闌 尾  炎

主講人：張玉印

第一節(jié)   解剖生理概要

圖1：盲腸和闌尾

l    闌尾位于盲腸內(nèi)后方，其根部在三條結(jié)腸帶的匯合部。嬰兒闌尾位于盲腸尖端，成人的闌尾基底部就在盲腸內(nèi)后方，開口在回盲瓣下方2.5cm處，外形從嬰兒呈漏斗狀，成人是蚯蚓狀盲管。闌尾的長短粗細不一，一般長5-7cm，直徑0.5-0.7cm。最長達20cm,粗達1cm，內(nèi)徑0.3-0.4cm。

Ø  闌尾為管狀器官，遠端為盲管，近端與盲腸交通，兩者交界處是粘膜皺襞。闌尾系膜由兩層腹膜組成，它是后壁腹膜向前反折并包繞闌尾的一個三角形皺襞，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，使闌尾縮曲成袢狀或半圓形。

Ø   闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，有粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織呈縱行分布，這是感染常沿粘膜下層擴散的原因。

l闌尾的血運由闌尾動脈供給，它是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，經(jīng)由回腸末段后方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動脈是一個無側(cè)枝的終末動脈，當血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈。當闌尾炎癥時，細菌栓子脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。

Ø  闌尾的神經(jīng)位于系膜內(nèi)，起源于腸系膜上動脈的交感神經(jīng)叢，上傳的信息隨交感神經(jīng)進入脊髓第10胸節(jié)。所以急性闌尾炎發(fā)病開始在臍周，呈牽涉痛。

Ø   過去認為闌尾無重要生理功能，但近年證明是一個淋巴器官，參加B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能的。闌尾的淋巴組織在出生后兩周出現(xiàn)，逐漸匯集。20歲時達到高峰，有200多個淋巴濾泡，以后又逐漸減少，60歲后逐漸消失。故切除成人的闌尾無損于機體的免疫功能。

Ø  此外，闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白，有利于保護機體的內(nèi)在細菌和抑制外來的細菌，但這些作用并非不可缺少。闌尾粘膜深部還有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學基礎(chǔ)。闌尾有蠕動和吸收水分的功能。

Ø   關(guān)于闌尾的位置：闌尾體表的投影不一定都在麥氏（MC Burney)點，可因盲腸的位置的改變而改變。在盲腸位置正常時，闌尾根部不變，據(jù)尖端的指向方位不同，將闌尾分為四種不同類型。

  圖4:闌尾的幾個不同位置
 <一>盲腸后位：闌尾在盲腸后位,尖端指向上方,占大多數(shù),少數(shù)可位于腹膜外腹后壁處。
  <二>盲腸外側(cè)位：闌尾位于盲腸右側(cè)溝內(nèi)。

<三>盲腸內(nèi)側(cè)位：尖端指向脾（或臍)有的在回腸前，有的在回腸后，僅少數(shù)。

<四>盲腸下位：闌尾下垂，尖端指向髂窩或盆腔。

第二節(jié)   急性闌尾炎

Ø   急性闌尾炎是外科的常見病之一，據(jù)統(tǒng)計約占一般外科住院病人的10~15%，但至今無確切的發(fā)病率報告，有人統(tǒng)計是1‰人發(fā)病。以10-40歲年齡組發(fā)病為多。公元200年張仲景在“金匱要略”上提出“腸癰” 的診斷，國外1554年就有報告 。1886年正式定名為“闌尾炎”，1889年MC Burney定位闌尾炎時腹部壓痛點，1890年G.R.Fowler主張對闌尾炎穿孔腹膜炎的病人，采取半臥位等方法進行非手術(shù)治療，但死亡率很高。根據(jù)1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.5%，到20世紀開始，闌尾炎的治療才逐步規(guī)范，主要是外科技術(shù)、麻醉、抗菌素及護理的改進與提高，近30~40年來死亡率已降到0.1-0.5%。

