新生兒期以后的篩查
生長(zhǎng)和發(fā)育 在孩子出生后的第一年中，每次隨訪和體格檢查時(shí)均應(yīng)測(cè)定身高(頭頂?shù)阶愀?，體重，頭圍。運(yùn)用百分位數(shù)的生長(zhǎng)曲線對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)孩子的發(fā)育水平和表現(xiàn)，每次隨訪都應(yīng)予以評(píng)價(jià)(見表256-2和在生長(zhǎng)發(fā)育中的討論)。
髖，腿和足 如果在新生兒期未檢出髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或脫位，以后就會(huì)出現(xiàn)癥狀，如腿長(zhǎng)度不等或內(nèi)收肌緊張。脛骨內(nèi)旋是常見的，可能需要矯形治療。前足內(nèi)收通常在出生時(shí)不表現(xiàn)，需要在每次訪視時(shí)予以檢查；前足內(nèi)收在1周歲內(nèi)很容易矯正(參見第270節(jié)常見的髖，膝和足異常)。
心臟 每次檢查時(shí)都應(yīng)進(jìn)行心臟聽診以確定有無(wú)雜音，并觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，應(yīng)懷疑有大動(dòng)脈收縮。
腹部 許多包塊，尤其是Wilms瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤是隨著嬰兒的生長(zhǎng)而逐漸明顯的，因此每次訪視都應(yīng)進(jìn)行腹部觸診。
聽力(見下文兒童聽力的測(cè)定) 約1/600的新生兒有先天性聽力缺失，更多的是在新生兒期由于各種因素而致使聽力缺失。在嬰兒期發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題有賴于對(duì)高危因素和聽力缺失時(shí)行為及反應(yīng)的了解。高危因素見表256-1。雖然一些專家提議所有的新生兒都應(yīng)篩查聽力缺失，但一般僅限于具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上高危因素的新生兒。
約1/3出生時(shí)耳聾的嬰兒可能是一種其父母不表達(dá)的隱性遺傳缺陷。這些孩子可通過(guò)指導(dǎo)其父母觀察而加以確認(rèn)(表256-2)。
耳感染，嚴(yán)重的中耳積液，或經(jīng)常的呼吸道感染可引起嬰幼兒聽力的缺失，并嚴(yán)重影響語(yǔ)言功能的發(fā)育(參見第260節(jié)兒童聽力缺損)。提示應(yīng)迅速轉(zhuǎn)給聽力學(xué)家診治。
視力 雖然在3歲以前無(wú)法簡(jiǎn)便有效地檢測(cè)視力，但應(yīng)盡早注意嬰幼兒的眼睛。＜32周的早產(chǎn)兒在每次健康訪視時(shí)都應(yīng)檢查是否有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，并最好由眼科專家來(lái)進(jìn)行(參見第260節(jié)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病)。這些嬰兒隨著生長(zhǎng)常出現(xiàn)屈光不正。隨著孩子的生長(zhǎng)，在每次健康訪視時(shí)都應(yīng)檢查眼睛的位置。內(nèi)斜視(向內(nèi)偏離或集聚的斜視)造成很多兒童期的弱視。一種遮蓋測(cè)試很有價(jià)值。
在生后2～4周，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)注意到眼球的異常(尤其是眼球的大小，因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022756_76999.shtml" target="_blank">先天性青光眼引起眼球增大)，虹膜的顏色，瞳孔大小和是否對(duì)稱，對(duì)紅光的反應(yīng)特征，以及通過(guò)直接眼鏡檢查能否看見脈絡(luò)膜血管。當(dāng)對(duì)紅光反應(yīng)消失或散射時(shí)，可以見到或懷疑白內(nèi)障，未經(jīng)治療的白內(nèi)障可以引起弱視(視力缺失)。6周齡時(shí)，嬰兒能用眼注視或追隨其父母。
任何年齡的斜視(參見第273節(jié))可引起視覺敏感度的下降，應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診。上瞼下垂和眼瞼血管瘤也影響視力。
3～4歲，可通過(guò)Snellen視力表或更新的測(cè)試技術(shù)測(cè)定視力。E視力表優(yōu)于圖形視力表。視敏度低于20/30應(yīng)由眼科醫(yī)生檢查。
血液 8～9月齡的足月嬰兒和5～6月齡的早產(chǎn)嬰兒應(yīng)測(cè)定血細(xì)胞比容或血紅蛋白。血紅蛋白S的測(cè)定應(yīng)在6～9月齡時(shí)進(jìn)行(鐮狀細(xì)胞病的診斷在第127節(jié)討論)。www.med126.com
