第八章 肺栓塞
授課對象 臨床醫(yī)學本科
授課內容 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾�。≧espiratory diseases )第五章肺栓塞
授課時數 2學時
一、目的要求：
(一) 詳細講解肺栓塞臨床表現、診斷依據
(二) 重點講解肺栓塞的臨床表現、危險因素、輔助檢查結果分析、治療的原則
二、教學重點
肺栓塞的臨床表現、危險因素
三、教學難點
肺栓塞輔助檢查的判斷
四、教學方法
（一)利用肺栓塞臨床病例影像學圖像進行講授。
（二)利用電子解剖示意圖顯示肺栓塞的特點。
（三)結合臨床表現各異的肺栓塞病案進行討論以及診斷分析的臨床思維過程。
五、教具
電子掛圖、激光筆一支。
六、教學內容和步驟及時間分配 (80分鐘)
病因和發(fā)病機制 10分鐘
病理 10分鐘
病理生理 5分鐘
臨床表現 15分鐘
實驗室和特殊檢查 15分鐘
診斷鑒別診斷 15分鐘
治療 10分鐘
執(zhí)業(yè)醫(yī)師七、板書提綱
第八章 肺栓塞
【病理】
PE以雙側下肺多見，尤其好發(fā)于右下肺。
依栓子的大小和阻塞部位分為五型
①急性巨大肺栓塞：急性阻塞肺動脈干>50％，相當于兩個或兩個以上肺葉動脈被阻塞。
②急性次巨大肺栓塞：受阻的肺動脈不到兩個肺葉動脈。
③中等肺栓塞：主肺動脈段和亞肺動脈段栓塞。
④小肺動脈栓塞：亞肺動脈段及其分支的栓塞。
⑤沉默型反復發(fā)作性肺栓塞：
小部分患者反復發(fā)生肺栓塞，肺血管進行性閉塞，形成慢性肺動脈高壓、慢性肺原性心臟病，這型PE稱為沉默型反復發(fā)作性肺栓塞；發(fā)生率為0.15％，常見于盆腔靜脈區(qū)病變有反復脫落小栓子和患者肺血管內皮細胞功能障礙，纖溶活性降低引起的。
【病理生理】
一、呼吸生理學改變：
(1)肺泡死腔量增加：致通氣/血流比例失調，肺泡死腔量增加。
栓子釋放炎癥介質致支氣管痙攣，肺順應性下降，肺活量下降
(3) 肺泡表面活性物質喪失：栓塞時已開始減少，12～15小時明顯減少，當血流完全中
斷24～48小時，肺泡萎陷，出現肺不張。
同時表面活性物質的喪失致肺泡膜通透性增加引起局部肺水腫
(4) 低氧血癥：肺泡死腔增加，通氣功能受損，彌散功能障礙,甚至可致分流，加重低
氧血癥。
二、血流動力學改變：
(1)肺動脈高壓：肺血管的阻塞、縮血管物質的釋放、血流阻力增加
(2)右心衰竭：肺動脈壓力急劇增高，右心室擴張，右心衰竭。
(3)低血壓：機械阻塞，肺循環(huán)血量下降，左心回心血量銳減，心排血量急劇下降，
右室后負荷增高，右室擴大致室間隔左移，使左室功能進一步受損，PE使肺動脈、冠狀動脈、全身動脈反射性痙攣，當然血流動力學改變的程度取決于血管栓塞的程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。
三、神經體液因素的改變：
特別是新鮮血栓表面覆蓋的血小板脫顆粒，可釋放各種血管活性物質，主要有：腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組織胺、5－羥色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、兒茶酚胺、血栓素A2(AXA2)、緩激肽、前列環(huán)素H2及纖維蛋白降解產物(FDP)等。這些介質可刺激肺的各種神經受體引起支氣管痙攣、肺血管痙攣及血管通透性增加。
【臨床表現】
一、癥狀：
1、呼吸困難(90％)：
最常見，淺快呼吸，注意不一定伴有紫紺，后者的發(fā)生率為22％。中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院的潘家綺等對62例PE患者：97％患者先出現勞累后氣短，62％患者出現胸悶。北京協和醫(yī)院朱元玨教授對100例PE患者臨床表現的分析：69％的患者出現呼吸困難。北京安貞醫(yī)院丁少芳對15例老年PE病人的分析發(fā)現：86％(13/15)患者有呼吸困難表現。對于長期臥床或近期盆腔手術患者常常在下床活動或用力大便時突發(fā)PE，并以突發(fā)呼吸困難作為首發(fā)癥狀。
2、胸痛(88%)：
常為鈍痛，
肺動脈高壓和右心室缺血所致的胸骨后壓迫性疼痛，
栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥，引起與呼吸運動有關的胸痛。
少數患者可因為冠狀動脈痙攣所致的酷似心肌梗死樣疼痛并向肩和頸部放射。北京協和醫(yī)院的潘家綺等報道62例PE患者胸痛發(fā)生率30％。北京安貞醫(yī)院丁少芳報道15例老年PE病人53％(8/15)出現胸痛。
3、咳嗽(50%)：
