�。�)胸部外傷 急性胸部外傷，常為骨折、胸部異物、氣胸、液（血)氣胸及肺挫傷等。X線檢查目的是了解胸部外傷情況。如病情危急則應(yīng)先行搶救，待病情允許時(shí)再行X線檢查。
1.骨折
（1)肋骨骨折：多見于第4～10肋骨。不全骨折或膈下肋骨骨折，易遺漏。須對肋骨逐條仔細(xì)觀察。還須注意并發(fā)胸內(nèi)損傷，如氣胸、血胸、血?dú)庑睾蜌夤苤夤軘嗔训取?/P>
�。�2)胸骨骨折：發(fā)生于直接暴力擊傷，如汽車互撞，駕駛盤撞擊司機(jī)的胸骨等，常為胸骨體橫行或斜行骨折。移位或分離較少見，側(cè)位片較易發(fā)現(xiàn)骨折。
2.胸部異物 胸部火器傷常伴有異物存留。非金屬異物，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。金屬異物如彈片、彈頭一般透視即可查出。檢查時(shí)應(yīng)注意異物的部位和形狀以及胸部有無其他改變。
�。�1)胸壁異物：透視時(shí)囑患者作深呼吸，胸壁皮下異物，異物移動(dòng)方向與肋骨上下移動(dòng)方向一致。轉(zhuǎn)動(dòng)患者至切線位，可見異物在胸壁內(nèi)。推動(dòng)胸壁軟組織，則可見異物隨之移動(dòng)。
（2)胸內(nèi)或肺內(nèi)異物：深呼吸時(shí)，胸內(nèi)或肺內(nèi)異物的運(yùn)動(dòng)方向與肋骨上下移動(dòng)方向相反。轉(zhuǎn)動(dòng)患者可見異物不能與肺分離。
（3)心臟異物：心臟異物患者常立即死亡，偶可見異物嵌于心肌或心包內(nèi)，轉(zhuǎn)動(dòng)患者可見異物與心影不能分離，并隨心臟搏動(dòng)而移動(dòng)。
3.氣胸及液（血)胸 胸壁外傷使胸腔與外界相通，造成開放性氣胸。某種擠壓傷可引起肺泡及臟層胸膜破裂，也可造成氣胸。開放性氣胸時(shí)胸腔內(nèi)壓力等于大氣壓力，患側(cè)肺完全萎縮，吸氣時(shí)縱隔移向健側(cè)，呼氣時(shí)縱隔返回原位，甚至移向患側(cè)，引起縱隔擺動(dòng)。氣胸如在胸膜破裂處形成活瓣性阻塞，則氣體進(jìn)入胸腔內(nèi)且只進(jìn)不出，或進(jìn)多出少，胸腔內(nèi)氣體逐漸增多，壓力增加，形成張力性氣胸，此時(shí)心與縱隔嚴(yán)重向健側(cè)移位。如肺撕裂或肋間血管破裂，可形成液（血)氣胸。
4.肺挫傷 各種原因的胸部撞擊或爆炸氣浪對胸部沖擊，胸廓可無損傷而傷及肺。撞擊傷常傷及直接暴力的一側(cè)，而爆炸傷和氣浪沖擊傷則多為兩側(cè)。常有胸痛及咯血。肺挫傷的病理改變?yōu)闈B出液及血液滲入肺泡及肺間質(zhì)。
X線表現(xiàn)為不規(guī)則的片狀實(shí)變至大片實(shí)變，形狀可不按肺葉或肺段分布。肺紋理增粗而模糊。
肺挫傷吸收較快，傷后24～48小時(shí)開始吸收，至1～2周可完全吸收而不留痕跡。
5.肺撕裂傷及肺血腫 嚴(yán)重的胸部閉合傷如汽車撞傷，可發(fā)生肺組織撕裂。肺外圍胸膜下出現(xiàn)含氣或含液（血)的薄壁囊腫。受傷初期常為肺挫傷影像所遮蓋而不能發(fā)現(xiàn)，數(shù)小時(shí)至數(shù)日后肺挫傷逐漸吸收才能顯示。X線表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)單房或多房圓形或橢圓形的薄壁囊腔，囊內(nèi)可有液面。有時(shí)囊腔完全為血液所填塞，很像肺腫瘤。外傷史及病變發(fā)展過程可幫助鑒別。血腫通常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸縮小，約半年至1年可完全吸收，留下少許線條狀瘢痕。
6.氣管及支氣管裂傷 氣管、支氣管裂傷比較少見，可發(fā)生在胸部閉合傷及穿通傷，往往伴縱隔其他臟器的破裂，病情比較嚴(yán)重。成年人常并發(fā)第1到第3肋骨前段骨折，兒童胸部彈性較好，可無骨折。氣管裂傷常發(fā)生在近隆突處，而支氣管裂傷大多在主支氣管距隆突1～2cm處。癥狀有紫紺、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。常并有頸部及上胸部皮下氣腫。
常見的X線表現(xiàn)為氣胸，多為張力性。氣體逸入縱隔可引起縱隔氣腫及皮下氣腫。張力性氣胸并發(fā)縱隔氣腫而無胸腔積液為氣管支氣管裂傷的重要征象。少量氣體可從支氣管斷端逸出而停留在其附近的結(jié)締組織內(nèi)，X線上可見支氣管外周有透明的氣體影。斷端移位，表現(xiàn)為透明的支氣管腔有成角變形，狀如上剌刀的步槍。亦可引起支氣管阻塞及肺不張，但出現(xiàn)較晚。
