膀胱腫瘤

【概述】　返回

　　膀胱腫瘤是泌尿生殖系腫瘤中最常見的腫瘤，近年發(fā)病有增加趨勢(shì)。在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性腫瘤的發(fā)病率亦占最高。

【治療措施】　返回

　　膀胱腫瘤的治療比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病理及臨床過程而選用不同的治療方法。對(duì)于表淺的膀胱腫瘤可采用經(jīng)尿道切除(TURBt)或電灼。分化屬于髓以上，分期在T2以內(nèi)，腫瘤直徑在2厘米以內(nèi)均是TURBt的適應(yīng)征。多發(fā)的腫瘤可分次切除。TURBt方法無切口，可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)病人打擊小，術(shù)后恢復(fù)快，在當(dāng)前國(guó)內(nèi)外普遍被采用，幾乎可以取代膀胱部分切除術(shù)。國(guó)外并有報(bào)告TURBt效果優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBt總的5年存活率約為70％，只有10％～15％發(fā)展為浸潤(rùn)性癌而需積極治療。

　　經(jīng)尿道切除腫瘤后2／3病例發(fā)生復(fù)發(fā)。目前一般都采用膀胱內(nèi)藥物灌注作為預(yù)防復(fù)發(fā)。所用藥物常用的有卡介苗(BCG)，絲裂霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。過去常用噻替哌，效果不夠滿意，而且有骨髓抑制的并發(fā)癥，現(xiàn)在多不采用。

　　(1)膀胱內(nèi)注射BCG的治療方法：國(guó)內(nèi)目前一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生產(chǎn))和生理鹽水50毫升經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留2小時(shí)，初時(shí)每周一次，共6次。以后每月一次，堅(jiān)持2年。國(guó)外所用BCG有屬于Tice，巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及劑量不同可能對(duì)療效有影響。姚慶祥等報(bào)告(中華泌尿外科雜志，1987，8：158)36例用BCG膀胱內(nèi)注入預(yù)防復(fù)發(fā)，平均隨訪18．4個(gè)月，僅有2例分別在20個(gè)月和24個(gè)月復(fù)發(fā)。梅驊等報(bào)告(中華泌尿外科雜志，1987，8：28)43例(用廣州生物研究所生產(chǎn)的丹麥l號(hào)菌株)平均隨訪時(shí)間23．44月，2例復(fù)發(fā)。Brosman報(bào)告53例，平均隨訪21個(gè)月，4例復(fù)發(fā)。

　　此外，給藥方法尚有皮膚劃痕法和病灶直接注射，但目前已不被采用。

　　國(guó)內(nèi)孟莖等建議用小劑量BCG(巴斯德菌株的2號(hào)菌株，每毫升約含菌數(shù)2×10)1毫升或短棒菌苗(北京7627)2毫升(孟莖等，中華泌尿外科雜志，1987，7：23)兩者都是一個(gè)月一次，不間斷地灌注。腫瘤復(fù)發(fā)率也很低(約15％)。因?yàn)閯┝啃。�并發(fā)癥也很輕，是值得重視的。

　　膀胱內(nèi)BCG灌注治療膀胱原位癌效果也很好。張德元等報(bào)告7例(中華泌尿外科雜志1987，8：264)，其中6例灌注3個(gè)月后活檢證明無腫瘤。Herr報(bào)告47例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理鹽水50毫升，每周1次，共6次(其中有23例同時(shí)給皮內(nèi)BCG)，總的效果是在6年32例(68％)已無腫瘤。

　　所以，BCG膀胱內(nèi)灌注顯然能降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，能使一部分病人免于受膀胱切除的手術(shù)或推延手術(shù)時(shí)間。

　　BCG膀胱內(nèi)灌注的并發(fā)癥據(jù)Lamm，收集1278例的分析，91％的發(fā)生膀胱炎，發(fā)熱39．4度以上者占3．9％，肉芽腫性前列腺炎1．3％，BCG肺炎或肝炎0．9％，關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛0．5％，需要導(dǎo)尿或輸血的血尿占0．5％，皮診0．2％，低血壓0．1％，血細(xì)胞減少0．1％。按國(guó)內(nèi)外其他報(bào)告，尚有少數(shù)并發(fā)癥如肉芽腫性腎腫塊尿道周圍肉芽腫及膿腫等。后者常由于不用導(dǎo)尿管而直接向尿道注入BCG有關(guān)。

