按：本文原發(fā)表于仲景學(xué)苑論壇，現(xiàn)轉(zhuǎn)于此。
仲景撰用醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方之精粹，“并平脈辨脈”，而為《
傷寒雜病論》，故《傷寒論》開篇之《辨脈法》、《平脈法》二篇，實(shí)為仲景總結(jié)兩漢時(shí)期的脈學(xué)理論，參以自以的臨床實(shí)錄而作，是其為三陰三陽(yáng)辨證所設(shè)之眼目。仲景之三陰三陽(yáng)，為百病立法，而將《辨脈》、《平脈》二篇至于開篇，即平脈辨證是三陰三陽(yáng)之眼目。故仲景三陰三陽(yáng)之病理，當(dāng)首先從此二篇中探求。
1．何為病理
中醫(yī)本無(wú)“病理”一詞，歷代對(duì)病因、病機(jī)皆論述頗詳，然對(duì)“病理”始終無(wú)明確闡述。其實(shí)，病因、病機(jī)、病理三者，病因是引導(dǎo)疾病發(fā)生的因素，病機(jī)是疾病在人體內(nèi)所產(chǎn)生的變化機(jī)轉(zhuǎn)，而病理則是在病因作用下、病機(jī)所形成的一種人體異常狀態(tài)。即病因是原因，病機(jī)是過(guò)程，而病理是結(jié)果。
現(xiàn)代中醫(yī)，多將病理與病機(jī)相混，認(rèn)為中醫(yī)的病機(jī)就是西醫(yī)的病理，如《中醫(yī)病理》中沈炎南先生的序即說(shuō)：“病理，中醫(yī)稱為病機(jī)”。其實(shí)，中醫(yī)的病機(jī)，更多的是相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“
病理生理學(xué)”——即疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制。誠(chéng)然，病理與病機(jī)無(wú)法割裂開來(lái)，但其本質(zhì)仍是不一樣的。正確認(rèn)識(shí)病理的概念，有助于形成更為清晰的中醫(yī)臨床思維。而張仲景更是一個(gè)有著極為出色的臨床思維的醫(yī)家，他雖然沒(méi)有提出相關(guān)的概念，卻將病因、病機(jī)、病理三者完美地融入到了條文之中，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、狀態(tài)及治療有著極為清晰的脈絡(luò)，試舉例說(shuō)明。
《傷寒論》97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小
柴胡湯主之�！痹诖藯l文之中，病因?yàn)椋骸把獨(dú)馊�、腠理開、邪氣入”——其中內(nèi)因?yàn)楸咎�，外因�(yàn)楦行�；病機(jī)為：邪氣與正氣相搏；病理為：結(jié)于脅下。因此，對(duì)于這個(gè)病理的治療的關(guān)鍵，就在于開結(jié)，主方即為
小柴胡湯。而149條又進(jìn)一步論述了小柴胡湯主“陽(yáng)微結(jié)”的機(jī)理。
《傷寒論》及《金匱要略》之中，包含著豐富的病理學(xué)思維，且其以陰陽(yáng)為綱，其內(nèi)涵高于三陰三陽(yáng)。正確認(rèn)識(shí)仲景的陰陽(yáng)病理綱要，對(duì)于把握仲景臨床思維有著極大的意義。
2．《傷寒雜病論》病理綱要
仲景的病理學(xué)思維，隱含在條文的字里行間。作為《傷寒論》一書的開篇，《辨脈法》的條文及其排列順序，體現(xiàn)了仲景的病理學(xué)理念。前10條為仲景病理總綱。
2．1條文述略
第1條：“問(wèn)曰：脈有陰陽(yáng)，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也�！�
此條本身提示辨脈當(dāng)首辨陰陽(yáng)，而放在《傷寒論》全書之中，則可知仲景全書以陰陽(yáng)為要，而辨陰陽(yáng)之關(guān)鍵就在于辨脈。這是陰陽(yáng)總綱。
第2條：“問(wèn)曰：脈有
陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，期十七日當(dāng)��；其脈沉而遲，不能食，大便反鞕，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇�！�
