一、創(chuàng)傷
各種機械性與損傷性創(chuàng)傷所致急性出血，原則上首先控制出血。但為了急救，也要爭取在手術(shù)前輸血，以便立即改善急性貧血狀況，提高對手術(shù)的耐受性。有嚴重血管損傷或內(nèi)臟破裂，如腹部大血管創(chuàng)傷、骨盆骨折合并臟器破裂、女性生殖器創(chuàng)傷等，均合并有大出血，常致病人迅速休克，故入院急診時，首要任務是抗休克。
�。ㄒ�)以最快速度建立輸血、輸液通道 盡可能在上肢與頸部，最好在上腔靜脈插管，既可保證輸液、輸血速度，又可測中心靜脈壓，也可避免輸入的液體在未入心臟前于手術(shù)野中流失。立即抽取血標本送作血型鑒定與交叉配血試驗。
�。ǘ�)快速推入平衡溶液及其他擴容劑 使血壓上升，等待輸血。
�。ㄈ�)大量、快速或加壓輸血 輸血量一般較大（3000～9000ml)，特別在開初幾小時內(nèi)，其速度可達100ml/min。
�。ㄋ�)在輸血同時應作有關檢查 如X線攝片、腹腔穿刺等，一旦明確出血部位，立刻進行止血措施，如結(jié)扎血管、修補組織或切除損傷器官或手術(shù)探查止血。
（五)留置導尿管 記錄每小時尿量，檢查尿液，包括pH值、潛血。
�。�)止血劑應用 必要時應用強心劑與利尿劑。
�。ㄆ�)大量輸血應注意�、俨豢赡苋繎眯迈r血，在絕大多數(shù)場合是用庫存血，而庫存血中血細胞與血漿成分均發(fā)生質(zhì)與量的變化。因此，在運用過程中必須進行血液成分的合理組合才能達到預期目的。②可能會出現(xiàn)各種不良反應。為此，隨時檢測受血者的血小板計數(shù)、血漿中游離血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣、血氣分析，心電圖等（見后)。
二、產(chǎn)科的大出血疾病
包括妊娠子宮破裂、異位妊娠、流產(chǎn)、胎盤性出血（前置胎盤、胎盤早期剝離)及產(chǎn)后出血等，為產(chǎn)科中極其險惡的疾病，如搶救不及時，往往致母嬰雙亡。由于妊娠婦女的血容量高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故對出血有較大耐受性。因此孕婦常在大量出血后才出現(xiàn)癥狀，這在搶救中，估計出血量時應注意此特點。另對胎兒而言，若在產(chǎn)前出血量超過1000ml，病死率增加一倍。故及早診斷、盡快輸血、補液及迅速手術(shù)為治療三大原則。
又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕婦血清中可有同種異型血型抗體，若輸入具有相應抗原的血液時，可能會引起溶血性輸血反應，使原發(fā)病惡化。因而在輸血前盡可能作有關不全抗體的檢測，根據(jù)其結(jié)果選擇適用制品。在等待輸血時期內(nèi)，應大量補液。若情況萬分緊急，無法再等待時，可輸用O型而抗A、抗B凝集素陰性或滴度最弱的血液，并且最好是Rh陰血之全血1000ml。若無此條件時，可用O型濃集紅細胞2～4u，再加用適量血漿。
三、上消化道出血
�。ㄒ�)胃及12指腸潰瘍出血 當出血量不多時，除應用各種止血措施外，可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多，紅細胞壓積少于30%，或患者年齡較大，可予全血或濃集紅細胞，以使血紅蛋白達到100～110g/L為宜。一般經(jīng)過上述處理后出血停止，血壓上升，心率減慢。但若輸血總量已達1000ml以上，癥狀并無改善，或上升之血壓在停止輸血后又下降時，應考慮手術(shù)治療。
�。ǘ�)肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血 出血量較大，一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良，代謝功能降低，對缺血耐受性較差，�？捎捎谘萘繙p少，長時間缺氧而導致肝功能進一步惡化而誘發(fā)肝性腦病。故應加速輸血、補液，糾正休克，同時積極配合止血措施。一般血紅蛋白在80g/L以上時，首先補給碳酸氫鈉林格液或5%葡萄糖生理鹽水，血壓不能維持時，應加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水腫或有腹水，應限止鈉鹽輸入，改用干凍血漿或白蛋白液，以糾正低蛋白血癥。若當時血紅蛋白在80g/L以下，應予輸血。
輸血應注意①由于肝功能不全及脾功能亢進，凝血機制多有缺陷，如血小板數(shù)低下，凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纖維蛋白原含量降低，因而輸新鮮全血最為適宜（以采血后24h內(nèi)新鮮血為佳)。②若無新鮮全血，可用濃集紅細胞加新鮮冰凍血漿。③若病情緊急，一時無新鮮血時，只能用庫存血。為防止枸櫞酸中毒及低鈣血癥、出血傾向、血氨劇增誘發(fā)肝昏迷，每輸1000ml血，應檢測一次血鈣、血小板計數(shù)、凝血酶原及部分凝血酶原時間、血氨含量。根據(jù)其結(jié)果酌情加用新鮮全血、濃集血小板、鈣劑、碳酸氫鈉及谷氨酸或精氨酸。④輸血用量以達到血紅蛋白維持在120～140g/L較好，為的是若在數(shù)日內(nèi)再次出血，再用晶體或膠體液恢復血容量時有較好耐受性。
