第五節(jié) 血液系統(tǒng)疾病
一、缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)
缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見的貧血。
1.診斷
（1)引起鐵缺乏的原因：胃腸道出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。
（2)貧血的一般表現(xiàn)：面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。
（3)缺鐵的特殊表現(xiàn)：易興奮、激動、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。
2.輔助檢查
（1)血象：嚴重貧血時紅細胞形態(tài)為小細胞低色素，成熟紅細胞執(zhí)業(yè)護士網(wǎng)大小不等，白細胞和血小板正常；
（2)骨髓：呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大。骨髓鐵染色細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞＜10%；
（3)血清鐵蛋白＜12μg/L；血清鐵＜8.95μmol/L；總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L；紅細胞游離原卟啉（FEP)＞4.5μg/gHb；
3.治療
（1)病因治療。
（2)鐵劑治療：①口服鐵劑 硫酸亞鐵0.3g口服，每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治療3～6個月，以補充貯存鐵；② 注射鐵劑 口服鐵劑有嚴重胃腸道反應(yīng)者可用右旋糖酐鐵。補鐵總量（mg)=[150-患者Hb(g/dl)]×體重（kg)×0.33。肌注50mg，若無不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg，直至累積劑量達到補鐵總量。
二、巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia)
巨幼細胞貧血是指葉酸和（或)維生素B12缺乏等原因?qū)е录毎薉NA合成障礙所致的一類貧血。
1.診斷
（1)貧血：神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的一般表現(xiàn)，可有輕度黃疸；
（2)胃腸道癥狀：舌炎、牛肉舌、鏡面舌。畏食、腹脹、腹瀉或便秘；
（3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肢體麻木、軟弱無力、共濟失調(diào)等。腱反射亢進或減弱甚至消失。
2.輔助檢查
（1)血象：紅細胞為大細胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白細胞輕度減少，中性粒細胞分葉過多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正�；蛏栽龆唷�
（2)骨髓象：呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細胞增多，呈“老漿幼核”，粒細胞可見巨大桿狀核、晚幼粒及中幼粒細胞。巨核細胞減少、體積增大、分葉過多。骨髓鐵染色增多。
（3)血清維生素B12＜74nmol/L；葉酸＜6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。
3.治療
（1)防治原發(fā)疾病，糾正偏食習(xí)慣。
（2)補充維生素B12治療：維生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改為每周2次，待血象恢復(fù)正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。
（3)補充葉酸：葉酸5～10mg口服，每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氫葉酸鈣6mg肌肉注射，每日1次，連續(xù)2～3個月。
三、再生障礙性貧血（aplastic anemia)
再生障礙性貧血（簡稱再障)是由于化學(xué)、物理、生物因素及其他不明原因?qū)е略煅δ芩ソ叨l(fā)生的一類疾病。臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。
1.診斷
（1)病史：有無接觸某些藥物、化學(xué)物品、放射線、感染等。
（2)慢性再障：起病隱襲，貧血多為首發(fā)癥狀，出血和感染癥狀較輕，多為皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見，感染以呼吸道多見。
（3)重型再障：起病急，進展快，病情兇險，以感染和出血為主。嚴重者可致敗血癥和顱內(nèi)出血，危及生命。
（4)體檢：貧血貌。皮膚、粘膜、結(jié)合膜可見瘀點瘀斑。一般肝、脾、淺表淋巴結(jié)均無腫大，晚期可因反復(fù)感染和輸血，致脾臟輕度腫大。
2.輔助檢查
（1)血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)減少。
（2)骨髓象：增生減低或極度減低，粒系、紅系及巨核細胞減少，非造血細胞相對增多。
3.治療
（1)祛除病因。