第3第：“問(wèn)曰：病有灑淅惡寒，而復(fù)
發(fā)熱者何？答曰：陰脈不足，陽(yáng)往從之；陽(yáng)脈不足，陰往乘之。曰：何謂
陽(yáng)不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽(yáng)不足，陰氣上入陽(yáng)中，則灑淅惡寒也。曰：何謂
陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足，陽(yáng)氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。”
此二條，緊接著陰陽(yáng)總綱，將陰陽(yáng)之病理大要分列而出——陰陽(yáng)結(jié)、陰陽(yáng)不足。
第4條：“陽(yáng)脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，榮氣微也；其脈浮，而汗出如
流珠者，衛(wèi)氣衰也。榮氣微者，加燒針，則血留不行，更發(fā)熱而躁煩也�！�
此條承上條，進(jìn)一步論述陰陽(yáng)不足這一病理內(nèi)涵——血?dú)鈽s衛(wèi)衰微。而榮衛(wèi)衰微又作何指？考《平脈法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵；榮氣弱，名曰卑；惵卑相摶，名曰損。”可見，陰陽(yáng)不足的病理內(nèi)涵，當(dāng)以一“損”字概括。損其與結(jié)相對(duì)，一為病理虧虛狀態(tài)，一為病理聚集狀態(tài)，此即仲景之病理綱要。
第5條：“脈藹藹如車蓋者，名曰陽(yáng)結(jié)也；脈累累如循長(zhǎng)竿者，名曰陰結(jié)也。脈瞥瞥如羹上肥者，陽(yáng)氣微也；脈縈縈如蜘蛛絲者，陽(yáng)氣衰也；脈綿綿如瀉漆之絕者，亡其血也�！�
此條承上文，為病理更深一層立論。前半段承第2條，論述“結(jié)”之深聚凝實(shí)者；后半段承3、4條，論述“損”之形氣虧甚者。
第9條：“脈浮而緊者，名曰弦也。弦者，狀如弓弦，按之不移也。脈緊者，如轉(zhuǎn)索無(wú)常也�！�
第10條：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相摶，此名為革。婦人則半產(chǎn)、漏下，男子則亡血、失精�！�
此二條以弦脈為例，論述結(jié)、損二綱之辨及臨床意義。弦主少陽(yáng)春生之氣，臨床最為常見，《素問(wèn)》謂：“凡十一臟皆取決取膽也”，從平脈辨證法的角度分析，即十一臟皆取決于少陽(yáng)之生氣，臨床表現(xiàn)上即取決于弦之太過(guò)與不及。故從病理的角度，弦亦有結(jié)、損之分。第9條論弦之常，其與緊相類，主“結(jié)”。而第10條又論弦之變，弦若兼大軟之象，甚則芤象，則主“損”。前者小柴胡湯、柴胡
桂枝干
姜湯之類，后者即主以桂枝加
龍骨牡蠣湯。故小柴胡湯主結(jié)，
桂枝湯主損也。此二方誠(chéng)為仲景群方魁首。而若能明結(jié)、損之要義，則能明此二方之機(jī)理，進(jìn)一步明其加減變化、類方出入，在臨床上自能圓通。
2．2病理綱要
從上述條文可以總結(jié)出：《傷寒雜病論》之病理，以陰陽(yáng)為經(jīng)，以結(jié)、損為緯。陰陽(yáng)之中，各有結(jié)、損。結(jié)、損之中，又有微、甚之別。結(jié)、損，是與三陰三陽(yáng)相平行交錯(cuò)的概念。
（1)結(jié)
結(jié)，《說(shuō)文》：“締也”，就繩子綁在一起所成的那個(gè)“疙瘩”。在病理當(dāng)中，就是即一種正邪搏結(jié)的狀態(tài)。根據(jù)陰陽(yáng)屬性的不同，程度微甚的差異，結(jié)可分為陽(yáng)微結(jié)、陰微結(jié)、純陽(yáng)結(jié)、純陰結(jié)四大類。
[相關(guān)條文]
《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里、半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解�！�
