�。ǘ�)肺部病變 肺部病變的X線表現(xiàn)是大體病理改變在X線上的反映，從以下幾方面討論：
1.滲出與實變 機體的急性炎癥反應主要表現(xiàn)是滲出（exudation)。滲出性病變的范圍不同，在X線上表現(xiàn)為密度不太高的較為均勻的云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無清楚界限（圖3-1-10)。肺部急性炎癥進展至某一階段，肺泡內氣體即被由血管滲出的液體、蛋白及細胞所代替，形成滲出性實變（consolidation)。滲出是產生實變常見原因之一。實變在大體病理上為肺泡內的空氣被病理性液體或組織所代替。這些病理液體可以是炎性滲出液、血液及水腫液。見于肺炎、滲出性結核、肺出血及肺水腫等。由于病理性液體可以通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延。因而病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界，而呈逐漸稱行狀態(tài)。實變可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實變，則形成單一的片狀致密影，邊緣模糊，密度較均勻。多處不連續(xù)的實變，隔以含氣的肺組織，則形成多數(shù)小片狀致密影，邊界模糊。小范圍的實變隨病變的進展可成為大片實變。如實變占據(jù)整個肺葉，其邊界至葉間胸膜，則形成邊緣銳利以葉間胸膜為界的全葉性實變（圖3-1-11)。實變中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)較淡。以漿液滲出或水腫為主的實變密度較低；以膿性滲出為主的實變密度較高；以纖維素滲出為主的實變密度最高。當實變擴展至肺門附近，則較大的含氣支氣管與實變的肺組織常形成對比，而在實變的影像中可見到含氣支氣管分支影，稱支氣管氣像（air bronchogram)。
圖3-1-10 滲出性病變
兩肺浸潤型肺結核，兩肺第1～2前肋間出現(xiàn)邊
緣模糊、密度不太高的云絮狀影
圖3-1-11 肺實變（右中葉大葉性肺炎)
相當于右肺中葉密度均勻增高，后前位上，上緣清楚，下緣模糊，側位上呈三角形致密影，尖端在肺門區(qū)
炎性滲液形成的實變，經治療多數(shù)或在1～2周內吸收。在吸收過程中，由于炎性滲出液并非同時吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點。
肺出血或肺泡性水腫所形成的實變，其形態(tài)可與肺炎相似，但其演變較炎性實變快，經適當處理，可在數(shù)小時或1～2日內完全消失。
2.增殖 肺的慢性炎癥在肺組織內形成肉芽組織，為增殖性病變（proliferation)。由于增殖的成分多為細胞和纖維，故病變與周圍正常肺組織分界清楚。常見于肺結核和各種慢性肺炎。
增殖性病變在X線片上一般不大。多局限于腺泡（呼吸小葉)范圍內，呈結節(jié)狀，稱為腺泡結節(jié)樣病變。其密度較高，邊緣較清楚，呈梅花瓣樣，沒有明顯的融合趨勢，甚至多數(shù)病灶聚集在一起時，各個病灶的界限也較清楚。
3.纖維化 肺的纖維化（fibrosis)，可分為局限性和彌漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎癥的后果和愈合表現(xiàn)。見于吸收不全的肺炎、肺膿腫和肺結核等。肺組織破壞后，代之以纖維結締組織，但病變較局限，對肺功能影響不大。反復發(fā)作且范圍廣泛的肺結核，也可發(fā)生較廣泛的纖維化。
彌漫性纖維化常廣泛累及肺間質，對肺功能影響較大。多見于彌漫性間質肺炎、塵肺、特發(fā)性肺間質纖維化、放射性肺炎、組織細胞增大癥及結締組織病等。
范圍較小的纖維化，X線表現(xiàn)為局限性索條狀影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同，多見于肺結核及慢性炎癥。
病變較大被纖維組織代替后，收縮形成密度高、邊緣清楚的塊狀影。病變累及1～2個肺葉，可使部分肺組織發(fā)生瘢痕性膨脹不全，形成大片致密影，密度不均，其中可見密度更高的索條狀影，有時可見由支氣管擴張形成的低密度影。周圍器官可被牽拉移位，如氣管、縱隔向患側移位，上肺野大量纖維化可拉肺門上提，使下肺野的紋理伸直呈垂柳狀，多見于慢性肺結核及塵肺。