Ø    急性闌尾炎典型的診斷極容易，但遇到癥狀變化多端者，診斷困難。

一、病因

Ø    <一>神經(jīng)反射學說：該學說認為闌尾炎的發(fā)病和神經(jīng)系統(tǒng)活動有著密切的關(guān)系。神經(jīng)調(diào)節(jié)機能的改變導致闌尾肌肉和血管的反射性痙攣，使闌尾管腔梗阻和血供障礙，隨之出現(xiàn)細菌感染。

Ø    <二>闌尾腔梗阻學說：該學說認為闌尾炎的發(fā)生是闌尾腔機械性梗阻的后果。因①闌尾扭曲，開口狹窄。②異物堵塞（糞石、寄生蟲)。③瘢痕狹窄。④淋巴組織增生。⑤盲腸病變等原因使闌尾腔發(fā)生完全或不完全性梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾壁的血運障礙，以至繼發(fā)細菌感染，導致闌尾炎。

Ø   <三>細菌感染學說：該學說認為闌尾炎的發(fā)生和細菌感染有關(guān)。闌尾腔內(nèi)存在致病菌，當粘膜有損害時，細菌由損害處進入闌醫(yī)學.全在線www.zxtf.net.cn尾壁而發(fā)生炎癥或當上呼吸道感染以及機體存在某些細菌感染病灶時，細菌可經(jīng)血液循環(huán)到達闌尾而引起發(fā)炎。 

Ø    總之，闌尾炎的發(fā)病過程是復(fù)雜的，用單一學說解釋常常難免不夠完善。闌尾細長而游離，系膜短，常使闌尾扭曲梗阻；再加闌尾血管為單一終末分支，無側(cè)枝循環(huán)，被糞便塊、寄生蟲等異物所堵塞，一旦發(fā)生血供障礙很容易引起闌尾壁壞疽。當然胃腸道一些疾病，如炎性腸病、血吸蟲、腫瘤也可直接蔓延至闌尾或引起闌尾壁肌痙攣，出現(xiàn)血運障礙引起炎癥。發(fā)病過程各種原因可相繼出現(xiàn)，互相影響。反之，在一些有利的抗病條件下如梗阻排除、血運恢復(fù)、闌尾的炎癥消退即痊愈。

  二、病理解剖及臨床類型

Ø    在急性闌尾炎的發(fā)病過程中，根據(jù)其病理解剖學變化和臨床表現(xiàn)，將其分為四種臨床類型。

Ø    <一>急性單純性闌尾炎：病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內(nèi)壓增高，炎癥首先累及粘膜和粘膜下層，漸向肌層和漿膜擴散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。闌尾各層均有水腫和嗜中性粒細胞浸潤，粘膜面有小潰瘍和出血點。

Ø   臨床表現(xiàn)有右下腹疼痛和壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，體溫和白細胞記數(shù)輕度升高。

Ø   <二>急性化膿性闌尾炎：亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎，此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著；闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。闌尾粘膜的潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。

Ø   臨床表現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯加重，并出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)燒等。

Ø   <三>壞疽性及穿孔性闌尾炎：炎癥進一步加劇時，闌尾壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管腔壞死時，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔的部位多在闌尾近端。闌尾穿孔后如炎癥繼續(xù)擴散，則可引起彌漫性腹膜炎。

Ø  臨床癥征加劇，腹痛范圍擴大，腹膜刺激癥狀更為明顯，全身中毒癥狀加重。

Ø   <四>闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連，出現(xiàn)炎性腫塊。腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。

  臨床表現(xiàn)右下腹部固定壓痛性腫塊，全身感染癥狀。

  以上不同病理類型可隨機體防御機制強弱，治療是否及時而有不同的保守治療轉(zhuǎn)歸：

Ø   <一>炎癥消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變，稱痊愈。

  復(fù)發(fā)：早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療炎癥消退，可形成瘢痕性愈合，致使闌尾腔變窄，闌尾發(fā)生扭曲，易梗阻，是慢性闌尾炎急性發(fā)作的病理基礎(chǔ)。

  闌尾自截：闌尾腔粘膜破壞纖維化或闌尾壞死脫落。 

Ø  <二>炎癥局限化：化膿或壞疽穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或粘連成一炎性包塊，這是炎癥局限化的一種轉(zhuǎn)歸。如膿液不多可被完全吸收。

