食管癌

【概述】　返回

　　食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2％。全世界每年約有20萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)，因食管癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。但近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢。食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。但確切原因不甚明了，有待研究探討。

【診斷】　返回

　　對任何可疑病例都應(yīng)做食管吞鋇x線檢查，早期食管癌x線征 象有①局限性粘膜皺襞增粗和斷裂。②局限性食管壁僵硬。③局限性小的充盈缺損。④小龕影。晚期多為充盈缺損，管腔狹窄或梗阻。對高度懷疑又未能明確者，應(yīng)行食管鏡檢并活組織檢查。食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查及放射性同位素³²P，有助于癌的早期診斷。

【治療措施】　返回

　　正常食管上皮細胞的增生周期在人體消化道中是最長的。食管基底細胞由重度增生到癌變的過程大約需要1～2年的時間；早期食管癌（細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，而X線食管粘膜造影正�；騼H有輕度病變)變成晚期浸潤癌，通常需要2～3年，甚至更長時間；個別病例甚至可“帶癌生存”達6年以上。因此，食管癌的早期治療效果良好。即使是晚期病倒，若治療得當(dāng)，也可向好的方面轉(zhuǎn)化。一般對較早期病變宜采用手術(shù)治療；對較晚期病變，且位于中、上段而年輕較高或有手術(shù)禁忌證者，則以放射治療為佳。

　�。ㄒ�)手術(shù)治療　 

　　外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。下段癌腫手術(shù)切除率 在90％，中段癌在50％，上段癌手術(shù)切除率平均在56．3％～92．9％。

　　手術(shù)的禁忌癥為①臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。②有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。除上述情況外，一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。另外，根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進食困難而采用 食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。

　�。ǘ�)放射治療

　　食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進半流質(zhì)或順利進流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移、無氣管侵犯、無食管穿孔和出血征象、病灶長度＜7～8cm而無內(nèi)科禁忌證者，均可作根治性放療。其他病人則可進行旨在緩解食管梗阻、改善進食困難、減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存期的姑息性放療。

　�。ㄈ�)藥物治療

　　1.化學(xué)藥物治療　 食管癌的細胞增生周期約7天，較正常食管上皮細胞周期稍長。理論計算其倍增時間約10天，故其增生細胞較少，而非增生細胞較多。因此目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。最常用的藥物有博來霉素（BLM)、絲裂霉素C（MMC)、阿霉素（ADM)、5-氟尿嘧啶（5-Fu)、甲氨喋呤（MTX)、環(huán)已亞硝脲（CCNU)、丙咪腙（MGAG)、長春花堿酰胺（VDS)、鬼臼乙叉甙（VP-16)，以及順氯氨鉑（DDP)，單一藥物化療的緩解率在15%～20%，緩解期為1～4個月。聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和BLM為主的聯(lián)合化療方案，有效率多數(shù)超過30%，緩解期6個月左右。聯(lián)合化療不僅用于中晚期食管癌，也用于與手術(shù)和放療的綜合治療。目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BML以及DDP-ADM-5-Fu等。臨床觀察，DDP、5-Fu和BLM等化療藥物具有放射增敏作用，近10年來將此類化療藥物作為增敏劑與放療聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的療效。

　　2.中藥治療　 目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)應(yīng)用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細胞CaEs-17株有明顯細胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有捳作用。臨床應(yīng)用也證明有一定療效。

【病因?qū)W】　返回

　　食管癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。

　�。ㄒ�)亞硝胺類化合物和真菌毒素 現(xiàn)已知有近30種亞硝胺能誘發(fā)動物腫瘤。國內(nèi)也已成功地應(yīng)用甲芐亞硝胺、肌胺酸乙酯亞硝胺、甲戊、亞硝胺和二乙基亞胡胺等誘發(fā)大鼠的食管癌。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺含量顯著增高，且和地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關(guān)這些物質(zhì)在胃內(nèi)易合成致癌物質(zhì)亞硝胺。

　　（二)食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用 食管損傷及某些食管疾病可以促發(fā)食管癌。在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門失弛緩癥、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的發(fā)病率較一般人群為高。據(jù)推測乃是由于食管內(nèi)滯留而致長期的慢性炎癥、潰瘍，或慢性刺激，進而食管上皮增生，最后導(dǎo)致癌變。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)地區(qū)的居民有進食很燙的飲食、飲烈酒、吃大量胡椒、咀嚼檳榔或煙絲的習(xí)慣，這些食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮細胞增生。動物實驗證明，彌漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病變。