彌漫性纖維化依病變程度不同可表現(xiàn)為紊亂的索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門區(qū)向外伸展，直至肺野外帶，同正常紋理不同。在網(wǎng)狀影像的背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結節(jié)狀影，稱網(wǎng)狀結節(jié)病變，多見于塵肺及慢性間質性肺炎。
4.鈣化 鈣化（calcification)，一般發(fā)生于退行性變或壞死組織內，多見于肺或淋巴結干酪樣結核灶的愈合。某些腫瘤組織內或襄腫壁也可鈣化，如肺錯構瘤、肺包蟲病等。塵肺時肺門淋巴結、肺胞漿菌病及肺內轉移性骨肉瘤也可發(fā)生鈣化。
鈣化X線表現(xiàn)為高密度影，邊緣銳利，形狀不一。可為斑點狀、塊狀或球形，呈局限或彌散分布。肺內愈合的結核灶多位于兩肺上野，形狀不定，常伴有不規(guī)則的肺門淋巴結鈣化。肺錯構瘤內可以發(fā)生“爆玉米花”樣鈣化。塵肺時肺門淋巴結的鈣化常為蛋殼樣。
5.腫塊 肺腫瘤以形成腫塊（mass)為特征。肺良性腫瘤多有包膜，呈邊緣銳利光滑的球形腫塊，生長慢，一般不發(fā)生壞死。肺含液囊腫的X線表現(xiàn)與良性腫瘤不易區(qū)分，但含液囊腫可隨深呼吸運動而有形態(tài)的改變。惡性腫瘤多無包膜，呈浸潤性生長，故邊緣多不銳利，并可有短細毛剌伸出。由于生長不均衡，其輪廓常呈分葉狀或有臍樣切跡（圖3-1-12)。生長快，可發(fā)生中心壞死。
圖3-1-12 肺腫塊
右肺外圍型肺癌,腫塊呈分葉狀，邊緣清楚，密度均勻
肺轉移性腫瘤常表現(xiàn)為多發(fā)、大小不等的球形病變。
非腫瘤性病變如結核球及炎性假瘤，也可形成腫塊影，類似腫瘤，應結合其他X線表現(xiàn)及臨床資料鑒別。
6.空洞與空腔 空洞（cavity)為肺內病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經引流支氣管排出而形成。X線表現(xiàn)為大小與形狀不同的透明區(qū)（圖3-1-13)。見于肺結核的干酪樣壞死病變、肺膿腫、肺癌及某些真菌病�？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肺膿腫、肺癌及某些真菌病�？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或洞壁周圍的薄層肺不張所形成。依病理變化可分為三種：
�。�1)蟲蝕樣空洞：又稱無壁空洞，是大片壞死組織內的空洞，較小，形狀不一，常多發(fā)，洞壁為壞死組織。X線表現(xiàn)為實變肺野內多發(fā)小的透明區(qū)。輪廓不規(guī)則，如蟲蝕狀。見于干酪性肺炎。
圖3-1-13 空洞的三種形態(tài)
（2)薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為境界清晰、內壁光滑的圓形透明區(qū)。一般空洞內無液面，周圍很少有實變影。常見于肺結核。
�。�3)厚壁空洞：洞壁厚度超過3mm。X線上，空洞呈形狀不規(guī)則的透明影，周圍有密度高的實變區(qū)。內壁凹凸不平或光滑整齊。多為新形成的空洞。見于肺膿腫、肺結核及肺癌。結核性空洞常無或僅有少量液體，而肺膿腫的空洞內多有明顯的液面。癌瘤內形成的空洞其內壁多不規(guī)則，呈結節(jié)狀。
空腔（air containing space)是肺內腔隙的病理性擴大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等。空腔的X線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，但較空洞壁薄，一般腔內無液面，周圍無實變。襄狀支氣管擴張亦屬空腔，但其中可見液面，周圍可見炎性實變。
7.肺間質病變 肺間質病變是發(fā)生在肺間質的彌慢性病變，主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內沒有或僅有少許病變。
許多肺部疾病和某些全身性疾病可發(fā)生肺間質病變。如感染（包括細菌、病毒和霉菌)、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺結核、寄生蟲病、組織細胞病X、塵肺、結締組織病、特發(fā)性間質纖維化、熱帶嗜伊紅細胞增多癥以及間質性肺水腫等。