Ø  <三>炎癥擴散：如機體防御機制差或未治療，炎癥擴散，單純性闌尾炎可化膿，壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、肝膿腫等，治療不當可以死亡。

Ø 三、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與病理類型密切相關(guān)。

<一>臨床癥狀：

1、腹痛：為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛多起于上腹部或臍周部，開始痛不甚嚴重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴張或過度收縮引起的內(nèi)臟反射性疼痛。數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，這是闌尾炎癥累及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的。約70~80%的闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點；但也有少數(shù)病例腹痛開始就在右下腹痛。

Ø    不同位置的闌尾發(fā)生炎癥后，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎，痛在右側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)痛在右上腹部。

Ø    不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性劇痛和脹痛；壞疽性腹痛劇烈呈持續(xù)性，穿孔后腹痛可暫減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛則持續(xù)加重加劇。

Ø  2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度輕，便秘和腹瀉也可能發(fā)生。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，會引起排便里急后重和尿痛癥狀。盲腸后會引起輸尿管周圍炎，可出現(xiàn)絞痛。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。

Ø  3、全身癥狀：早期可有乏力、頭疼等，當炎癥加重時可有出汗、口渴、脈率加速、發(fā)熱等全身中毒癥狀；腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱；如伴發(fā)門靜脈炎時可出現(xiàn)黃疸。

 <二>體征：

1、右下腹壓痛：是急性闌尾炎常規(guī)的重要體征，盡管闌尾的位置可有變異，但壓痛始終固定；特別在病變早期，腹痛癥狀尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，右下腹壓痛已出現(xiàn)。當炎癥擴散時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。有時須仔細進行上下、左右腹部的對比觸診。

2、腹膜刺激癥：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎癥刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老年、孕婦、肥胖、體弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。

3、其它可協(xié)助診斷的方法

Ø  ①結(jié)腸充氣試驗（Rovsing)：用手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至回盲部的闌尾開口處，引起右下腹部疼痛者為陽性。

Ø  ②腰大肌實驗：左側(cè)臥位使右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。

Ø  ③閉孔內(nèi)肌實驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90℃，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹部痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

Ø   ④右側(cè)睪丸收縮實驗：在壞疽性闌尾炎當壓迫闌尾點時，可見右側(cè)睪丸向上收縮的現(xiàn)象，壓力解除后睪丸降至原位。

Ø ⑤ 直腸 指診：當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診時，有直腸右前方觸痛；如有盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。

　<三>實驗室檢查：

Ø 多數(shù)急性闌尾炎白細胞增高，核左移。

Ø  尿無陽性發(fā)現(xiàn)除外后位。

<四>特殊檢查：x線、CT、B超、腹腔鏡。

四、診斷與鑒別診斷

　　　典型的急性闌尾炎時有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐及全身癥狀加重，右下腹壓痛、反跳痛伴肌緊張即可診斷，但需與以下疾病鑒別。

 <一>內(nèi)科疾�。�

  ①肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右下腹牽涉性疼痛，甚至有觸痛和腹肌緊張，小兒患者更易混淆。但其發(fā)病急，常突起寒戰(zhàn)、高熱，伴咳嗽、胸痛和呼吸困難，胸部聽診摩擦音、羅音，呼吸減弱等臨床體征。胸透有助于診斷。

  ②急性胃腸炎：有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現(xiàn)，病程早期與闌尾炎相似，但胃腸炎有不潔飲食史，且嘔吐、腹瀉較突出，都發(fā)生在腹痛之前，腹部壓痛不固定，無腹肌緊張，大便常規(guī)有大量紅細胞和白細胞。

  ③局限性腸炎：又稱克羅恩�。–rohn)，急性發(fā)作期，有右下腹痛、觸痛、發(fā)燒、白細胞升高等，與急性闌尾炎相似。因其病變?yōu)槁�性進行性非特異性炎癥，故患者有反復(fù)發(fā)作的腹痛史，伴低燒，腹瀉，全身衰竭；腹痛為陣發(fā)性絞痛；沒有轉(zhuǎn)移，有腹肌緊張和壓痛范圍廣，不局限于右下腹；觸痛隨體位改變而改變，有時可及索條狀塊。小腸造影：顯示病變腸段粘膜紋理粗、紊亂，皺襞消失，有時可見“卵石樣”充盈缺損，節(jié)段狹窄及擴張。由于腸壁

