)， 90％為C-ANCA， 10％為P-ANCA)有助確定診斷和治療反應(yīng)監(jiān)護(hù)。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、鼻溢、流膿涕、鼻出血或排出壞死組織。鼻中隔可發(fā)生潰瘍和肉芽腫。可有咳嗽、咯血、胸痛。肺部有孤立或多發(fā)性結(jié)節(jié)浸潤(rùn)或空洞形成。肺部淋巴結(jié)腫大罕見。累及皮膚血管時(shí)呈現(xiàn)紫癜、結(jié)節(jié)或潰瘍。部分有眼、神經(jīng)、心血管或消化道病變，如肉芽腫性角膜炎、眼假性瘤、多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎或心律失常、消化道潰瘍等。 |
| 體征 | 本病男女均可發(fā)生，男較女多，中年多見，發(fā)病可急性型或隱襲型。有的病例有數(shù)年的鼻衄、鼻竇炎、慢性中耳炎和輕度的肺部病變病史。有的病例突然發(fā)熱、倦怠、消瘦、食欲銳減，可伴有咳嗽或上呼吸道癥狀，并應(yīng)用抗生素?zé)o效。 （一)上呼吸道征象： 上呼吸道最先受累，又以鼻癥狀最常見。90％病人有持續(xù)性慢性鼻炎或副鼻竇炎，有鼻塞、鼻竇疼痛，膿或出血性鼻分泌物癥狀。病情加劇時(shí)，可出現(xiàn)鼻咽部潰瘍，骨和軟骨破壞呈進(jìn)行性，引起鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷成鞍鼻。壞死性潰瘍開始多在上頷竇粘膜，以后擴(kuò)展至鼻及副鼻竇、口腔、咽喉、聲門，可引起聲帶水腫潰瘍，聲門狹窄或聲嘶。炎癥蔓延嚴(yán)重者出現(xiàn)喉及氣管阻塞，鼻及鼻咽部炎癥，可引起耳咽管阻塞，發(fā)生中耳炎，聽力障礙。向下呼吸道蔓延時(shí)，則出現(xiàn)咳嗽、咯血痰等癥狀。 （二)肺部表現(xiàn)： 肺部病變引起的癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促，偶有大咯血、氣胸，并發(fā)大量胸腔積液以及肺不張者。肺部病變的X線表現(xiàn)為非特異性浸潤(rùn)陰影或結(jié)節(jié)，直徑大小可從幾厘米到細(xì)小結(jié)節(jié)，數(shù)目可從1～2個(gè)到多發(fā)性，無一定好發(fā)部位，不易與肺癌和肺結(jié)核相鑒別。 雖本病肺病變可形成空洞，但無鈣化病灶，此外亦有顯著肺部陰影而無癥狀的患者，或肺部有一過性的陰影者。 （三)腎臟表現(xiàn) 本病約80％腎臟受累。疾病早期癥狀不明顯，但腎臟病變?cè)谶M(jìn)展。臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿（55％)，血尿（7．1％)，少尿（17．9％)，大量白細(xì)胞尿（50％)及管型尿，血尿可為顯微鏡血尿或肉眼血尿，腎功能不全進(jìn)行緩慢，但也可突然發(fā)展為腎衰竭。呈急進(jìn)性腎小球腎炎表現(xiàn)者，臨床表現(xiàn)為急性腎功能衰竭伴少尿、血尿，常在十天內(nèi)死亡，并伴有其他表現(xiàn)如高熱，白細(xì)胞增多，血沉增快等，不易與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相區(qū)別，但后者高血壓多見，本病罕見，可資鑒別。少數(shù)病人可因兩側(cè)輸尿管壁受累，引起阻塞狹窄發(fā)生無尿。本病之孤立型或限制型（limited form)有顯著肺部或其他部位病變，但不出現(xiàn)腎臟損害，并對(duì)藥物治療反應(yīng)較好，預(yù)后亦較佳。少數(shù)病例僅腎活檢為局灶性腎炎而無其他腎受累證據(jù)。亦可表現(xiàn)為腎病綜合征及緩慢進(jìn)行的慢性腎炎。晚期多因尿毒癥死亡。 （四)皮膚表現(xiàn) 半數(shù)病人有皮膚表現(xiàn)，多見于下肢，但上肢、軀干及面部亦可累及。皮膚病損有炎癥和壞死性結(jié)節(jié)，暴發(fā)型紫癜及壞疽，紫癜病損和結(jié)節(jié)亦可進(jìn)展為潰瘍，其形成多繼發(fā)于皮膚血管的壞死性血管炎，偶見指端雷諾現(xiàn)象。 （五)眼表現(xiàn) 眼受累見于半數(shù)患者，但早期罕見。眼表現(xiàn)包括眼和眼眶，1957年Stratsma一組44例中19例有眼癥狀�；撔愿北歉]炎擴(kuò)展或骨質(zhì)破壞可累及眼眶，其表現(xiàn)有淚囊炎、眼球突出、海綿竇血栓形成、視力障礙。血管炎的眼表現(xiàn)有結(jié)膜炎、鞏膜炎、鞏膜外層炎、角膜鞏膜潰瘍、眼色素層炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞及視神經(jīng)炎，其他少見表現(xiàn)有穿通性鞏膜軟化、鞏膜葡萄膜炎、眼眶假性腫瘤和肉芽腫性角膜炎。本病局限型亦可有眼表現(xiàn)，如1975年Contu敘述本病局限型（無腎受累)者雙側(cè)眼色素層炎是早期表現(xiàn)后來雖肺部病損治后消退，但眼病損進(jìn)展直至視力喪失。 （六)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 約有1／4～1／2病人可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。Drackman指出，本病引起的神經(jīng)系表現(xiàn)可分三種：①肉芽腫侵犯腦神經(jīng)，引起眼、耳癥狀和耳聾、面神經(jīng)麻痹等。②腦脊髓膜肉芽腫病變，可引起尿崩癥。③由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生壞死性血管炎引起外周神經(jīng)炎，多數(shù)為單側(cè)神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)病變。亦可發(fā)生腦血管栓塞及腦出血。 （七)其他系統(tǒng)表現(xiàn) 心臟病變表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、冠狀動(dòng)脈炎及二尖瓣受累、心肌肉芽腫，頑固性心律失常可為本病的致死原因。關(guān)節(jié)疼痛約見于50％病人，且多在病程早期，消退后不遺留后遺癥，部位多在腕、肘關(guān)節(jié)。但顯著關(guān)節(jié)炎或滑囊炎并不多見，滑囊液檢查亦無特殊。發(fā)熱和繼發(fā)性感染常有，致病菌以金黃色葡萄狀球菌多見。此外，如腸道、膀胱、齒齦，乳房、前列腺、胰腺、腎上腺、耳下腺、甲狀腺亦可被累及。 （八)本病的限制型或局限型 本病病變局限于一定的臟器，長(zhǎng)期隨訪并不擴(kuò)展至其他臟器或組織，其預(yù)后較好。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 胸部X檢查有兩個(gè)特點(diǎn)，即多樣性：病灶可為局灶性浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)樣、粟粒樣、空洞形成，胸膜增厚或滲出，其中多發(fā)結(jié)節(jié)41％，空洞形成31％，孤立腫塊21％，胸膜積液20％，病灶多在兩下肺。多變性：病灶可遷移，自發(fā)消失，迅速增加，多樣并存。這些特點(diǎn)在其它病癥中少見。另外常合并鼻、鼻竇結(jié)構(gòu)破壞。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 實(shí)驗(yàn)室檢查，可有輕度貧血，白細(xì)胞增多，血沉增快。血清IgA增高，丙種球蛋白增高。腎受累出現(xiàn)蛋白，紅、白細(xì)胞和管型尿。后期尿素氮明顯增高。C1q法檢測(cè)循環(huán)免疫復(fù)合物增高，血清補(bǔ)體正�；蜉p度增高。20％病例類風(fēng)濕因子和冷球蛋白陽(yáng)性。部分病例可測(cè)得平滑肌抗體和乙型肝炎病毒表面抗原的抗體。腎活組織檢查少數(shù)病例有IgG、IgM或IgA沉積，C3沉積常見。 |
| 血液 | 一般檢查血常規(guī)常顯示輕度小細(xì)胞性貧血，嗜酸粒細(xì)胞輕度增高，部分血小板減久血沉明顯增快，球蛋白增高。部分病例可檢出血中免疫復(fù)合物，抗SSA、抗SSB抗體、平滑肌抗體。約38％病例HBsAg（＋)。 |
| 尿 | 常規(guī)可有蛋白尿、紅、白細(xì)胞管型，腎受累嚴(yán)重可有肌酐、尿素氮升高，可發(fā)生尿毒癥并導(dǎo)致死亡。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | 抗嗜中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA)：是WG特異性抗體，患者71％～100％陽(yáng)性，ANCA陰性是不利WG診斷的。檢測(cè)ANCA水平還可作為WG治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | 活檢取材不易令人滿意，常常只有血管炎或巨細(xì)胞肉芽腫征便應(yīng)考慮，而檢查陰性不可輕易否定。上呼吸道、肺、腎均可取材。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．應(yīng)予鑒別的疑似�。� （1)中線惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥：由WHO規(guī)定中線惡網(wǎng)為進(jìn)行性、破壞性、非結(jié)核性肉芽腫病，病變常局限于鼻腔、副鼻竇。腭及喉部，臨床亦有鼻和面部破壞、皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱、全身衰竭表現(xiàn)。預(yù)后不良，但本病是相同于蕈樣肉芽腫的淋巴結(jié)外T細(xì)胞淋巴瘤（亦可是B細(xì)胞，組織細(xì)胞性的)，組織學(xué)與免疫表型常可助鑒別； （2)肺部感染或腫瘤性肉芽腫：感染性如結(jié)核、組織胞漿菌病、球孢子菌病、隱球菌、奴卡菌病肺部病征均可疑似WG，且結(jié)核性肉芽腫（80％)、組織胞漿菌病（50％)均可合并血管炎，肺癌、原發(fā)于肺的淋巴瘤，有時(shí)亦有孤立性腫塊伴局灶性血管炎或淋巴管浸潤(rùn)，需借助組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)與血清學(xué)檢查以排除。 