（2)對癥及支持治療：①預(yù)防與控制感染 注意個人環(huán)境衛(wèi)生，使用恰當?shù)目股�，重型再障�?yīng)采取保護隔離；②成分輸血及止血。
（3)雄激素：用于慢性再障。如丙酸睪丸酮50～100mg肌肉注射，每日1次。
（4)免疫抑制劑：①抗淋巴細胞球蛋白（ALG)或抗胸腺細胞球蛋白（ATG)是目前治療重型再障的主要藥物；②環(huán)孢素A 5mg/（kg.d)，6月后減量維持。
（5)造血細胞因子：主要用于重型再障，有粒系集落刺激因子（G-CSF)、粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、紅細胞生成素（EPO)等。
（6)造血干細胞移植：用于重型再障，＜40歲。
四、白細胞減少和粒細胞缺乏癥
外周血白細胞計數(shù)低于4.0×109/L稱為白細胞減少（leukopenia)。中性粒細胞絕對數(shù)低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥（agranulocytosis)。
1.診斷
（1)粒細胞缺乏癥多為藥物、化學(xué)毒物引起。
（2)粒細胞缺乏癥的臨床表現(xiàn)：起病急，畏寒、高熱、頭痛、乏力、全身酸痛、多處粘膜可出現(xiàn)壞死性潰瘍，伴有嚴重的感染，如肺炎、敗血癥、膿毒血癥等。
（3)白細胞減少表現(xiàn)為神疲乏力、頭暈、低熱、四肢酸軟，反復(fù)患感染性疾病。
2.輔助檢查
（1)血象：白細胞計數(shù)不同程度減少，紅細胞和血小板計數(shù)多正常，某些損傷因素也可傷害紅細胞和血小板而導(dǎo)致減少，淋巴細胞和單核細胞增多。
（2)骨髓：因病因不同而異，早期可無改變，也可為粒細胞“成熟障礙”，或呈代償性增生改變。
3.治療
（1)去除病因或誘因，積極治療原發(fā)病。
（2)積極預(yù)防和治療感染；有條件者設(shè)立潔凈區(qū)或無菌室，致病菌未明之前可選用廣譜抗生素作經(jīng)驗性治療。
（3)升白細胞藥物：維生素B4、B6、碳酸鋰、升白胺。
（4)應(yīng)用造血細胞因子：有粒系集落刺激因子（G-CSF)、粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)。
（5)感染嚴重時可使用靜脈免疫球蛋白。
五、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS)
骨髓增生異常綜合征是一種造血干細胞克隆性疾病。主要表現(xiàn)為貧血，伴有感染、出血。特征為骨髓病態(tài)造血，外周血細胞減少。
1.診斷
（1)不明原因的貧血、出血、感染。
（2)肝、脾、淋巴結(jié)不同程度腫大。
（3)根據(jù)血象和骨髓象分為五個類型（見表5-2 )。
醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)表5-2 MDS的臨床分型
| 分型 | RA | RAS | RAEB | TAEB-T | CMML |
| 血液原始細胞（%) | ＜1 | ＜1 | ＜5 | ≥5 | ＜5 |
| 骨髓原始細胞（%) | ＜5 | ＜5 | 5～20 | ＞20～30 | 5～20 |
| 其他特點 | 環(huán)形鐵粒幼 細胞占全骨 髓有核細胞 ＞15% | 幼粒細胞 有Auer體 | 血象中單核 細胞增多 |
注：若RAEB幼粒細胞出現(xiàn)Auer小體，則應(yīng)歸入RAEB-T。
2.輔助檢查
（1)血象：一系、二系或全血細胞減少，可有病態(tài)造血。
（2)骨髓象：增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下，有三系或二系或任一系病態(tài)造血。
（3)細胞遺傳學(xué)檢查：常見的有-5、5q-、-7、7q-、三體8，20q+等染色體異常。
（4)病理學(xué)改變：可見“原始細胞分布異�！�。
3.治療
（1)支持治療：輸血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防和治療感染。
（2)誘導(dǎo)分化治療：13順式維甲酸（BCRA)或全反式維甲酸（ATRA)21～100mg/d分次口服；維生素D3。
（3)雄激素：適用于RA，常用的有丙酸睪丸酮、康力龍。
（4)小劑量阿糖胞苷（LD-Ara-c)：20mg/m2持續(xù)靜脈滴注，連用7～21日，適用于RAEB和RAEBT患者。
（5)聯(lián)合化療：適用于RAEBT患者。
（6)使用造血細胞因子：有粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF)。
（7)骨髓移植：經(jīng)化療達到完全緩解的年輕患者，且有合適的供髓者。
六、白血病（leukemia)
白血病是血液系統(tǒng)某類細胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。臨床分為急性白血病和慢性白血病兩大類。
（一)急性白血�。ˋcute Leukemia)
1.診斷
（1)貧血：為首起癥狀，進行性發(fā)展。
（2)發(fā)熱：熱型不一，熱度不等。較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。
（3)出血：皮膚、粘膜出血多見，眼底出血可致視力障礙，顱內(nèi)出血可致死亡。急性早幼粒細胞白血病（M3)出血程度嚴重，常合并DIC發(fā)生。