據文獻報道發(fā)生率53％，北京協和醫(yī)院朱元玨教授100例PE患者發(fā)生咳嗽的45％。北京協和醫(yī)院的潘家綺等62例PE患者干咳發(fā)生率28％。
4、暈厥(13%)：
可為PE的首發(fā)或唯一癥狀。北京協和醫(yī)院朱元玨教授100例PE患者暈厥發(fā)生率19％。北京協和醫(yī)院的潘家綺等報道62例PE患者暈厥發(fā)生率23％。北京安貞醫(yī)院丁少芳報道15例老年PE患者暈厥發(fā)生率40％。
5、休克(10%)：為巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋漓、焦慮，重者可猝死。
6、咯血(30％)：
常為小量咯血，大咯血少見。值得注意的是傳統(tǒng)的PI典型三聯征咯血、胸痛、呼吸困難在臨床中的發(fā)生率不足30％。北京協和醫(yī)院朱元玨教授分析100例PE患者咯血發(fā)生率45％。北京協和潘家綺報道的62例PE患者咯血發(fā)生率44％。北京安貞醫(yī)院丁少芳報道15例PE患者咯血發(fā)生率6.7％。
二、體征：
1、一般體征：
發(fā)熱：文獻報道發(fā)生率為43％，北京協和醫(yī)院100例PE患者發(fā)生占25％，早期可為高熱，繼之低熱可持續(xù)1周左右，但患者持續(xù)發(fā)生超過1周以上，應警惕其它疾病所致。
2、呼吸系統(tǒng)體征：
呼吸急促(70％)最常見，呼吸頻率>20次/分；肺部常可聞及濕性羅音和哮鳴音，文獻報道濕羅音發(fā)生率58％，北京協和醫(yī)院36％(36/100)，北京安貞醫(yī)院肺部可聞及濕羅音33％(5/15)，可聞及哮鳴音27％(4/15)。有時肺部可聞及連續(xù)的或收縮期肺血管雜音，吸氣期增強，主要由于血流通過狹窄的栓塞部位引流喘流所致。紫紺(11～16％)，特別是伴有心衰的急性和慢性PE患者易伴有紫紺。有些患者可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，但這常常提示患者有肺梗死。
3、心臟體征：
以急性肺動脈高壓和右心衰竭的體征為主。
竇性心動過速，文獻報道發(fā)生率為44％，而且常常成為PE唯一和持續(xù)的體征。
P2亢進或分裂，文獻報道發(fā)生率為53％，北京協和醫(yī)院報道95％(59/62例)，但當出現心輸出量急劇降低時，P2亢進可消失。
有時可在胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射性雜音，在三尖瓣區(qū)可聞及返流性雜音，也可聞及右心第3心音、奔馬律。
其它可有心律失常等。
血壓變化，嚴重者休克，
特別是急性巨大PE：常常表現為呼吸困難和一系列休克的臨床表現：低血壓，重要臟器血流灌注障礙，患者表現為皮膚蒼白，大汗淋漓、四肢厥冷、惡心、少尿。體征以急性右心衰竭為主要表現。
【實驗室和特殊檢查】
1、一般項目：血白細胞可正常或輕度增高，血沉增快，血清谷草轉氨酶、肌酸激酶正常，乳酸脫氫酶可在第2～6天增高，但對診斷無特異性。
2、血清D-二聚體： D-二聚體(D－dimer)是交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，是特異性纖溶過程標記物，對急性PTE診斷敏感性高達92％～100％，但特異性差，僅為40％～43％，外科手術、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、組織壞死、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可導致其出現假陽性。但有資料顯示D－二聚體陰性可以除外活動性血栓栓塞性疾病。
3、心電圖：
典型巨大栓塞的改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ和顯著順鐘向轉位，不常見，發(fā)生率約16～18％。
其它的心電圖異常有：
①傳導障礙(65％),其中有電軸右偏5％，電軸左偏12％，完全或不完全右束支傳導阻滯11％。
②肺性P波。
③ST－T改變(64％)：如T波倒置。
④心律失常(4～11％)：多室性早博，其次為房性早搏和心房顫動。但這些心電圖改變均無明顯的特異性，
因此動態(tài)觀察心電圖改變，對PE的診斷更有意義；同時由于心肌梗塞時心電圖具有特征性改變，及時心電圖檢查，可作為心梗與PE鑒別的一項重要依據。
4、動脈血氣分析：可作為支持PE的診斷措施，大部分的PE患者有低氧血癥和PaCO2改變。
5、X線胸片：幾乎所醫(yī).學全在線zxtf.net.cn有的(97.7%)PE患者有X線胸片的異常改變。
無肺梗死的PE患者胸片改變主要有五種：