增厚、僵硬及腸腔變窄而使鋇劑邊緣不整之細索樣，稱“繩樣征”。少數(shù)患者有內(nèi)、外瘺。所以在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常，應(yīng)探查回腸，當發(fā)現(xiàn)有一段或幾段腸管呈邊界清楚的充血水腫，腸系膜有腫大淋巴結(jié)（水腫)，應(yīng)考慮克羅恩病，活檢證實。

  ④腸系膜淋巴結(jié)炎：常見于兒童，有上呼吸道感染史，腹痛出現(xiàn)前或隨后有高燒，嘔吐很少見，壓痛廣泛，常沿系膜方向，不限右下腹，肌緊張不明顯，偶可及腫大的腸系膜淋巴結(jié)。如急性炎癥累及單個回盲部的淋巴結(jié)，觸痛局限在右下腹時，不易與闌尾炎鑒別。

  ⑤血液病。

<二>婦產(chǎn)科疾病：

①宮外孕破裂：右側(cè)輸卵管妊娠破裂，急性出血史，早孕史，停經(jīng)、擇食、嘔吐等。以后突然腹部疼痛似闌尾炎但劇烈，常伴隨有面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，肌緊張輕，有移動性叩濁音；婦科檢查：宮頸舉痛，右側(cè)腫塊；腹穿或后穹隆穿刺有不凝血證實。

②右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：腹痛發(fā)作突然為持續(xù)性，較急性闌尾炎劇烈，婦科檢查：可及囊性腫塊、壓痛，腫塊大的腹部可及。

③急性輸卵管炎：腹痛在下腹，多雙側(cè)，高燒，白細胞升高，但有白帶增多史，婦科檢查，子宮舉痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛。盆腔炎亦然。

④卵巢黃體破裂出血（右)：右下腹痛，破裂時檢查，漸減輕，疼痛位置低，均發(fā)生在經(jīng)前排卵期。

  ⑤卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常發(fā)生在月經(jīng)來潮后兩周間，癥征與卵巢黃體破裂出血相同，少量陰道出血。

<三>泌尿外科—右輸尿管結(jié)石。

<四>外科疾病

Ø  ① 胃、十二指腸潰瘍穿孔；

Ø  ② 急性膽囊炎，膽囊炎壞死穿孔，膽囊位置低時與高位闌尾鑒別www.zxtf.net.cn；

Ø  ③ 美克耳氏（Meckel)憩室炎；

Ø  ④腸傷寒潰瘍穿孔：50cm內(nèi)，右下腹痛似闌尾炎，腹痛前有高燒，脈不快，秋季多。

五、治療

  急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)，安全，并發(fā)癥少：（ 早期水腫型操作簡單；化膿型操作復(fù)雜，并發(fā)癥多。)

  治療原則：（適應(yīng)各種臨床類型)

  <一>急性單純性闌尾炎：手術(shù)切除，一期愈合；

  <二>急性化膿性或壞疽性闌尾炎：手術(shù)切除，如腹腔內(nèi)已有膿液，但無局限性膿腫，可清除膿液，放引流。

 <三>闌尾周圍膿腫：如無局限趨勢，行切開引流。視病情切除闌尾，確切處理闌尾殘端，以防腸瘺。但癥征輕、能局限的病人，可保守治療。行半臥位、禁食、補液及中藥、正確應(yīng)用抗菌素等非手術(shù)治療(中西結(jié)合治療)。非手術(shù)治療時密切觀察，如病情惡化改行手術(shù)治療。

Ø   手術(shù)治療的適應(yīng)證：①壞疽闌尾炎；②闌尾穿孔引起腹膜炎；③闌尾周圍膿腫，保守治療無效；④慢性闌尾炎發(fā)作頻繁；⑤妊娠、兒童、老年及蛔蟲性闌尾炎；⑥較罕見的粘液囊腫、憩室、類癌和癌等并發(fā)闌尾炎。

