第三章肺部感染性疾病
授課對象 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)
授課內(nèi)容 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第三章 肺部感染性疾病
授課時(shí)數(shù)： 4學(xué)時(shí)
一、目的要求：
（一)詳細(xì)講解 肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線；
（二)重點(diǎn)講解 抗生素治療、休克型肺炎及并發(fā)癥的處理；
（三)一般介紹 金葡菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。
二、教學(xué)重點(diǎn)：
肺部感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線表現(xiàn)及治療原則和方法。
三、教學(xué)難點(diǎn)
肺炎球菌肺炎的診斷和治療；
感染性休克的治療；
金葡菌、克雷白桿菌肺炎的病理。
四、教學(xué)方法
（一) 課堂講課，胸片或多媒體。
（二) 結(jié)合典型病案進(jìn)行討論。
五、教具
胸片、激光筆一支。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（160分鐘)
一 概述 10分鐘
二 肺炎球菌肺炎15分鐘
三葡萄球菌肺炎 15分鐘
四克雷白桿菌肺炎 15分鐘
五肺炎支原體肺炎 15分鐘
六軍團(tuán)菌肺炎 15分鐘
七病毒性肺炎 10分鐘
八肺部真菌感染 10分鐘
九肺念珠菌病 10分鐘
十肺曲菌病 10分鐘
十一卡氏肺囊蟲肺炎10分鐘
十二肺膿腫 15分鐘
小結(jié) 10分鐘
七、板書提綱
肺部感染性疾病
一、概述：
1、定義：肺炎（pneumonia)：指病原微生物或其它因素所致肺實(shí)質(zhì)（包括終末氣道（呼吸性細(xì)支氣管-肺泡管)、肺泡腔及肺間質(zhì)等)炎癥。
2、病因：感染（最常見)、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物。
3、流行病學(xué)：WHO統(tǒng)計(jì)：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%；我國：肺炎第五位。
4、發(fā)病情況：發(fā)病率、病死率及相關(guān)因素。
5、正常呼吸道免疫防御機(jī)制：病原體和宿主因素。
6、分類
（1)按病因分類: 感染性、理化性、免疫性、變態(tài)性
（2)按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性)肺炎；⑵小葉性（支氣管性)肺炎；⑶間質(zhì)性炎癥
（3)按獲得方式分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)
7、臨床表現(xiàn)：常見癥狀：咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實(shí)變體征、或并發(fā)胸腔積液體征。
8、診斷與鑒別診斷
（1)確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。
（2)評估嚴(yán)重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。
9、確定病原體：⑴痰定量培養(yǎng)、涂片；⑵經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；⑶防污染樣本毛刷（PSB)；⑷支氣管肺泡灌洗（BAL)；⑸經(jīng)皮細(xì)針抽吸；⑹血、胸水培養(yǎng)。
10、治療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。
二、肺炎球菌肺炎
1、概述：定義、特征
2、病因和發(fā)病機(jī)制：
3、病理：典型的病理變化分四期：充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期、溶執(zhí)業(yè)獸醫(yī)解消散期。
4、臨床表現(xiàn)：癥狀：病史、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化道癥狀。
體征：典型實(shí)變體征（大片實(shí)變)：語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診支氣管呼吸音、濕羅音；
6、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查：⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升→預(yù)后不佳；⑵痰涂片染色：成對、成鏈G+球菌；⑶痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達(dá)20%；
7、X線檢查：
8、診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥
9、治療：
（1)抗菌藥物治療:
l 診斷明確后予抗生素治療，不等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。
l 首選青霉素G，較重者選頭孢一代或二代
l 青霉素過敏者，可改為紅、林可霉素
l 氟喹諾酮類藥物
（2)支持療法：
（3)并發(fā)癥的處理:若體溫下降后再升高或3天后仍不退者，懷疑有并發(fā)癥或混雜細(xì)菌感染、藥物熱。
（4)感染性休克的治療
a.補(bǔ)充血容量：
c.控制感染:加大劑量、聯(lián)合2-3種廣譜抗生素
d.糖皮質(zhì)激素: 嚴(yán)重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；
e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；
f.中毒性心肌炎或心功能不全的處理。
10預(yù)后和預(yù)防：
三、葡萄球菌肺炎
（一)概述：定義、特征
（二)病因和傳染途徑：⑴呼吸道感染（吸入)；⑵血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥；⑶醫(yī)源性；
（三)病理：吸入性、血源性的特點(diǎn)及病變發(fā)展。
（四)臨床表現(xiàn)：癥狀：反復(fù)惡寒、高熱、病程較長及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；
體征：無特征，干濕羅音、實(shí)變體征；
（五)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查：⑴WBC升高，1.5～2萬/mm3, WBC核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養(yǎng)：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G+球菌
（六)X線檢查：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿氣胸等X線征象。
（七)診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。
（八)治療：應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。
四、克雷白桿菌肺炎
（一)概述：定義、病因、特征
（二)病理：基本病理變化
（三)臨床表現(xiàn)：⑴中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；⑵藥品數(shù)據(jù)痰粘稠膿性、量多、帶血、灰綠色或紅磚色、膠凍狀；⑶早期出現(xiàn)休克。
（四)實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：X線：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性、蜂窩狀肺膿腫、葉間下墜。
（五)診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。
（六)治療：早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素。
五、肺炎支原體肺炎
（一)概述：肺炎支原體的特點(diǎn)。
（二)病理：基本病理變化
（三)臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。
體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。
（四)實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：⑴血WBC正常（少數(shù)↑)，N↑，ESR↑；⑵痰 含馬血清及酵母浸液的培養(yǎng)基可培養(yǎng)支原體 10天；⑶、血清冷凝集試驗(yàn) 滴度＞1：32（+)，逐漸上升有意義；起病1-4周后，2-6周最高，持續(xù)數(shù)周；⑷X線：無特征性：斑點(diǎn)狀、片狀、或均勻模糊陰影→2-4周消失。
（五)診斷和鑒別診斷：刺激性干咳，體征，X線無特征，血清冷凝集試驗(yàn)（+)及與其他肺炎進(jìn)行鑒別。
（六)治療：①休息;②對癥：止咳;③首選紅霉素0.5g1/q8h，大環(huán)內(nèi)酯類:利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿齊霉素→治療2-3周