氣管支氣管裂傷也可無X線征象。有時(shí)數(shù)年后才作出診斷。因此在發(fā)現(xiàn)第1～3肋骨前段骨折或胸骨骨折，臨床疑有氣管支氣管裂傷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察，必要時(shí)增加曝光條件攝影或行體層攝影，以期盡早作出診斷，并行手術(shù)修補(bǔ)。
7.縱隔氣腫及血腫 外傷性縱隔氣腫發(fā)生于胸部閉合傷。由于突然增高壓力。使肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)內(nèi)，形成肺間質(zhì)氣腫。氣體再經(jīng)肺門而進(jìn)入縱隔，發(fā)生縱隔氣腫。常并發(fā)氣管、食管裂傷。臨床癥狀為突然胸骨后疼痛，并放射到雙肩及兩臂，疼痛隨呼吸、吞咽動(dòng)作而加重，還可有咳嗽、嘔吐、憋氣等。縱隔氣體可進(jìn)入頸部及胸壁而出現(xiàn)皮下氣腫。X線表現(xiàn)為縱隔兩旁有平行于縱隔的氣帶影，在心影兩旁特別明顯�？v隔胸膜被推向外，呈線條狀影。側(cè)位片見氣體位于胸骨后，將縱隔胸膜推移向后，呈線條狀影。
縱隔血腫見于胸部擠壓傷，少量出血可無異常X線表現(xiàn)。大量出血，X線表現(xiàn)為均勻?qū)ΨQ性縱隔增寬。局限性縱隔血腫則表現(xiàn)為局部均勻軟組織腫塊，向肺野突出。
�。ㄆ�)肺腫瘤 肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性肺腫瘤少見。惡性肺腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung)。少數(shù)為肺肉瘤。
1.原發(fā)性支氣管肺癌 癌起源于支氣管的上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。組織學(xué)上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌。
鱗癌為最常見的組織類型，約占肺癌的45～50%，多發(fā)生在肺段支氣管以上較大的支氣管。90%發(fā)生于男性。腫瘤中心易發(fā)生壞死。生長慢，轉(zhuǎn)移晚。
未分化癌占肺癌的40%，男性多見。發(fā)病年齡較輕，可在40歲以下。生長快，轉(zhuǎn)移早。
腺癌占肺癌的10%，男女發(fā)病率接近。多發(fā)生在外圍小支氣管。早期可發(fā)生淋巴、血行及胸膜轉(zhuǎn)移。
細(xì)支氣管肺泡癌少見，占肺癌的2%～5%，女性略多。腫瘤發(fā)展速度相差懸殊，某些病例發(fā)展迅速，可在數(shù)月內(nèi)死亡，某些病例病程可長達(dá)數(shù)年。
按照肺癌發(fā)生的部位可以分為三型：即①中心型，系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的肺癌；②外圍型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)支氣以上的肺癌；③細(xì)支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌。這種以起源部位的分型尚不統(tǒng)一，有人主張將發(fā)生于肺段支氣管的肺癌劃歸外圍型，有人則主張將其分出，稱為肺段型或中間型。
不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：①管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞；②管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時(shí)侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。也可侵及管壁全層，使管壁增厚呈結(jié)節(jié)狀，管腔明顯狹窄或阻塞；③管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，主要在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管穿行于腫塊中。以上三型多為中心型肺癌的生長方式；④肺段以下較小支氣管的肺癌，由于管壁結(jié)構(gòu)薄弱，很易侵入肺內(nèi)或通過局部淋巴管的播散在肺小葉內(nèi)生長，形成腫塊。腫塊可為結(jié)節(jié)分葉狀或?yàn)檫吘壡宄蛎诘那蛐文[塊；⑤細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期癌瘤可沿肺泡壁生長，形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊。晚期癌瘤可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，而形成彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶。
