轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤

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　　轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水，提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病，預(yù)后極差。

【診斷】　返回

　　作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢。胸部CT也有助于診斷（圖1)。

　　1.胸水細(xì)胞學(xué)檢查　 根據(jù)臨床觀察，胸水細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷惡性胸水的準(zhǔn)確度為40%～87%。有許多因素可影響細(xì)胞學(xué)檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細(xì)胞學(xué)檢查不會(huì)是陽(yáng)性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸水檢查的結(jié)果，例如肺鱗狀上皮細(xì)胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細(xì)胞學(xué)檢查多為陰性；淋巴瘤病人的細(xì)胞學(xué)檢查有75%陽(yáng)性，而霍奇金病只有25%為陽(yáng)性。胸水細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率腺癌較肉瘤高。③采送的標(biāo)本愈多，陽(yáng)性結(jié)果的百分率愈高。④如胸水的細(xì)胞塊和胸水殘?jiān)�都送作檢查，則其陽(yáng)性率較只用一種為高。⑤陽(yáng)性診斷的百分比與實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員的技巧有關(guān)。

圖1 右肺上葉鱗癌切除術(shù)二年后，右上胸壁轉(zhuǎn)移癌的CT片

　　胸水的細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞及對(duì)其作出病理分類(lèi)。經(jīng)驗(yàn)表明，如為腺癌，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現(xiàn)，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。

　　2.胸膜穿刺活檢　 一般認(rèn)為，胸水細(xì)胞學(xué)檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽(yáng)性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實(shí)踐中，對(duì)懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應(yīng)先作細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)檢查結(jié)果為陰性，則應(yīng)為此病人作穿刺胸膜活檢，同時(shí)再送一次胸水標(biāo)本作細(xì)胞學(xué)檢查。

　　3.其他診斷化驗(yàn)　 近年來(lái)，建議在胸水中測(cè)定各種腫瘤標(biāo)志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類(lèi)抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β₂-小球蛋白。一般認(rèn)為，這些腫瘤標(biāo)志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標(biāo)志之間常有交疊，故這些標(biāo)志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據(jù)。近年，用一組單克隆抗體對(duì)胸水細(xì)胞作免疫化學(xué)染色，對(duì)診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開(kāi)發(fā)。

　　分析胸水細(xì)胞內(nèi)的染色體有時(shí)奏效。惡性細(xì)胞有更多的染色體和有標(biāo)志的染色體，即結(jié)構(gòu)畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時(shí)，胸水細(xì)胞的染色體分析可能有效。

　　4.胸膜活檢　 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸穿胸膜或其他化驗(yàn)檢查均無(wú)診斷結(jié)果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結(jié)核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個(gè)月；如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應(yīng)考慮開(kāi)胸作胸膜活檢。術(shù)中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術(shù)。

【治療措施】　返回

　　治療惡性胸腔積液病人，首先明確其原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。出現(xiàn)惡性胸水說(shuō)明已全身播散，惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人在全身化療后，40%病例消失，對(duì)小細(xì)胞肺癌作全身化療，也不35%病人的胸水被控制。

　　75%有惡性胸水病人的原發(fā)腫瘤來(lái)源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原發(fā)腫瘤大多數(shù)來(lái)自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查后仍未能找至原發(fā)肺瘤的線索，則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時(shí)間有限，沒(méi)有必要為尋找原發(fā)腫瘤而長(zhǎng)期住院及多方檢查增加風(fēng)約有6%的病人從未找到原發(fā)腫瘤。

　　化學(xué)性胸膜固定術(shù)：對(duì)不宜作全身化療或全身化療無(wú)效的病人，應(yīng)考慮做化學(xué)性胸膜固定術(shù)，其目的是消滅胸膜腔，以防胸水積蓄，而不是使腫瘤體積變小。因此，此術(shù)只適于那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無(wú)癥狀，則不必為消除胸水而給病人增加。病人由于腫瘤擴(kuò)散已處于臨終狀態(tài)，也沒(méi)有必要安放胸腔引流。對(duì)因胸腔積液引起癥狀的病人，經(jīng)胸穿抽液后癥狀緩解，則慶考慮做胸膜固定術(shù)。做胸膜固定術(shù)之前，要評(píng)價(jià)縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側(cè)，說(shuō)明同側(cè)肺已不能正常膨脹，同側(cè)胸腔負(fù)壓升高，也不會(huì)接觸，故不宜做胸膜固定術(shù)。

　　化學(xué)性胸膜固定術(shù)是將某種藥劑注入胸膜腔內(nèi)，引起劇烈的化學(xué)反應(yīng)，造成壁層和臟層融合相粘，使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應(yīng)安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化劑后壁層和臟層胸膜相互粘連。

　　硬化劑的選擇：目前，已有多種硬化劑可供選擇，例如抗癌藥劑氮芥、爭(zhēng)光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四環(huán)素和小棒狀桿菌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明四環(huán)素是最有效的硬化劑，阿的平的長(zhǎng)期療效欠佳，胸膜腔內(nèi)注入滑石粉可引起嚴(yán)重肺炎，抗癌藥物引起全身性胸痛、發(fā)熱，且療效不佳。

　　操作技術(shù)：為病人作化學(xué)性胸膜固定術(shù)前，應(yīng)該先安置胸腔閉式引流，盡量排出胸水。如果經(jīng)24h水封瓶閉式引流后肺仍不膨脹，然后采用負(fù)壓吸引，快速排水，對(duì)慢性胸腔積液的病人，有可能并發(fā)再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復(fù)張，則禁忌為病人做胸膜固定術(shù)。否則，它只會(huì)使 臟層胸膜更加增厚，進(jìn)一步損害胸膜下的肺臟。