　　BCG膀胱內(nèi)灌注的作用機(jī)理目前有定論，有人認(rèn)為可能是一種炎癥反應(yīng)，因?yàn)槠浏熜�與膀胱刺激癥狀成正比，也有人認(rèn)為是一種非特異性的免疫反應(yīng)。有報(bào)告指出在應(yīng)用BCG膀胱內(nèi)灌注療法時(shí)，若純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性或膀胱內(nèi)出現(xiàn)肉芽腫時(shí)，療效常常良好。膀胱內(nèi)BCG灌注后臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上可以見到膀胱壁內(nèi)有以淋巴結(jié)構(gòu)為主的圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍由粘膜層延至肌層，這也說明對(duì)一些淺肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤，BCG治療也有效，現(xiàn)在認(rèn)為BCG引起的炎癥可激活巨噬系統(tǒng)及T細(xì)胞繁殖。巨噬細(xì)胞吞噬BCG及腫瘤細(xì)胞后可刺激經(jīng)BCG致敏的T淋巴細(xì)胞而產(chǎn)生白介素2(interIenlcin2 IL-2)后者能激活T前驅(qū)細(xì)胞繁殖而產(chǎn)生對(duì)腫瘤有特異殺傷能力的T細(xì)胞，誘發(fā)腫瘤特異性免疫。Merguerian報(bào)告膀胱內(nèi)灌注小劑量BCG60毫升加工IL-23500單位治療膀胱腫瘤13例，效果可與大劑量BCG相比擬，但BCG用量小，故膀胱反應(yīng)不嚴(yán)重，此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T細(xì)胞增殖。

　　(2)Netto提供口服BCG方法：依照皮膚反應(yīng)(如PPD、PNCB等試驗(yàn))程度“無”、“中度”、“顯著”三種，分別口服液體BCG800、400、200毫升，腫瘤復(fù)發(fā)率僅為6．2％。后來又以同法治療10例有肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤，結(jié)果7例腫瘤消失，亦無毒性反應(yīng)。但目前只此一家報(bào)道，病例尚不夠多。

　　(3)絲裂霉素膀胱內(nèi)灌注：目前認(rèn)為較理想的劑量為40mg溶于40m1水中，經(jīng)導(dǎo)尿管注入排空的膀胱，每15分鐘變體位一次，共2小時(shí)。每周灌注一次，共8周。以后每月一次，共一年。本藥分子量大于200，不為膀胱粘膜吸收，如膀胱無創(chuàng)面或已經(jīng)愈合則無全身反應(yīng)，副作用主要為接觸性皮炎，灌注藥后即沖洗局部可避免。

　　(4)阿霉素膀胱內(nèi)灌注：50mg阿霉素溶于50m1生理鹽水中，TURBt后即灌注入膀胱內(nèi)，保留30分鐘，單次應(yīng)用，半年后復(fù)查膀胱鏡。亦有在TURBt后1周～2周作膀胱灌注，每周一次共4次，以后每周一次共一年。實(shí)驗(yàn)證明，在圍手術(shù)期膀胱內(nèi)灌注阿霉素，血內(nèi)濃度極低，不會(huì)引起全身反應(yīng)。但從治療和預(yù)防看來，效果均不夠滿意。

　　上述各種膀胱內(nèi)化療之法可以用于治療腫瘤，但時(shí)間長(zhǎng)，不如用TURBt方法迅速，故目前主要用于TURBt以后預(yù)防復(fù)發(fā)，但各種預(yù)防復(fù)發(fā)之法又以BCG膀胱內(nèi)灌注效果最佳。

　　(5)激光療法：局部消除表淺膀胱腫瘤的方法除TURBt外，尚有用激光治療或激光血葉啉衍生物(hematophyrin derivative，HPD)光照療法，有一定療效，江魚等報(bào)告使用YAG激光治療50例185個(gè)腫瘤治愈率95．13％，7例復(fù)發(fā)(11．8％)。激光照射量以50瓦5秒的光速作為煊單位，每一腫瘤約需20～50單位，腫瘤大小為1．5厘米～5厘米，數(shù)量為2個(gè)～8個(gè)，位于膀胱前壁、頸部及頂部的腫瘤照射困難，有2例激光照射后膀胱出血，需輸血400m1。另外Na：YAG激光功率如大于50瓦，穿透力強(qiáng)，照射過量則會(huì)引起膀胱穿孔。

　　激光血卟啉衍生物光照療法如下特點(diǎn)：血卟啉衍生物易被惡性細(xì)胞吸收并貯存時(shí)間較長(zhǎng)久，經(jīng)激光照射后可毀滅瘤細(xì)胞，但需用的激光能量少得多。用法為經(jīng)靜脈注射HPD5mg／kg體重，24小時(shí)～72小時(shí)后經(jīng)膀胱鏡放入激光光導(dǎo)纖維進(jìn)行腫瘤照射，所用激光為冠離子染料激光，為紅色激光，最大為910毫瓦，光端示端功率為100～500毫瓦，達(dá)應(yīng)庚等報(bào)告9例20個(gè)腫瘤中18個(gè)完全消失，隨診9—12．5個(gè)月，有3例復(fù)發(fā)。曾祥福等報(bào)告10例效果亦相似。Benson認(rèn)為本法最宜于治療膀胱原位癌，報(bào)告4例治愈，本法一個(gè)缺點(diǎn)是病人在治療后需避光一月，否則發(fā)生光敏性皮炎，面部色素沉著長(zhǎng)期不退。