肺間質病變的X線表現(xiàn)與肺實質病變不同，多表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結節(jié)狀影。有時網(wǎng)狀影與小結節(jié)狀影同時存在。診斷應結合臨床病史及其他檢查。
�。ㄈ�)胸膜病變
1.胸腔積液 多種疾病可累及胸膜產生胸腔積液（pleural effusion)，病因不同，液體的性質也不同。胸膜炎可產生滲出液；化膿性炎癥則為膿液；心腎疾病、充血性心力衰竭或血漿蛋白過低，可產生漏出液；胸部外傷及胸膜惡性腫瘤可為血性積液；頸胸部手術傷及淋巴引流通道、惡性腫瘤侵及胸導管及左鎖骨下靜脈，均可產生乳糜性積液。X線檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別液體的性質。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現(xiàn)。
�。�1)游離性胸腔積液：依積液量而表現(xiàn)不同：
少量積液：液體首先聚積于后肋膈角，故站立后前位檢查難以發(fā)現(xiàn)，需使患者向一側傾斜達60°或取患側在下的水平投照，才能發(fā)現(xiàn)液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻致密影。液體量在300ml以上時，側肋膈角變平、變鈍。透視下液體可隨呼吸體位改變而移動，借以同輕微的胸膜肥厚、粘連鑒別。
中量積液：液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部的肺四周，表現(xiàn)為下肺野均勻致密，肋膈角完全消失。膈影不清（圖3-1-14)。由液體形成的致密影的上緣呈外高內低的斜形弧線。此弧線的形成是由于胸腔內的負壓狀態(tài)、液體的重力、肺組織的彈性、液體的表面張力等作用所致。實際上液體的上緣是等高，但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，當攝影時，胸腔外側處于切線位，該部液體厚度最大，因而形成外側和下部密度高，內側和上部密度低。
大量積液：患側肺野均勻致密，有時僅肺尖部透明�？v隔常向健側移位，肋間隙增寬。
圖3-1-14 右側胸腔中量積液
右下肺野均勻致密，肋膈角與膈影不能分辨，上緣模糊不清，心臟左移
（2)局限性胸腔積液：包裹性積液：胸膜炎時，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液（encapsulated effusion)。好發(fā)在側后胸壁，偶發(fā)于前胸壁及肺尖，也可發(fā)生于縱隔旁，發(fā)生于側后胸壁者，切線位片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形致密影，密度均勻，邊緣光滑銳利，其上、下緣與胸壁的夾角常為鈍角（圖3-1-15)。發(fā)生于縱隔旁，積液可局限于上或下部。少量呈位于縱隔旁的三角形致密影，基底在下。液體量較多時，外緣呈弧形突出，側位表現(xiàn)縱隔密度增高，但無清楚邊界。
圖3-1-15 包裹性積液
葉間積液：葉間積液（interlobar effusion)發(fā)生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。后前位上X線診斷較難，側位則易于識別。少量葉間積液側位表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形致密影，密度均勻，梭形影的兩尖端與葉間裂相連。液體量多時，可呈球形。游離性積液進入斜裂時，常在斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形致密影。
肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液（infrapulmonary effusion)。多為單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，膈影不見。而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：“膈圓頂”最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變銳；透視下見肝下界位置正常；向患傾斜600時，可見游離積液的征象；仰臥位透視，由于淮體流至胸腔背部，表現(xiàn)為側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈項位置正常，并未升高。少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動。可作USG以確定診斷。
2.氣胸及液氣胸
�。�1)氣胸；空氣進入胸腔則形成氣胸（pneumothorax)。進入胸腔的氣體改變了胸腔的負壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮。
空氣進入胸腔的途徑有二：①壁層胸膜破裂：主要由胸壁穿通傷、胸部手術及胸腔穿剌引起。為治療或診斷目的，將氣體注入胸腔形成的氣胸稱人工氣胸。②臟層胸膜破裂：肺部病變引起臟層胸膜破裂并沒有肺或支氣管病史，由于突然用力，劇烈咳嗽使胸內壓突然升高，而致胸膜破裂使空氣進入胸腔形成氣胸。這樣的氣胸稱自發(fā)性氣胸。常見于嚴重的肺氣腫、胸膜下肺大泡、表淺的結核性空洞及肺膿腫等。如胸膜裂口呈活瓣作用，氣體只進不出或進多出少，則形成張力性氣胸，使縱隔明顯移向健側。
氣胸的X線表現(xiàn)是由于胸腔內氣體將肺壓縮，使被壓縮肺與胸壁間出現(xiàn)透明的含氣區(qū)，其中不見肺紋理（圖3-1-16)。肺被壓縮的程度與胸腔內氣體多少成正比。氣體首先自外圍將肺向肺門方向壓縮，被壓縮肺的邊緣，呈纖細的線狀致密影，呼吸時清楚。大量氣胸可將肺完全壓縮，肺門區(qū)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影。縱隔可向健側移位，患側膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時，可發(fā)生縱隔疝。健側肺可有代償性肺氣腫。發(fā)生胸膜粘連，可見條狀粘連帶影。多處粘連，可將氣胸分隔為多房局限性氣胸。
圖3-1-16 右側氣胸伴右下胸膜粘連
右肺萎陷，向肺門收縮，密度高，壓縮肺與胸壁間
透明，其中未見肺紋理，肺底有粘連帶與膈相連
（2)液氣胸：胸腔內液體與氣體并存，為液氣胸（hydropneumothorax)�？梢蛐厍环e液并發(fā)支氣管胸膜瘺、外傷、手術后以及胸腔穿剌時漏進氣體而引起，也可先有氣胸而后出現(xiàn)液體或氣體與液體同時出現(xiàn)，明顯的液氣胸立位檢查時可表現(xiàn)為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺（圖3-1-17)。氣體較少時，則只見液面而不易看到氣體。如有胸膜粘連，可形成多房性液氣胸。
圖3-1-17 液氣胸
左肺萎陷，靠近縱隔，肺外有透明區(qū)，其中未見肺紋
理，下部致密，其上緣平直
3.胸膜肥厚、粘連、鈣化 由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機化，均可導致胸膜肥厚、粘連和鈣化（pleural thickening，adhesion and calcification)。胸膜肥厚與粘連常同時存在。輕度胸膜肥厚、粘連多見于肋膈角處，X線表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平，呼吸時膈運動受限，膈頂變平直而不呈圓頂狀。膈胸膜的粘連有時表現(xiàn)為膈上緣的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚時，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內緣出現(xiàn)帶狀致密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側移位。正常葉間胸膜有時可顯影，呈發(fā)絲狀，但如厚度超過1mm，則應考慮有胸膜肥厚。
胸膜鈣化多見于結核性胸膜炎、膿胸及出血機化。也見于塵肺。X線表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則點狀或條狀高密度影。有時包繞于肺表面呈殼狀，與骨性胸壁間有一透明隙相隔。
廣泛的壁層胸膜肥厚可使肋間隙變窄、胸廓塌陷并影響呼吸功能。