（4)各組織被浸潤的表現(xiàn)：①肝、脾、淋巴結(jié)腫大；②骨及關(guān)節(jié)疼痛；③皮膚及粘摸變化；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血�。–entral nervous system leukemia, CNSL)。
2.輔助檢查
（1)血象：大多數(shù)患者白細胞都增多，血小板：均減少。
（2)骨髓象：呈極度活躍和明顯活躍。白血病細胞胞核增大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，核仁多而大，幼核老漿，急粒細胞中可找到奧氏小體。
（3)生化：在M3（急性早幼粒細胞白血病)可見血清VitB12水平增高，M4（急性粒-單核細胞白血病)、M5（急性單核細胞白血病)可見血清、尿的溶菌酶水平增高，病程中可見低血鉀，高尿酸血癥，低血鈣等發(fā)生。
3.治療
（1)支持療法：①預(yù)防治療感染，有條件者設(shè)立潔凈區(qū)或無菌室；②貧血嚴重者可輸濃縮紅細胞；③出血者根據(jù)不同原因治療；④高尿酸血癥的治療 水化、堿化尿液、口服別嘌呤醇。
（2)常用化療方案：①急性淋巴細胞白血病 誘導(dǎo)緩解治療用VP方案、VAP方案、VDP方案、VADP方案；鞏固治療可用原方案，也可用其他化療方案；維持治療用6-巰嘌呤和甲氨喋呤交替口服；②急性非淋巴細胞白血病 常用方案有DA方案、HA方案、HOAP方案。
（3)骨髓移植。
（4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治：①鞘內(nèi)注射氨甲喋呤（MTX)預(yù)防；②鞘內(nèi)注射Ara-C；③頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX
（二)慢性粒細胞白血病（chronic granulocytic leukemia)
1.診斷
（1)緩慢起病，常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。
（2)脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個別在眼眶、頭顱、軟組織處有無痛腫塊（綠色瘤)。
2.輔助檢查
（1)血象：白細胞增高50～400×109/L原始+早幼＜10%。中性粒細胞堿性磷酸酶染色(NAP)積分顯著降低。
（2)骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒＜10%，嗜堿、嗜酸粒細胞增加。紅系減少，巨核系早期增多或正常。
（3)染色體：90%以上患者Ph染色體陽性,t（9；22)（q34；q11)。
（4)血清尿酸酶增高，血清Vit B12濃度增高。
3.治療
（1)羥基脲：3.0g/d，分次口服，白細胞＜20×109/L開始減量，以后依病情改為維持（0.5～1.0g/d)或停藥。
（2)白消安：4～8mg/d，白細胞少于15～20×109/L或PLT＜100×109/L時停藥。
（3)干擾素：300萬～900萬U/d肌內(nèi)或皮下注射，每日1次至每周2次不等。
（4)骨髓移植：應(yīng)在慢性期進行效果較好，以45歲以下為宜。
七、淋巴瘤（lymphoma)
淋巴瘤（Lymphoma)是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為霍奇金�。℉odgkin disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤，（non-Hodgkindisease, NHL)。臨床表現(xiàn)為無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，常伴有發(fā)熱。
1.診斷
（1)多見于青年，首發(fā)癥狀常為無痛性進行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。深部淋巴結(jié)腫大可有局部的壓迫癥狀，如上腔靜脈壓迫綜合征。部分患者可伴有低熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢、食欲減退。
（2)可侵犯肝脾、骨髓、肺、腸道，引起肝脾腫大、骨骼疼痛、胸腔積液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻等等。
（3)臨床分期和分組：
Ⅰ期 病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ)或單個結(jié)外器官局限受累（ⅠE)。
Ⅱ期 病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE)。
Ⅲ期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ)，可伴脾累及（ⅢS)，結(jié)外器官局限受累（ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE)。
Ⅳ期 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。
各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：①發(fā)熱38度以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；②6個月內(nèi)體重減輕10%以上；③盜汗。
2.輔助檢查
（1)血液：可有全血細胞減少。偶有抗人球蛋白試驗陽性。