2．難于鑒別的其他小血管性血管炎疾�。河凶儜�(yīng)性肉芽腫（Churg-Strauss syndrome)、顯微鏡下多血管炎、過敏性紫癜冷球蛋白血癥血管炎、皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，這些疾病典型病例尚可區(qū)別，不典型表現(xiàn)時(shí)較難鑒別，而且變應(yīng)性肉芽腫、顯微鏡多血管炎亦可ANCA陽(yáng)性（多為P一ANCA)，但是，變應(yīng)性肉芽腫肺部癥狀較嚴(yán)重，常有多器官累及，病灶與外周血中嗜酸粒細(xì)胞增多，血清IgE水平較高；顯微鏡下多血管炎較多系統(tǒng)受累，其腎炎很少有免疫復(fù)合物沉積，神經(jīng)炎多見；過敏性紫癜多累及皮膚、消化道、腎臟、關(guān)節(jié)，其血管炎多為IgA復(fù)合物沉積，冷球蛋白血癥凡有臨床癥狀者，其血管炎均為冷球蛋白參與的免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光檢查出免疫反應(yīng)因子：IgM、IgG和（或)C；皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎病變僅限于皮膚，因而均可鑒別。 WG尚需與腦腎炎綜合征（Goodpasture syndrome)，復(fù)發(fā)性多軟骨炎相鑒別，免疫分析和病理均可區(qū)別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | WG病人在免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用之前預(yù)后較差，平均存活僅5月，絕大部分病例在2年內(nèi)死亡，目前，經(jīng)激素和（或)免疫抑制治療，大部分病例可長(zhǎng)期存活，局灶型者僅需要激素治療，加用局部放療，可獲長(zhǎng)期緩解。有下列情況者預(yù)后較差：①伴有腦、心臟、中等血管累及病例；②伴有腎功能進(jìn)行性減退；③伴有嚴(yán)重呼吸功能減退。取中西醫(yī)藥之長(zhǎng)而去中西醫(yī)藥之短，結(jié)合免疫發(fā)病機(jī)理，制訂中西醫(yī)結(jié)合的診治方案，進(jìn)行探索性治療可能預(yù)后能獲得改觀。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1．皮質(zhì)類固醇激素：常用強(qiáng)地松每日1～2mg／kg，癥狀緩解后改為隔日早晨頓服方法維持，適用于局灶型WG病例，如合并腎炎，或單純激素治療不敏感者，改用或加用免疫抑制劑。 2．免疫抑制劑：①環(huán)磷酰胺：每日1～2mg／kg; ②硫唑嘌呤：每日2mg／kg; ③聯(lián)合用藥：強(qiáng)地松十環(huán)磷酰胺十硫唑嚓哈聯(lián)合序貫應(yīng)用，免疫抑制劑治療注意點(diǎn)：①定期檢查血象，如白細(xì)胞＜ 3×109／L，應(yīng)停藥；②免疫抑制劑需在出現(xiàn)腎衰前應(yīng)用，一旦出現(xiàn)腎衰，治療仍需藉助血液透析與腎移植；③免疫抑制劑有效病例需維持治療一年以上方可逐漸停藥。 3．復(fù)方新諾明：據(jù)個(gè)別作者報(bào)告可使WG病情長(zhǎng)期緩解，可能是有助控制感染因素，但有認(rèn)為，可在選擇的病例中應(yīng)用而不應(yīng)普遍推薦。 |
| 中醫(yī)治療 | 治則：熱毒阻絡(luò)，宜清熱解毒，活血化瘀。氣血虛弱，血瘀阻絡(luò)，宜益氣養(yǎng)血，祛邪通絡(luò)，氣滯血瘀，行氣活血通絡(luò)。肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，宜滋陽(yáng)潛陽(yáng)，活血化瘀。方劑舉要。 ①四妙勇安湯加味； ②參芪桂枝五物湯加味； ③血府逐瘀湯加減； ④鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減； ⑤辨病診治方舉：回陽(yáng)建中方：附子（久煎)當(dāng)歸、白芍、丹參、蒼術(shù)、茯苓、川芎、陳皮、雞血藤、枸杞、川樸、獨(dú)活、木香； 溫陽(yáng)益氣方：附塊、肉桂、黨參、菟絲子、萸肉、太子參、炙草、當(dāng)歸、川芎、紅花、淮山藥、元參、紅花、桃仁、丹參、沙參、麥冬、磁石、紫石英、白芍、香附、干姜、五味子、細(xì)辛、黃芪 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 根據(jù)臨床實(shí)踐，WG病例還是中西醫(yī)藥合治，在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素和（或)免疫抑制劑的同時(shí)，見證加用中藥治療較好。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