　�。ㄈ�)營養(yǎng)不良和微量元素缺乏 攝入動物蛋白不足和維生素A、B₂、C缺乏，是食管癌高區(qū)居民飲食的共同特點。但大多營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，食管癌并不高發(fā)，故這不可能是一個主導(dǎo)因素。

　�。ㄋ�)遺傳因素 食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家庭性聚集現(xiàn)象。在我國山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有陽性家族史者約占1/4～1/2。在高發(fā)區(qū)內(nèi)有陽性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。

【病理改變】　返回

　　食管癌的病變部位，我國各地報告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%)，下段次之（24.95%～38.92%)，上段最少（2.80％～14.0%)。在我院622例中，中段者占68.90%，下段者占26.40%，上段者占4.70%。

　�。ㄒ�)臨床病理分期及分型

　　1.臨床病理分期 食管癌的臨床病理，對治療方案的選擇及治療效果的評定有重要意義。1976年全國食管癌工作會議制訂的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)如表18-7。

表18-7 食管癌的臨床病理分期

　　2.病理形態(tài)分型

　　(1)早期食管癌的病理形態(tài)分型：早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

　　(2)中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型：可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。其中髓質(zhì)型開發(fā)程度最高。少數(shù)中、晚期食管癌不能為歸入上述各型者，稱為未定型。

　　3.組織學(xué)分型

　　(1)鱗狀細胞癌：最多見。

　　(2)腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。

　　(3)未分化癌：較少見，但惡性程度高。

　　食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。

　�。ǘ�)食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式

　　1.食管壁內(nèi)擴散 食管癌旁上皮的底層細胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。癌細胞還常沒食 管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。

　　2.直接浸潤?quán)徑�器�? 食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠。下段食管癌常可累及賁門及心包。

　　3.淋巴轉(zhuǎn)移 比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、賁門周圍及胃左動脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌�？赊D(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。

　　4.血行轉(zhuǎn)移 多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝（約占1/4)與肺（約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。

【流行病學(xué)】　返回

　　（一)發(fā)病率和死亡率 本病發(fā)病情況在不國家（或二區(qū))相差懸殊，即使在同一國家的不同地方或不同民族之間也可有明顯差異。歐、美和大洋洲諸國的食管癌發(fā)病率一般在2～5/10萬（但法國例外，達13.6/10萬)，前蘇聯(lián)的中亞地區(qū)高達100/10萬以上。亞洲諸國家的發(fā)病率為1.2～32/10萬，但伊朗的黑海沿岸地區(qū)則高達100/10萬能以上。

　　據(jù)我國29個省、市、自治區(qū)8億5千多萬人口的調(diào)查，在1974～1978年間，約有70萬人死于惡性腫瘤，其中死于食管癌者15.7萬（占22.4%)，僅次于胃癌（占22.8%)。在各種惡性腫瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占40.55%)、蘇、贛、冀、陜、皖、川、鄂和北京9個省、市。目前我國是世界上食管癌死亡率最高的國家之一，年平均死亡率為14.59/10萬，其中以云南省最低（1.05/10萬)，河南省最高（32.22/10萬)。

　�。ǘ�)性別和年齡 本病的男女發(fā)病率國外報道相差懸殊，男女之比為1.1～17：1。據(jù)我國各地普查資料，男女發(fā)病率比例1.3～2.7：1。

　　發(fā)病年齡以高年齡組為主。35歲以前的構(gòu)成比很小，35以后隨年齡增長而構(gòu)成比增高。以60～64歲組最高（17.95%)，其次為65～69歲組，70歲以后逐漸降低。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)食管癌的早期癥狀

　　1.咽下梗噎感 最多見，可自選消失和復(fù)發(fā)，不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生，故易被誤認(rèn)為功能性癥狀。

　　2.胸骨后和劍突下疼痛 較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

　　3.食物滯留感染和異物感 咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附 于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。

　　4.咽喉部干燥和緊縮感 咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。

　　5.其他癥狀 少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。

　　（二)食管癌的后期癥狀

　　1.咽下困難 進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。

　　2.食物反應(yīng) 常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。

　　3.其他癥狀 當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時，吞咽液體時�？僧a(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。