Ø    手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意事項： ①若僅為闌尾炎—切除；②若為闌尾穿孔—需切除并腹腔引流；③闌尾周圍膿腫—主要治療為引流，其次為切除④術(shù)前診斷為闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是局限性腸炎、結(jié)核等不要切除，要注意瘺的發(fā)生。

手術(shù)步驟

①切口

②保護切口

小心提起和切開腹膜，切開時應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)滲出液污染切口。

 ③找闌尾

l尋找闌尾是手術(shù)的關(guān)鍵，可先找到升結(jié)腸，順結(jié)腸帶至回盲部，三條結(jié)腸帶匯總處即是闌尾根部。

④處理闌尾系膜 

⑤處理闌尾根部

⑥特殊情況下的闌尾切除術(shù)

ØA：闌尾在腹膜后并粘連固定—

　　逆行切除

ØB：盲腸壁炎癥水腫很重—切除闌尾后　　縫合，脂肪包埋或單純結(jié)扎

ØC：根部結(jié)扎+ 引流

ØD：闌尾炎癥水腫很重—可不扎闌尾

　　行包埋 

六、并發(fā)癥

  <一>急性闌尾炎的并發(fā)癥

1、膿腫：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。臨床表現(xiàn)可有腹脹，腹痛，發(fā)燒，腹膜刺激征，壓痛性包塊，全身中毒癥狀等，B超可查明膿腫部位，以便手術(shù)引流。

2、內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時處理（引流)，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種內(nèi)、外瘺；膿腫可從瘺管排出。X-線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有利于治療方法的選擇，如引流或切除瘺管等方法。

  3、門靜脈炎（pylephlebits)：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝大和壓痛，黃疸、畏寒、高燒等，嚴重可產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展成肝膿腫。

 <二>闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：

1、切口感染：常見，未穿孔發(fā)生率在10%以下，穿孔在20%以上，多因切口污染，存留血腫和異物，引流不暢所致。感染可在皮下，也可在腹膜外。臨床見術(shù)后2~3日，體溫升高，切口局部脹痛、跳痛，局部有紅腫。治療：剪除縫線，擴大傷口，排出膿液，清除異物并充分引流。

2、腹膜炎、腹腔膿腫：①闌尾周圍膿液清除不夠；②殘端脫落—瘺；③血腫感染。治療：對癥。

3、出血：腸內(nèi)、腹腔內(nèi)。

4、腸瘺：原因為①盲腸壁炎癥，扎線脫落等；②盲腸有損傷；③盲腸有病變；④引流管過硬，壓迫盲腸。一般在腸瘺時炎癥較局限，故無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。瘺低，無水電解質(zhì)紊亂，可保守治療，必要時可手術(shù)治療。

　5、闌尾殘株炎：殘端>1cm，需再手術(shù)

　6、粘連性腸梗阻：

  7、腹壁竇道：①腹腔膿腫或切口感染后，引流不暢留有死腔或壞死組織未能徹底清除；②紗布、線結(jié)、引流片或糞石、蛔蟲存留傷口等。治療：早擴大傷口。仍未愈麻醉下手術(shù)治療。

 8、大網(wǎng)膜綜合征：

第三節(jié)   特殊類型闌尾炎

  一般的急性闌尾炎的診斷較容易，處理妥善并發(fā)癥少。但遇到嬰幼兒、老年及妊娠期急性闌尾炎則診斷困難，應(yīng)特別注意。

一、新生兒急性闌尾炎：

Ø    出生后新生兒闌尾呈漏斗狀，所以糞石、淋巴組織所致的官腔阻塞不易發(fā)生，新生兒的急性闌尾炎就比較少見。早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)燒及白細胞計數(shù)升高均不明顯，常延誤診斷，穿孔率可達80%，死亡率高。診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，確診后應(yīng)早期手術(shù)治療。

二、小兒急性闌尾炎：

  小兒急性闌尾炎的發(fā)生率較成人低，一旦發(fā)病，又因小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能充分的保護闌尾，闌尾本身壁薄，闌尾動脈細小，一旦發(fā)炎易致血運障礙，穿孔發(fā)生率高。