此條首次提出“陽(yáng)微結(jié)”、“純陰結(jié)”的概念。
陽(yáng)微結(jié)，即陽(yáng)氣微有結(jié)滯的病理狀態(tài)。可見“頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細(xì)而沉緊”等癥，與《辨脈法》第2條陽(yáng)結(jié)之“脈浮而數(shù)、能食、不大便”相比，癥狀相似而稍輕，故謂其為“微結(jié)”�！侗婷}法》謂“形冷、惡寒者，此三焦傷也”，即少陽(yáng)三焦受邪，元?dú)獠荒芊蟛�，此即本條“微惡寒、手足冷”之機(jī)理。故仲景斷其病位在少陽(yáng)，病理為陽(yáng)微結(jié)，治法當(dāng)開少陽(yáng)之結(jié)滯，處以小柴胡湯。方中柴胡故重，用至八兩，能 “主心腹，去腸胃中結(jié)氣、飲食
積聚、寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》)，其開結(jié)之功無(wú)疑。
陰微結(jié)，書中未提及，為根據(jù)“陽(yáng)微結(jié)”推導(dǎo)而來(lái)。陽(yáng)微結(jié)者，陽(yáng)氣稍有郁結(jié)，代表方為小柴胡湯；陰微結(jié)，當(dāng)為陰邪稍有凝滯的病理狀態(tài)，代表方證當(dāng)為小柴胡湯證之陰面，即小柴胡湯證有陰證轉(zhuǎn)機(jī)者——柴胡桂枝
干姜湯證。其主證“胸脅滿微結(jié)”，即為陰邪微結(jié)之表現(xiàn)。
純陰結(jié)，仲景并未詳細(xì)論述，根據(jù)條文可知其為陰邪結(jié)滯極甚的病理狀態(tài)，病位以少陰、厥陰為主，主脈當(dāng)見沉緊，治療當(dāng)以破陰開結(jié)為要，用藥非
烏頭、
附子、
細(xì)辛，難以建功。而《辨脈法》第2條之陰結(jié)為“脈沉遲、不能食、大便鞕”，純陰治之病癥表現(xiàn)當(dāng)較此為甚，如脈沉緊弦、累累如循長(zhǎng)竿，大便鞕，四肢厥冷，脅下、腹中絞痛。據(jù)此，可知其代表方證為
大黃附子湯證。
烏頭湯證、赤丸證、大烏頭煎證等，亦屬此種病理狀態(tài)。
純陽(yáng)結(jié)，書中未提及，為根據(jù)“陽(yáng)微結(jié)”、“純陰結(jié)”推導(dǎo)而來(lái)，是一種陽(yáng)熱之氣結(jié)聚極甚的病理狀態(tài)。其癥狀表現(xiàn)較《辨脈法》陽(yáng)結(jié)之“脈浮而數(shù)、能食、不大便”更甚，可見脈洪數(shù)或沉滑、高熱、
便秘等。又168條謂：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加
人參湯主之。”可知純陽(yáng)結(jié)，病位以陽(yáng)明為主，代表方證為
白虎湯、承氣湯類證。
（2)損
損，是榮衛(wèi)血?dú)獾壬镔|(zhì)之虧虛所形成的病理狀態(tài)，仲景常有“形體損分”、“形損故也”等。而損與虛又有別，“虛”為病機(jī)、為過(guò)程，“損”為病理、為結(jié)果。如《金匱·婦人雜病》篇謂：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水諸絕。至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)，凝堅(jiān)在上，
嘔吐涎唾，久則肺
癰，形體損分……”此段因?yàn)橄扔刑撨@一病機(jī)，而后經(jīng)過(guò)了一系列的病機(jī)轉(zhuǎn)化，最后形成了“形體損分”這一“損”的病理狀態(tài)。治療上，當(dāng)從“損”中求之。
《辨脈法》第4、5條為損態(tài)的綱領(lǐng)性條文，從其“血虛”、“榮氣微”、“衛(wèi)氣衰”、“陽(yáng)氣微”、“陽(yáng)氣衰”、“亡其血”等語(yǔ)可知，根據(jù)物質(zhì)層次的不同，“損”可分為榮衛(wèi)之損、津血之損、真陽(yáng)之損等。
榮衛(wèi)之損，即《平脈法》所謂：“衛(wèi)氣弱，名曰惵；榮氣弱，名曰卑；惵卑相摶，名曰損”。榮衛(wèi)之損，是損的第一位病理層次，也是易達(dá)到的狀態(tài)。故《金匱要略·