　　應(yīng)用YAG激光或血卟啉衍生物激光照射療法是一個(gè)新的嘗試，是一種不出血的切除方法，避免手術(shù)播散瘤細(xì)胞而增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。但激光設(shè)備復(fù)雜，費(fèi)用也較高，目前未能廣泛推廣。

　　對(duì)于有肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤，單純TURBt效果很差，最好的5年存活率為40％，近年HERBt報(bào)告45例被認(rèn)為適用于保守方法治療的(指TURBt加膀胱內(nèi)BCG灌注)，每次經(jīng)尿道徹底切除膀胱內(nèi)不正常部分并作膀胱內(nèi)藥物灌注，每次切除要進(jìn)行嚴(yán)格的分期。這些病人隨診3年～7年，平均5．1年，保留膀胱功能的有30例(67％)，其中9例無瘤存活，2l例需反復(fù)作TURBt／及膀胱內(nèi)藥物灌注。治療失敗的15例中，11例做了膀胱切除，4例帶轉(zhuǎn)移瘤存活。HERBt的經(jīng)驗(yàn)指出，在不斷的再分期中可以分出一組沒以經(jīng)常肌層浸注的、適于用保守療法以保留膀胱功能的人。

　　(6)膀胱部分切除術(shù)：本手術(shù)較簡(jiǎn)單，能保留膀胱功能，易為病人所接受，但適應(yīng)癥范圍甚窄，只適宜于A單發(fā)的、不能經(jīng)尿道切除的較大腫瘤；B腫瘤以外的膀骯粘膜多處隨意活檢顯示無原位癌及無上皮發(fā)育異常的改變，同時(shí)要注意前列腺尿道亦無病變；C要能切除距腫瘤2厘米的正常粘膜。也有人主張術(shù)前加放射治療10～12Gy(1000～1200rad)以防傷口內(nèi)腫瘤細(xì)胞種植(約占膀胱切開手術(shù)的10％～20％)。本手術(shù)總的5年存活率為48％，其中A期100％，B₁期67％，B₂期37．5％。故本手術(shù)應(yīng)限于B₁期以內(nèi)為宜。在有腔道內(nèi)設(shè)備條件下，應(yīng)用本手術(shù)的機(jī)會(huì)較少。

　　以上所述均為保留膀胱的手術(shù)。在治療后初時(shí)病人應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢，2年后每半年一次，以后可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)檢查間隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人，絕大多數(shù)為低期低級(jí)的無浸潤(rùn)腫瘤，很少復(fù)發(fā)，故不必作過多的膀胱鏡檢，治療方面應(yīng)多考慮保留膀胱的手術(shù)。

　　全膀胱切除術(shù)適用于復(fù)發(fā)快，每次復(fù)發(fā)腫瘤的期／級(jí)上升，或腫瘤以外的上皮已有發(fā)育不良或原位癌的膀胱腫瘤，也可以結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面ABo(H)抗原有喪失來考慮。

　　B2期膀胱癌及實(shí)體性癌多有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又可以考慮作根治性全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)和根治性全膀胱切除術(shù)死亡率分別是8％及11％左右。關(guān)于這兩個(gè)手術(shù)當(dāng)前有兩個(gè)爭(zhēng)論的論點(diǎn)值得注意，一是在全膀胱切除術(shù)前應(yīng)用放射性治療的問題，放療一般是在術(shù)前4周內(nèi)盆腔照射40Gy(4000rad)，l～3周后作根治性全膀胱切除；或在4天內(nèi)照射12Gy(1200rad)，12天內(nèi)作根治性手術(shù)。術(shù)前放療可以提高存活率，原因有二：①以消滅術(shù)后殘留的微量癌細(xì)胞；②可減少手術(shù)中癌細(xì)胞向淋巴管或血管播散的機(jī)會(huì)，并可降低已播散的癌細(xì)胞的生存能力。但近十幾年來各家對(duì)術(shù)前放療的效應(yīng)一直有爭(zhēng)論。whitmore報(bào)告主要的優(yōu)點(diǎn)是盆腔復(fù)發(fā)率低，但未為他人(如Prout，Skinner及l(fā)ieskovsky等)的研究所證實(shí)。有人指出進(jìn)行術(shù)前放療是近年的事，和過去單純的全膀胱切除或根治性切除相比較是不合理的，因?yàn)楝F(xiàn)代手術(shù)操作及術(shù)后處理均有很大的提高。Skinner(1984)報(bào)告100例短療程術(shù)前放療與97例單純膀胱全切除比較。發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療組在存活上無明顯優(yōu)越性。P₂及P_3a期單純膀胱切除的5年存活率為75％，P；a及P_3b為40％；盆腔復(fù)發(fā)率兩組亦無明顯差異，分別是9％(術(shù)前放療組)及7％(單純膀胱切除組)。目前看來，由于術(shù)前放療耽誤手術(shù)日期及并發(fā)癥較多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趨不用之勢(shì)。