所有兒童在1周歲時(shí)開始定期的血液鉛的測(cè)定，以后每年定期復(fù)查。那些生活在不合規(guī)格或舊房子中的兒童應(yīng)增加次數(shù)。疾病控制和預(yù)防中心已確定血鉛水平＞10μg/dl可引起神經(jīng)生物損害(參見第263節(jié)鉛中毒)。
血壓 3歲以后，每次健康檢查都應(yīng)常規(guī)檢查血壓；測(cè)量血壓的袖帶應(yīng)和手臂的長(zhǎng)度相適應(yīng)，血壓計(jì)袖帶可充氣的橡皮袋部分的寬度大約是從鷹嘴到肩峰的中點(diǎn)處的臂圍的40%，它的長(zhǎng)度可以覆蓋80%～100%的上臂。
表256-3和256-4分別表示1～17歲男孩和女孩第90和第95百分位的血壓水平。如果兒童的收縮壓和舒張壓低于90百分位可認(rèn)為是正常。如收縮壓和舒張壓在90百分位和95百分位之間提示應(yīng)繼續(xù)觀察并評(píng)估高血壓危險(xiǎn)因素。如收縮壓和舒張壓持續(xù)在第95百分位或以上，應(yīng)考慮有高血壓并應(yīng)尋找原因。
其他篩查試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)，當(dāng)懷疑有結(jié)核病接觸時(shí)應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。所有南部和中部的美國(guó)人，墨西哥人，亞洲人或太平洋島嶼的移民均應(yīng)試驗(yàn)。脊柱側(cè)凸，在觀察姿勢(shì)時(shí)就能查出。肩峰和肩胛對(duì)稱，軀干和脊柱的位置以及向前彎曲時(shí)的轉(zhuǎn)動(dòng)都是有用的檢查。尿液分析，在嬰兒期，兒童早期，兒童晚期和青春期都應(yīng)進(jìn)行。
兒童聽力測(cè)試(參見第82節(jié)聽力的臨床檢查和第260節(jié)兒童聽力缺損)
聽力缺失的早期診斷和矯治對(duì)社交技能的正常發(fā)展是必不可少的。如果嬰兒對(duì)講話聲和一般家中的聲音無(wú)反應(yīng)，家長(zhǎng)應(yīng)懷疑孩子有聽力缺失。父母的這些觀察非常重要，并值得研究。在上文篩查中已討論了聽力缺失的危險(xiǎn)因素和簡(jiǎn)單的聽力檢查方法。如病史中有確定的危險(xiǎn)因素，在嬰兒3個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行聽力測(cè)試。特殊的聽力測(cè)試技術(shù)通常由聽力學(xué)家完成，可以從出生起就對(duì)聽力進(jìn)行評(píng)估。這些測(cè)試是檢測(cè)嬰兒對(duì)控制強(qiáng)度的聲音刺激的反射，行為和生理反應(yīng)。
出生至6個(gè)月的嬰兒，聽力測(cè)試的評(píng)估包括電生理和行為測(cè)試。電生理測(cè)試(包括腦干聽力測(cè)試和耳聽覺發(fā)射試驗(yàn))能可靠地對(duì)出生1～2天的新生兒進(jìn)行聽力篩查。當(dāng)懷疑有感覺神經(jīng)性聽力缺失時(shí)，行為測(cè)試可為安置合適的助聽裝置提供信息。行為聽力測(cè)試技術(shù)的應(yīng)用取決于兒童的年齡。
6個(gè)月到2歲的兒童，應(yīng)評(píng)估對(duì)語(yǔ)音，語(yǔ)調(diào)的定位反應(yīng)。條件定位反應(yīng)聽力測(cè)試，有時(shí)也稱視覺反應(yīng)聽力測(cè)試，固定在揚(yáng)聲器上的閃光玩具隨著呈現(xiàn)的測(cè)試音調(diào)而閃爍。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的條件反應(yīng)期后，如果孩子能聽見，孩子會(huì)專注于音調(diào)，期待著閃光的玩具。用這種方法記錄的閾值稱為最小反應(yīng)值，因?yàn)檎嬲拈撝悼赡苈缘陀谝鲞@些行為反應(yīng)所需的水平。
1歲以上的兒童，語(yǔ)言感受閾值(SRT)的測(cè)試是讓孩子根據(jù)控制強(qiáng)度的聲音，指出身體各部分或識(shí)別常用的物品。雖然這種技術(shù)能對(duì)孩子的語(yǔ)言聽力水平進(jìn)行量化，但它不能鑒別低頻率的傳導(dǎo)缺失還是不影響語(yǔ)言頻率的高頻率的感覺缺失。但發(fā)現(xiàn)氣體傳導(dǎo)的SRT降低時(shí)，與骨傳導(dǎo)的SRT比較可以確定聽力缺失是傳導(dǎo)性的還是感覺性的。
3歲以上的兒童，可應(yīng)用游戲測(cè)聽法，當(dāng)孩子聽到聲音時(shí)馬上完成一項(xiàng)任務(wù)(例如將積木放入盒中)。游戲測(cè)聽法通常可用至4～5歲，直到孩子能舉手回答。
鼓室測(cè)聽法和聲反射測(cè)聽法可用于任何年齡的兒童并且可用于確定中耳功能的異常。異常的鼓室測(cè)聽圖常提示咽鼓管功能不全和/或耳鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的中耳積液。