　　一旦肺完全復(fù)張，就爭(zhēng)取做胸膜固定術(shù)，百不必推遲到停止胸腔引流時(shí)才做。鑒于注射硬化劑時(shí)引起劇痛，在注入四環(huán)素前，應(yīng)給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內(nèi)注射后10～15min期間讓病人經(jīng)常改變體位，使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環(huán)素20mg計(jì)算，將其稀釋成50ml溶液，經(jīng)胸管注入胸膜腔內(nèi)。繼再經(jīng)胸管注入15ml生理鹽水，沖出四環(huán)素殘留液。

　　注入四環(huán)素后，立即夾信胸管2h，令病人轉(zhuǎn)變體位；仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)位和坐位，使四環(huán)素認(rèn)接觸所有胸膜的表面，然后開(kāi)放胸管，連接負(fù)壓-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH₂O)最少連續(xù)吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四環(huán)素的作用在于它引起劇烈的炎性反應(yīng)，使臟層和壁層胸膜相互粘連，消滅胸膜腔。

　　化學(xué)性胸膜固定術(shù)在適當(dāng)選擇的病例，可達(dá)80%～90%的成功率，胸膜固定術(shù)失敗的病例，是那些縱隔移向積液一側(cè)和經(jīng)胸管引流后肺不能復(fù)張的病人。

　　胸穿：一系列間斷的治療性胸穿排液對(duì)惡性胸腔積液病人的療效有限，治療性胸穿后1～3d內(nèi)胸水又出現(xiàn)。此外，反復(fù)多次胸穿會(huì)消耗蛋白，據(jù)計(jì)算，抽出2000ml胸水（400g/L)使病人喪失80g蛋白。反復(fù)胸穿造成胸液分隔，給以后做胸膜固定術(shù)帶來(lái)困難。因此，治療性胸穿更適合于那些晚期病例，其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復(fù)張不宜做胸膜固定術(shù)的病例也可考慮做治療性胸穿排液。

　　胸膜切除術(shù)：下列情況應(yīng)考慮做胸膜切除術(shù)：①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人，擬診斷性開(kāi)胸術(shù)的同時(shí)，可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確，為防止惡性胸液再出現(xiàn)，也應(yīng)考慮將壁層胸膜剝除。③持續(xù)有胸腔積液并引起癥狀，同側(cè)肺塌陷的病人，應(yīng)剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例，胸膜切除術(shù)可有效地控制胸水，但手術(shù)死亡率約10%。一般情況尚好，原發(fā)腫瘤發(fā)展較慢或已控制，胸液引起癥狀的病人，才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術(shù)。

【病因?qū)W】　返回

　　有三種3腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，引起惡性胸水，約占全部惡性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。轉(zhuǎn)移性卵巢癌占6%。肉瘤，特別是黑色素瘤占了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發(fā)癌。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機(jī)制（表1)。按Light的意見(jiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，增加胸膜表面滲透性，使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。

　　在大多數(shù)轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機(jī)制可能是降低從胸膜腔內(nèi)清除蛋白的能力。從惡性胸水病人胸腔引出的淋巴液量較結(jié)核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結(jié)，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。

　　一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠(yuǎn)端的肺組織變?yōu)椴粡�，而其余肺組織過(guò)渡膨脹或同側(cè)胸廓內(nèi)陷，均可導(dǎo)致胸腔負(fù)壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠(yuǎn)端肺炎，則可形成類(lèi)肺炎胸腔積液。

表1 惡性腫瘤引起胸水的機(jī)制

　　胸導(dǎo)管被腫瘤堵塞也可引起乳 糜胸，大部分非創(chuàng)傷性乳 糜胸是繼發(fā)于腫瘤侵犯胸導(dǎo)管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環(huán)和肺循環(huán)的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人的胸水，也可能由于低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療后造成。

　　在支氣管肺癌病人，其胸膜轉(zhuǎn)移是由于肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤栓子流入同側(cè)臟層胸膜，而壁層胸膜轉(zhuǎn)移是臟層胸膜轉(zhuǎn)移的延伸。兩側(cè)胸膜如有轉(zhuǎn)移，說(shuō)明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉(zhuǎn)移灶再轉(zhuǎn)移而來(lái)。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸水，最常見(jiàn)的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關(guān)，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸水時(shí)并無(wú)癥狀，胸水量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)��?cè)；如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無(wú)移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤；如果縱隔移向胸水的一側(cè)，說(shuō)明患側(cè)胸腔負(fù)壓較健側(cè)高，胸膜固定術(shù)再難以奏效�！� 

　　在疾病發(fā)展過(guò)程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸水，所有細(xì)胞類(lèi)型均可引起胸水，但最常見(jiàn)者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，也有雙側(cè)者。

　　約50%乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人有胸水，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側(cè)。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸水的平均時(shí)間為2年，少數(shù)病例長(zhǎng)到20年。

　　淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結(jié)受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。

　　惡性胸水屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來(lái)判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸水可能為血性，但50%惡性胸水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×10⁹/L（10000/mm³)，其細(xì)胞分類(lèi)主要是小淋巴細(xì)胞，其他如多核細(xì)胞或中性細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞不常見(jiàn)。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內(nèi)，預(yù)后差，平均生存時(shí)間為1個(gè)月。10%惡性胸水的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。

【預(yù)后】　返回

　　惡性胸膜腔積液病人的預(yù)后很差， Chernow報(bào)道96例病人，確診后平均生存時(shí)間只有3.1個(gè)月，54%在1個(gè)月內(nèi)死亡，6個(gè)月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時(shí)間為7.3個(gè)月。目前，為延長(zhǎng)病人的生命尚無(wú)有效措施。