　　另一問題是，盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的評(píng)價(jià)問題。有人認(rèn)為全膀胱切除時(shí)盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)只可作為一種診斷方法，明確膀胱癌的分期以估計(jì)預(yù)后，因?yàn)楫?dāng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，多有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔微轉(zhuǎn)移。但也有人認(rèn)為約有10％～20％病人只有盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，在盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后可存活5年以上。Skinner報(bào)告在徹底清掃淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)陽性病人的5年存活率可達(dá)35％，其存活率與陽性率淋巴結(jié)有關(guān)(見表28.2)。Smith及Whitmore亦報(bào)告相似的情況，即在1334例區(qū)域淋巴結(jié)陽性中，總的存活5年無腫瘤；其中104例陽性淋巴結(jié)1個(gè)以上，僅4例存活。所以盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)對(duì)一小部分病例還是有效的，特別是對(duì)僅有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人有效，對(duì)陽性淋巴結(jié)在1個(gè)～2個(gè)以下者也可能有些療效。選擇性地進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是可以考慮的。

表28—2 存活率與淋巴陽性的關(guān)系。

　　放射治療效果不如根治性全膀胱切除，大多僅用于不宜手術(shù)的病人。但在英國(guó)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌仍以放療為主要治療方法，稱為根治性放射治療（radical radioth erapy或derinitive radiation)。一般用鈷外照射或用直線加速器，在7周內(nèi)分35次給7000cGy。根據(jù)Goffinet或Caldwell等報(bào)告，Caldwell等報(bào)告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14％及37％之間，但只有20％～25％腫瘤對(duì)放射敏感，其余病人的腫瘤或依然存在或進(jìn)行膀胱切除，稱為補(bǔ)救性膀胱切除(Salvge cys-tectomy)，更多的是最后死于腫瘤。作補(bǔ)救性膀胱切除時(shí)為12％。表淺性腫瘤放療失敗后作補(bǔ)救性膀胱切除時(shí)存活率為60％～65％，而有浸潤(rùn)的腫瘤為12％～25％。Jenkin等報(bào)告(Brit J Urol，1988，62：343)T2及T3期182例，用直線加速器在4周內(nèi)分20次給照射5000～5500CGY。總的糾正5年存活率為40％，在隨診中75例對(duì)放射敏感，無復(fù)發(fā)，5年存活率為20％；其中11例復(fù)發(fā)后作全膀胱切除，5年存活率為36％。而不作膀胱切除的9例均在3年內(nèi)死亡。放射無效的87例5年存活率為18％，其中22例作補(bǔ)救性膀胱全切除，5年存活率為47％，另65例不作手術(shù)的為3％。

　　放射治療一個(gè)主要并發(fā)癥為放射性膀胱炎。少數(shù)病人經(jīng)放射后因膀胱嚴(yán)重出血而被迫作膀胱切除，但病理檢查膀胱內(nèi)已無腫瘤，經(jīng)放射后膀胱腫瘤有降期現(xiàn)象(down staglng)是存在的。

　　有轉(zhuǎn)移的膀胱癌預(yù)后很不好。在Smigh及Whienmore報(bào)告中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并進(jìn)行根治性膀胱全切除的134例中，僅7％存活5年，82％死于癌，病人實(shí)際存活由N4期為7個(gè)月至Nl期的22個(gè)月。于這類病人有治療只能寄希望于化療上。近年Sternberg報(bào)告M-VAC方案(表28－3)治療92例晚期尿路移行性細(xì)胞癌(主要為膀胱癌)的經(jīng)驗(yàn)可供參考。按資料齊全的83例分析，57例獲得完全緩解(PR)，平均存活19個(gè)月，在CR組及PC組平均存活42個(gè)月者有17例(30％，由26個(gè)月～49個(gè)月)，11例存活3年以上(占83例的13％，占CR組的35％)。在3l例CR組中，屬臨床CR的有11例，病理CR的有10例，經(jīng)手術(shù)切除殘余病變后達(dá)到CR的有10例。11例臨床CR者，平均用藥5周期。有6例腫瘤復(fù)發(fā)。11例臨床CR者，平均用藥5周期。有6例腫瘤復(fù)發(fā)。10例病理CR者，3例后來出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移及1例原位復(fù)發(fā)。從上述簡(jiǎn)單資料，可以看到M-VAC方案對(duì)有轉(zhuǎn)移的晚期尿路上皮癌是有效的，單獨(dú)應(yīng)用或與手術(shù)切除殘余病變合用，CR及PR可達(dá)到69％～100％，和從前未用M－VAC時(shí)的報(bào)告資料比較，CR病人的存活期明顯延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移性病灶有明顯的清退現(xiàn)象，尤其是淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移的反應(yīng)比骨及肝者為好。

　　Sternberg等人初步嘗試用M－VAC時(shí)的方案治療50例無淋巴結(jié)及無其他轉(zhuǎn)移的膀胱癌，T2～4期，經(jīng)1個(gè)～5個(gè)周期治療，，臨床CR者22％，PR42％，有30例經(jīng)病理分期(包括膀胱全切除、部分膀胱切除剖腹探查選擇性淋巴結(jié)活檢等)證實(shí)原來為T3的病變，30％轉(zhuǎn)為P0，原來的T4的17％轉(zhuǎn)化為PO。