　　（三)體征

　　 早期體征要缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。

　�。ㄋ�)臨床分期

　　 1987年國際抗癌聯(lián)盟（UICC)對食管癌的TNM分明作了修訂。

　　1.原發(fā)腫瘤（T)分期 Tx 原發(fā)腫瘤不能評估；To 原發(fā)腫瘤大小、部位不詳；Tis 原位癌；T1 腫瘤浸潤食管粘膜層或粘膜下層；T2　 腫瘤浸潤食管肌層；T3　 腫瘤浸潤食管外膜；T4　 腫瘤侵犯食管鄰近結(jié)構(gòu)（器官)。

　　2.區(qū)域淋巴結(jié)（N)分期 Nx　 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估；No　 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1　 區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

　　3.遠處轉(zhuǎn)移（M)分期　 Mx  遠處轉(zhuǎn)移情況不詳；Mo　 無遠處轉(zhuǎn)移；M1　 有遠處轉(zhuǎn)移。

　　4.TNM分期

【輔助檢查】　返回

　　（一)X線鋇餐檢查　 食管X線鋇餐檢查可顯示鋇劑在癌腫點停滯，病變段鋇流細窄；食管壁僵硬，蠕動減弱，粘膜紋變粗而紊亂，邊緣毛糙；食管腔狹窄而不規(guī)則，梗阻上段輕度擴張，并可有潰瘍壁龕及棄盈缺損等改變。常規(guī)X線鋇餐檢查常不易發(fā)現(xiàn)淺表和小癌腫。應(yīng)用甲基纖維素鈉（sodium methyl cellulose)和鋇劑作雙重對比造影，可更清楚地顯示食管粘膜，提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率。

　�。ǘ�)纖維食管胃鏡檢查　 可直接觀察癌腫的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。

　�。ㄈ�)食管粘膜脫落細胞學(xué)檢查　 應(yīng)用線網(wǎng)氣囊雙腔管細胞采集器吞入食管內(nèi)，通過病變段后充氣膨脹氣囊，然后緩緩將氣囊拉出。取網(wǎng)套擦取涂片作細胞學(xué)檢查，陽性率可達90%以上，常以發(fā)現(xiàn)一些早期病倒，為食管癌大規(guī)模普查的重要方法。

　�。ㄋ�)食管CT掃描檢查　 CT掃描可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管壁厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。

　�。ㄎ�)其他檢查方法　 應(yīng)用甲苯胺藍或碘體內(nèi)染色內(nèi)鏡檢查法對食管癌的早期診斷有一定的價值。此法具有簡便易行，定位和確定癌腫范圍準(zhǔn)確等優(yōu)點。

【鑒別診斷】　返回

　　本病應(yīng)與下列疾病鑒別：

　�。ㄒ�)食管賁門失弛緩癥 患者多見于年輕女性，病程長，癥狀時輕時重。食管鋇餐檢查可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄，應(yīng)用解痙劑時可使之?dāng)U張。

　�。ǘ�)食管良性狹窄 可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍等引起的瘢痕所致。病程較長，咽下困難發(fā)展至一定程度即不再加重。經(jīng)詳細詢問病史和X線鋇餐檢查可以鑒別。

　�。ㄈ�)食管良性腫瘤 主要為少見的平滑肌瘤，病程較長，咽下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。

　�。ㄋ�)癔球癥 多見于青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常由精神因素誘發(fā)。本病實際上并無器質(zhì)性食管病變，亦不難與食管癌鑒別。

　�。ㄎ�)缺鐵性假膜性食管炎 多為女性，除咽下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現(xiàn)。

　　（六)食管周圍器官病變　 如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。

【預(yù)防】　返回

　　1.改變不良飲食習(xí)慣，不吃霉變食物，少吃或不吃酸菜。

　　2.改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽含量。

　　3.推廣微量元素肥料，糾正土壤缺鉬等微量元素狀況。

　　4.應(yīng)用中西藥物和維生素B2治療食管上皮增生，以阻斷癌變過程。積極治療食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管憩室等與食管癌發(fā)生相關(guān)的疾病。

　　5.易感人群監(jiān)視，普及防癌知識，提高防癌意識。

【預(yù)后】　返回

　　食管癌患者的預(yù)后總的來說是鱗狀細胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于 潰瘍型、髓質(zhì)型。早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者5年生存率60％，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但國外報道食管癌預(yù)后甚劣，5年存活率不到5％。