[診斷]
痰結(jié)核菌檢查非但是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病人咳痰有時(shí)呈間歇排菌，故常須連續(xù)多次查痰方能確診。
X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法。此時(shí)雖無明顯癥狀，但結(jié)合其他資料，可以明確診斷。因病就診者多有某些肺結(jié)核臨床癥狀和體征。老年人慢性咳嗽，或曾患過滲出性胸膜炎、肛瘺，或長期淋巴結(jié)腫大者，也要作X線及痰菌檢查，以免漏診。
在臨床診斷工作中，我國現(xiàn)用的分類法包括四個(gè)部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。
一、肺結(jié)核分為五型
�、裥� 原發(fā)型肺結(jié)核
�、蛐� 血行播散型肺結(jié)核
�、笮� 浸潤型肺結(jié)核
�、粜� 慢性纖維空洞型肺結(jié)核（簡稱慢纖洞型肺結(jié)核)
�、跣� 結(jié)核性胸膜炎（見本篇第十三章)
二、病變范圍及空洞部位
按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。右側(cè)病記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。一側(cè)無病變者，以“（一)”表示。以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”。
三、痰結(jié)核菌檢查
痰菌陽性或陰性，分別以（＋)或（－)表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌和培養(yǎng)法。患者無痰或未查痰時(shí)，注明“無痰”或未查。
四、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸
在判定肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)，可綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等情況決定。
�。ㄒ�)進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前增多、惡化；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽轉(zhuǎn)。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。
�。ǘ�)好轉(zhuǎn)期病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞縮小或閉合；痰菌減少或陰轉(zhuǎn)。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬好轉(zhuǎn)期。
（三)穩(wěn)定期病變無活動(dòng)性，空洞關(guān)閉，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次)，均達(dá)6個(gè)月以上。若空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。
診斷舉例：浸潤型肺結(jié)核（上0中)／（上)涂（＋)進(jìn)展期
[鑒別診斷]
肺結(jié)核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當(dāng)其臨床或X線表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)生又未作全面分析時(shí)，可錯(cuò)診錯(cuò)治而造成不良后果。下列疾病尤應(yīng)仔細(xì)鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時(shí)與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線等影像學(xué)檢查，結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗(yàn)在結(jié)核病多為陽性，有時(shí)也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)診斷結(jié)核病等輔助檢查有時(shí)也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應(yīng)及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
二、肺炎
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤癥)在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似。對這些一時(shí)不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時(shí)間內(nèi)（2－3周)可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸粒細(xì)胞增多，且肺內(nèi)浸潤常呈游走性。細(xì)菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細(xì)菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。
三、肺膿腫
浸潤型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應(yīng)注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
四、慢性支氣管炎
老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽性。
五、支氣管擴(kuò)張
有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，須與慢纖洞型肺結(jié)核相鑒別。但支氣管擴(kuò)張癥痰結(jié)核菌陰性，X線平片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，支氣管造影檢查可以確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤和結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核病混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、玫瑰疹；血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、尿和糞傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急，有寒戰(zhàn)及弛張熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多，而又無局限于某一系統(tǒng)的傾向，有新近皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史。皮膚粘膜常見瘀點(diǎn)，可有遷徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾腫大，起病數(shù)周后X線胸片出現(xiàn)有特征性異常表現(xiàn)。有時(shí)血象、骨髓涂片和X線胸片隨訪有助于明確診斷。成人支氣管淋巴結(jié)結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)須與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。結(jié)核病人結(jié)素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展比較迅速，常有肝脾和淺表淋巴結(jié)腫大，活組織檢查可以確診。結(jié)節(jié)病多不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)多呈陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測定陽性。用糖皮質(zhì)激素治療有效，抗原皮膚試驗(yàn)（Kveim試驗(yàn))和活組織檢查有助于確診。