　　所以M-VAC方案是值得注意的一個(gè)膀胱瘤的新的化療方法(表28-3)。

　　兒童膀胱葡萄狀肉瘤的治療近年有明顯的改進(jìn)。手術(shù)和化療需綜合應(yīng)用，而化療顯得更為重要。由于化療，目前且有采用趨向切除腫瘤膀胱的手術(shù)方法，即在術(shù)前4周～6周應(yīng)用長(zhǎng)春新堿至膀胱腫瘤縮小或不再縮時(shí)（多數(shù)腫瘤能縮小50％)作腫瘤剜除及清除術(shù)，保留膀胱，術(shù)后繼續(xù)用長(zhǎng)春新堿共二年，同時(shí)術(shù)后每月順序輪用放線菌素D、環(huán)磷酰胺及阿霉素，亦均為期兩年，可稱之為VACA治療方案。

　　據(jù)了解北京兒童醫(yī)院用此方案治療膀胱橫縱肌瘤，其中2例已快完成術(shù)后2年的化療，已無瘤存活23個(gè)月。其余4例術(shù)后隨診6個(gè)月～10個(gè)月，2例無瘤存活，2例在膀胱出現(xiàn)小腫瘤，經(jīng)切除證實(shí)為原病，現(xiàn)均繼續(xù)治療，排尿功能正常。過去有用化療而行全膀胱切除的病孩，6例中有5例已存活7年～11年，1例出院后未按時(shí)進(jìn)行化療，死于轉(zhuǎn)移。

　　從上面所述，可見化療將成為治療膀胱腫瘤的重要組成部分。

【病因?qū)W】　返回

　　主要分兩方面敘述，即化學(xué)致癌物質(zhì)與內(nèi)源性色氨酸代謝異常。①化學(xué)性致癌物質(zhì)：純基胺無致癌作用，致癌的物質(zhì)是染料中的中間體如l－萘胺、2－萘胺及聯(lián)基胺，橡膠及塑料的防老劑4－氨基聯(lián)基地也有膀胱致癌作用，人與致癌質(zhì)接觸后發(fā)生癌的潛伏期為5～50年，多在20年左右。②內(nèi)源性色氨酸代謝異常與膀胱腫瘤的關(guān)系，很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學(xué)致癌質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨酸代謝異常有關(guān)。色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質(zhì)并能引起小鼠膀骯腫瘤。

　　近年發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌。

【病理改變】　返回

　　膀胱腫瘤可分為兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

　　1．從上皮組織發(fā)生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98％的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95％。

　　(1)移行上皮性腫瘤：主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實(shí)體性癌。后兩者可在一個(gè)腫瘤同時(shí)出現(xiàn)，稱為乳頭狀實(shí)體性癌。這種分類便于臨床應(yīng)用，但從腫瘤生物行為來說，它們是一個(gè)病的不同階段的連續(xù)發(fā)展還是在開始時(shí)就獨(dú)自出現(xiàn)，是很有爭(zhēng)論的問題。

　　a．原位癌，是一個(gè)特殊的移行上皮性腫瘤，開始時(shí)局限于移行上皮內(nèi)，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細(xì)胞分化不良，細(xì)胞間的粘附性喪失，故細(xì)胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預(yù)測(cè)，有些長(zhǎng)期無癥狀，不出現(xiàn)浸潤(rùn)，有些發(fā)展很快，以原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)癌一般需時(shí)間1年～5年，有長(zhǎng)達(dá)20年的，因此有人認(rèn)為原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤(rùn)能力的實(shí)體性癌的前身，另一種卻無浸潤(rùn)的能力，稱為矛盾性癌，是比較良性的。

　　b．乳頭狀瘤，是一良性腫瘤組織學(xué)上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內(nèi)，具有細(xì)長(zhǎng)的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60％，其中48．6％復(fù)發(fā)兩次以上。術(shù)后有必要定期膀胱鏡隨診。

　　c．乳頭狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點(diǎn)是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。有時(shí)乳頭狀癌或長(zhǎng)如小拳，但仍保留一蒂，對(duì)其他部位無浸潤(rùn)。此形雖不多見，但應(yīng)注意，以免作不必要的全膀胱切除術(shù)。

　　d．實(shí)體性癌，在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，無明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結(jié)節(jié)狀，早期向深處浸潤(rùn)，故又稱為浸潤(rùn)性癌。

　　各種移行上皮性膀胱的出現(xiàn)可能和移行上皮不同情況有關(guān)，在單純上皮增生而無上皮發(fā)育異常的情況下要以發(fā)展為表淺的乳頭狀瘤；當(dāng)增生和發(fā)育異常同時(shí)存在時(shí)可以發(fā)展為惡性程度高的乳頭狀癌；若單純發(fā)育不良而無增生則可發(fā)展為扁平的原位癌。