Ø   臨床特點：①病情發(fā)展較快且重，早期即出現(xiàn)高燒、嘔吐等；②右下腹體征不明顯，很少有局部的明顯壓痛和肌緊張；③穿孔率高達30%，并發(fā)癥及死亡率也高。診斷應(yīng)仔細，在父母的配合下，檢查輕柔，對可疑病人應(yīng)密切觀察。

Ø   治療原則是早期手術(shù)，注意輸液，糾正脫水電解質(zhì)紊亂及抗菌素的應(yīng)用。如有穿孔可加用抗菌素沖洗腹腔，并充分引流。

 三、妊娠期急性闌尾炎：

  較常見，大約每1500例妊娠婦女中有1例發(fā)生急性闌尾炎，多發(fā)生在前6個月內(nèi)。其特點：①隨著妊娠月數(shù)的的增加，闌尾壓痛點亦逐漸升高；②在妊娠后期，盆腔器官充血，炎癥發(fā)展較快，急性闌尾炎壞死、穿孔的發(fā)生率較一般為高；③胎兒活動使子宮經(jīng)常變位，大網(wǎng)膜被子宮推向一側(cè)，故闌尾穿孔后不易局限；④分娩時子宮收縮，可使原本局限的炎癥擴散，威脅母子生命安全；⑤惡心、嘔吐、腹部不適，白細胞略升高，與妊娠反應(yīng)分不清易誤診。

Ø    治療：妊娠初期的急性闌尾炎癥狀較輕者，在密切觀察下可以采用非手術(shù)治療，加用黃體酮和鎮(zhèn)靜劑，但禁用瀉藥，慎用中藥。癥狀明顯者手術(shù)治療。

Ø   妊娠中后期不易局限，宜及時手術(shù)。手術(shù)切口須偏高，操作細致，以減少對子宮的刺激，盡量不用腹腔引流；并保護胎兒，以求母子平安。

Ø   臨產(chǎn)期的急性闌尾炎仍可手術(shù)治療，如并發(fā)穿孔或全身情況嚴重，可考慮是否需要行剖腹產(chǎn)手術(shù)，同時切除病變闌尾。

四、老年人急性闌尾炎：

 隨著社會老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率增高。常因癥狀隱蔽，體征不典型，臨床表現(xiàn)和病理變化又不一致，極易延誤診治，穿孔發(fā)生率和并發(fā)癥率都很高。再加老年人常伴發(fā)心、腦血管、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨嚴重。對可疑者，可用B超檢查，診斷性腹腔穿刺等方法幫助診斷。治療原則是及時手術(shù)治療，同時注意老年內(nèi)科疾病的處理。

五、闌尾蛔蟲病：

  腹痛呈陣發(fā)性，發(fā)作時疼痛劇烈，間歇期減輕或消失；右下腹壓痛，但肌緊張不明顯，體溫、白細胞正常。如闌尾發(fā)炎及穿孔處理同各臨床病理類型。

  治療原則：切除闌尾。

六、異位急性闌尾炎：

  臨床上可有盆腔內(nèi)、肝下、盲腸后和左下腹四種，其特點是轉(zhuǎn)移性腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張均局限于異位闌尾炎部位。X—線腹平片，異位急性闌尾炎可因盲腸積氣，而有助于確定部位。

  治療：手術(shù)切除

第四節(jié)   慢性闌尾炎

Ø   慢性闌尾炎多為急性闌尾炎遷延而成，或因闌尾糞石、寄生蟲、蟲卵、粘連所引起。當機體抵抗力下降時，可有輕度急性炎癥反復(fù)發(fā)作。

Ø   診斷：往往有急性闌尾炎的病史。以消化不良為主要癥狀，右下腹常有間歇性或持續(xù)性隱痛不適，可因運動及飲食不當而發(fā)生或加重。體檢僅有右下腹局限性壓痛點。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾未充盈，或充盈不規(guī)則，闌尾排空遲緩，闌尾扭曲粘連固定、闌尾處壓痛等。消化道造影的目的是除外結(jié)核及回腸末端的其他疾病。

Ø   治療原則：手術(shù)切除闌尾。