(1) 肺浸潤陰影(64％)：由于肺出血、水腫導致的圓形或密度高低不同的片狀陰影，多位于雙肺下葉，右側多見，好發(fā)于下肺的后基底支，陰影可在數天內消失。
(2) 肺容量減少：最常見，發(fā)生率約41％，表現為膈肌抬高，胸膜反應，或胸腔積液。
(3) 局限性或彌漫性肺血流減少(Westermark征)(15％)：常見于肺動脈多發(fā)性的小栓塞，表現為阻塞區(qū)肺紋理減少，肺野的透亮度增加。(4)“鼠尾征”(Knuckle征)：發(fā)生率23％，表現為肺動脈的某一分支擴張，外周血管(肺紋理)突然變纖細，或突然終止，如殘根狀。
(4) 肺動脈高壓改變：右肺下動脈擴張>15mm，少數有肺門“舞蹈征”。
(5) 心臟改變：為急性肺原性心臟病改變：如右心室擴張，肺總動脈擴張，肺門血管迅速變細。
但X線胸片正常不能除外PE。
6、肺通氣－灌注(V/Q)掃描：
安全、無創(chuàng)、有效的PE診斷方法，敏感性92％，特異性91％。
肺通氣－灌注掃描結果可分為
①高度可能：至少一個或更多肺葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常。
②正常或接近正常，
③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。正常或接近正�；究沙釶E。
7、肺動脈造影(conventionalpulmonary angiongraphy, CPA )：
直接征象：
(1)肺動脈管腔內充盈缺損；
(2)肺動脈截斷現象；
(3)某一肺血流區(qū)減少：肺動脈或分枝完全阻塞后，遠端肺野無血流灌注，表現為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象。
間接征象：
肺血流不對稱：栓子造成肺動脈不完全阻塞后，造影的過程中可見造影劑流動緩慢，局部低灌注，動脈期延長，肺靜脈的充盈和排空延遲。
8、數字減影血管造影( digitalsubtraction angiongraphy, DSA )：
是以計算機為輔助的X線成像技術，無需高濃度的造影劑，副作用小，適用于老年危重病人和腎功能損害的病人。
9、超聲心動圖：主要為肺動脈高壓、右室負荷增高和肺原性心臟病的征象。
10、CT檢查：
普通CT須作增強掃描，才能較好地顯示肺動脈，在單一層上不能準確鑒別肺動脈與靜脈、以及肺血管與肺結節(jié)，必需作連續(xù)薄層掃描及冠、矢狀面重建等，才能對中性肺動脈的大血栓做出診斷。螺旋CT和電子束CT是快速掃描技術，可在使用少量對比劑即可得到該器官最佳掃描效果的容積圖像，是一項有效的、微創(chuàng)檢查法。
PE時HRCT征象：
(1) 血管內中性性充盈缺損：肺動脈內表現為不規(guī)則斑快狀、條狀充盈缺損，完全位于血管腔中心或附著與血管壁上。
(2) 血栓沿肺動脈內壁分布，表現為附壁性充盈缺損，栓子內側呈環(huán)形凹向或凸出血流，血栓附著與血管壁上，與血管呈鈍角。血栓的形狀取決于血管與掃描層面的平行程度及血栓形成的時間。若血管走行與掃描斷層垂直時，管腔中心為低密度血栓，周邊為高密度造影劑，邊緣光滑或不光滑。若血管走行與斷面平行則顯示血栓附著于血管壁，表面多較光滑。血栓好發(fā)于大血管分叉處，
(3) 肺動脈分支完全阻塞，其遠端血管不增強，常伴有相應肺段的梗死：楔形的肺段梗塞，尖端與栓塞的肺段動脈相連，周邊為磨玻璃樣滲出。
PE間接CT征象：
(1)中心肺動脈擴張；
(2)周圍肺血管分支纖細呈“殘根征”或斷面細小、缺支。
(3)堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或肺實變組織與非肺實變組織間與肺灌注期可呈現馬賽克征（mosaic perfusion)。
(4)心臟增大，右心功能不全和胸腔積液。
【診斷鑒別診斷】
對于下列患者應高度懷疑PE：
1. 對于存在PE高危因素的患者，如年老體弱活動受限、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受長時間腹腔和盆腔手術等患者，出現可疑下肢深靜脈血栓形成的征象：下肢無力、靜脈曲張、不對稱性腫脹等。
2. 原有疾病突然加重，同時出現突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫紺、心律失常、急性胸膜炎者，或心力衰竭加重一般強心治療效果欠佳者。
3. 出現急性肺動脈高壓及右心衰竭的體征。4、除外其它心肺疾�。杭毙跃薮蠹按尉薮驪E常表現為劇烈的胸痛伴休克，需與急性心肌梗塞、降主動脈瘤破裂、主動脈夾層、食道破裂、氣胸鑒別。中等PE需與哮喘、外源性過敏性肺泡炎、各種原因引起的胸膜炎鑒別。沉默型反復發(fā)作性PE應與COPD或原發(fā)性肺動脈高壓鑒別。