　　移行上皮性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)問題有時(shí)甚難分辨是復(fù)發(fā)還是新生的腫瘤。所謂的復(fù)發(fā)，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續(xù)遭受尿內(nèi)致癌物質(zhì)的影響，反映膀胱上皮的不穩(wěn)定性及已潛在廣泛的上皮改變；②復(fù)發(fā)常出現(xiàn)于膀胱切口或膀胱頂部，說明是由于游離的瘤細(xì)胞種植；③原腫瘤未切除干凈或遺留未被肉眼發(fā)現(xiàn)的腫瘤。

　　(2)腺癌：又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角，側(cè)壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發(fā)育有關(guān)，因?yàn)樵谂咛テ�，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時(shí)被遺留在泌尿生殖竇一側(cè)，將來則可能出現(xiàn)腺性上皮并可能發(fā)生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余，位置隱蔽，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已到晚期。膀胱也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發(fā)腺癌，當(dāng)然很罕見，有報(bào)告5000例尸檢中占0．26％。

　　(3)膀胱鱗狀細(xì)胞癌：亦不多見，國(guó)內(nèi)近年12篇膀胱腫瘤報(bào)告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報(bào)告指出局灶性鱗狀上皮化生可達(dá)60％，但主要仍屬移行細(xì)胞癌，只有在腫瘤各部出現(xiàn)一致的病理改變時(shí)，才能診斷為鱗狀細(xì)胞癌。國(guó)內(nèi)有不少膀胱結(jié)石伴發(fā)膀胱癌的報(bào)道。一般說來，膀骯鱗狀細(xì)胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發(fā)展快，浸潤(rùn)深，預(yù)后不良。

　　2.非上皮性膀胱腫瘤：為來自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20％以下。計(jì)有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細(xì)胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時(shí)發(fā)生并有相連，使手術(shù)困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區(qū)或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴(kuò)展，另一方面，腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內(nèi)生長(zhǎng)，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱為葡萄狀肉瘤，但少數(shù)也可形成實(shí)塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細(xì)胞。

　　膀胱腫瘤的惡性度以“級(jí)”(grade)表示，最早使用的是Brqder4級(jí)法，準(zhǔn)確使用比較困難，Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)就很難分別。近年多采用三級(jí)法：一級(jí)腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層，其結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。二級(jí)除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。三級(jí)為不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見，此級(jí)相當(dāng)于roder法的三級(jí)二級(jí)。有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ級(jí)乳頭狀癌并列，而有人則將乳頭狀瘤嚴(yán)格分出，我們主張后者，因?yàn)橐徊糠秩轭^狀瘤經(jīng)治療后可終生無復(fù)發(fā)，或有復(fù)發(fā)而始終仍為乳頭狀瘤。一般說來，級(jí)與浸潤(rùn)性成正比，一級(jí)膀胱癌發(fā)展浸潤(rùn)的可能性為10％，二級(jí)為50％，三級(jí)為80％。

　　膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤(rùn)深度，根據(jù)分期可估計(jì)腫瘤的預(yù)后。目前有兩種主要分期方法，一種是經(jīng)Marshal改良的Jewer—Strong法(JSM)，另一種為國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)的TNM法(T指腫瘤本身，N代表淋巴結(jié)，M代表轉(zhuǎn)移)兩法比較如表28-1。

　　膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑包括經(jīng)淋巴道、經(jīng)血行、經(jīng)直接擴(kuò)散及瘤細(xì)胞直接種植等。淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。

　　經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報(bào)道，但均占少數(shù)。

　　直接擴(kuò)散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。

　　腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)于手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。膀胱內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)多發(fā)性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細(xì)胞種植所致。膀胱全切除術(shù)后尿道殘端出現(xiàn)腫瘤也可能是手術(shù)種植的結(jié)果。

【流行病學(xué)】　返回

　　男性發(fā)病高于女性3倍～4倍，51歲～70歲組發(fā)病率最高占58％。10多歲的青少年亦可發(fā)病，可能與吸煙有關(guān)，Javapour、Benson、張孝思及錢松溪分別報(bào)告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三組中有26例每日吸煙1包～1．5包，并有2年～3年的歷史。Benson(1983)報(bào)告稱10歲以內(nèi)發(fā)病者(指移行上皮癌)文獻(xiàn)上只有17例。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　3／4以上病人以血尿?yàn)榈谝话Y狀。其中多表現(xiàn)為無痛性血尿，少數(shù)為鏡下血尿。血尿及貧血程度一般與腫瘤的大小成正比，但在少數(shù)情形下一個(gè)不大的乳頭狀瘤可以反復(fù)出血至貧血的程度。

　　其次，是膀胱激惹癥狀即尿急、尿頻及尿痛，屬后期癥狀群，表示有浸潤(rùn)性膀胱癌及廣泛的原位癌。鄰近膀胱頸帶蒂的腫瘤能引起排尿困難或尿潴留。在兒童橫紋肌肉瘤是4歲以下最常見的下尿路腫瘤，排尿困難是主要癥狀，同時(shí)有膿尿和發(fā)燒，后二癥常促使兒童求治。有時(shí)橫紋肌肉瘤可以自女孩尿道口脫出，脫出部分呈現(xiàn)壞死或繼續(xù)生長(zhǎng)。肛門指診�？捎|到盆腔腫物。