虛勞篇》，調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)之桂枝湯類方可占到半壁江山。其以桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、
黃芪建中湯為調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)治虛損的主力。另
薯蕷丸一方，補(bǔ)虛祛風(fēng)，亦不離桂枝湯。
津血之損，為津液、陰血之虧虛所致。此病態(tài)最典型者，常見于肺痿，其因各種因素導(dǎo)致“重亡津液”，屬津液之損，故治以
麥門冬湯；再進(jìn)一步，津虧及血，致陰血之損，則治以炙
甘草。故此二方，為津血之損病態(tài)的代表方證。
真陽(yáng)之損，即命門真火受損。命門之火，是人生立命之本。仲景治病，隨處可見其固護(hù)真陽(yáng)之深意。此病態(tài)的代表方證為
天雄散證。天雄散，《金匱》有方無(wú)論，后世多從《醫(yī)方考》所載，其謂：“此為補(bǔ)陽(yáng)攝陰之方，治男子失精、腰膝冷痛”。
腎氣丸證，腎氣不化，命火有虧，亦屬此態(tài)。
3．病證詳論
仲景書中，多處包括有結(jié)、損二綱的運(yùn)用，結(jié)者開之、損者益之。又結(jié)、損不可截然分割，常可相互兼夾、互為因果，一種病態(tài)又可以是另一種病態(tài)的原因，如結(jié)中有損、損中有結(jié)、結(jié)而致?lián)p、損而致結(jié)，治療亦需從其標(biāo)本以分次遞治之。特以《婦人雜病》篇為例說(shuō)明。
此篇第8條：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)。凝堅(jiān)在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分。在中盤結(jié)，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連；或結(jié)熱中，痛在關(guān)元；脈數(shù)無(wú)瘡，肌若魚鱗，時(shí)著男子，非止女身。在下未多，經(jīng)候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或者引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼痛，奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔。此皆
帶下，非有鬼神，久則羸瘦，脈虛多寒�！�
虛、積冷、結(jié)氣，為婦人病因病機(jī)三綱，而這三者所成之病理，虛多致“損”（如漏下之
膠艾湯證，即屬津血之損)，積冷有因“損”致“結(jié)”者（如真陽(yáng)之損而致沉寒內(nèi)結(jié)，如妊娠
腹痛之附子湯證)，亦有本即為“結(jié)”者（如癥病之桂枝
茯苓丸證)，結(jié)氣當(dāng)屬“結(jié)”（如梅核氣)。然又常損中有結(jié)、結(jié)中有損，損中有結(jié)者如產(chǎn)后虛羸腹中刺痛之
當(dāng)歸建中湯證，結(jié)中有損者如
溫經(jīng)湯證肝寒血瘀夾虛、產(chǎn)后熱重下利致虛——
白頭翁加甘草
阿膠湯證。
婦人病因三綱，常相兼作用，共同致病。故若單以此三因而為婦人病之綱領(lǐng)，則綱不舉而目不張，如虛多夾有積冷、積冷又常兼有結(jié)氣，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，故臨床最常用的溫經(jīng)湯，即三者相兼存在。然不論其病因有多少，最終呈現(xiàn)出來(lái)的病理狀態(tài)則是相對(duì)固定的，治療上也就較為明晰。
婦人病如此，臨床各科疾病都如此。婦人病因有三綱，仲景亦有針對(duì)全局的“三因致病”說(shuō)。因此，將病因與病理相結(jié)合，能對(duì)疾病之發(fā)生、發(fā)展更為清晰，在治療之時(shí)也能更為從容、次遞分明，如此方能做到層層深入、治病于先。
（林樹元 2013年秋)