（2)骨髓：若侵犯到骨髓，可能找到R-S細胞或淋巴瘤細胞。多部位骨穿可提高陽性率。
（3)淋巴組織活檢：對疾病的診斷和分期有價值。
（4)X線攝片、CT、淋巴管造影等檢查對臨床分期有幫助。
（5)生化及免疫學(xué)檢查：疾病活動期血沉增速，血清乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良。
3.治療
（1)放射治療：適用于ⅠA、ⅡA的霍奇金病患者；Ⅰ期分化中等或分化不良，Ⅰ、Ⅱ期分化良好的非霍奇金淋巴瘤患者。
（2)化學(xué)治療：Ⅲ、Ⅳ期霍奇金病患者以化療為主，采用MOPP方案，對MOPP方案耐藥者，可以使用ABVD方案。Ⅱ～Ⅳ期非霍奇金淋巴瘤患者可選用COP、CHOP、m-BACOB、MACOP-B、ESHAP等方案。
八、惡性組織細胞病（malignaant histiocytosis)
惡性組織細胞�。ê喎Q惡組)是組織細胞及其前身細胞異常增生的惡性疾病，主要特點為高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少及進行性衰竭�？煞譃榧毙孕秃吐孕�。
1.診斷
（1)發(fā)熱：為首發(fā)及常見癥狀，多為不規(guī)則熱，可伴畏寒和寒戰(zhàn)。
（2)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，頸部和腋下淋巴結(jié)腫大多見。
（3)貧血、出血和感染。
（4)黃疸：與肝損害有關(guān)，少數(shù)為淋巴結(jié)壓迫膽總管引起。
（5)非造血器官受累的表現(xiàn)：累及的系統(tǒng)和部位不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如胸腔積液、腹痛、腹瀉、截癱等。
2.輔助檢查
（1)血象：表現(xiàn)為全血細胞進行性減少。
（2)骨髓：骨髓增生活躍，可見數(shù)量不等的異常組織細胞，有時需多次骨髓穿刺方有陽性結(jié)果。
（3)細胞化學(xué)：血液中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP)陽性率和積分都低于正常值，胞漿溶菌酶（+)，非特異性酯酶NSE（+)并對氟化物敏感，酸性磷酸酶ACP（+)對酒石酸敏感，髓過氧化物酶MPO（-)，α-ASD-氯乙酸萘酯酶（-)為組織細胞特點，α1-抗胰（糜)蛋白酶（+)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（+)為惡性組織細胞標志酶。免疫表型為CD45+、CD68+、CD30-、Leu-M5+、KP-I0+。
3.治療
（1)對癥治療：輸血，預(yù)防感染，止血藥物的應(yīng)用。
（2)化學(xué)治療：常用的化療方案有：①環(huán)磷酰胺（CTX)；②聯(lián)合化療 如COP，CHOP等，但大多數(shù)患者療效不理想。
（3)放射治療。
九、特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP)
特發(fā)性血小板減少性紫癜，又稱為自身免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenia purpura)，特征為血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞發(fā)育、成熟障礙，血小板減少。臨床可分為急性型和慢性型。
1.診斷
（1)急性型：多見于2～6歲兒童。起病急，發(fā)病前1～2周有上呼吸道病毒感染史。皮膚見瘀斑、血腫、鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜血泡，可有胃腸道、泌尿道等內(nèi)臟器官出血，顱內(nèi)出血為其主要死因。
（2)慢性型：多見于40歲以下女性，起病隱襲。有皮膚紫癜、牙齦出血，月經(jīng)過多。胃腸道、泌尿道及顱內(nèi)出血少見�？捎衅⑴K輕度腫大。
2.輔助檢查
（1)血象：急性型ITP血小板＜20×109/L，慢性型ITP血小板30～80×109/L。血小板體積增大。若失血量多，可有不同程度的貧血。
（2)骨髓象：骨髓增生活躍，巨核細胞數(shù)量增多或正常，發(fā)育成熟障礙，產(chǎn)血小板型巨核細胞減少。
（3)血小板相關(guān)抗體（PAIg)及血小板相關(guān)補體（PAC3)：80%以上ITP患者PAIg和PAC3為陽性。
（4)血小板生存時間：急性型ITP約1～6小時，慢性型ITP約1～3日。
3.治療
（1)一般治療：注意休息，使用止血藥物及局部止血，禁用對血小板不利的藥物。
（2)糖皮質(zhì)激素：為首選治療。強的松30～60mg/d，分次口服，血小板恢復(fù)正常或接近正常后，逐步減量，以小劑量（5～10mg/d)維持3～6個月。
（3)脾切除：有效率80%左右，若脾臟切除治療無效或復(fù)發(fā)，可再用糖皮質(zhì)激素治療。
（4)免疫抑制劑：不宜作為首選治療。①長春新堿 1.5～2mg/次靜脈滴注（維持6～8小時)，每周一次，連用4～6周；②環(huán)磷酰胺 100mg～150mg/d 分次口服。③硫唑嘌呤 100mg～150mg/d 分次口服。
（5)達那唑：400～600mg/d，分次口服；氨肽素：1.0g口服，一日3次。
（6)大劑量靜脈用丙種球蛋白：0.4g/（kg.d) 連用4～5日，用于危重癥處理。
（7)血小板懸液輸注、血漿置換：根據(jù)病情選擇應(yīng)用。
(肖若冰)