圖3-1-27 右肺中心型肺癌伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A.后前位 B.右側(cè)位 C.側(cè)位體層像
右肺門區(qū)可見圓形腫塊影，邊界清楚；體層攝影示腫塊影邊界不規(guī)則(→)，并見增大淋巴結(jié)向支氣管突入。
肺癌的臨床表現(xiàn)取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況。早期可無癥狀或體征。有時(shí)是在查體中偶然被發(fā)現(xiàn)。癥變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。
中心型肺癌常引起支氣管阻塞癥狀，并發(fā)感染后則有發(fā)熱及咳膿痰等癥狀。如果轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，則可發(fā)生上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為氣短和頸胸部靜脈怒張。也可引起喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)麻痹，常見于未分化癌。腫瘤蔓延至胸膜時(shí)，可發(fā)生胸痛和血性胸腔積液。肺泡癌彌散發(fā)展，常咳大量泡沫痰。發(fā)生于肺尖部位的肺癌稱肺尖癌（pancoast瘤)，可以侵蝕鄰近椎體或肋骨，并可壓迫臂叢神經(jīng)而引起同側(cè)臂痛，壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合征即同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球下陷。還可以發(fā)生肺外癥狀，如許狀指和肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病（以鱗癌及腺癌多見)及內(nèi)分泌癥狀如Cushing綜合征（小細(xì)胞未分化癌多見)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細(xì)胞分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起的。
X線表現(xiàn)因腫瘤發(fā)生部位而不同：
�。�1)中心型肺癌：肺癌早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)展，使管腔狹窄先引起肺葉或一側(cè)肺的阻塞性肺氣腫，但在實(shí)際工作中難于發(fā)現(xiàn)。不少患者由于支氣管狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。繼而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。肺不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時(shí)向腔外生長或（和)伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，則可在肺門形成腫塊（圖3-1-27)。發(fā)生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣（圖3-1-28)。有時(shí)肺癌發(fā)展迅速、較大，其中心可發(fā)生壞死而形成空洞，多見于鱗癌，表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。
圖3-1-28 右上葉支氣管肺癌（中心型)
A.后前位B.前后位體層像右上葉密度均勻增高，下緣清楚、上突，與肺門腫塊影形成似橫置S狀。體層像示腫塊突入右支氣管腔內(nèi)
體層攝影或支氣管造影對中心型肺癌的診斷有重要意義，支氣管有以下幾種改變（圖3-1-29)：①支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影；②支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄；③管壁增厚，管腔呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞；④管壁明顯增厚，管腔變窄，呈截?cái)喱F(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。
