一、病理
。ㄒ)大體形態(tài)分型(圖2-87)
1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌
圖2-87 結(jié)腸腫瘤大體型態(tài)分型
1.腫塊型(菜花型、軟癌) 腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大,呈半球狀或球狀隆起,易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高,侵潤性小,生長較慢,好發(fā)于右半結(jié)腸。
2.侵潤型(縮窄型、硬癌) 腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤,有顯著的纖維組織反應(yīng),沿粘膜下生長,質(zhì)地較硬,易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低,惡性程度高,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。
3.潰瘍型 腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤,早期即可出現(xiàn)潰瘍,邊緣隆起,底部深陷,易發(fā)生出血、感染,并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低,轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見的類型,好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。
(二)組織學(xué)分型
1.腺癌 大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌,約占四分之三,腺癌細(xì)胞可辨認(rèn),排列成腺管狀或腺泡狀,按其分化程度可分為三級,Ⅲ級分化最差,細(xì)胞排列為片狀或索條狀。
2.粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液,在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(狀似戒指,有稱作印戒細(xì)胞癌),在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng),癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低,予后較腺癌差。
3.未分化癌 癌細(xì)胞小,形狀與排列不規(guī)則,易侵入小血管及淋巴管,侵潤明顯。分化很低,予后最差。
。ㄈ)臨床分期
Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于腸壁內(nèi)
A0期:癌局限于粘膜
A1期:癌局限于粘膜下層
A2期:癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜
、蚱冢―ukes B期):癌侵潤至腸壁外
Ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移
C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(腸旁)
C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜)
Ⅳ期(Dukes D期):已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移
。ㄋ)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移
1.大腸癌擴(kuò)散的特點 一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤,并向腸壁深層發(fā)展,沿縱軸上下擴(kuò)散較慢,且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜后,常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。
2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散,但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。
。1)結(jié)腸淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi)。
。2)結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。
(3)系膜血管淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜中部的血管旁,也叫中間淋巴結(jié)組。
。4)系膜根部淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部。
癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機率增多,如漿膜下淋巴管受侵,則淋巴轉(zhuǎn)移機會更大。
3.血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟,后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi),但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術(shù)時擠壓瘤體所致,甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
4.侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi),可種植到別處粘膜上,脫落在腹腔內(nèi),可種植在腹膜上,轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀,白色或灰白色,質(zhì)硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出現(xiàn)腹水等。
二、臨床表現(xiàn)
。ㄒ)早期癥狀
最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀,而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變,如便次增多,腹瀉或便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。
。ǘ)中毒癥狀 由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收,?蓪(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn),其中尤以貧血、消瘦為著。
(三)腸梗阻表現(xiàn) 為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀,如腹脹,腹痛(脹痛或絞痛),便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛,并可聞及亢強的腸鳴音。
。ㄋ)腹部包塊 為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊,質(zhì)硬,形體不規(guī)則,有的可隨腸管有一定的活動度,晚期時腫瘤侵潤較甚,腫塊可固定。
。ㄎ)晚期表現(xiàn) 有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象,以及惡病質(zhì),直腸前凹腫塊,鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。
左半與右半結(jié)腸癌腫,由于二者在生理、解剖及病理方面的差異,其臨床特點也表現(xiàn)不同。
右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸腸腔較寬大,糞便在此較稀,結(jié)腸血運及淋巴豐富,吸收能力強,癌腫多為軟癌,易潰爛、壞死致出血感染,故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。
左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸腸腔相對狹小,糞便至此已粘稠成形,且該部多為侵潤型癌,腸腔常為環(huán)狀狹窄,故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀,有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕,出現(xiàn)晚。
三、診斷
結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意,就醫(yī)時也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理,一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期,因此,如果病人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時,需作進(jìn)一步檢查。
(一)X線檢查 包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜。其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞,隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳。
對有結(jié)腸梗阻癥狀的病人,不宜做全消化道鋇餐檢查,因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難,可加重梗阻。
(二)結(jié)腸鏡檢查
乙狀結(jié)腸鏡 直筒式,最長30公分,檢查方便,可直視下活檢,適合乙狀結(jié)腸以下的病變。
纖維結(jié)腸鏡 長120~180公分,可以彎曲,可以觀察全結(jié)腸,能作電切,電凝及活檢,可發(fā)現(xiàn)早期病變。當(dāng)前述檢查難以確診時可作此項檢查。
。ㄈ)B型超聲掃描、CT掃描檢查 均不能直接診斷結(jié)腸癌,但對癌腫的部位,大小以及與周圍組織的關(guān)系,淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價值。
。ㄋ)血清癌胚抗原(CEA) 對結(jié)腸癌無特異性,其陽性率不肯定。值高時常與腫瘤增大有關(guān),結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值,復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對判定預(yù)后意義較大。