　　其他膀胱癌癥狀有下肢浮腫，盆腔腫塊、骨痛、腹痛或消瘦虛弱等全身癥狀，這均表示腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)以下腹部包塊為起始癥狀時(shí)，應(yīng)首先想到起始于輸尿管的膀胱頸部腺癌。

【輔助檢查】　返回

　　目前檢查膀胱腫瘤仍以膀胱鏡檢查為首要手段，初步可以鑒別腫瘤是良性或惡性，良性的乳頭狀瘤容易辨認(rèn)，它有一清楚的蒂，從蒂上發(fā)出許多指頭狀或絨毛狀分支在水中飄蕩，蒂組織周圍的膀胱粘膜正常。若腫瘤無蒂，基底寬，周圍膀胱粘膜不光潔、不平，增厚或水腫充血，腫瘤表現(xiàn)是短小不整齊的小突起，或像一拳塊，表面有潰瘍出血并有灰白色膿苔樣沉淀，膀胱容量小，沖出的水液混濁帶血，這些均提示惡性腫瘤的存在。有些腫瘤位于頂部或前壁，一般膀胱鏡不易發(fā)現(xiàn)，也易被檢查者所忽略，應(yīng)用可屈曲膀胱鏡檢查可以彌補(bǔ)此缺點(diǎn)。

　　通過膀胱鏡檢查，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢以了解其惡性度及深度。也可在腫瘤附近及遠(yuǎn)離之處取材，以了解有無上皮變異或原位癌，對(duì)決定治療方案及預(yù)后是很重要的一步。取活檢時(shí)須注意腫瘤根部也必須從腫瘤頂部取材，因?yàn)轫敳拷M織的惡性度一般比根部的為高。

　　對(duì)原位癌和較小的腫瘤在普通膀胱鏡下不易被發(fā)現(xiàn)，可用顯微染色膀胱鏡(Microscopic-chromn～cystoxcopy)進(jìn)行檢查，膀胱腔內(nèi)經(jīng)用美藍(lán)染色處理后，正常上皮不染色，故能早期辨別腫瘤而進(jìn)行活檢，有利于早期診斷但此種膀胱鏡價(jià)格昂貴，目前不易推廣。

　　膀胱造影現(xiàn)應(yīng)用不多，但有時(shí)可補(bǔ)充膀胱鏡檢之不足。如膀胱腫瘤太大膀胱鏡難窺全貌時(shí)可以應(yīng)用。對(duì)于帶蒂的體積大的乳頭狀瘤，膀胱造影可以顯示腫瘤與膀胱壁之間的間隙，有時(shí)并可見到腫瘤的蒂部�？捎枚�氧化錫作為造影劑與空氣一起作雙重對(duì)比造影，二氧化錫微粒能很好附著于腫瘤表現(xiàn)，造影清楚。有時(shí)可作三次重復(fù)膀胱造影，即向膀胱注入50％泛影鈉30毫升，以后分別注入生理鹽水30、40、50毫升，每次注射后病人位置不變?cè)谕�一片子上曝光一次，每次曝光為總曝光量的l／3。在正常膀胱可以見到膀胱上緣對(duì)稱地呈三層密度不同的輪廓，在恥骨上緣則合為一邊緣。在有膀胱壁浸潤(rùn)時(shí)可以看到在腫瘤部分除有充盈缺損外，并有不對(duì)稱性膨脹，說明膀胱壁被癌浸潤(rùn)而失去舒縮能力。

　　對(duì)于估計(jì)膀胱腫瘤的臨床分期過去強(qiáng)調(diào)麻醉下雙手合診檢查，50％以上不準(zhǔn)確，大多是估計(jì)低了，只是當(dāng)觸到一個(gè)滑動(dòng)的腫瘤時(shí)，大多是一個(gè)帶蒂的乳頭狀瘤；而當(dāng)觸到固定的硬塊或硬塊比膀胱鏡檢所見為大時(shí)，可推測(cè)腫瘤已浸入膀胱周圍(C期或T3b期)。