對于高度懷疑的PE患者需做下列檢查
1.心電圖、X線胸片、動脈血氣、血常規(guī)、血生化檢查。
2.下肢靜脈造影或B超檢查。若有胸腔積液還需胸腔B超探查。
3. 肺灌注－通氣顯像：對可疑PE者可進一步行肺灌注顯像，若結果正�？沙釶E。若不正常，需進一步行通氣顯像，結果為：(1)通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損（Vn/Qo)，可診斷PE。(2)部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配(Vo/Qo)，此時同時行下肢靜脈血管造影，結果如陽性，PE可確診。如仍為陰性，不能排除PE，因為此時約有30％的患者為PE。
4. 肺動脈造影：肺灌注－通氣顯像及靜脈造影仍不能確診，可行肺動脈造影，可使其中的15～50％PE得到確診。對于可疑急性巨大和次巨大PE患者或伴有明顯心肺疾病患者可直接作肺動脈造影、胸部CT或MRI檢查。
【治療】
近年來PE的治療研究進展很快，由于接受治療的患者病死率與沒有治療的患者病死率有顯著的差異，前者為5～8％，后者25～30％，所以PE一旦確診，應積極治療。
急性PE治療：
(一) 一般處理：
l臥床休息，
l吸氧，
l止痛：劇烈胸痛時可用嗎啡5mg皮下注射，但對于昏迷、休克、呼吸衰竭患者禁用。
l解痙：阿托品0.5～1mg靜脈注射降低迷走神經張力，防止肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣，必要是每1～4小時重復注射。
l保持大便通暢，
l抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防PE合并感染。
l對呼吸衰竭患者應及時進行呼吸支持治療，如鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。
(二) 急救措施：
1、抗休克：對有休克的患者應用多巴胺5～10μg/(min.kg)、多巴酚丁胺3.5～10.0μg/(min.kg)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/(min.kg)，維持平均動脈血壓 > 80 mmHg，心臟指數> 2.5 L/(min.m2),每小時尿量>50ml 。
2、糾正心律失常：如心房撲動、心房顫動等。
(三) 抗凝治療：
PE一旦確立，如無禁忌證者應立即開始抗凝治療，可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，依賴自然纖溶機制溶解已存在的血栓。但單純的抗凝治療療效和遠期效果不如溶栓＋抗凝治療�？鼓委�1～4周，肺動脈血塊完全溶解25％，4個月后為50％。
常用的抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令(warfarin)。
應用肝素注意事項：因為肝素可引起血小板減少癥，故使用期間需監(jiān)測血小板，當血小板迅速下降和持續(xù)減少原有的30％，或小于100×109/L時停用肝素。
肝素應用的禁忌證：近2個月內有腦溢血、
惡性高血壓、肝功能不全、
患出血性疾病、活動性消化潰瘍、
10天內曾行大手術，特別是顱內和眼科手術、
亞急性細菌性心內膜炎
(四) 溶栓治療
鏈激酶(SK)：尿激酶(UK)：重組組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：
溶栓療法適應證：急性巨大PE，肺血管床阻塞50％以上，
或伴有低血壓的患者。
PE發(fā)生后5日以內行溶栓療法，效果較好。若時間久后，體內纖維蛋白溶酶原已大量消耗，溶栓療法無效。
禁忌證：
(1)絕對禁忌證：患有活動性出血及顱內新生物；近2個月內有中風、顱內手術史者。
(2)相對禁忌證：近2周內有大手術、分娩或創(chuàng)傷；
近10日內作過活檢或創(chuàng)傷性檢查，如腰床、胸腔穿刺；
妊娠、房顫、近期內有鏈球菌感染、胃腸道潰瘍病、出血體質、
近期曾行心肺復蘇、血小板<100×109/L等。
1個月內的神經外科或眼科手術；
難以控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110 mmHg)；
嚴重肝腎功能不全；
糖尿病出血性視網膜病變；
出血性疾病等。
(五) 外科治療：
(六) 介入治療：
目前可應用的治療設備有：
抽吸式取栓導管、手動攪拌式碎栓導管、
機械旋轉式碎栓導管、肺動脈內激光碎栓術、
肺動脈內支架安置術、腔靜脈內慮網安置術等。
小 結
肺栓塞多見、危重
診斷困難、鑒別診斷非常重要。