四、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)
是一種多種原因引起的臨床綜合征，也是許多疾病的一個共同的中間過程（處理方法參看第42章)。
五、急性溶血
各種原因引起的紅細胞在血管內(nèi)大量破壞，起病急、病情發(fā)展快者常需緊急處理。因其溶血機理不同，處理上也不盡相同。
�。ㄒ�)免疫性溶血性貧血 免疫性溶血性貧血一般為慢性，不需輸血，尤其是自身免疫性溶血性貧血（AIHA)。由于體內(nèi)有自身性抗體存在，不僅破壞自身紅細胞，還與外來紅細胞發(fā)生反應，因而盡量不予輸血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血發(fā)作；亦有病人甚至出現(xiàn)再障危象——骨髓抑制、全血細胞減少；有些病人，骨髓未受抑制，仍呈紅系統(tǒng)增生圖象，但網(wǎng)織紅細胞極度低下。這類病人常呈嚴重貧血，血紅蛋白低于20g/L，出血傾向嚴重，甚至發(fā)生貧血性心臟病及心力衰竭，病死率甚高，此時輸血治療成為搶救生命的重要措施。雖然已探明此時輸入的紅細胞也同樣遭到迅速破壞，但其生存期比病人自己的紅細胞稍長些。借助外來紅細胞這一短暫的生存期力圖維持患者基本氧量的需求，在其他治療（包括排除誘因等)產(chǎn)生作用前，使病人渡過危機，挽回生命。這類病人進行輸血前的配血時需考慮兩人問題。①要確定病人血清中是否有同種抗體；②自身抗體之特異性。由于溫性抗體可與所有紅細胞發(fā)生反應，從而可以干擾同種異型抗體的檢測，從而增加了由于血型不合引起溶血反應的危險。在這種情況下可用自身紅細胞吸附法進行配血。醫(yī)學.全在線zxtf.net.cn
輸血時應注意①輸血速度要慢，并嚴密觀察患者情況，必要時動態(tài)檢查病人血漿游離血紅蛋白含量，若急劇增加，則應停止輸成分血；②對冷性抗體者輸血時，應予保溫措施；③在血中加氟美松2～5mg，以減少反應；④輸血量以達到血紅蛋白在60g/L為宜；⑤以輸用洗滌紅細胞為主，若無條件亦應用濃集紅細胞。
�。ǘ�)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH) PNH患者紅細胞膜上的缺陷使其對血清中的補體溶血作用異常敏感，致使紅細胞易于溶破，出現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血性貧血。在服用某些藥物、過勞、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血發(fā)作、導致患者極度貧血，以致危及生命，此時必須予以輸血治療。輸血目的是①改善貧血癥狀，供應需氧量；②抑制異常紅細胞增生，從而阻止急性溶血發(fā)作。然輸用全血易引起嚴重溶血反應，這種反應并非由于紅細胞本身抗原-抗體反應所致，而是全血中的白細胞與血小板發(fā)生抗原反應，激活了液相中補體成分。因此只能輸用洗滌紅細胞、冰凍紅細胞。若無條件制備上述紅細胞，至少得輸用濃集紅細胞。
�。ㄈ�)6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD)缺乏所致的急性溶血 如藥物性溶血、蠶豆病，在我國并不少見。G-6PD在保持紅細胞穩(wěn)定性和抵抗藥物氧化作用中發(fā)揮重要作用。當其缺乏或活性下降時，每于服用或接觸誘發(fā)物（某些藥物或蠶豆)后出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，其時癥狀兇險，除立即與誘發(fā)物脫離接觸、予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜滴以終止繼續(xù)溶血外，輸血仍為治療本病主要措施，�？墒共∏檠杆俚玫礁纳�。輸血的指征依病情與血源而定。血紅蛋白降至30g/L以上，神志不清楚、腦缺氧征明顯時，應立即給予輸新鮮全血。輸血量為10～20ml/kg體重，連續(xù)輸用2～3日。輸血時加入地塞米松，每100ml血液中加入1～2mg，以便減輕溶血、減少輸血反應。在蠶豆病高發(fā)地區(qū)選擇供血員，首先要排除病孩的母親，除非已作過G-6PD活性檢測證明系正常者，因本病系不完全顯性性聯(lián)遺傳性疾患。異�；騺碓从谀赣H，她們在臨床上有時可無異常表現(xiàn)，若輸入母血后，有可能接觸患者體內(nèi)殘存的誘發(fā)物或其他尚未明確的機制，觸發(fā)再次溶血，造成嚴重后果。其次，對每例供血員亦應作G-6PD活性測定。