　　目前當(dāng)推CT是無創(chuàng)性檢查的最準(zhǔn)確的膀胱腫瘤分期法。邵鴻勛等報(bào)告32例膀胱腫瘤，CT掃描與病理相符合率達(dá)90．6％。CT掃描能清晰地顯示1厘米左右的膀胱腫瘤，可分辨出肌層、膀胱周圍的浸潤(rùn)，也能檢出盆腔增大的淋巴結(jié)。但CT卻不能判斷增大的淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移，這需要結(jié)合其他臨床情況綜合考慮。經(jīng)足背淋巴造影可以顯示腫大淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，對(duì)判斷有無轉(zhuǎn)移有幫助，但淋巴造影有時(shí)也很難解釋，會(huì)有一定的假陽性或假陰性率，膀胱癌的第一站淋巴結(jié)，髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，一般也不易顯影，并且淋巴造影是很細(xì)致費(fèi)時(shí)的檢查方法，迄今未能廣泛開展。經(jīng)腹實(shí)施超聲顯像在診斷膀胱腫瘤分期上也是一個(gè)無創(chuàng)性方法，在確定有無明顯肌層浸潤(rùn)率按王文成等報(bào)告(中華泌尿外科雜志，1987，8：152)可達(dá)84．8％。經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)超聲顯像對(duì)膀胱腫瘤的浸潤(rùn)準(zhǔn)確率達(dá)到93％(那顏群等，中華泌尿外科雜志，1986，7：347)，但這是對(duì)病人有痛苦的辦法，而且也不能檢出盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

　　靜脈泌尿系統(tǒng)造影在膀胱腫瘤的診斷上是必需的，主要目的是了解上尿路同時(shí)有腫瘤還是沒有。據(jù)張季倫等報(bào)告，膀胱腫瘤伴有泌尿系統(tǒng)其他器官相同腫瘤者占6．2％，Shinka報(bào)告519例膀胱腫瘤中有12例上尿路移行性上皮腫瘤(2．3％)，腎盂輸尿管移行上皮性腫瘤伴發(fā)膀胱腫瘤的機(jī)會(huì)更高。

　　尿細(xì)胞學(xué)檢查在膀胱腫瘤診斷上有一定意義，一般陽性率為80％。用于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)與尿內(nèi)檢查紅細(xì)胞同樣重要。對(duì)于工人暴露于致癌質(zhì)的人員進(jìn)行普查，癌細(xì)胞在尿內(nèi)可先于腫瘤出現(xiàn)。尿細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率也與腫瘤的惡性度有密切關(guān)系，分化好的乳頭狀瘤個(gè)別細(xì)胞可以象正常細(xì)胞一樣，呈成片的正常上皮細(xì)胞或“不典型”細(xì)胞。分化越良好的腫瘤細(xì)胞間粘附力大，不易脫落。有報(bào)告移行細(xì)胞癌一級(jí)陽性率僅10％，二級(jí)50％，三級(jí)90％，原位癌幾乎100％。泌尿系統(tǒng)炎癥或放射治療可以引起假陽性反應(yīng)。

　　流式細(xì)胞光度術(shù)(Flow cytomety FCM)是測(cè)量細(xì)胞DNM含量異常的另一種檢查膀胱腫瘤的細(xì)胞學(xué)方法。正常尿內(nèi)應(yīng)設(shè)有非整體干細(xì)胞系(aneuPloid stem cellline)；超二倍體細(xì)胞(hyperdiploid cell)應(yīng)少于10％；非整倍體細(xì)胞超過15％則可診斷為癌。非整倍體細(xì)胞增多與腫瘤惡性程度成正比。有報(bào)告乳頭狀瘤陽性率為31％，無浸潤(rùn)乳頭癌為86％，浸潤(rùn)性癌為92％，原位癌為97％。FCM陽性中有18例在12個(gè)月后膀胱鏡檢術(shù)見到腫瘤。但也有人認(rèn)為FCM比例尿細(xì)胞學(xué)檢查并無明顯優(yōu)越之處，而且FCM的設(shè)備甚為昂貴，不易普遍開展。

　　測(cè)定腫瘤細(xì)胞表面ABO(H)抗原對(duì)估計(jì)腫瘤的發(fā)展及預(yù)后有幫助。ABO(H)抗原存在于體內(nèi)多種上皮細(xì)胞表面，包括尿路移行上皮。一般采用特異性細(xì)胞粘附試驗(yàn)(specificredcellodherence test SRCA)，但此法在測(cè)定"O"血型病人時(shí)，對(duì)“H”抗原檢出率太低，假陽性率較高。近年多采用PAP法(double—bridge peroxidaseantiperoxdase method)，在檢測(cè)H抗原上明顯優(yōu)于SRCA。高期高級(jí)或晚期膀胱癌常失去細(xì)胞表面抗原，顯示預(yù)后不良。范杰、劉士怡等(中華泌尿外科雜志，1986，7：139)在報(bào)告雙PAP法研究中指出在表淺膀胱癌44例中，抗原陰性的22例，復(fù)發(fā)19例，發(fā)生浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的12例，死亡8例。而在抗原陽性的22例中，只3例復(fù)發(fā)其中浸潤(rùn)l例，死亡1例。說明腫瘤細(xì)胞表面ABO(H)抗原的預(yù)測(cè)對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。此法另一優(yōu)點(diǎn)是可以用原來的組織蠟塊進(jìn)行檢查，有利于作回顧性檢查。對(duì)于保存抗原的病人在治療上可多考慮保守性治療，即保留膀胱的手術(shù)；而在失去抗原的患者則可盡早考慮積極的手術(shù)。